Behandlung und Management der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die durch das Absterben dopaminerger Zellen in der Substantia nigra im Gehirn verursacht wird.

Dieser Artikel befasst sich schwerpunktmäßig mit der Behandlung der Parkinson-Krankheit. Weitere Informationen über die Parkinson-Krankheit finden Sie im separaten Artikel Parkinsonismus und Parkinson-Krankheit.

Behandlung und Management der Parkinson-Krankheit^{1 2}

Die Parkinson-Krankheit ist eine unheilbare, fortschreitende Erkrankung, und das Ziel der Behandlung besteht darin, die Symptome zu kontrollieren und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

Diagnose

Ziel ist es, Informationen über die Krankheit zu vermitteln, dem Patienten zu helfen, die Diagnose zu akzeptieren, den Leidensdruck zu verringern, die Symptome zu minimieren und letztlich die Prognose zu verbessern.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, für die Diagnose die Hirnbank-Kriterien der britischen Parkinson-Gesellschaft (PDS) zu verwenden.

• Veranlassen Sie ein Pflegeassessment.

• Unterstützung für pflegende Angehörige in Betracht ziehen - Bewertung der Gesundheits- und Sozialfürsorge.

• Autofahren - der Patient sollte die DVLA und die Versicherer informieren.³

Nicht-pharmakologische Behandlung

Die nicht-pharmakologische Behandlung von motorischen und nicht-motorischen Symptomen kann umfassen:

• Pflegefachkräfte für die Parkinson-Krankheit.

• Physiotherapeuten: wenn Gleichgewichtsstörungen oder motorische Probleme vorliegen.

• Ergotherapeuten: bei Schwierigkeiten mit alltäglichen Aktivitäten.

• Logopäden und Sprachtherapeuten: bei Kommunikations-, Schluck- oder Speichelproblemen.

• Diätassistenten: wenn Ernährungsberatung und -unterstützung erforderlich ist.

Wartung

Ziel ist es, ein Betreuungspaket und Kommunikationswege festzulegen, den Patienten zu unterstützen und auf eventuelle Komplikationen zu achten.

• Regelmäßige Inanspruchnahme von Fachärzten für die klinische Überwachung und die Anpassung von Medikamenten.

Es ist Sache des Arztes, zu beurteilen, welches Gerät für den Patienten geeignet ist, und dabei zu berücksichtigen, wie einfach sie zu bedienen sind oder ob ein Gerät besser geeignet ist als ein anderes.

• Die Diagnose sollte regelmäßig überprüft werden, insbesondere wenn atypische Symptome oder Anzeichen auftreten. NICE empfiehlt eine Überprüfung alle 6-12 Monate.

• Beurteilen Sie die Behinderung und die kognitiven Fähigkeiten regelmäßig, sowohl durch Selbsteinschätzung des Patienten (z. B. wie lange er braucht, um 20 Meter zu gehen; ob er sich allein anziehen kann; ob er sich im Bett umdrehen kann) als auch durch objektive Bewertung der motorischen Symptome (wie in der Unified Parkinson's Disease Rating Scale).

• Konzentrieren Sie sich nicht nur auf die motorischen Symptome - berücksichtigen Sie auch andere häufige Probleme wie Schlafstörungen, Depressionen, Demenz und Psychosen.

• Ein multidisziplinäres Management ist unerlässlich. Idealerweise sollten alle Patienten Zugang haben zu:
  

  • Krankenschwestern und -pfleger mit besonderem Interesse an der Parkinson-Krankheit, die den klinischen Zustand überwachen und die Medikation anpassen können, sowie eine kontinuierliche Unterstützung für Patient und Familie und eine zuverlässige Informationsquelle für alle Aspekte der Pflege bieten.

  • Physiotherapie - zur Verbesserung des Gangs, des Gleichgewichts und der Beweglichkeit, zur Verbesserung der aeroben Aktivität und des Bewegungsablaufs, zur Steigerung der Unabhängigkeit und zur Beratung über Sturzprävention und andere Sicherheitsinformationen.
    Vermeiden Sie Zimmerrahmen (der Bewegungsfluss wird unterbrochen), es sei denn, sie sind mit Rädern und einer Handbremse ausgestattet.

  • Beschäftigungstherapie - Beratung und Hilfe bei der Aufrechterhaltung aller Aktivitäten des täglichen Lebens, sowohl am Arbeitsplatz als auch zu Hause, mit dem Ziel, die Beziehungen zu Arbeit und Familie aufrechtzuerhalten, gegebenenfalls die Selbstpflege zu fördern, Sicherheitsprobleme zu beurteilen, kognitive Bewertungen vorzunehmen und geeignete Maßnahmen zu ergreifen.

  • Sprach- und Sprechtherapie - Verbesserung der Lautstärke und Verständlichkeit der Sprache, wenn möglich, Sicherstellung von Kommunikationsmethoden bei fortschreitender Krankheit und Hilfe beim Schlucken (Verringerung des Aspirationsrisikos).

• Ziehen Sie bei Bedarf die Überweisung an andere Dienste in Betracht: Fußpflege/Podiatrie, Kontinenzberater, Psychologe oder Berater, Ernährungsberater, Sozialdienste.

• Bei einem Krankenhausaufenthalt sollten alle Anstrengungen unternommen werden, um die normale Routine des Patienten fortzusetzen (insbesondere die zeitliche Abstimmung der Arzneimitteltherapie), da es sonst zu einer katastrophalen Verschlechterung der Parkinson-Krankheit kommen kann.

Geräte zur Fernüberwachung der Parkinson-Krankheit⁴

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat die Geräte Kinesia 360, KinesiaU, PDMonitor, Personal KinetiGraph (PKG) und STAT-ON für die Überwachung der Symptome von Patienten zugelassen. Die Symptome der Patienten kommen und gehen oder sie erinnern sich nicht mehr so gut daran. Daher ist es unerlässlich, die Symptome genau und objektiv beurteilen zu können, um die Behandlungspläne zu personalisieren und sicherzustellen, dass die Medikation angemessen ist, titriert oder verstärkt wird oder rechtzeitig gewechselt wird, um die Lebensqualität zu verbessern.

Komplexe Ziele

Kontinuierliche Unterstützung von Patienten und Betreuern, Diagnose und Behandlung von Komplikationen, Jonglieren mit Medikamenten. Ziel ist es, die Lebensqualität zu optimieren und gleichzeitig Informationen und Unterstützung zu bieten.

• Eine gute Kommunikation zwischen der Primär- und der Sekundärversorgung ist unerlässlich. Spezialisierte Dienste sind wahrscheinlich sehr stark in die Anpassung extrem komplexer Medikamentenregime eingebunden.

• Stellen Sie sicher, dass die Nachfolgepläne klar sind.

• Erwägen Sie Apomorphin - bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen, die auf orale Medikamente nicht ansprechen.

• Ziehen Sie bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen, die auf orale Medikamente nicht ansprechen, eine Duodopa®-Pumpentherapie in Betracht. Duodopa® ist eine Formulierung aus Levodopa und Carbidopa, die über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)-Sonde in den Darm infundiert wird. Dies kann zu gleichmäßigeren Levodopa-Plasmaspiegeln führen als orales Levodopa, was weniger motorische Fluktuationen zur Folge hat.⁵

• Erwägen Sie eine Operation:
  

  • Bilaterale Stimulation des subthalamischen Nukleus (STN) bei geeigneten Patienten, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen.

  • Auch der Globus pallidus interna (GPi) wird vom NICE als Alternative vorgeschlagen, obwohl er im Vereinigten Königreich nur selten durchgeführt wird.

  • Die Thalamusstimulation ist eine Alternative für Patienten mit schwerem Tremor, die für eine STN-Stimulation nicht geeignet sind.

Palliative Ziele

Den Patienten soll ein Sterben in Würde in einem Umfeld ermöglicht werden, das sowohl den Patienten als auch den Familienangehörigen und anderen Pflegepersonen Unterstützung bietet.

• Anforderungen an die Palliativversorgung - diese sollten in allen Phasen der Krankheit berücksichtigt und mit Patienten und Angehörigen besprochen werden, damit die Gefühle der Patienten bekannt sind.¹

• Möglicherweise ist eine Überweisung an Sozialdienste erforderlich, um das Betreuungspaket zu erweitern.

• Entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten und seiner Familie, ob eine Überweisung in ein Hospiz, ein Pflegeheim oder in die häusliche Palliativversorgung sinnvoll ist.

• Behandeln Sie alle Symptome (z. B. Schmerzen, Angstzustände) angemessen und erwägen Sie den Entzug oder die Reduzierung von dopaminergen Medikamenten.

Medikamentöse Behandlung der Parkinson-Krankheit¹

Es gibt kein allgemeines Medikament der ersten Wahl. Die Wahl hängt vom Alter des Patienten, seinen klinischen Symptomen und seiner Lebensqualität, seinem Lebensstil und seinen persönlichen Vorlieben ab.

Erste medikamentöse Behandlungen

• Levodopa sollte Menschen im Frühstadium der Parkinson-Krankheit angeboten werden, deren motorische Symptome ihre Lebensqualität beeinträchtigen.

• Für Menschen im Frühstadium der Parkinson-Krankheit, deren motorische Symptome ihre Lebensqualität nicht beeinträchtigen, sollten Dopamin-Agonisten, Levodopa oder Monoaminoxidase-B-Hemmer (MAO-BIs) in Betracht gezogen werden.

• Levodopa ist das wirksamste Medikament bei der Behandlung der Parkinson-Krankheit. Praktisch alle Patienten sprechen darauf an, und die Behandlung ist mit einer geringeren Morbidität verbunden:
  

  • Es wird zusammen mit einem peripheren Dopa-Decarboxylase-Hemmer verabreicht, der die periphere Umwandlung in Dopamin verhindert. Sinemet® und Madopar® sind die wichtigsten Präparate.

  • Es wird in der Regel gut vertragen, und die unerwünschten Wirkungen (Übelkeit und Schwindel) sind eher selten und gering.

  • Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Verwendung von Levodopa mit modifizierter Wirkstofffreisetzung das Auftreten von motorischen Komplikationen verzögert.

Um die Gefahr einer akuten Akinesie (plötzliche Verschlechterung der motorischen Leistungsfähigkeit) oder eines neuroleptischen malignen Syndroms zu vermeiden, sollten die Konzentrationen von Antiparkinsonmitteln nicht plötzlich aufgrund einer schlechten Resorption oder eines abrupten Absetzens abfallen.

Dopamin-Agonisten:

• Sie sind wirksam bei der Behandlung motorischer Merkmale der Parkinson-Krankheit und können im Frühstadium der Krankheit eingesetzt werden. Langfristig werden sie im Vergleich zu Levodopa mit weniger Dyskinesien und motorischen Fluktuationen in Verbindung gebracht und sind daher möglicherweise für den Einsatz bei jüngeren Patienten besser geeignet.

• Akute unerwünschte Wirkungen ähneln denen von Levodopa, sind jedoch häufiger und schwerwiegender und gehen mit einem verstärkten Behandlungsabbruch und schlechteren motorischen Werten einher. Sie treten zu Beginn der Behandlung auf und klingen über mehrere Tage bis Wochen ab.

• Sie sind weniger wirksam als Levodopa, und Levodopa ist schließlich erforderlich.

• Eine längerfristige Monotherapie (länger als ein Jahr) ist aufgrund von Nebenwirkungen nicht immer erfolgreich.

• Bei Patienten mit schwankendem Ansprechen auf Levodopa verkürzen adjuvante Dopaminagonisten die "Off"-Zeit, verbessern die motorischen Beeinträchtigungen und die Aktivitäten des täglichen Lebens und verringern die Levodopa-Dosis, verstärken aber die dopaminergen Nebenwirkungen und Dyskinesien.⁶

• Bevorzugt werden Agonisten, die nicht von Ergot abgeleitet sind (Pramipexol und Ropinirol).

• Von Mutterkorn abgeleitete Arzneimittel (Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid und Pergolid) sollten nicht als Erstbehandlung der Parkinson-Krankheit angeboten werden.

• Ein Dopamin-Agonist aus Mutterkorn sollte nur als Ergänzung zu Levodopa bei Parkinson-Patienten eingesetzt werden, die trotz optimaler Levodopa-Therapie Dyskinesien oder motorische Fluktuationen entwickelt haben und deren Symptome mit einem Dopamin-Agonisten ohne Mutterkorn nicht ausreichend kontrolliert werden können.

Monoaminoxidase-B-Hemmer (MAO-BIs)

• Eine frühzeitige Behandlung mit Selegilin allein kann die Notwendigkeit einer Levodopa-Therapie hinauszögern.

• Eine Studie deutet darauf hin, dass die Zugabe von Selegilin zu einer Levodopa/Decarboxylase-Hemmer-Kombination wirksamer ist, wenn sie 5 Jahre vor dem Ausbruch der Krankheit erfolgt als 10 Jahre danach.⁷

• Eine oral zerfallende Formulierung erhöht die Bioverfügbarkeit und kann in niedrigeren Dosen als herkömmliches Selegilin verabreicht werden, bei ähnlicher klinischer Wirkung. Sie führt auch zu weniger schwankenden Blutkonzentrationen und produziert deutlich weniger Methamfetamin-Metaboliten. Sie kann insbesondere für Patienten nützlich sein, die nach der Erstbehandlung mit herkömmlichem Selegilin über unerwünschte Wirkungen berichten, oder für Patienten, die Schluckbeschwerden haben.⁸

• Rasagilin ist ein Monoaminoxidase-B-Hemmer (MAO-BI): Studien deuten darauf hin, dass er eine schützende Wirkung gegen Neurodegeneration hat und möglicherweise weitere krankheitsmodifizierende Wirkungen entfaltet.⁹

Medikamentöse Behandlung von nicht-motorischen Symptomen

Tagesschläfrigkeit und plötzliches Einschlafen
Die medikamentöse Behandlung sollte unter fachärztlicher Anleitung angepasst werden. Wenn reversible pharmakologische und körperliche Ursachen ausgeschlossen wurden, sollte Modafinil zur Behandlung von übermäßiger Tagesmüdigkeit in Betracht gezogen werden, und die Behandlung sollte mindestens alle 12 Monate überprüft werden.

Patienten mit Parkinson-Krankheit, die unter Tagesmüdigkeit oder plötzlichem Einschlafen leiden, sollten darauf hingewiesen werden, nicht Auto zu fahren, die Zulassungsbehörde über ihre Symptome zu informieren und an mögliche Gefahren am Arbeitsplatz zu denken.

Nächtliche Akinesie
Levodopa oder orale Dopaminrezeptor-Agonisten sollten als Erstlinienoptionen und Rotigotin als Zweitlinienoption in Betracht gezogen werden (wenn sowohl Levodopa als auch orale Dopaminrezeptor-Agonisten unwirksam sind).

Posturale Hypotonie
Überprüfung der medikamentösen Behandlung zur Beseitigung der pharmakologischen Ursache. Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, sollte Midodrinhydrochlorid als erste Option und Fludrocortisonacetat als Alternative in Betracht gezogen werden.

Häufige Managementprobleme^{1 10}

Eine langfristige Levodopa-Behandlung ist mit unerwünschten motorischen Wirkungen verbunden, die ihre Anwendung einschränken. Dabei handelt es sich um motorische Fluktuationen (On-Off-Phänomene, Abnutzungserscheinungen, Dosisausfälle und Freezing) und Dyskinesien (Spitzendosis-Dyskinesien, diphasische Dyskinesien und Dystonie).

Wenn ein Patient mit Parkinson-Krankheit Dyskinesien oder motorische Fluktuationen entwickelt, sollte vor einer Änderung der Therapie mit Antiparkinsonmitteln fachärztlicher Rat eingeholt werden.

• Patienten, die trotz optimaler Levodopa-Therapie Dyskinesien oder motorische Fluktuationen entwickeln, sollten zusätzlich zu Levodopa nicht-ergotische Dopaminrezeptor-Agonisten (Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin), Monoaminoxidase-B-Hemmer (Rasagilin oder Selegilinhydrochlorid) oder Katechol-O-Methyltransferase (COMT)-Hemmer (Entacapon oder Tolcapon) erhalten.

• Ein aus Mutterkorn gewonnener Dopaminrezeptor-Agonist (Bromocriptin, Cabergolin oder Pergolid) sollte nur dann als Ergänzung zu Levodopa in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome mit einem nicht aus Mutterkorn gewonnenen Dopaminrezeptor-Agonisten nicht ausreichend kontrolliert werden können.

• Wenn die Dyskinesie durch eine Änderung der bestehenden Therapie nicht angemessen behandelt werden kann, sollte Amantadinhydrochlorid in Betracht gezogen werden.

Abnutzungserscheinungen

Es stehen mehrere Strategien zur Verfügung:

• Hinzufügen oder Anpassen der Dosis des Dopamin-Agonisten.

• Kleinere, häufigere Dosen von Levodopa.

• Levodopa-Präparate mit verlängerter Wirkstofffreisetzung (idealerweise vor dem Schlafengehen eingenommen). Die Einnahme beider Sorten am frühen Morgen kann eine wirksame "Starthilfe" für das System sein.

• Starke Schwankungen können durch flüssiges Carbidopa ausgeglichen werden.

• Die Gabe von Selegilin oder einem Dopamin-Agonisten kann helfen.

• Ernährungsumstellung: Levodopa 30 Minuten vor dem Essen einnehmen.

• Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Hemmer (z. B. Entacapon) können die Wirkung von Levodopa verlängern und die "Einschaltzeit" erhöhen, die Levodopa-Dosis verringern und die motorischen Beeinträchtigungen und Behinderungen geringfügig verbessern.

On-off"-Schwankungen

In einigen Fällen können die Patienten innerhalb weniger Minuten von einer schweren Dyskinesie in eine Unbeweglichkeit übergehen:

• Kombinieren Sie Levodopa mit einem Dopamin-Agonisten. Mit Cabergolin kann die Levodopa-Dosis reduziert und die motorischen Beeinträchtigungen und Behinderungen geringfügig verbessert werden.¹¹

• Geringere Dosen von Levodopa mit intermittierenden Injektionen oder subkutaner Infusion von Apomorphin.

• Flüssige Formen von Levodopa (ermöglichen eine genauere Titrierung der Dosis).

• Ernährung: kleine Zwischenmahlzeiten und eine große Mahlzeit am Abend.

Dyskinesien

Dies kann entweder zu Beginn oder am Ende einer Dosis oder manchmal auch zu ihrem Höhepunkt der Fall sein:

• Bei Höchstdosis (in der Regel choreisch):
  

  • Verringern Sie die einzelnen Levodopa-Dosen, aber nehmen Sie sie häufiger ein, so dass die tägliche Gesamtdosis gleich bleibt.

  • Geben Sie einen lang wirksamen Dopamin-Agonisten hinzu.

  • Häufig auftretende Dyskinesien können auf langsam freisetzendes oder flüssiges Levodopa ansprechen.

  • Eine Operation kann angezeigt sein.

• Zu Beginn oder am Ende einer Dosis:

  • Versuchen Sie lösliches Levodopa vor den Mahlzeiten.

  • Fügen Sie einen Catechol-O-Methyltransferase-Hemmer (COMT) hinzu.

Patienten mit erhöhtem Sturzrisiko müssen so früh wie möglich zur Rehabilitation überwiesen werden, einschließlich einer Beurteilung für Physio- und Beschäftigungstherapie, da Anti-Parkinson-Medikamente und chirurgische Eingriffe den Gang und die Körperhaltung bei der Parkinson-Krankheit nicht verbessern.¹²

Komplikationen¹

Depressionen und Angstzustände

Depressionen und Angstzustände sind bei Patienten mit Parkinson-Krankheit häufig. Es ist sehr wichtig, sie zu erkennen, von einer Demenz zu unterscheiden und zu behandeln. Es können entweder Trizyklika oder selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI ) eingesetzt werden.

• Verwenden Sie trizyklische Antidepressiva, wenn das Schlafmuster gestört ist. Nortriptylin hat die geringsten anticholinergen Wirkungen und kann daher die wenigsten Nebenwirkungen haben.

• SSRIs können hilfreich sein, wenn Apathie ein vorherrschendes Merkmal ist (sollten aber nicht zusammen mit Selegilin eingesetzt werden).

• Psychotherapie und Selbsthilfegruppen sind hilfreich (sowohl für den Patienten als auch für die Betreuer).

Demenz

• Cholinesterase-Hemmer haben sich bei Patienten mit Parkinson-Krankheit und Demenz als wirksam erwiesen und wirken sich positiv auf die Gesamtbeurteilung, die kognitive Funktion, die Verhaltensstörungen und die Bewertungsskalen für die Aktivitäten des täglichen Lebens aus.¹³

Zwanghafte Verhaltensweisen

• Dopaminagonisten werden mit der Entwicklung von zwanghaftem oder enthemmtem Verhalten in Verbindung gebracht, einschließlich pathologischem Glücksspiel, Hypersexualität und zwanghaftem Essen und Einkaufen, was erhebliche Auswirkungen auf das Leben der Betroffenen haben kann. In seltenen Fällen kann dies auch bei einigen Patienten, die Levodopa erhalten, beobachtet werden.

• Die Patienten und ihre Familien/Pflegepersonen sollten auf diese mögliche Nebenwirkung aufmerksam gemacht werden, und signifikante Verhaltensänderungen sollten überwacht werden.

• Das Medikamentenregime eines Patienten sollte von einem Spezialisten für Parkinson-Krankheit überprüft werden, wenn zwanghaftes Verhalten beobachtet wird.

Tagesschläfrigkeit

• Menschen mit Parkinson-Krankheit, die unter Tagesmüdigkeit und/oder plötzlichem Einschlafen leiden, sollten nicht Auto fahren und alle Gefahren im Beruf berücksichtigen.

• Modafinil kann nur dann zur Behandlung von übermäßiger Tagesschläfrigkeit eingesetzt werden, wenn eine ausführliche Schlafanamnese reversible pharmakologische und körperliche Ursachen ausgeschlossen hat.

Rapid-Eye-Movement-Schlafverhaltensstörung

• Erkennung und Behandlung des Restless-Legs-Syndroms und der Rapid-Eye-Movement-Schlafverhaltensstörung (RBD) bei Menschen mit Parkinson-Krankheit und Schlafstörung.

• Erwägen Sie Clonazepam oder Melatonin zur Behandlung von RBD, wenn eine Arzneimittelprüfung mögliche pharmakologische Ursachen ergeben hat.

Nächtliche Akinese

• Erwägen Sie Levodopa oder orale Dopamin-Agonisten zur Behandlung der nächtlichen Akinese.

• Ziehen Sie Rotigotin in Betracht, wenn Levodopa und/oder orale Dopamin-Agonisten nicht wirksam sind.

Orthostatische Hypotension

• Überprüfen Sie die vorhandenen Medikamente auf mögliche pharmakologische Ursachen, einschließlich Antihypertensiva (einschließlich Diuretika), Dopaminergika, Anticholinergika und Antidepressiva. Ziehen Sie eine Behandlung mit Midodrin in Betracht.

• Wenn Midodrin kontraindiziert ist, nicht vertragen wird oder nicht wirksam ist, sollte Fludrocortison in Betracht gezogen werden.

Psychotische Symptome (Halluzinationen und Wahnvorstellungen)

• Behandeln Sie Halluzinationen und Wahnvorstellungen nicht, wenn sie gut verträglich sind.

• Reduzieren Sie die Dosierung von Parkinson-Medikamenten, die Halluzinationen oder Wahnvorstellungen ausgelöst haben könnten.

• Ziehen Sie Quetiapin zur Behandlung von Halluzinationen und Wahnvorstellungen in Betracht. Wenn die Standardbehandlung nicht wirksam ist, bieten Sie Clozapin an. Quetiapin und Clozapin müssen niedriger dosiert werden als bei anderen Indikationen.

• Andere antipsychotische Arzneimittel (z. B. Phenothiazine und Butyrophenone) können die motorischen Merkmale der Parkinson-Krankheit verschlechtern.

Träufeln von Speichel

• Eine pharmakologische Behandlung sollte nur dann in Betracht gezogen werden, wenn eine nicht-pharmakologische Behandlung (z. B. Logopädie) nicht zur Verfügung steht oder sich als nicht wirksam erwiesen hat.

• Ziehen Sie Glycopyrroniumbromid in Betracht. Wenn die Behandlung des Speichelflusses mit Glycopyrroniumbromid nicht wirksam ist, nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist (z. B. bei kognitiven Beeinträchtigungen, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen oder einer Vorgeschichte von unerwünschten Wirkungen nach einer anticholinergen Behandlung), ist eine Überweisung an einen spezialisierten Dienst für Botulinumtoxin in Betracht zu ziehen.

• Andere anticholinerge Arzneimittel als Glycopyrroniumbromid sollten zur Behandlung des Speichelflusses bei Parkinson-Patienten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn das Risiko kognitiver Nebenwirkungen als minimal eingeschätzt wird. Verwenden Sie nach Möglichkeit topische Präparate (z. B. Atropin), um das Risiko unerwünschter Wirkungen zu verringern.

Akute Akinese (Parkinson-Krise)

• Eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation der Parkinson-Krankheit, die mit einer plötzlichen Verschlechterung der motorischen Symptome und schwerer Akinese einhergeht.

• Zu den Auslösern gehören Infektionen, Operationen, Magen-Darm-Erkrankungen und Medikamentenumstellungen.

• Eine akute Akinese ist schwer zu behandeln und erfordert häufig eine Krankenhauseinweisung.

Adjuvante Therapie bei fortgeschrittener Parkinson-Krankheit^{1 2}

• Patienten mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit kann Apomorphinhydrochlorid als intermittierende Injektion oder kontinuierliche subkutane Infusion angeboten werden.

• Hemmstoffe der Catechol-O-Methyltransferase (COMT):
  

  • Reversible Hemmung des peripheren Abbaus von Levodopa durch das Enzym COMT, wodurch die für die Umwandlung in Dopamin im Gehirn verfügbare Menge erhöht und die Schwankungen der Plasmaspiegel verringert werden.

  • klinische Vorteile bei Patienten mit motorischen Levodopa-Fluktuationen und bei Patienten mit stabilem Ansprechen auf Levodopa zu erzielen.

  • Entacapon sollte wegen der schlechten Compliance der Patienten idealerweise als Kombinationspräparat (Levodopa-Carbidopa-Entacapon) angeboten werden. In einer Studie wurde festgestellt, dass eine frühzeitige Zugabe von Entacapon zur Kombinationstherapie mehr Nutzen bringt als eine spätere Einführung (nach fünf Jahren). Tolcapon sollte nur eingesetzt werden, wenn Entacapon versagt (zweiwöchentliche LFT-Tests im ersten Jahr erforderlich).

• Antimuskarinika (Orphenadrin, Procyclidin und Trihexyphenidyl) - die Beweise für die Wirksamkeit sind gering:
  

  • Kann die motorischen Funktionen wirksam verbessern, aber neuropsychiatrische und kognitive Nebenwirkungen treten häufig auf und sind ein häufigerer Grund für den Abbruch als mangelnde Wirksamkeit.

  • Kann bei manchen Menschen eine positive Wirkung auf den Tremor haben. Sie sind nützlich bei der Verringerung von Sialorrhoe.

  • Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Verwirrung, Halluzinationen und Gedächtnisstörungen (besonders häufig bei älteren Menschen, können aber auch bei jüngeren Personen auftreten).

  • Linderung der Symptome des medikamenteninduzierten Parkinsonismus. Sie haben jedoch keine positive Wirkung auf die tardive Dyskinesie, sondern können diese sogar verschlimmern.

• Amantadin sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Dyskinesie durch eine Änderung der bestehenden Therapie nicht angemessen behandelt werden kann.¹

• Apomorphin wird subkutan verabreicht. Es kann bei fortgeschrittener Erkrankung als Notfallmedikament eingesetzt werden, um bei plötzlichen, schweren "Off"-Episoden eine schnelle, aber kurzlebige Wirkung zu erzielen. Verwenden Sie intermittierende Injektionen, um die "Off"-Zeit zu reduzieren, und kontinuierliche Infusionen, um die "Off"-Zeit und Dyskinesien zu verringern.

• Levodopa mit modifizierter Wirkstofffreisetzung kann in späteren Stadien ebenfalls zur Symptomkontrolle beitragen.

• Levodopa-Carbidopa-Darmgel wird zur Behandlung der fortgeschrittenen, auf Levodopa ansprechenden Parkinson-Krankheit mit schweren motorischen Fluktuationen und Hyperkinesie oder Dyskinesie eingesetzt. Das Gel wird mit einer tragbaren Pumpe direkt in den Zwölffingerdarm oder das obere Jejunum verabreicht.

Tiefe Hirnstimulation^{1 15}

Die tiefe Hirnstimulation sollte nur für Menschen mit fortgeschrittener Parkinson-Krankheit in Betracht gezogen werden, deren Symptome durch die beste medizinische Therapie nicht ausreichend kontrolliert werden können.

• Die Elektroden werden in den Basalganglien platziert und mit einem internen Stimulator verbunden, der subkutan unter dem Schlüsselbein platziert wird.

• Kann für eine ein- oder beidseitige Stimulation verwendet werden.

• Zu den etablierten Zielen der tiefen Hirnstimulation gehören der Nucleus subthalamicus, der Globus pallidus pars interna und in geringerem Maße der ventrale intermediäre Nucleus des Thalamus. Studien zu alternativen Zielen sind im Gange.¹⁶ Der Subthalamus ist derzeit das bevorzugte Ziel für die Stimulation. Er kann Akinesie, Steifheit und Tremor aufheben.

• Zu den Komplikationen gehören intrazerebrale Blutungen und Verwirrung.

• Das NICE hat empfohlen, dass Patienten, die diese Behandlung erhalten, sorgfältig über die Risiken und Vorteile beraten werden sollten und dass sie nur in Betracht gezogen werden sollten, wenn eine medikamentöse Behandlung versagt hat.