Demenz

Was ist Demenz? ^{1 2}

Demenz ist ein Syndrom, das durch eine Reihe von Hirnstörungen verursacht wird, die zu Gedächtnisverlust, einer Verschlechterung anderer kognitiver Fähigkeiten und zu Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens führen.

Die Symptome lassen sich in drei Gruppen einteilen:

• Kognitive Beeinträchtigung: Schwierigkeiten mit Gedächtnis, Sprache, Aufmerksamkeit, Denken, Orientierung, Berechnung und Problemlösung.

• Psychiatrische oder Verhaltensstörungen: Veränderungen der Persönlichkeit, der emotionalen Kontrolle und des Sozialverhaltens, Depressionen, Unruhe, Halluzinationen und Wahnvorstellungen.

• Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens: Autofahren, Einkaufen, Essen und Anziehen.

Die Verschlechterung muss eine fortschreitende Verschlechterung eines früheren höheren Funktionsniveaus darstellen, und das Bewusstsein sollte nicht getrübt sein (vergleichbar mit einem akuten Verwirrtheitszustand oder Delirium). Der Gedächtnisverlust bezieht sich in der Regel auf kürzliche Ereignisse, und das Langzeitgedächtnis kann bemerkenswert intakt sein.

Mild cognitive impairment (MCI) is a decline in cognitive function greater than expected, taking account of the subject's age and education, which is not interfering with activities of daily living.³ This is often clinically a pre-dementia state although there is great variability in progression rates of MCI to dementia. Studies report annual conversion rates from <5%-12-20% but 40-70% of patients with MCI may not progress to dementia for over a decade.³

Wie häufig ist Demenz? (Epidemiologie)¹

• Die altersstandardisierte Gesamtprävalenz von Demenz bei Menschen ab 65 Jahren im Vereinigten Königreich beträgt 7,1 %.

• Die Prävalenz steigt mit dem Alter:
  

  • 0,9 % bei den 60- bis 64-Jährigen.

  • 1,7 % bei den 65- bis 69-Jährigen.

  • 3,0 % bei den 70-74-Jährigen.

  • 6,0 % bei den 75-79-Jährigen.

  • 11,1 % bei den 80- bis 84-Jährigen.

  • 18,3 % bei den 85- bis 89-Jährigen.

  • 29,9 % bei den 90- bis 94-Jährigen.

  • 41,1 % bei den 95-Jährigen und Älteren.

Obwohl die altersspezifische Demenzinzidenz offenbar rückläufig ist, wird die Zahl der Demenzkranken in England und Wales zwischen 2016 und 2040 voraussichtlich um 57 % steigen. Dieser Anstieg ist hauptsächlich auf die höhere Lebenserwartung zurückzuführen.⁴

Ursachen der Demenz (Ätiologie)^{1 5}

Einige der häufigsten Ursachen für Demenz sind:

• Alzheimer-Krankheit (etwa 50 %). Degeneration der Großhirnrinde mit kortikaler Atrophie, neurofibrillären Knäueln, Bildung von Amyloid-Plaques und Verringerung der Acetylcholin-Produktion der betroffenen Neuronen.

• Vaskuläre Demenz (etwa 25 %). Hirnschädigung aufgrund einer zerebrovaskulären Erkrankung: entweder ein schwerer Schlaganfall, mehrere kleinere unerkannte Schlaganfälle (Multiinfarkt) oder chronische Veränderungen in kleineren Gefäßen (subkortikale Demenz).

• Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) (etwa 15 %). Ablagerung abnormaler Proteine in Neuronen im Hirnstamm und Neokortex.

• Frontotemporale Demenz (weniger als 5 %). Spezifische Degeneration/Atrophie des Frontal- und Temporallappens des Gehirns. Eine Form der frontotemporalen Demenz ist die Pick-Krankheit, bei der histologisch Proteinverknotungen (Pick-Körper) zu sehen sind.

• Gemischte Demenz.

• Die Parkinson-Krankheit.

• Posteriore kortikale Atrophie. Selten - gilt als eine Variante der Alzheimer-Krankheit mit früherem Beginn.⁶

• Potenziell behandelbare Demenzerkrankungen (weniger als 5 %):
  

  • Substanzmissbrauch.

  • Hypothyreose.

  • Platz einnehmende intrakranielle Läsionen.

  • Normaldruckhydrozephalus.

  • Syphilis.

  • Vitamin-B12-Mangel.

  • Folsäuremangel.

  • Pellagra.

• Genetische Ursachen der Demenz wie die familiäre autosomal dominante Alzheimer-Krankheit.

Symptome der Demenz (Darstellung)^{2 5}

Es gibt feine Unterschiede in der Darstellung der verschiedenen Demenztypen. Diese werden in den jeweiligen Artikeln ausführlich behandelt.

Die Alzheimer-Krankheit beginnt in der Regel schleichend, während die vaskuläre Demenz typischerweise eine Reihe von schrittweise zunehmenden Symptomen aufweist. Bei der DLB können schwankende Bewusstseinszustände, Halluzinationen, Schlafstörungen, Stürze und parkinsonsche Merkmale auftreten.

Bei der Parkinson-Demenz liegen die Parkinson-Merkmale lange Zeit vor der Demenz. Bei der frontotemporalen Demenz sind Verhaltensänderungen (z. B. Enthemmung oder Apathie) und Sprachstörungen häufig die Hauptmerkmale. Es kann wichtig sein, die Art der Demenz zu bestimmen - bei der DLB beispielsweise hat diese Diagnose wichtige Auswirkungen auf die Behandlung (der Einsatz von Neuroleptika wird vermieden, da sich die motorischen und geistigen Beeinträchtigungen verschlimmern und die Sterblichkeit erhöht werden kann).⁷ Die Behandlungsrichtlinien unterscheiden sich geringfügig für einige der verschiedenen Demenzarten.

Die Demenz steht im Gegensatz zum akuten Verwirrtheitszustand, der in der Regel erst vor kurzem aufgetreten ist und eine reversible Ursache haben kann; die Anamnese sollte mindestens mehrere Monate und in der Regel mehrere Jahre zurückreichen.

Führen Sie für einen objektiven Nachweis einen Test der kognitiven Funktionen durch (siehe "Diagnose", unten).

Diagnose einer Demenzerkrankung^{1 7}

Die Diagnose Demenz sollte erst gestellt werden, wenn sie gestellt ist:

• Umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung. Der Schlüssel zur Diagnose ist eine gute Anamnese der fortschreitenden Beeinträchtigung des Gedächtnisses und anderer kognitiver Funktionen (die in der Regel die Hilfe eines Ehepartners, Verwandten oder Freundes erfordern).
  
  Machen Sie spezielle Notizen zu den folgenden Punkten:
  

  • Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit.

  • Orientierung - Zeit, Ort, Person.

  • Gedächtnis - sowohl kurz- als auch langfristig.

  • Praxis - ob sie sich anziehen, einen Tisch decken können usw.

  • Sprachfunktion (in der Regel während der Befragung erkennbar).

  • Exekutivfunktion - Problemlösung usw.

  • Psychiatrische Merkmale - Depression, Angstzustände, psychotische Symptome.

• Überprüfung der Medikation, um eine Ursache auszuschließen, die möglicherweise zu den Symptomen beiträgt.

• Ein formales Screening auf kognitive Beeinträchtigungen - siehe den separaten Artikel Screening auf kognitive Beeinträchtigungen. Zu den Instrumenten gehören die Mini Mental State Examination (MMSE), der Six-item Cognitive Impairment Test (6CIT), der General Practitioner Assessment of Cognition (GPCOG) und der 7-Minuten-Screen (7MS).⁸

• Andere reversible organische Ursachen sind ausgeschlossen worden.

Hinweis: Es ist wichtig, Depressionen zu erkennen und sie angemessen zu behandeln. Manchmal ist es schwierig, zwischen Depression und Demenz zu unterscheiden, und Depressionen sind bei Demenz recht häufig. Im Zweifelsfall sollten Sie sie behandeln.

Diagnosekriterien für alle Arten von Demenz

Es gibt kognitive oder verhaltensbezogene Symptome, die:¹

• Beeinträchtigung der Fähigkeit, normalen Aktivitäten nachzugehen.

• Sie stellen eine Verschlechterung gegenüber einem früheren Funktionsniveau dar.

• Kann nicht durch ein Delirium oder eine andere schwere psychiatrische Störung erklärt werden.

• durch Anamneseerhebung beim Patienten und beim Informanten sowie durch eine formale kognitive Beurteilung festgestellt worden sind.

• Beeinträchtigung in mindestens zwei der folgenden Bereiche:
  

  • Fähigkeit, sich neue Informationen anzueignen und zu merken.

  • Urteilsvermögen, Fähigkeit zum logischen Denken und zur Bewältigung komplexer Aufgaben.

  • Räumliches Vorstellungsvermögen.

  • Sprachfunktionen.

  • Persönlichkeit und Verhalten.

Diagnose von Demenz (Untersuchungen)^{1 7}

• Stellen Sie sicher, dass keine behandelbare Ursache übersehen wurde, indem Sie Blutbild, ESR oder CRP, MSU, U&E, LFT, Glukose, ^Ca2+, TFT, B12 (Serum-Cobalamin) und Erythrozyten-Folat bestimmen.

  • Der klinisch normale Cobalaminspiegel ist unklar, obwohl man davon ausgeht, dass ein Cobalamin-Serumspiegel von weniger als 200 Nanogramm/L (148 Picomol/L) ausreicht, um bei 97 % der Menschen einen Vitamin-B12-Mangel zu diagnostizieren.⁹

  • Cobalaminwerte lassen sich nicht ohne weiteres mit klinischen Symptomen in Verbindung bringen, obwohl Menschen mit Cobalaminwerten von weniger als 100 Nanogramm/L (75 Picomol/L) in der Regel klinische oder metabolische Anzeichen für einen Vitamin-B12-Mangel aufweisen.

  • Bei älteren Menschen können niedrige Cobalaminkonzentrationen im Serum, die in der Regel im Bereich von 100-160 Nanogramm/L liegen, auch ohne Anämie oder Makrozytose auftreten, und ein klinisch signifikanter Vitamin-B12-Mangel kann selbst bei Cobalaminwerten im Normalbereich vorliegen.

• VDRL/TPHA sollten nicht routinemäßig durchgeführt werden - nur bei Vorliegen von Risikofaktoren.

• Ziehen Sie Blutkulturen, CXR- und MRT-Untersuchungen und gegebenenfalls psychometrische Tests zur Bestätigung der Diagnose in Betracht.

• Um den Subtyp der Demenz zu bestimmen, ist eine fachärztliche Beurteilung erforderlich. Wenn dies aus klinischen Gründen nicht möglich ist, kann zur Unterscheidung zwischen Alzheimer-Krankheit, vaskulärer Demenz und frontotemporaler Demenz die Ein-Photonen-Emissions-Computertomographie (SPECT) mit Hexamethylpropylenaminoxim (HMPAO) eingesetzt werden. Bei Vorliegen des Down-Syndroms ist dies nicht sinnvoll.

• Eine Liquoruntersuchung kann gelegentlich hilfreich sein, wenn der Verdacht auf die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit oder andere Formen einer rasch fortschreitenden Demenz besteht.

• Eine genetische Analyse des klinischen Genotyps sollte nur dann angefordert werden, wenn eine vererbte Ursache vermutet wird.

Management: Allgemeine Grundsätze⁷

Das vom NHS England erstellte Dokument "Well pathway for dementia" fasst den Inhalt des Implementierungsleitfadens und des Ressourcenpakets für die Demenzpflege zusammen.¹⁰ Darin wird dargelegt, wie eine qualitativ hochwertige Beurteilung, Diagnose und Pflege in Bezug auf die formellen Leitlinien aussehen. Er berücksichtigt auch die Ansichten und Erwartungen der Menschen mit Demenz und ihrer Betreuer. Der Leitfaden enthält zwei klare Anforderungen zur Verbesserung der Demenzpflege:

• Erhöhung der Zahl der Menschen, bei denen eine Demenz diagnostiziert wird und die innerhalb von sechs Wochen nach der Überweisung eine Behandlung beginnen.

• Verbesserung der Qualität der Behandlung und Unterstützung nach der Diagnose für Menschen mit Demenz und ihre Betreuer.

Menschen mit Demenz profitieren von einer personenzentrierten Pflege. Das bedeutet nicht nur, dass die Person und ihr Betreuer respektiert und ihre Perspektive und Interaktionen berücksichtigt werden, sondern auch, dass das Management auf sie als Individuum zugeschnitten wird.

• Menschen mit Demenz sollten nicht diskriminiert werden, wenn es um Behandlungsmöglichkeiten für andere Erkrankungen geht. Sie sollten eine ihren Bedürfnissen entsprechende Unterstützung erhalten und nicht aufgrund ihrer Ethnie, Sprache, Religion oder Sexualität diskriminiert werden.

• Es sollten frühzeitig Gespräche geführt werden, um eine Vorausplanung zu ermöglichen. Dazu gehört die Erörterung von Vorausverfügungen oder -entscheidungen, dauerhaften Vollmachten und Plänen für den bevorzugten Ort der Pflege. Dies ist einer der wichtigsten Gründe für eine frühzeitige Diagnose und Überweisung.

• Ein Gedächtnisbewertungsdienst sollte als einzige Anlaufstelle für alle Patienten mit einer vermuteten Demenzdiagnose dienen. Nach den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) entwickeln 50 % der Patienten mit leichter kognitiver Beeinträchtigung später eine Demenz; daher sollten Angehörige der Primärversorgung eine Überweisung in diesem Stadium in Betracht ziehen.

• Wo immer möglich, sollte eine gültige Zustimmung zur Behandlung eingeholt werden. Dies kann bedeuten, dass ihnen Informationen in geeigneter Form zur Verfügung gestellt werden. Patienten und Betreuer sollten ermutigt werden, die Dienste von Fürsprechern und Freiwilligenorganisationen in Anspruch zu nehmen. Wenn Patienten nicht entscheidungsfähig sind, sollten die Anforderungen des Mental Capacity Act 2005 beachtet werden (siehe "Geistige Entscheidungsfähigkeit", unten).

• Pflegende Angehörige sollten eine Bedarfsermittlung gemäß dem Carers and Disabled Children Act 2004 und dem Carers (Equal Opportunities) Act 2004 erhalten. Pflegende Angehörige sollten Einzel- oder Gruppenpsychoedukation und Psychotherapie, Peer-Support-Gruppen, Informationen in einer Vielzahl von Medien und Schulungskurse erhalten. Auch Themen wie Transport, Nachtsitzungen und Entlastungspflege sollten berücksichtigt werden. Siehe den separaten Artikel Unterstützung der Familie von Menschen mit Demenz.

• Die Verantwortlichen für Gesundheits- und Sozialfürsorge sollten einen gemeinsamen Ansatz für die Verwaltung verfolgen, der gemeinsame schriftliche Richtlinien und Verfahren sowie eine gemeinsame Planung von Dienstleistungen umfasst, die die Ansichten der lokalen Dienstleistungsnutzer und Betreuer berücksichtigt. Die Pflegedienstleiter und -koordinatoren sollten sicherstellen, dass ein gemeinsamer Pflegeplan, der die sich ändernden Bedürfnisse des Patienten und der Pflegepersonen berücksichtigt, regelmäßig überprüft wird und die Zustimmung des Patienten und der Pflegepersonen erhält. Mit der Durchführung des Plans sollte benanntes Gesundheits- und/oder Sozialpersonal beauftragt werden.

• Nach der Diagnose sollten der Patient und die Betreuer schriftliche Informationen erhalten:
  

  • Die Symptome und Anzeichen von Demenz.

  • Verlauf und Prognose.

  • Behandlungen.

  • Lokale Pflege- und Unterstützungsdienste.

  • Selbsthilfegruppen.

  • Quellen für finanzielle und rechtliche Beratung und Interessenvertretung

  • Medizinisch-rechtliche Fragen, einschließlich des Fahrens.

  • Lokale Informationsquellen, einschließlich Bibliotheken und Freiwilligenorganisationen.

• Die Mitarbeiter des Gesundheits- und Sozialwesens sollten bestrebt sein, die Unabhängigkeit, einschließlich der Mobilität, so weit wie möglich zu fördern. Es sollten Strategien zur Bewältigung von Behinderungen gefördert werden, wie z. B. Änderungen im Wohnumfeld und Vereinfachung der täglichen Aktivitäten.

• Junge Menschen mit Demenz und Menschen mit Lernbehinderungen haben besondere Bedürfnisse und benötigen spezielle Beratung und gezielte Unterstützung.

NICE-Qualitätserklärungen

Das NICE hat Qualitätsstandards für Demenz und die Unterstützung von Menschen, die mit Demenz gut leben wollen, entwickelt. ¹¹ Diese sind mit dem NICE-Pfad für Demenz verknüpft und enthalten eine Reihe von Qualitätsaussagen, die Empfehlungen zu den Grundsätzen der Pflege und guten Pflegestandards enthalten.

Geistige Fähigkeit, Entscheidungen zu treffen

Ist der Patient nicht entscheidungsfähig, sollten die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) und des General Medical Council (GMC) befolgt werden.^{12 13} Der Mental Capacity Act 2005 enthält die folgenden Grundsätze:¹⁴

• Bei Erwachsenen muss bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgegangen werden, dass sie in der Lage sind, Entscheidungen über ihre Versorgung zu treffen.

• Der Einzelne sollte jede ihm zur Verfügung stehende Unterstützung erhalten, um eine Entscheidung treffen zu können.

• Der Einzelne sollte das Recht haben, Entscheidungen zu treffen, die andere für exzentrisch oder unklug halten könnten.

• Alles, was im Namen einer urteilsunfähigen Person getan wird, muss im besten Interesse dieser Person sein.

• Die Rechte und Grundfreiheiten einer urteilsunfähigen Person sollten so wenig wie möglich eingeschränkt werden.

• Mit dem Einverständnis des Patienten sollten Angehörige und Betreuer in Managemententscheidungen einbezogen werden. Angehörige und Betreuer sollten auch ihre eigenen Bedürfnisse einschätzen lassen.

Fahren

Menschen, bei denen eine Demenzerkrankung diagnostiziert wurde, sind gesetzlich verpflichtet, die Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) zu informieren.¹⁵ Für Lkw oder Fahrzeuge zur Personenbeförderung würde der Führerschein zu diesem Zeitpunkt entzogen werden, aber einige Personen können vorbehaltlich ärztlicher Berichte oder Beurteilungen und jährlicher Überprüfungen weiterhin einen normalen Pkw fahren.

Behandlung: nicht-pharmakologisch⁷

Nicht-pharmakologische Interventionen sollten auf die Vorlieben und Fähigkeiten der einzelnen Person sowie auf die örtlichen Ressourcen zugeschnitten und je nach Reaktion angepasst werden. Dazu gehören:

• Programme zur kognitiven Stimulation.

• Multisensorische Stimulation.

• Musiktherapie.

• Kunsttherapie.

• Tanzen.

• Massage.

• Aromatherapie.

• Strukturierte Übungsprogramme.

• Tiergestützte Therapie.

Gemeinschafts- und Krankenhauspflege

Die Patienten sollten so weit wie möglich in der Gemeinschaft betreut werden. Wenn sie jedoch schwer gestört sind und zu ihrer eigenen Sicherheit oder zur Sicherheit anderer untergebracht werden müssen, sollte eine stationäre Behandlung in Betracht gezogen werden (dies könnte auch für Patienten gelten, die nach dem Mental Health Act 1983 inhaftiert werden müssen). Die stationäre Aufnahme wäre auch bei Patienten mit komplexen körperlichen und psychiatrischen Problemen gerechtfertigt, die in der Gemeinschaft nicht angemessen beurteilt werden können.

Nicht-pharmakologischer Umgang mit problematischem Verhalten⁷

Menschen mit Demenz, die nicht-kognitive Symptome entwickeln, die ihnen erheblichen Kummer bereiten, oder die ein herausforderndes Verhalten an den Tag legen, sollten frühzeitig einer Beurteilung unterzogen werden, um auslösende und verschlimmernde Faktoren zu ermitteln. Interventionen zur Verbesserung eines solchen Verhaltens oder Leidensdrucks sollten in den Pflegeplan aufgenommen werden. Zu den Faktoren, die gewalttätiges oder aggressives Verhalten verschlimmern oder das Risiko einer Selbst- oder Fremdgefährdung erhöhen können, gehören:

• Überbevölkerung.

• Mangel an Privatsphäre.

• Langeweile oder Bewegungsmangel.

• Schlechte Kommunikation.

• Konflikt.

• Schwache klinische Führung in Pflegeheimen.

Das Personal sollte solche Faktoren erkennen, überwachen und ansprechen und im Umgang mit Aggression oder Unruhe geschult sein.

Management: pharmakologische Behandlung der Demenz⁷

Acetylcholinesterase (AChE)-Hemmer

Das NICE hat seine Leitlinien zum Einsatz dieser Arzneimittel (Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin) bei leichter und mittelschwerer Alzheimer-Krankheit überarbeitet und die Demenz-Leitlinien von 2006 in den entsprechenden Abschnitten aktualisiert, um sie zu berücksichtigen.¹⁶

• Eine Behandlung mit AChE-Hemmern (Donepezil, Galantamin oder Rivastigmin) sollte bei Patienten mit leichter oder mittelschwerer Alzheimer-Krankheit in Betracht gezogen werden. Sie sollte nur von Demenzspezialisten (Psychiatern, Neurologen und Ärzten, die auf die Pflege älterer Menschen spezialisiert sind) nach angemessener Beratung mit der Familie und den Betreuern begonnen werden. Diese Medikamente haben cholinerge Nebenwirkungen und sollten mit einer niedrigen Dosis begonnen werden, die dann je nach Ansprechen titriert wird.

• Das Medikament mit den niedrigsten Kosten sollte als erste Wahl verwendet werden. Sie sollten nicht für leichte kognitive Beeinträchtigungen verschrieben werden.

• Die Behandlung sollte nur so lange fortgesetzt werden, wie sie eine sinnvolle Wirkung auf die kognitiven, globalen, funktionellen oder verhaltensbezogenen Symptome hat.

• Patienten, die sich in Behandlung befinden, sollten regelmäßig von einem geeigneten Spezialistenteam oder im Rahmen einer gemeinsamen Betreuung mit den Hausärzten überprüft werden, sofern eine solche Vereinbarung besteht. Dies sollte kognitive, globale, funktionelle und verhaltensbezogene Bewertungen und Gespräche mit den Betreuern umfassen.

• Der MMSE-Wert sollte Teil einer umfassenden Beurteilung eines Patienten sein, die auch Veränderungen der Lebensqualität und der sozialen Interaktion umfasst. Es sollte den Ärzten freistehen, die Patienten nach dieser Bewertung zu behandeln, und sie sollten nicht aufgrund des MMSE-Werts davon abgehalten werden, dies zu tun. Der MMSE ist nicht empfindlich genug, um zwischen Patienten zu unterscheiden, die von einer Behandlung profitieren würden, und solchen, bei denen dies nicht der Fall ist, und wurde nicht für diesen Zweck entwickelt.

• Aus klinischen Studien und Cochrane-Reviews geht hervor, dass AChE-Hemmer bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Krankheit und bei vaskulärer kognitiver Beeinträchtigung einen Nutzen haben, der jedoch gering ist.^{17 18} Es gibt Hinweise darauf, dass die fortgesetzte Einnahme von AChE-Hemmern bei mittelschwerer bis schwerer Krankheit einen gewissen Nutzen bringt.¹⁹

• AChE-Hemmer können bei Demenz mit Lewy-Körperchen und gemischter Demenz (vaskuläre/Alzheimer-/Parkinson-Krankheit) eingesetzt werden, sollten aber nach den NICE-Leitlinien nicht bei frontotemporaler Demenz oder kognitiver Beeinträchtigung im Zusammenhang mit Multipler Sklerose verwendet werden.⁷

N-Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Antagonisten²⁰

Memantin (ein NMDA-Antagonist) wird vom NICE als Zweitlinientherapie für Patienten mit mittelschwerer Alzheimer-Krankheit empfohlen, bei denen AChE-Hemmer nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind, oder zur Behandlung der schweren Alzheimer-Krankheit.⁷ Memantin kann bei mittelschwerer oder schwerer Demenz zusätzlich zu einem AChE-Hemmer eingesetzt werden.

Pharmakologische Behandlung der damit verbundenen nicht-kognitiven Probleme

• Wenn Antidepressiva erforderlich sind, sollten trizyklische Antidepressiva und andere Anticholinergika vermieden werden, da sie sich nachteilig auf die Kognition auswirken können.

• Bei Alzheimer-Krankheit, vaskulärer Demenz oder gemischten Demenzerkrankungen sollten Antipsychotika möglichst vermieden werden. Bei Bedarf für psychotische Merkmale oder Unruhe:
  

  • Besprechen Sie die Risiken (Sedierung, Schlaganfallrisiko, Verschlechterung der Kognition) und berücksichtigen Sie andere zerebrovaskuläre Risikofaktoren.

  • Idealerweise unter fachlicher Beratung behandeln.

  • Überwachen Sie die Auswirkungen regelmäßig.

  • Verwenden Sie die niedrigstmögliche Dosis und steigern Sie diese, falls erforderlich, langsam.

  • Die Behandlung sollte zeitlich begrenzt sein.

  • Risperidon als erste Wahl in Betracht ziehen.¹

• Bei Menschen mit Parkinson-Demenz oder DLB führen Antipsychotika eher zu schweren Überempfindlichkeitsreaktionen und sollten daher nach Möglichkeit vermieden werden.

• Gelegentlich stellen Aggression, Gewalt oder Unruhe eine Bedrohung der Sicherheit dar, und wenn nicht-pharmakologische Maßnahmen versagt haben, können Benzodiazepine oder Antipsychotika dringend erforderlich sein.
  

  • Wo dies nicht möglich ist, ist eine intramuskuläre (IM) Verabreichung sicherer als eine intravenöse (IV).

  • Lorazepam, Haloperidol oder Olanzapin sollten verwendet werden, wenn eine IM-Verabreichung erforderlich ist. Diazepam und Chlorpromazin werden nicht empfohlen.

  • Die Auswirkungen sollten genau überwacht werden.

Management: Palliativmedizin und Pflege am Lebensende

Es sollte physische, psychologische, soziale und spirituelle Unterstützung angeboten werden, und Demenzkranke sollten den gleichen Zugang zu Palliativdiensten haben wie alle anderen Patienten. Die orale Ernährung sollte so lange wie möglich gefördert werden. Eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) kann bei Patienten mit vorübergehender Dysphagie sinnvoll sein, wird aber bei Patienten mit schwerer Demenz nicht empfohlen, da es keine Hinweise auf eine längere Überlebensdauer oder geringere Komplikationen gibt.^{21 22} Die Entscheidung, die Ernährung nicht zu unterstützen, sollte innerhalb eines rechtlichen und ethischen Rahmens getroffen werden. Fieber kann mit fiebersenkenden Mitteln und mechanischer Kühlung behandelt werden. Palliative Antibiotika sollten nach einer individuellen Beurteilung des Patienten gegeben werden. Bei Patienten mit schwerer Demenz ist eine Wiederbelebung unwahrscheinlich. Wenn der Patient keine fortgeschrittene Entscheidung getroffen hat, sollten bei der Entscheidung zur Wiederbelebung die Ansichten der Betreuer und des multidisziplinären Teams, die Leitlinien des Resuscitation Council UK und der Mental Capacity Act 2005 berücksichtigt werden.²³ Die Entscheidungen sollten in den Aufzeichnungen und im Pflegeplan festgehalten werden.

Screening und Prävention

Patienten und Angehörigen, bei denen eine genetische Ursache für Demenz vermutet wird, sollte von den regionalen genetischen Diensten eine genetische Beratung angeboten werden.

Der Schwerpunkt der Prävention sollte auf der Änderung des Verhaltens von Menschen mittleren Alters und älteren Menschen liegen (Reduzierung von Rauchen, Alkoholkonsum und Übergewicht sowie Behandlung anderer Risikofaktoren für zerebrovaskuläre Erkrankungen wie Bluthochdruck und Hypercholesterinämie).⁷

Prognose

Die Demenz verschlimmert sich in der Regel mit der Zeit. Die durchschnittliche Lebenserwartung einer Person im Alter von 65 Jahren oder älter, bei der die meisten Demenzarten diagnostiziert werden, liegt bei 4 bis 8 Jahren, aber einige Personen mit Alzheimer können bis zu 20 Jahre nach den ersten Anzeichen der Krankheit leben.⁵ Die häufigste Todesursache bei der Alzheimer-Krankheit ist eine Lungenentzündung.