Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) hemmen selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin (5-Hydroxytryptamin, 5-HT) in den Synapsen des zentralen Nervensystems (ZNS) und erhöhen so die intra-synaptische Konzentration von Serotonin.

In den letzten Jahren ist das Bewusstsein für die mitunter schwerwiegenden Entzugserscheinungen bei einigen Patienten gewachsen. Dies hat zu einer Neubewertung des relativen Risiko- und Nutzenprofils von SSRIs geführt.

Depression und Serotonin

Es wird seit langem postuliert, dass ein Mangel an serotonerger ZNS-Aktivität die Ursache oder ein prädisponierender Faktor für Depressionen ist.¹ Die Beweise für diesen Zusammenhang sind jedoch größtenteils Indizien, und es handelt sich mit Sicherheit nicht um ein adäquates und vollständiges Modell für Depressionen, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass es mehrere ätiologische Faktoren gibt.²

Aktuelle Leitlinien zur Verwendung von SSRIs

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence wird empfohlen, dass SSRI bei Erwachsenen eingesetzt werden können, um:³⁴

• Behandlung von "schwereren Depressionen" (einschließlich mittelschwerer und schwerer Depressionen), entweder allein, in Kombination mit einer psychologischen Therapie oder als Zweitlinientherapie, wenn die erste psychologische Therapie unwirksam war, je nach den Präferenzen des Betroffenen.

• Behandlung von "weniger schweren Depressionen" (einschließlich unterschwelliger und leichter Depressionen), allerdings nicht als erste Option, es sei denn, der Betroffene bevorzugt dies.

• Behandlung der generalisierten Angststörung bei ausgeprägter funktioneller Beeinträchtigung oder wenn psychologische Maßnahmen geringer Intensität unwirksam waren.

• Behandlung einer mittelschweren bis schweren Panikstörung, wenn die Störung seit langem besteht oder wenn die Person eine psychologische Behandlung abgelehnt hat oder nicht davon profitiert hat.

Das Royal College Of Psychiatrists 2019 Stellungnahme zu Antidepressiva und Depression⁵rät dazu:

• Bei mittelschweren Depressionen sollten in erster Linie evidenzbasierte psychologische Behandlungen eingesetzt und Antidepressiva in Betracht gezogen werden:

  • Der Patient lässt sich nicht auf die Behandlung ein.

  • Der Patient spricht nicht auf die Behandlung an.

  • Der Patient hat stärkere Symptome.

• Die Behandlung mit Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen sollte sich auf die Zweitlinienbehandlung von mittelschweren bis schweren Depressionen beschränken, außer in Ausnahmefällen. Weitere Einzelheiten finden Sie im separaten Artikel Depressionen bei Kindern und Jugendlichen .

• Es müssen umfassende Informationen über den potenziellen Nutzen und Schaden, einschließlich des Entzugs, sowie über die Übereinstimmung von Beginn und Fortführung der Behandlung gegeben werden.

• Das Absetzen sollte in Form eines Tapering oder einer langsamen Reduktion erfolgen - siehe Abschnitt über den Entzug weiter unten.

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer im Vergleich zu anderen Antidepressiva

SSRIs scheinen ähnlich wirksam zu sein wie die älteren trizyklischen Antidepressiva (TCAs), haben jedoch weniger antimuskarinische Nebenwirkungen und sind bei Überdosierung weniger kardiotoxisch.⁶ SSRIs scheinen auch eine ähnliche klinisch signifikante Wirksamkeit wie SNRIs zu haben und sind besser verträglich.⁷ SSRI sind daher in der Regel die bevorzugte Antidepressiva-Klasse für die Erstbehandlung.

Johanniskraut (SJW) wurde auch mit SSRIs verglichen. Szegedi und Kollegen berichteten, dass die Einnahme von Johanniskraut im Vergleich zu SSRI (Paroxetin) mit einer stärkeren Verringerung depressiver Symptome und weniger unerwünschten Wirkungen verbunden war.⁸ In einer Meta-Analyse von SJW konnte jedoch kein wesentlicher Vorteil gegenüber anderen Therapieformen festgestellt werden.⁹ Möglicherweise ist die SJW sicher und wirksam bei der kurzfristigen Linderung von Depressionen. SJW könnte bei leichteren Depressionen nützlicher sein.⁹¹⁰ In der NICE-Leitlinie wird die Anwendung von SJW nicht empfohlen, da die Wirksamkeit ungewiss ist und es zu unerwünschten Wirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln kommen kann.³

Derzeit verfügbare selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer¹¹

• Citalopram.

• Escitalopram.

• Fluoxetin (lange Halbwertszeit).

• Fluvoxamin.

• Paroxetin.

• Sertralin.

• Dapoxetin (sehr kurze Halbwertszeit - nur für vorzeitige Ejakulation zugelassen und verwendet).

Indikationen

• Depressionen - alle SSRI (mit Ausnahme von Dapoxetin) sind für diese Indikation zugelassen; Paroxetin ist nur für die Behandlung von schweren Depressionen zugelassen.

• Panikstörung - Citalopram, Escitalopram, Paroxetin, Sertralin.

• Soziale Angststörung/Soziale Phobie - Escitalopram, Paroxetin.

• Bulimia nervosa - Fluoxetin.

• Zwangsstörungen - Fluoxetin, Escitalopram, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin (letzteres unter fachärztlicher Aufsicht bei Kindern).

• Posttraumatische Belastungsstörung - Paroxetin, Sertralin (letzteres nur bei Frauen).

• Generalisierte Angststörung - Paroxetin, Escitalopram.

• Prämenstruelles Syndrom (nicht zugelassen).¹²¹³

• Vorzeitige Ejakulation - SSRI verursachen als Nebenwirkung einen verzögerten Orgasmus, was bei vorzeitiger Ejakulation nützlich sein kann. Dapoxetin, ein sehr kurz wirksamer SSRI, ist speziell für diesen Zweck zugelassen und kann bei Bedarf eingenommen werden. Es ist jedoch teuer, und die Verschreibung ist in vielen lokalen NHS-Formularen oft eingeschränkt oder untersagt. Manchmal werden auch andere SSRI eingesetzt, die nicht zugelassen sind.¹⁴

Es gab eine Reihe von Studien, in denen die Rolle von SSRI als Zusatztherapie zur Verbesserung der Negativsymptome der Schizophrenie untersucht wurde. Leider konnte in einer Meta-Analyse kein Unterschied zu SSRIs festgestellt werden.¹⁵

Kontraindikationen

Anwendung bei Kindern und Jugendlichen¹⁶

• Antidepressiva sollten nur nach Beurteilung und Diagnose durch einen Kinder- und Jugendpsychiater verschrieben werden.

• Antidepressiva sollten Kindern und Jugendlichen nicht angeboten werden, es sei denn, es handelt sich um sorgfältig ausgewählte Patienten unter sorgfältig überwachten Bedingungen.

• Wenn einem Kind oder Jugendlichen ein Antidepressivum verschrieben wird, sollte es Fluoxetin sein.

• Junge Menschen und ihre Eltern oder Betreuer sollten über die Gründe, die Verzögerung des Wirkungseintritts, den zeitlichen Verlauf der Behandlung und die möglichen Nebenwirkungen, einschließlich des Auftretens von suizidalem Verhalten, Selbstverletzung oder Feindseligkeit, insbesondere zu Beginn der Behandlung informiert werden.

• Kinder sollten nach Beginn einer antidepressiven Behandlung engmaschig überwacht werden. Die genaue Häufigkeit der Überwachung sollte individuell festgelegt werden, aber NICE empfiehlt als Beispiel eine wöchentliche Nachuntersuchung in den ersten vier Wochen.

• Citalopram, escitalopram, paroxetine and sertraline show an unfavourable risk:benefit balance in the treatment of depressive illness in individuals aged <18 years.

• Citalopram und Sertralin sollten nur von Fachleuten in Betracht gezogen werden, wenn der junge Mensch schwere Symptome hat, die auf andere Maßnahmen nicht angesprochen haben.

• Paroxetin und Venlafaxin (oder trizyklische Antidepressiva) sollten nicht zur Behandlung von Depressionen bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt werden.

Mania

SSRIs sollten bei Patienten mit aktiven manischen Symptomen abgesetzt oder vermieden werden; es sollte dringend ein Psychiater hinzugezogen werden.¹⁷

Vorsichtsmaßnahmen

• Bipolare Störung: Der Einsatz von Antidepressiva, einschließlich SSRI, bei bipolarer Störung ist umstritten, da sie ein Auslöser für Manie oder Hypomanie sein können. Wenn sie eingesetzt werden, sollten sie im Allgemeinen sehr vorsichtig und nur zusammen mit einem wirksamen Stimmungsstabilisator verwendet werden.¹⁸Diese Entscheidung wird am besten von Fachärzten für Psychiatrie getroffen.¹⁹

• Epilepsie - Risiken und Nutzen müssen gegeneinander abgewogen werden; bei schlechter Kontrolle ist die Einnahme zu vermeiden und bei einer Verschlechterung abzusetzen; erforderlichenfalls ist fachärztlicher Rat einzuholen.

• Es wird berichtet, dass Fluoxetin die Dauer von Krampfanfällen bei gleichzeitiger Elektrokrampftherapie (EKT) verlängern kann.

• Herzerkrankungen - SSRIs (wie Sertralin) sind jedoch wahrscheinlich die sichersten Antidepressiva bei Herzerkrankungen.²⁰

• Akutes Winkelschließungsglaukom.

• Diabetes mellitus (Überwachung des Blutzuckerspiegels nach Beginn der Behandlung).

• gleichzeitige Anwendung mit Arzneimitteln, die Blutungen oder gastrointestinale (GI) Blutungen verursachen, oder wenn es in der Vergangenheit GI-Blutungen gegeben hat.²¹²²³

• Beeinträchtigung von Leber und Nieren.

• Schwangerschaft und Stillen: Lassen Sie sich von einem Spezialisten beraten - z. B. dem National Teratology Information Service.²³ (neonatales Entzugssyndrom, insbesondere bei Paroxetin)²⁴²⁵ SSRIs dürfen bei schwangeren Frauen nicht abrupt abgesetzt werden.

• Junge Erwachsene (möglicherweise erhöhtes Selbstmordrisiko).²⁶

• Selbstmordgedanken.²⁶

Wichtige Interaktionen

• Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin neigen eher zu Arzneimittelwechselwirkungen als andere SSRI - ziehen Sie Citalopram oder Sertralin in Betracht, wenn Sie auch chronische körperliche Probleme haben.²⁷

• Mit Monoamin-Oxidase-Hemmern (MAOI)/Moclobemid: Risiko einer schweren Toxizität. Bei einem Wechsel von einem SSRI sollte ein MAOI oder Moclobemid erst fünf Wochen nach Absetzen von Fluoxetin, zwei Wochen nach Absetzen von Sertralin oder eine Woche nach anderen SSRI begonnen werden. Außerdem sollten mehr als fünf Wochen vergehen, wenn hohe Dosen eingenommen werden oder eine chronische Fluoxetineinnahme vorliegt. Bei einem Wechsel von einem MAOI sollten SSRI erst zwei Wochen nach Absetzen eines MAOI begonnen werden (nach Absetzen von Moclobemid können SSRI jedoch am nächsten Tag begonnen werden, da Moclobemid eine kurze Wirkdauer hat).

• Es gibt eine Reihe von Wechselwirkungen mit einer Reihe von Arzneimitteln, insbesondere mit Psychopharmaka, einschließlich anderer Antidepressiva (einschließlich Johanniskraut (SJW)).

• Das Risiko eines Serotonin-Syndroms wird durch Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln erhöht, und es sollte darauf geachtet werden, dass bei Patienten, die SSRI einnehmen, zu Beginn einer neuen Therapie auf die entsprechenden Symptome geachtet wird. Es lohnt sich, bei Beginn einer neuen Behandlung auf bekannte Wechselwirkungen des jeweiligen SSRI mit anderen Arzneimitteln zu achten.

• SSRIs hemmen die Thrombozytenfunktion und interagieren daher mit anderen Thrombozytenaggregationshemmern - z. B. Aspirin, Clopidogrel, Glykoprotein-IIb/IIIa-Hemmern. Diese Wechselwirkung scheint bei akuten Koronarsyndromen von Vorteil zu sein, aber das Blutungsrisiko ist erhöht.²⁸

Probleme

SSRIs sind im Allgemeinen gut verträglich, haben aber häufige Nebenwirkungen.

• Leichte Sedierung und antimuskarinische Nebenwirkungen können auftreten, sind aber in der Regel weniger häufig und weniger störend als bei TCAs.

• SSRI weisen bei Überdosierung eine relativ geringe Toxizität auf. Das Risiko, an einer Überdosierung zu sterben, ist geringer als bei TCAs und Venlafaxin.²⁷

• Magen-Darm-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Dyspepsie und Verstopfung sind recht häufig. Anorexie oder gesteigerter Appetit mit Gewichtszunahme können auftreten.

• SSRIs werden mit einem erhöhten Blutungsrisiko in Verbindung gebracht. Erwägen Sie die Verschreibung eines gastroprotektiven Medikaments bei älteren Menschen, die NSAR oder Aspirin einnehmen oder eine Alternative zu einem SSRI verwenden.²⁷

• Überempfindlichkeitsreaktionen mit Hautausschlag können auftreten und sollten abgesetzt werden, da sie Vorboten einer Vaskulitis sein können.

• Urtikaria, Angioödeme, Anaphylaxie, Arthralgie, Myalgie und Lichtempfindlichkeit können als idiosynkratische Reaktionen auftreten. Eine Reihe von leichten ZNS-Symptomen wie Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Zittern und Schwindel können auftreten.

• Es wurde über Halluzinationen, Schläfrigkeit und Krämpfe berichtet (siehe den Hinweis zu Epilepsie unter "Vorsichtsmaßnahmen").

• Veränderungen der sexuellen Funktion sind sehr häufig. SSRI verursachen bei fast allen Patienten, die sie einnehmen, zumindest ein gewisses Maß an Veränderungen der genitalen Empfindungen.²⁹ Zu den häufigen Nebenwirkungen gehören verzögerte Orgasmen oder Anorgasmie. Auch eine verminderte Libido und eine geringere Intensität des Orgasmus können auftreten.³⁰

  • Sexuelle Nebenwirkungen verschwinden in der Regel nach dem Absetzen von SSRIs. In jüngster Zeit wurde jedoch das Risiko anhaltender sexueller Funktionsstörungen (post-SSRI sexual dysfunction, PSSD) erkannt, die jahrzehntelang andauern und extreme Probleme verursachen können.²⁹ Die epidemiologische Forschung zu diesem Thema ist äußerst begrenzt, obwohl eine neuere Studie das Risiko für PSSD auf etwa 1 von 216 Personen schätzt, die SSRIs einnehmen.³¹

• Beim Absetzen von SSRIs treten Absetz- oder Entzugssymptome auf (siehe unten).

• Eine Hyponatriämie kann bei älteren Menschen unter SSRI und seltener unter anderen Antidepressiva auftreten. Es wird angenommen, dass sie auf das Syndrom der unangemessenen Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH) zurückzuführen ist. CSM rät, bei allen älteren Patienten, die Antidepressiva einnehmen und bei denen Schläfrigkeit, Verwirrung oder Krämpfe auftreten, an diese Diagnose zu denken.³³²

• Weitere Nebenwirkungen sind Schweißausbrüche, Galaktorrhö, Harnverhalt, Bewegungsstörungen und Dyskinesien sowie Hautblutungen (Purpura und Ekchymosen).

• Es besteht ein möglicher Zusammenhang zwischen der Einnahme von SSRI und Suizidalität, der allerdings umstritten ist - die wichtigste methodische Einschränkung ist die Schwierigkeit, festzustellen, ob die Suizidalität auf einen SSRI oder eine zugrunde liegende Depression zurückzuführen ist. Der Nachweis eines Zusammenhangs scheint bei Jugendlichen und jungen Menschen stärker zu sein als bei Erwachsenen.²⁶³³³⁴

• Serotonin-Syndrom - kann bei Überdosierung oder gleichzeitiger Einnahme von MAOI auftreten. Es umfasst einen veränderten mentalen Zustand, autonome Dysfunktion und neuromuskuläre Anomalien.³³⁵

• Bei älteren Menschen, die mit SSRI behandelt werden, kann es trotz einer Besserung der Depression auch zu einer verstärkten Apathie kommen.³⁶ Ebenso deuten einige Daten auf ein erhöhtes Frakturrisiko bei Patienten, die über 50 Jahre alt sind und SSRI einnehmen.³⁷

Beginn der Einnahme von SSRIs

• Bevor man mit SSRI beginnt, sollte man sicherstellen, dass die Patienten wissen, dass es einige Wochen dauern kann, bis sie wirken, dass sie die Nebenwirkungen und den Nutzen von SSRI kennen, dass sie aufhören müssen, wenn sie einen Ausschlag bekommen, und dass sie sich Hilfe holen müssen, wenn Unruhe oder Selbstmordgedanken auftreten.

• Bei jungen Menschen (bis 25 Jahre) und bei Personen, bei denen eine besondere Suizidgefahr besteht, sollte eine Nachuntersuchung nach einer Woche vereinbart werden. Andernfalls ist eine Nachuntersuchung innerhalb von zwei Wochen zu vereinbaren.³

• Vor der Entscheidung, einen Wirkstoff abzusetzen/zu wechseln, sollte ein Versuch von mindestens 4-8 Wochen (sechs Wochen bei älteren Patienten) durchgeführt werden.

• Bei teilweisem Ansprechen noch zwei Wochen warten, um zu entscheiden, ob die Behandlung wirksam ist oder nicht.

• Es gibt nur wenige Belege für eine Dosissteigerung bei Patienten, die auf die Standarddosis nicht ansprechen.³⁸

• Die SSRI-Behandlung sollte mindestens 6 Monate lang fortgesetzt werden, nachdem die Symptome in Remission gegangen sind, da dies das Risiko eines Rückfalls verringert.³

• Bei wiederkehrenden Depressionen kann eine Erhaltungstherapie erforderlich sein.

Absetzen von SSRIs³

Das Absetzen von SSRIs führt zu einem Entzugs- oder Absetzsyndrom. In der Vergangenheit wurde die Bedeutung dieses Syndroms heruntergespielt; in jüngerer Zeit hat man jedoch erkannt, dass dieses Syndrom mitunter schwerwiegende und schwächende Symptome verursachen kann.³⁹

Typische Symptome sind:

• Unruhe.

• Schlafprobleme.

• Unbeständigkeit.

• Schwitzen.

• Unterleibssymptome (Übelkeit, Diarrhöe).

• Veränderte Empfindungen (z. B. Elektroschocks im Kopf - allgemein als "Brain Zaps" bezeichnet).

• Veränderte Gefühle (z. B. Reizbarkeit, Angst oder Verwirrung).

• Niedrige Stimmung.

• Selbstmordgedanken.

• Muskelschmerzen und Zittern.

• Allgemeines Unwohlsein.

Diese Symptome treten in der Regel innerhalb weniger Tage nach dem Absetzen des SSRI auf, können aber je nach der Halbwertszeit des Medikaments auch früher oder später auftreten. Fluoxetin hat eine lange Halbwertszeit und kann Entzugserscheinungen hervorrufen, die erst Wochen nach dem Absetzen auftreten.³⁹

Es kann auch schwierig sein, SSRI-Entzugssymptome von Symptomen eines Rückfalls der zugrunde liegenden psychischen Störung zu unterscheiden. SSRI-Entzugssymptome treten in der Regel früher auf (innerhalb weniger Tage nach dem Absetzen) und sollten innerhalb kurzer Zeit vollständig verschwinden, wenn der SSRI erneut eingenommen wird.

Informieren Sie die Patienten:

• Setzen Sie die Einnahme von Antidepressiva nicht plötzlich ab, sondern besprechen Sie zunächst mit einem Arzt, wie Sie die Einnahme beenden können.

• Dass es im Allgemeinen besser ist, die Dosis eines SSRI langsam abzusetzen - und dass die meisten Menschen die Einnahme von Antidepressiva auf diese Weise erfolgreich beenden.

• Die SSRI-Entzugssymptome sind von Person zu Person und von Medikament zu Medikament sehr unterschiedlich. Die Symptome können von leichten, selbstlimitierenden Symptomen, die innerhalb weniger Tage verschwinden, bis hin zu schweren Symptomen reichen, die viele Monate andauern.

SSRI weisen eine hyperbolische Dosis-Wirkungs-Beziehung auf, was bedeutet, dass Dosisreduzierungen bei niedrigeren Dosen eine größere Auswirkung auf die Belegung der Serotoninrezeptoren haben.

Anstelle eines einfachen linearen Taperings (z. B. Verringerung der Sertralin-Dosis von 200 mg auf 150 mg, auf 100 mg, auf 50 mg und schließlich auf Null) wird in neueren Leitlinien ein proportionales Tapering empfohlen, d. h. eine Verringerung der Dosis um einen gleichmäßigen Anteil (z. B. 25 %) der vorherigen Dosis.³³⁹

Eine anteilige Verringerung der Dosis von Citalopram - alle 2 bis 4 Wochen um 50 % - wäre zum Beispiel wie folgt:⁴⁰

• Also 40 mg pro Tag;

• Also 20 mg pro Tag;

• Also 10 mg pro Tag;

• Also 5 mg pro Tag;

• Also 2,5 mg pro Tag;

• Also 1,25 mg pro Tag;

• 0,6 mg pro Tag, dann völliges Absetzen.

Für das Absetzen von sehr geringen Dosen ist wahrscheinlich eher eine flüssige als eine Tabletten- oder Kapselform des Medikaments erforderlich.

In den Leitlinien des Royal College of Psychiatrists wird empfohlen, zwischen den Dosisreduzierungen mindestens 2 bis 4 Wochen verstreichen zu lassen, auch wenn einige Patienten vielleicht ein langsameres Vorgehen wünschen.⁴⁰

Wenn Absetzsymptome auftreten:

• Überwachen und beruhigen, wenn die Symptome leicht sind.

• Erwägen Sie die Wiedereinführung des ursprünglichen Antidepressivums oder eines anderen Antidepressivums mit längerer Halbwertszeit und reduzieren Sie es schrittweise unter Überwachung der Symptome.

Überwachung

Da bei Patienten, die SSRIs einnehmen, ein potenzielles Risiko für Suizidgedanken besteht, ist es ratsam, ausdrücklich nach diesen Symptomen zu fragen und sie zu dokumentieren, bevor man mit der Einnahme dieser Mittel beginnt und wenn man einen Patienten, der SSRIs einnimmt, überprüft.