Dyskinesie

Was ist Dyskinesie?

Abnormale unwillkürliche Bewegungen (AIMs) werden als "Dyskinesien" bezeichnet. Es gibt verschiedene Arten von Dyskinesien mit unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbildern, zugrundeliegenden Ursachen und Behandlungen. Tremor, Chorea, Dystonie und Myoklonus sind Beispiele für Dyskinesien mit unterschiedlichen Mechanismen und Behandlungsmodalitäten.

Tics und Stereotypien können ebenfalls als verwandt angesehen werden, werden aber von einigen Experten als "unfreiwillig" bezeichnet, da ein Element der freiwilligen Kontrolle vorhanden ist.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen sind eine häufige Ursache für sekundäre Bewegungsstörungen. Zu den Bewegungsstörungen nach einem Schlaganfall gehören Parkinsonismus und eine breite Palette hyperkinetischer Bewegungsstörungen, darunter Chorea, Ballismus, Athetose, Dystonie, Tremor, Myoklonus, Stereotypien und Akathisie.

Arten von Dyskinesien (Klassifizierung)

Athetose

Schlängelnde, langsame, unwillkürliche Zuckungen, die Finger, Hände, Zehen und Füße betreffen. Auch Arme, Beine, Hals und Zunge können betroffen sein. Zu den Ursachen gehören Asphyxie, Neugeborenengelbsucht, Chorea Huntington, zerebrovaskuläre Erkrankungen und Traumata. Die Behandlung kann sich als schwierig erweisen, aber zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören Medikamente (z. B. Diazepam, Haloperidol, Tetrabenazin), chirurgische Eingriffe und Umschulungstechniken.

Chorea¹

Kontinuierliche ruckartige Bewegungen, bei denen jede Bewegung plötzlich erfolgt und die daraus resultierende Körperhaltung einige Sekunden lang beibehalten wird. Dies betrifft in der Regel den Kopf, das Gesicht oder die Gliedmaßen. Der Fokus kann sich willkürlich von einem Körperteil zum anderen bewegen.

Chorea kann durch unerwünschte Wirkungen von Arzneimitteln verursacht werden, insbesondere von Medikamenten gegen die Parkinsonsche Krankheit, Epilepsie und Schizophrenie. Andere Ursachen für Chorea sind unter anderem die folgenden:

Vererbt

• Chorea Huntington - autosomal-dominanter Erbgang, tritt meist im mittleren Lebensalter mit Chorea und Demenz auf. Heimtückischer Beginn mit motorischen, kognitiven und psychiatrischen Abnormitäten. Es gibt keine Behandlung.

• Gutartige hereditäre Chorea.

• Die Wilson-Krankheit.

Erworben

• Sydenhamsche Chorea - auch bekannt als Veitstanz. Hauptsächlich in Verbindung mit akutem rheumatischem Fieber. Heute ist sie selten. Sie tritt in der Regel bei Kindern im Alter von 7-12 Jahren auf, zunächst mit psychologischen Symptomen einer Verhaltensstörung, gefolgt von einer generalisierten Chorea; sie erholt sich in der Regel innerhalb von 1-3 Monaten. Penicillin bei rheumatischem Fieber und Diazepam, Haloperidol oder Tetrabenazin bei Chorea.

• Andere immunvermittelte Choreen - z. B. in Verbindung mit systemischem Lupus erythematodes (SLE), Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und Vaskulitis (z. B. Polyarteritis nodosa, Behçet-Krankheit, Multiple Sklerose, ZNS-Angiitis).

• Infektiöse Chorea - zum Beispiel Meningitis, Enzephalitis, Borreliose, HIV-AIDS, neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit und subakute bakterielle Endokarditis.

• Vaskuläre Chorea - zum Beispiel bei Schlaganfall, Polyzythämie und Moyamoya-Krankheit.

• Hormonelle Störungen - z. B. Hyperthyreose, Hypoparathyreoidismus mit Hypocalcämie.

• Schwangerschaft (Chorea gravidarum), orale Verhütungsmittel und Hormonersatztherapie.

• Stoffwechsel: Elektrolyt- und biochemische Störungen, z. B. Hypernatriämie und Hyponatriämie, Hyperglykämie und Hypoglykämie, Hypomagnesiämie, Hypokalzämie, Leber- und Nierenversagen.

• Vitaminmangel: B1 und B12.

• Paraneoplastische Syndrome - z. B. kleinzelliges Lungenkarzinom, Nierenzellkarzinom, Eierstockkrebs und Lymphome.

• Postoperativ - nach herzchirurgischen Eingriffen im Kindesalter ("Post-Pump-Choreoathetose").

• Andere ZNS-Erkrankungen: Trauma (einschließlich Zerebralparese), intrakranielle Tumore.

• Senile Chorea.

• Ventrikuloperitoneale Shunts.

• Giftstoffe - z. B. Kohlenmonoxid, Zyanid, Alkohol, Methanol, Lösungsmittel, Thallium, Quecksilber und Mangan.

Chorea kann mit Athetose auftreten und wird dann als Choreoathetose bezeichnet.

Dystonien

Eine Dystonie ist eine anhaltende Muskelkontraktion, die häufig zu sich wiederholenden Drehbewegungen oder abnormalen Körperhaltungen führt.² Es handelt sich um einen dynamischen Zustand, dessen Schweregrad oft von der eingenommenen Haltung und der freiwilligen Aktivität des betroffenen Körperbereichs abhängt. Die Diagnose ist klinisch, und es gibt keine spezifischen Tests; daher sollte eine Expertenmeinung eingeholt werden. Dystonien können primär oder sekundär sein.³

Zur Behandlung der Dystonie stehen orale Medikamente, Botulinumtoxin und chirurgische Verfahren zur Verfügung. Orale Medikamente werden im Allgemeinen bei generalisierter und segmentaler Dystonie eingesetzt. Bei fokaler Dystonie ist Botulinumtoxin die Hauptstütze der Behandlung. Bei medikamentenrefraktärer Dystonie stehen chirurgische Verfahren zur Verfügung, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.⁴

Die primäre reine Dystonie wird hauptsächlich autosomal dominant vererbt.⁵ Es wurden zwei Gene identifiziert: DYT1 und DYT6. Die Krankheit tritt in der Regel bei Kindern auf, mit dystonen Krämpfen der Beine beim Gehen und gelegentlich der Arme, des Rumpfes oder des Halses. Die Krankheit ist in der Regel progressiv und breitet sich auf den ganzen Körper aus, was innerhalb von etwa zehn Jahren zu schweren Behinderungen führt. Patienten mit früh einsetzender Dystonie, bei denen keine andere Diagnose gestellt wurde, sollte ein Levodopa-Versuch angeboten werden.⁶ Blepharospasmus und Schreibkrampf sind beides fokale Dystonien. Beim Blepharospasmus kommt es zu wiederkehrenden Krämpfen beim Schließen der Augen. Ein Schreibkrampf ist die Unfähigkeit, aufgrund einer abnormalen Haltung der Hand und des Arms zu schreiben oder ein manuelles Instrument zu benutzen.⁷ Die Injektion von Botulinumtoxin ist bei den meisten Formen der fokalen Dystonie die Behandlung der ersten Wahl.⁸ Die Hemidystonie betrifft die Hälfte des Körpers und ist in der Regel auf eine strukturelle Läsion in den kontralateralen Basalganglien zurückzuführen.

Dystonien können sekundär zu einer neurologischen Erkrankung wie einer fokalen Hirnläsion, einer Exposition gegenüber Medikamenten oder Chemikalien oder als Teil der Parkinsonschen Krankheit auftreten. Die infantile Zerebralparese ist die häufigste Ursache für erworbene Dystonien bei Kindern. Viele Kinder weisen neben der Dystonie auch andere Symptome und Anzeichen auf, insbesondere Spastik, kognitive Beeinträchtigung oder Epilepsie, so dass sie in die Kategorie der komplexen Dystonien eingeteilt werden können.⁹ Intrathekales Baclofen kann bei Patienten angezeigt sein, bei denen die sekundäre Dystonie mit Spastik kombiniert ist.

Die tiefe Hirnstimulation (elektrische Langzeitstimulation des Globus pallidus internus) ist eine wirksame Behandlung für primäre generalisierte oder segmentale Formen und für jene Patienten, die mit einem konservativeren Ansatz keine ausreichende Linderung erreichen.^{10 11} Bei sekundären Dystonien ist die tiefe Hirnstimulation jedoch weniger wirksam.¹²

Die Dystonie kann zu dauerhaften Kontraktionen führen, indem sie eine Verkürzung der Sehnen verursacht.

Hemiballismus

Dabei handelt es sich um wilde Schleuder- oder Wurfbewegungen eines Arms oder Beins, die in der Regel als Folge eines zerebrovaskulären Ereignisses auftreten . Sie können in ihrer Intensität von leicht bis schwer variieren und sogar Verletzungen verursachen. Sie klingen in der Regel über einen Zeitraum von 3-6 Monaten ab, können aber mit Phenothiazin, Haloperidol oder Tetrabenazin behandelt werden. Sie können einen neurochirurgischen Eingriff erfordern, um angemessen kontrolliert zu werden.

Myoklonus¹³

Dabei handelt es sich um schnelle Muskelzuckungen, die sich häufig wiederholen und zu erheblichen Behinderungen führen. Sie treten auf als:

• Gutartiger essentieller Myoklonus: betrifft einen großen Teil des Körpers und wiederholt sich bis zu 50 Mal pro Minute. Tritt im Kindes- oder Jugendalter mit leichten Behinderungen auf. Lässt sich durch Alkohol und Betablocker lindern.

• Progressive myoklonische Enzephalopathien: treten im Rahmen einer Reihe anderer neurologischer Erkrankungen auf.

• Statische myoklonische Enzephalopathien: Lance-Adams-Syndrom nach zerebraler Anoxie.

• Myoklonische Epilepsien: z. B. fokaler Myoklonus, der auf einen Körperteil beschränkt ist (z. B. hemifazialer Spasmus, von dem vor allem ältere Frauen betroffen sind).

Myoklonus erfordert in der Regel eine Kombination von Medikamenten (in hohen Dosen).¹⁴ Antiepileptika (z. B. Valproat, Levetiracetam und Piracetam) sind bei kortikalem Myoklonus wirksam, bei anderen jedoch weniger. Clonazepam kann bei allen Arten von Myoklonus hilfreich sein. Botulinumtoxin kann bei segmentalem Myoklonus hilfreich sein.

Spasmodischer Torticollis

Torticollis ist eine Verdrehung des Kopfes und des Halses, die durch einen verkürzten Musculus sternocleidomastoideus verursacht wird und den Kopf in Richtung des verkürzten Muskels neigt, während das Kinn in die entgegengesetzte Richtung gedreht wird. Torticollis kann in allen Altersgruppen auftreten, vom Neugeborenen bis zum Erwachsenen.¹⁵ Siehe auch den separaten Artikel Nackenschmerzen (Zervikalgie) und Torticollis.

Tardive Dyskinesie

Sie ist gekennzeichnet durch orofaziales Mündungsverhalten mit Lippenschmatzen und Zungenvorwölbung, Körperschaukeln und distale Chorea. Bei jüngeren Patienten kann es auch zu axialer und kranialer Dystonie kommen. Sie tritt in der Regel nach einer mindestens sechsmonatigen Behandlung mit Neuroleptika auf. Das Risiko neuer Fälle liegt bei etwa 5 % pro Jahr der kumulativen Arzneimittelexposition, wobei das Alter und früh auftretende extrapyramidale Nebenwirkungen zwei wichtige Risikofaktoren darstellen.¹⁶

• Die beste Option ist die Vorbeugung von Spätdyskinesien, und die Ärzte sollten sich bei der Verschreibung von Antipsychotika an bewährte Verfahren halten, einschließlich der Beschränkung der Verschreibung auf bestimmte Indikationen, der Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis und der Minimierung der Therapiedauer.¹⁷

• Die Behandlung der tardiven Dyskinesie besteht in erster Linie darin, die antipsychotische Medikation abzusetzen, wenn dies klinisch möglich ist. Doch bei vielen Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen ist das Absetzen von Antipsychotika aufgrund eines Krankheitsrückfalls nicht möglich.

• Die Umstellung von einem Antipsychotikum der ersten Generation auf ein Antipsychotikum der zweiten Generation, wie z. B. Clozapin oder Quetiapin, kann die Symptome der Spätdyskinesie wirksam verringern.

• VMAT2-Inhibitoren (vesikulärer Monoamintransporter 2) sind integrale Membranproteine, die die Aufnahme von Monoaminen aus dem Zytoplasma in das synaptische Vesikel zur Speicherung und Freisetzung regulieren. Es gibt 3 VMAT2-Hemmer: Tetrabenazin, Valbenazin und Deuterbenazin. Diese Medikamente sind noch nicht zugelassen und können außerhalb der USA nicht verwendet werden.

Tics¹⁸

Dabei handelt es sich um sich wiederholende stereotype Bewegungen. Der Patient kann sie freiwillig auslösen und sie auch absichtlich für kurze Zeit unterdrücken:

• Einfacher Tic - plötzliches, schnelles Zucken, das immer an der gleichen Stelle auftritt. Tritt bei einem Viertel aller Kinder auf und verschwindet innerhalb eines Jahres. Kann bis ins Erwachsenenalter bestehen bleiben; wird selten behandelt.

• Komplexe multiple Tics - umfangreicher und schwerer. Wenn sie beim Sprechen des Patienten auftreten, insbesondere beim Fluchen, können sie auf das Tourette-Syndrom hindeuten. Sie können auch als Symptom einer Enzephalitis lethargica und einer Neuroakanthozytose auftreten; sie können auch durch Medikamente ausgelöst werden.

Zittern

Siehe auch den separaten Artikel Tremor.

Dabei handelt es sich um eine rhythmische Bewegung eines Teils des Körpers. Der essentielle Tremor und der Parkinson-Tremor sind die häufigsten Formen des Tremors.¹⁹ Es gibt drei Arten des pathologischen Tremors:

• Statisch - tritt bei einer entspannten Gliedmaße auf, wenn sie in Ruhe vollständig gestützt wird. Ursachen sind u. a. Morbus Parkinson, Parkinsonismus, andere extrapyramidale Erkrankungen, Multiple Sklerose.

• Posturaler Tremor - tritt auf, wenn eine Gliedmaße statisch ist (kann auch während der Bewegung bestehen bleiben). Zu den Arten gehören physiologischer Tremor, übertriebener physiologischer Tremor - z. B. bei Thyreotoxikose, Angstzuständen, Alkoholmissbrauch, Drogen (z. B. Sympathomimetika, Antidepressiva, Valproat, Lithium), Schwermetallvergiftungen ("Hutmacherzittern" durch Quecksilber). Neurologische Erkrankungen - z. B. schwere Kleinhirnläsionen, Morbus Wilson, Neurosyphilis, periphere Neuropathien, gutartiger essentieller (familiärer) Tremor, aufgabenspezifischer Tremor (z. B. primärer Schreibtremor).

• Kinetischer Tremor oder Aktionstremor - tritt bei einer freiwilligen aktiven Bewegung eines Oberkörperteils auf. Ein Intentionstremor tritt auf, wenn sich ein Tremor verschlimmert, wenn sich eine zielgerichtete Handbewegung dem beabsichtigten Ziel nähert. Erkrankungen des Hirnstamms oder des Kleinhirns wie Multiple Sklerose, spinozerebelläre Degenerationen, Gefäßerkrankungen und Tumore.

Es gibt auch psychogenes Zittern.

Zittern und Dystonien, die nicht sekundär auf die Parkinson-Krankheit zurückzuführen sind, können mit tiefer elektrischer Hirnstimulation wirksam behandelt werden.²⁰ Der gutartige essenzielle Tremor wird mit Alkohol in Maßen behandelt. Auch Betablocker oder Primidon werden eingesetzt.

Levodopa-induzierte Dyskinesie²¹

Bei etwa 50 % der Parkinson-Patienten tritt 4-5 Jahre nach Beginn der Levodopa-Behandlung eine Levodopa-induzierte Dyskinesie (LID) auf. Der Prozentsatz der Patienten, bei denen störende LIDs auftreten, die ein Eingreifen erfordern, liegt jedoch weit unter 50 %. Es gibt drei Hauptformen von LIDs:

• Spitzendosis"-Dyskinesien sind choreische Bewegungen, die auf hohe Levodopa-Plasmakonzentrationen zurückzuführen sind.

• Diphasische On/Off-Dyskinesien, die mit steigenden und sinkenden Plasmakonzentrationen von Levodopa einhergehen und sowohl Chorea als auch Dystonie umfassen können.

• Die "Off"-Dystonie, eine oft schmerzhafte dystonische Haltung, tritt früh am Morgen oder in der Nacht auf, wenn der Levodopa-Plasmaspiegel sehr niedrig ist.

Bewertung der Dyskinesie

Zur Beurteilung von Menschen mit Dystonie wurden viele verschiedene Bewertungsskalen entwickelt.^{22 23}

Die Abnormal Involuntary Movement Scale (Skala für abnormale unwillkürliche Bewegungen) wird zur Bewertung von tardiven Dyskinesien und anderen AIMs verwendet.^{24 25}

Behandlung und Management von Dyskinesien

Die Behandlung von AIMs hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Die medikamentöse Behandlung umfasst:²⁶

• Tetrabenazin - wird hauptsächlich zur Kontrolle von Bewegungsstörungen bei Chorea Huntington und verwandten Erkrankungen eingesetzt. Haloperidol, Olanzapin, Risperidon und Quetiapin können ebenfalls zur Unterdrückung der Chorea bei der Huntington-Krankheit eingesetzt werden, sind aber alle nicht zugelassen.

• Haloperidol - kann die motorischen Tics und die Symptome des Tourette-Syndroms und der damit verbundenen Choreen verbessern. Andere Behandlungen des Tourette-Syndroms umfassen Pimozid und Sulpirid (beide nicht zugelassen).

• Trihexyphenidyl in hoher Dosierung - kann auch einige Bewegungsstörungen verbessern.

• Chlorpromazin und Haloperidol - werden zur Linderung von hartnäckigem Schluckauf eingesetzt.

• Propranolol oder ein anderer Beta-Adrenozeptor-Blocker - kann zur Behandlung von essentiellem Tremor oder Tremor im Zusammenhang mit Angstzuständen oder Thyreotoxikose eingesetzt werden .

• Primidon - kann bei gutartigem essentiellem Tremor Linderung verschaffen.

• Piracetam - wird als Zusatztherapie bei Myoklonus kortikalen Ursprungs eingesetzt.