Neuroleptisches malignes Syndrom

Synonym: malignes neuroleptisches Syndrom

Was ist ein neuroleptisches malignes Syndrom?¹

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) is a rare but potentially life-threatening idiosyncratic reaction to antipsychotic drugs. It causes fever, muscular rigidity, altered mental status and autonomic dysfunction. The syndrome is usually associated with potent neuroleptics such as haloperidol and fluphenazine.

Als zugrundeliegende pathologische Anomalie wird eine zentrale D2-Rezeptorblockade oder eine Dopaminverarmung im Hypothalamus und in den nigrostriatalen/spinalen Bahnen vermutet. Dies führt zu einem erhöhten Temperatur-Sollwert, einer Beeinträchtigung der normalen thermischen Homöostase und einer extrapyramidal induzierten Muskelsteifigkeit. Dies erklärt jedoch nicht, warum dies manchmal bei niedrigpotenten Neuroleptika oder anderen Medikamenten ohne bekannte antidopaminerge Wirkung auftritt.

Es wird vermutet, dass andere Mechanismen wie Veränderungen des Kalziumstoffwechsels der Skelettmuskulatur oder eine sympathoadrenale Hyperaktivität beteiligt sein könnten. Die Erkrankung weist viele Gemeinsamkeiten mit dem Serotonin-Syndrom und der malignen Hyperpyrexie auf. Sie stellt eine diagnostische Herausforderung dar.

How common is neuroleptic malignant syndrome? (Epidemiology)²

• Incidence ranges from 0.01% to 3.2% of patients taking neuroleptic medications - the incidence has fallen over the years because newer agents are less likely to cause NMS.

• Incidence is higher in those aged under 40 years and in males, probably reflecting the usual age of first use of antipsychotics. However, it can occur at any age in patients receiving precipitating medication.

Risk factors for developing neuroleptic malignant syndrome²³⁴

The main risk factor is that neuroleptic medication has been initiated, or the dose increased. High doses or depot preparations carry a higher risk than lower doses and oral preparations. Risk is increased by the following factors:

• Verwendung von Neuroleptika und genetische/metabolische Anfälligkeit.

• Rapid withdrawal of anti-Parkinsonian medication, or switching from one anti-Parkinsonian medication to another - this can cause NMS in the absence of antipsychotic use.

• Hohe Umgebungstemperatur und Dehydrierung scheinen das Risiko des Syndroms zu erhöhen.

• Excessive exercise.

• Erregung.

A previous episode of neuroleptic malignant syndrome significantly increases the risk of a future similar reaction; 15-20% of patients who have NMS have had a prior episode.⁵

Seltener kann die Einnahme anderer Mittel mit zentraler D2-Rezeptor-Antagonistenaktivität das Syndrom verursachen:

• Prochlorperazin.

• Promethazin.

• Atypische Antipsychotika wie Clozapin, Risperidon.

• Anticholinergische Medikamente.

• Metoclopramid.

• Amoxapin (trizyklisches Medikament, das nicht mehr eingesetzt wird).

• Lithium.

Symptoms of neuroleptic malignant syndrome

²

• Die Patienten können über Dyspnoe (aufgrund von Hypoventilation durch Muskelsteifheit), Schluckstörungen oder Schwierigkeiten beim Gehen mit schlurfendem Gang berichten.

• Es kann zu einem zunehmenden Zittern oder unwillkürlichen Bewegungen kommen.

• Selten kann es zu okulogyrischen Krisen, Opisthotonus, Krampfanfällen oder Chorea kommen.

• The onset is usually gradual over 1 to 3 days and tends to occur within four weeks of starting or increasing neuroleptic medication, with 90% of cases occurring within 10 days. However, it can occur at any time in those taking neuroleptics. There is always a history of taking neuroleptics or other relevant agents within the preceding four weeks.

• Symptoms can persist for up to 5 to 10 days after discontinuation of the offending drug, or longer if depot medication has been used.

Schilder

• Bei einer Temperatur von über 38°C kommt es zu einer Hyperthermie.

• Muskuläre Steifheit (Typ Bleirohr) wird immer vorhanden sein.

• Es ist wahrscheinlich, dass es zu einer Veränderung des mentalen Status mit Verwirrung oder Unruhe und verändertem Bewusstsein kommt.

• Autonome Instabilität kann sich in Blässe, Tachykardie, schwankendem Blutdruck, übermäßigem Schwitzen/Salivation, Tremor und Inkontinenz äußern.

Diagnostic features of neuroleptic malignant syndrome

Major criteria (all must be present).

• Neuroleptika innerhalb von 1 bis 4 Wochen.

• Hyperthermie (über 38°).

• Muskelstarre.

Minor criteria (at least two needed).

• Veränderter mentaler Status.

• Tachykardie.

• Hypotonie oder Bluthochdruck.

• Zittern.

• Inkontinenz.

• Diaphorese (übermäßiges Schwitzen) oder Sialorrhöe.

• Erhöhte Kreatinphosphokinase (CPK) oder Myoglobin im Urin.

• Elevated white cell count.

• Dysphagie.

• Mutism.

Differentialdiagnose

• Einfache dystone/akathisische Reaktion auf Neuroleptika (spricht in der Regel rasch auf Anticholinergika an).

• Serotonin-Syndrom.

• Bösartige Hyperpyrexie.

• Toxizität von Freizeitdrogen, insbesondere von Kokain, Amphetaminen, 3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin (MDMA) - auch bekannt als Ecstasy".

• Phenothiazin-bedingter Hitzschlag (keine Steifheit und kein Schwitzen, die Ursache der Pyrexie in diesem Zustand).

• Tödliche Katatonie (seltenes psychiatrisches Syndrom - Katatonie mit Rigidität ± erhöhte Kreatinkinase (CK), in der Regel keine autonome Beteiligung oder unwillkürliche Bewegungen).

• Organophosphat-Vergiftung.

• Hitzeschlag.

• Enzephalitis (einschließlich Herpes-simplex-Enzephalitis und Tollwut).

• Hyperthermische Reaktion auf Monoamin-Oxidase-Hemmer.

• Polymyositis.

• Rhabdomyolyse.

• Andere Formen von Vergiftungen (z. B. Strychnin).

• Toxizität anderer Arzneimittel (Anticholinergika, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer).

Diagnosis of neuroleptic malignant syndrome (investigations)^{3 2}

• Neuroleptic malignant syndrome is best considered as a medical emergency; any suspicion of NMS should prompt secondary care referral.

• Investigations may show raised white cell count, CK and liver transaminases, metabolic acidosis, hypokalaemia, raised CK, urine myoglobin and a coagulopathy.

• Other tests such as a CT scan, lumbar puncture and chest x-ray are mainly aimed at excluding other differentials.

Treatment of neuroleptic malignant syndrome^{6 2}

⁷

• Management is always in secondary care. Airway and breathing need to be protected if there is evidence of compromise. Severe cases may require circulatory and ventilatory support.

• Intravenous fluids and benzodiazepines might be used and the patient may be cooled to reduce the hyperthermia.

• Wenn vor kurzem eine Überdosis des Mittels eingenommen wurde, kann Aktivkohle helfen, die Aufnahme zu verhindern.

• Agitierte Patienten benötigen intravenöse (IV) Benzodiazepine. Körperliche Fixierung wird am besten vermieden oder minimiert, da sie die Hyperthermie verschlimmern kann.

• Das betreffende Medikament sollte abgesetzt werden.

• Bei Dehydrierung sollte intravenös Flüssigkeit verabreicht werden.

• Die Elektrokrampftherapie (EKT) wird manchmal eingesetzt, wenn Medikamente keine Besserung bringen, und es scheint einige Belege für ihren Einsatz zu geben.

Prognose³

Mortality has reduced from 20-30% and is now reported as less than 10%. Death is usually caused by cardiovascular collapse, respiratory failure, myoglobinuric acute kidney injury, arrhythmias or diffuse intravascular coagulation. Morbidity results from respiratory failure, acute kidney injury, seizures and arrhythmia.

Es hat sich gezeigt, dass Veränderungen der Atmung, der Schweregrad der Hyperthermie und ein höheres Alter mit einer höheren Sterblichkeit verbunden sind.¹

Wenn sich während einer Episode des neuroleptischen malignen Syndroms eine akute Nierenschädigung entwickelt, erhöht sich die Sterblichkeit um bis zu 50 %.

Nach dem Absetzen oraler Neuroleptika kann der Zustand 2-14 Tage andauern; bei Depotneuroleptika kann der Zeitraum bis zu 21 Tage betragen.

Die Aussichten sind insgesamt gut, wenn es sie gibt:

• ist die frühzeitige Erkennung der Krankheit.

• eine angemessene unterstützende Pflege und Behandlung.

• Es gibt keine Komplikationen.

Complications of neuroleptic malignant syndrome^{3 8}

• Herzstillstand.

• Rhabdomyolyse.

• Akute Nierenschädigung.

• Krampfanfälle.

• Atemstillstand.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Aspirationspneumonitis.

• Verschlechterung des psychiatrischen Zustands aufgrund von Drogenentzug.

• Infektion.

• Hepatisches Versagen.

• Lungenembolie.

Prevention of neuroleptic malignant syndrome

• Das Bewusstsein für die Erkrankung und die Berücksichtigung der Diagnose bei Personen mit entsprechenden Symptomen, die Neuroleptika einnehmen, sind von zentraler Bedeutung für eine frühzeitige Diagnose.

• Die Überwachung auf Merkmale des Syndroms nach einer Änderung der Neuroleptika-Medikation kann die Frühdiagnose unterstützen.

• Durch eine frühzeitige Diagnose und den Entzug der schädigenden Droge lässt sich eine Verschlimmerung der Symptome aufhalten.

• Es ist wichtig, vor dem Risiko eines erneuten Auftretens zu warnen. Die Patienten sollten aktiv dazu ermutigt werden, die Gesundheitsdienstleister über ihre Anfälligkeit zu informieren, und es sollten ihnen gute schriftliche Informationen zur Verfügung gestellt werden, um diesen Prozess zu unterstützen. Es gibt sehr gute Gründe für die Verwendung von Schmuck zur Identifizierung von medizinischen Notfällen oder Ähnlichem.