Neuroleptisches malignes Syndrom

Synonym: malignes neuroleptisches Syndrom

Was ist ein neuroleptisches malignes Syndrom?¹

Das neuroleptische maligne Syndrom ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche idiosynkratische Reaktion auf antipsychotische Arzneimittel. Es führt zu Fieber, Muskelstarre, verändertem Geisteszustand und autonomen Funktionsstörungen. Das Syndrom tritt gewöhnlich im Zusammenhang mit starken Neuroleptika wie Haloperidol und Fluphenazin auf.

Als zugrundeliegende pathologische Anomalie wird eine zentrale D2-Rezeptorblockade oder eine Dopaminverarmung im Hypothalamus und in den nigrostriatalen/spinalen Bahnen vermutet. Dies führt zu einem erhöhten Temperatur-Sollwert, einer Beeinträchtigung der normalen thermischen Homöostase und einer extrapyramidal induzierten Muskelsteifigkeit. Dies erklärt jedoch nicht, warum dies manchmal bei niedrigpotenten Neuroleptika oder anderen Medikamenten ohne bekannte antidopaminerge Wirkung auftritt.

Es wird vermutet, dass andere Mechanismen wie Veränderungen des Kalziumstoffwechsels der Skelettmuskulatur oder eine sympathoadrenale Hyperaktivität beteiligt sein könnten. Die Erkrankung weist viele Gemeinsamkeiten mit dem Serotonin-Syndrom und der malignen Hyperpyrexie auf. Sie stellt eine diagnostische Herausforderung dar.

Epidemiologie²

• Aus gepoolten Daten aus den Jahren 1966 bis 1997 geht hervor, dass die Inzidenz des neuroleptischen malignen Syndroms (NMS) zwischen 0,2 % und 3,2 % der mit Neuroleptika behandelten stationären Psychiatriepatienten liegt.

• Seitdem neuere Neuroleptika zur Verfügung stehen, ist die Inzidenz auf etwa 0,01 % bis 0,02 % gesunken.

• Die Inzidenz ist bei Personen unter 40 Jahren und bei Männern höher, was wahrscheinlich auf die Einnahme von Antipsychotika zurückzuführen ist. Sie kann jedoch in jedem Alter bei Patienten auftreten, die auslösende Medikamente erhalten.³

• Bei einer Überprüfung der Literatur zwischen 1990 und 2008 wurden 20 Fälle bei Patienten im Alter von 11 bis 18 Jahren gefunden.⁴

Symptome des neuroleptischen malignen Syndroms

• Die Patienten können über Dyspnoe (aufgrund von Hypoventilation durch Muskelsteifheit), Schluckstörungen oder Schwierigkeiten beim Gehen mit schlurfendem Gang berichten.

• Es kann zu einem zunehmenden Zittern oder unwillkürlichen Bewegungen kommen.

• Selten kann es zu okulogyrischen Krisen, Opisthotonus, Krampfanfällen oder Chorea kommen.

Das neuroleptische maligne Syndrom tritt am häufigsten nach dem Beginn oder der Erhöhung der Dosierung einer Neuroleptikatherapie auf und tritt in 90 % der Fälle innerhalb von 10 Tagen auf.⁶ Der Ausbruch erfolgt in der Regel schleichend über 1 bis 3 Tage und tritt in der Regel innerhalb von vier Wochen nach Beginn oder Erhöhung der neuroleptischen Medikation auf. Bei Neuroleptika-Empfängern kann es jedoch zu jedem Zeitpunkt auftreten. In der Anamnese ist immer die Einnahme von Neuroleptika oder anderen relevanten Wirkstoffen in den vorangegangenen vier Wochen vermerkt.

Die Symptome können bis zu 5 bis 10 Tage nach dem Absetzen der betreffenden Droge anhalten, bei Depotmedikamenten auch länger.

Schilder

• Bei einer Temperatur von über 38°C kommt es zu einer Hyperthermie.

• Muskuläre Steifheit (Typ Bleirohr) wird immer vorhanden sein.

• Es ist wahrscheinlich, dass es zu einer Veränderung des mentalen Status mit Verwirrung oder Unruhe und verändertem Bewusstsein kommt.

• Autonome Instabilität kann sich in Blässe, Tachykardie, schwankendem Blutdruck, übermäßigem Schwitzen/Salivation, Tremor und Inkontinenz äußern.

Differentialdiagnose

• Einfache dystone/akathisische Reaktion auf Neuroleptika (spricht in der Regel rasch auf Anticholinergika an).

• Serotonin-Syndrom.

• Bösartige Hyperpyrexie.

• Toxizität von Freizeitdrogen, insbesondere von Kokain, Amphetaminen, 3,4-Methylendioxy-N-Methylamphetamin (MDMA) - auch bekannt als Ecstasy".

• Phenothiazin-bedingter Hitzschlag (keine Steifheit und kein Schwitzen, die Ursache der Pyrexie in diesem Zustand).

• Tödliche Katatonie (seltenes psychiatrisches Syndrom - Katatonie mit Rigidität ± erhöhte Kreatinkinase (CK), in der Regel keine autonome Beteiligung oder unwillkürliche Bewegungen).

• Organophosphat-Vergiftung.

• Hitzeschlag.

• Enzephalitis (einschließlich Herpes-simplex-Enzephalitis und Tollwut).

• Hyperthermische Reaktion auf Monoamin-Oxidase-Hemmer.

• Polymyositis.

• Rhabdomyolyse.

• Andere Formen von Vergiftungen (z. B. Strychnin).

• Toxizität anderer Arzneimittel (Anticholinergika, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer).

Nachforschungen^{2 6}

• Das Blutbild zeigt häufig eine Leukozytose.

• U&Es kann eine Stoffwechselstörung aufgrund einer Azidose oder einer akuten Nierenverletzung aufweisen.

• Eine Hypokalzämie ist eine häufige Assoziation.

• Arterielle Blutprobe zur Beurteilung des Säure-Basen-Haushalts.

• Die LFTs können erhöhte Transaminasen und Laktatdehydrogenase (LDH) zeigen, die aus dem Muskel stammen.

• Die CK ist in der Regel erhöht.

• Das Myoglobin im Urin sollte überprüft werden.

• Die Gerinnungswerte - insbesondere die Prothrombinzeit, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit und das internationale normalisierte Verhältnis (INR) - sollten überprüft werden (um eine Koagulopathie zu erkennen).

• Es sollte ein Drogenscreening im Urin durchgeführt werden (insbesondere auf Salicylate, Kokain und Amphetamine).

• Besteht der Verdacht auf eine Sepsis, sollten Blut- und andere relevante Kulturen angelegt werden.

• Eine Bildgebung kann angezeigt sein:

  • Bei Verdacht auf Sepsis sollte eine CXR in Betracht gezogen werden.

  • CT-Untersuchung des Kopfes, um andere Diagnosen auszuschließen.

• Zum Ausschluss anderer Diagnosen kann eine Lumbalpunktion erforderlich sein (insbesondere bei Fieber und verändertem Mentalstatus). Beim neuroleptischen malignen Syndrom gibt es außer erhöhten Proteinen keine signifikanten Befunde im Liquor (Liquor).

Behandlung des neuroleptischen malignen Syndroms⁸

Das neuroleptische maligne Syndrom wird am besten als medizinischer Notfall betrachtet und in einem Akutkrankenhaus behandelt.⁹

Atemwege und Atmung müssen geschützt werden, wenn es Anzeichen für eine Gefährdung gibt. In schweren Fällen können Kreislauf- und Beatmungsunterstützung erforderlich sein.

• Agitierte Patienten benötigen intravenöse (IV) Benzodiazepine. Körperliche Fixierung wird am besten vermieden oder minimiert, da sie die Hyperthermie verschlimmern kann.

• Das betreffende Medikament sollte abgesetzt werden.

• Bei Dehydrierung sollte intravenös Flüssigkeit verabreicht werden.

• Wenn vor kurzem eine Überdosis des Mittels eingenommen wurde, kann Aktivkohle helfen, die Aufnahme zu verhindern.

• Zur Behandlung der Hyperthermie werden kühlende Geräte und fiebersenkende Mittel eingesetzt.

• Treten Rhabdomyolyse und akute Nierenschäden auf, sind häufig eine Alkalisierung des Urins und eine Dialyse erforderlich.

• Dopaminerge Medikamente wie Bromocriptin und Amantadin sowie Muskelrelaxantien wie Dantrolen-Natrium werden häufig in schweren Fällen eingesetzt, doch gibt es kaum empirische Belege für ihre Wirksamkeit. Es gibt jedoch viele anekdotische Berichte über ihre Nützlichkeit.

• Die Elektrokrampftherapie (EKT) wird manchmal eingesetzt, wenn Medikamente keine Besserung bringen, und es scheint einige Belege für ihren Einsatz zu geben.

Prognose^{2 10}

Die Sterblichkeitsrate ist von 20-30 % auf 5-11,6 % gesunken. Der Tod wird in der Regel durch kardiovaskulären Kollaps, Atemversagen, akute Nierenschädigung durch Myoglobinurie, Herzrhythmusstörungen oder diffuse intravaskuläre Gerinnung verursacht. Die Morbidität resultiert aus Atemversagen, akuter Nierenschädigung, Krampfanfällen und Herzrhythmusstörungen.

Es hat sich gezeigt, dass Veränderungen der Atmung, der Schweregrad der Hyperthermie und ein höheres Alter mit einer höheren Sterblichkeit verbunden sind.¹

Wenn sich während einer Episode des neuroleptischen malignen Syndroms eine akute Nierenschädigung entwickelt, erhöht sich die Sterblichkeit um bis zu 50 %.

Nach dem Absetzen oraler Neuroleptika kann der Zustand 2-14 Tage andauern; bei Depotneuroleptika kann der Zeitraum bis zu 21 Tage betragen.

Die Aussichten sind insgesamt gut, wenn es sie gibt:

• ist die frühzeitige Erkennung der Krankheit.

• eine angemessene unterstützende Pflege und Behandlung.

• Es gibt keine Komplikationen.

Komplikationen^{2 11}

• Herzstillstand.

• Rhabdomyolyse.

• Akute Nierenschädigung.

• Krampfanfälle.

• Atemstillstand.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Aspirationspneumonitis.

• Verschlechterung des psychiatrischen Zustands aufgrund von Drogenentzug.

• Infektion.

• Hepatisches Versagen.

• Lungenembolie.

Prävention des neuroleptischen malignen Syndroms

• Das Bewusstsein für die Erkrankung und die Berücksichtigung der Diagnose bei Personen mit entsprechenden Symptomen, die Neuroleptika einnehmen, sind von zentraler Bedeutung für eine frühzeitige Diagnose.

• Die Überwachung auf Merkmale des Syndroms nach einer Änderung der Neuroleptika-Medikation kann die Frühdiagnose unterstützen.

• Durch eine frühzeitige Diagnose und den Entzug der schädigenden Droge lässt sich eine Verschlimmerung der Symptome aufhalten.

• Es ist wichtig, vor dem Risiko eines erneuten Auftretens zu warnen. Die Patienten sollten aktiv dazu ermutigt werden, die Gesundheitsdienstleister über ihre Anfälligkeit zu informieren, und es sollten ihnen gute schriftliche Informationen zur Verfügung gestellt werden, um diesen Prozess zu unterstützen. Es gibt sehr gute Gründe für die Verwendung von Schmuck zur Identifizierung von medizinischen Notfällen oder Ähnlichem.