Darmpolypen (Kolonpolypen)

Die familiäre Polyposis des Dickdarms verursacht eine weit verbreitete Entwicklung von Adenomen im Dickdarm und im Enddarm. Die Anzahl der Polypen kann von nicht nachweisbaren Polypen bei der Koloskopie bis zu mehr als 7.000 Polypen in resezierten Darmstücken reichen. Die Polyposis betrifft vor allem das distale Kolon.¹

Abgeschwächte familiäre adenomatöse Polyposis (AFAP)²

Die abgeschwächte familiäre adenomatöse Polyposis ist durch eine geringere Anzahl von Kolonpolypen (100 oder weniger) und ein verzögertes Auftreten von Symptomen und Komplikationen gekennzeichnet. Die Kolonpolypen betreffen eher das proximale Kolon und verschonen das Rektum.

• Die tatsächliche Inzidenz der abgeschwächten familiären adenomatösen Polyposis ist nicht bekannt.

• Es gibt eine Verzögerung des Auftretens von Adenomatose und Darmsymptomen von 20-25 Jahren, eine Verzögerung des Auftretens von Darmkrebs von 10-20 Jahren und eine Verzögerung des Todes durch Darmkrebs von 15-20 Jahren.

• Aufgrund der Tendenz, den proximalen Dickdarm zu befallen, wird die Koloskopie der Sigmoidoskopie zur Überwachung vorgezogen, die im Alter von 20-25 Jahren beginnen sollte.

• Da häufig auch Magen- und Zwölffingerdarmadenome vorhanden sind, wird auch eine regelmäßige Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts empfohlen.

Das Gardner-Syndrom ist gekennzeichnet durch Kolonpolyposis mit Osteomen und Weichteiltumoren.³ Das Turcot-Syndrom ist eine Kombination aus Kolonpolyposis und Tumoren des zentralen Nervensystems.⁴ 1951 beschrieb Gardner das Auftreten einer familiären adenomatösen Polyposis mit den extrakolonischen Manifestationen von Desmoiden, Osteomen und Epidermoidzysten.

Wie häufig ist die familiäre Polyposis?

• Die Inzidenz der familiären Polyposis des Dickdarms liegt bei etwa 1 von 10.000 Lebendgeburten.¹

• Kolonpolypen entwickeln sich im Durchschnitt im Alter von 15 Jahren.¹

• Familiäre Polyposis-Syndrome werden autosomal-dominant vererbt und weisen eine fast vollständige Penetranz, aber deutliche Unterschiede in der Ausprägung auf. Es wird angenommen, dass Mutationen des APC-Gens auf Chromosom 5 dafür verantwortlich sind.⁵

• Es wird vermutet, dass der Ort der Mutation auf dem Gen die Art der extrakolonischen Manifestationen beeinflusst.

Präsentation

• Adenome entwickeln sich in der Regel ab dem zweiten Lebensjahrzehnt.

• Leider tritt er häufig in Verbindung mit Darmkrebs auf.

• Das mediane Alter bei der Diagnose liegt bei 40 Jahren.⁵

Symptome

• Die Patienten sind oft asymptomatisch, können aber mit rektalen Blutungen, Durchfall, Bauchschmerzen und schleimigem Ausfluss auftreten.⁶

• Eine Verstopfung kann Verstopfung, Erbrechen und Bauchfellentzündung verursachen.

Schilder

• Rektale Polypen oder Geschwülste.

• Andere üblicherweise assoziierte Merkmale:⁵
  

  • Kongenitale Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels (CHRPE) - bewertet durch Spaltlampenuntersuchung und indirekte Ophthalmoskopie -, die ein nützlicher früher Hinweis darauf sein kann, ob der Patient Träger des APC-Gens ist.

  • Zahnprobleme - überzählige Zähne, Odontome, nicht durchgebrochene Zähne.

  • Epidermoidale Zysten.

  • Desmoide Tumore oder Osteome (Schädel-, Knochenhaut- und Knochenhautosteome).

  • Schilddrüsenmassen.

Nachforschungen

• FBC.

• Test auf karzinoembryonales Antigen: Erhöhte Werte können auf ein kolorektales Karzinom hinweisen.

• LFTs zur Beurteilung einer möglichen Metastasierung.

• TFTs.

• Okkultes Blut im Stuhl.

• CT- oder MRT-Untersuchung des Abdomens und des Beckens.

• Zahnröntgen, Röntgen des Brustkorbs und des Schädels (bei Kieferverletzungen, Osteomen, überzähligen Zähnen).

• Koloskopie mit Biopsien: Untersuchung der Wahl für die Diagnose.

• Obere gastrointestinale Endoskopie: zur Beurteilung von Magen- und Zwölffingerdarmpolypen.

• Gentests: für das APC-Gen und seine Mutation. Pränatale Tests sind möglich, wenn eine krankheitsverursachende Mutation bei einem betroffenen Familienmitglied festgestellt wird.

Differentialdiagnose

Die wichtigste Differentialdiagnose, die in Betracht gezogen werden muss, ist das kolorektale Karzinom.

Zu den anderen erblichen Polyposis-Syndromen gehören:

• Adenomatöse Polyposis-Syndrome - z. B. das Turcot-Syndrom.

• Hamartomatöse Polyposis-Syndrome - z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom, juvenile Polyposis und Cowden-Syndrom.

Peutz-Jeghers-Syndrom

Das Peutz-Jeghers-Syndrom ist eine autosomal-dominante Erkrankung (mit hoher Penetranz), die durch eine Pigmentierung der Lippen und des Zahnfleischs und multiple hamartomatöse Darmpolypen gekennzeichnet ist.⁷

• Es besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für bestimmte bösartige Erkrankungen, insbesondere für Magen- und Speiseröhrenkrebs, Dünndarmkrebs, Dickdarmkrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs. Es besteht auch ein Risiko für duktalen Brustkrebs, Schilddrüsen-, Lungen-, Gebärmutter-, Sertoli-Zell-Hodentumoren oder Eierstock-Geschlechtsstrang-Tumoren.⁸

• Die Prävalenz des Peutz-Jeghers-Syndroms wird auf etwa 1:50.000 geschätzt.⁹

• In bis zu zwei Dritteln der Fälle lassen sich Mutationen im Serin/Threonin-Kinase-Gen STK11(LKB1) auf Chromosom 19 (19p13.3) nachweisen.¹⁰

Symptome

• Familienanamnese: asymptomatisch, aber Wunsch nach Untersuchung/Beratung.

• Tief pigmentierte Läsionen an den Lippen (über den Zinnoberrand hinaus) und der Wangenschleimhaut. Sie können auch an den Händen und Füßen (insbesondere an den Handflächen und Fußsohlen) sowie um den Anus und die Genitalien auftreten. Diese Läsionen können im Säuglingsalter am stärksten ausgeprägt sein und nach der Pubertät abklingen.

• Wiederholte Anfälle von Bauchschmerzen bei einem jungen Patienten (aufgrund einer Obstruktion oder Darminvagination).

• Ungeklärte Darmblutungen bei einem jungen Patienten oder Eisenmangelanämie.

• Es kann auch zu einem Rektumprolaps, einer frühzeitigen Pubertät oder zu Nasen-, Bronchial-, Gallengangs-, Gebärmutter- oder Blasenpolypen kommen.

Verwaltung

• Besteht aufgrund klinischer Kriterien der Verdacht auf das Peutz-Jeghers-Syndrom, sollte der Patient an ein regionales Genetikzentrum überwiesen werden, um eine formelle Beratung und eine Mutationsanalyse des betreffenden Gens durchzuführen.⁹

• Eine chirurgische Entfernung der Läsionen kann erforderlich sein:

• Endoskopische Polypektomie zur Diagnose und Symptombekämpfung.

• Die Polypektomie mittels Doppelballon-Enteroskopie kann wiederholte dringende Operationen und Dünndarmresektionen, die zu einem Kurzdarmsyndrom führen, verhindern.¹¹

• Kolorektale Überwachung: Die Überwachung des Dickdarms wird ab einem Alter von 25 Jahren alle zwei Jahre empfohlen. Bei diesem Eingriff sollte der gesamte Dickdarm sichtbar gemacht werden, weshalb die Koloskopie die bevorzugte Form der Überwachung ist.⁹

• Familienmitglieder einer betroffenen Familie, in der ein ursächliches Gen identifiziert wurde, sollten zur Genberatung und zum prädiktiven Gentest überwiesen werden. Ist der Test negativ, gibt es keinen Grund für eine weitere Überwachung der Betroffenen.¹²

Krankheiten im Zusammenhang mit familiärer Polyposis coli

Die Mehrzahl der Patienten weist ein oder mehrere extrakolonische Merkmale auf.⁵ Zu den extrakolonischen Merkmalen gehören:¹

• Bösartige Tumore:
  

  • Zwölffingerdarm.

  • Pankreas.

  • Schilddrüse.

  • Gehirn (Medulloblastom).

  • Hepatoblastom.

• Nasopharyngeale Angiofibrome.

• Osteome.

• Röntgendichte Kieferläsionen.

• Überzählige Zähne.

• Lipome, Fibrome, epidermoidale Zysten.

• Desmoid-Tumoren.

• Adenome des Magens.

• Duodenal-, Jejunal- und Ileal-Adenome.

Behandlung der familiären Polyposis

Das Screening durch flexible Sigmoidoskopie mit Biopsie der Polypen zur histologischen Diagnose bestätigt die Erkrankung und ermöglicht eine Operation vor dem 20. Siehe auch den separaten Artikel Screening zur Früherkennung von Dickdarmkrebs. Zu den nicht-chirurgischen Behandlungen, die angewandt wurden, gehören:

• Aspirin und Celecoxib können das Wiederauftreten von Adenomen und die Inzidenz fortgeschrittener Adenome bei Personen mit einem erhöhten Darmkrebsrisiko verringern.¹³

• Die Behandlung mit Sulindac, Tamoxifen oder einer Kombination aus beidem wurde bei Menschen mit familiärer Polyposis und desmoiden Tumoren eingesetzt.¹⁴

Chirurgische

Es gibt folgende Arten von Operationen:⁶

• Proktokolektomie mit Ileostomie.

• Totale Kolektomie mit ileo-rektaler Anastomose.

• Wiederherstellende Proktokolektomie mit Ileo-Pouch-Analanastomose - die wichtigste chirurgische Behandlung für Patienten mit familiärer adenomatöser Polyposis.¹⁵

Komplikationen

Zu den Komplikationen, die auf Polypen im Dickdarm zurückzuführen sind, gehören:

• Magen-Darm-Blutungen.

• Gastrointestinale Obstruktion.

• Bösartige Veränderung (wenn keine prophylaktische Kolektomie durchgeführt wird). Das Risiko, an Darmkrebs zu erk ranken, steigt mit der Anzahl der Polypen:
  

  • Das Durchschnittsalter bei der Diagnose von Dickdarmkrebs beträgt bei unbehandelten Personen 35-40 Jahre.¹⁶

  • Patienten mit mehr als 1.000 Polypen haben nachweislich ein 2,3-fach höheres Krebsrisiko als Patienten mit weniger als 1.000 Polypen.

Screening auf kolorektalen Krebs

Die Britische Gesellschaft für Gastroenterologie empfiehlt:¹⁷

• Zu den Hochrisikokriterien für künftigen Darmkrebs gehören entweder:

  • Zwei oder mehr prämaligne Polypen, darunter mindestens ein fortgeschrittener kolorektaler Polyp (definiert als ein gezackter Polyp mit einer Größe von mindestens 10 mm oder mit einem beliebigen Dysplasiegrad oder ein Adenom mit einer Größe von mindestens 10 mm oder mit hochgradiger Dysplasie); oder

  • Fünf oder mehr prämaligne Polypen.

• Personen mit Hochrisiko-Befunden bei der Index-Koloskopie, die unter 75 Jahre alt sind, sollten im Abstand von drei Jahren eine Überwachungskoloskopie durchführen lassen. Eine Überwachungskoloskopie sollte nur bei Personen mit einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren und im Allgemeinen nicht bei Personen, die älter als 75 Jahre sind, durchgeführt werden.

• Personen, bei denen bei der Indexkoloskopie keine risikoreichen Befunde erhoben wurden, sollten sich keiner koloskopischen Überwachung unterziehen, sondern nachdrücklich ermutigt werden, an ihrem nationalen Darmvorsorgeprogramm teilzunehmen, wenn sie dazu eingeladen werden (siehe weiterführende Literatur unten).

• Personen mit prämalignen Polypen, aber ohne Hochrisiko-Befund bei der Index-Koloskopie, die mehr als 10 Jahre jünger sind als die untere Altersgrenze des nationalen Darm-Screening-Programms, sollten für eine Überwachungs-Koloskopie in Betracht gezogen werden, die in einem Abstand von 5 oder 10 Jahren durchgeführt wird und individuell auf ihr Alter und andere Risikofaktoren abgestimmt ist.

• Bei Patienten, die sich einer potenziell kurativen Darmkrebsresektion unterzogen haben, sollte innerhalb eines Jahres nach der Diagnose eine Kontrollkoloskopie durchgeführt werden. Nachdem bei Patienten, die sich einer Darmkrebsresektion unterzogen haben, in der postoperativen Phase eine Clearance-Koloskopie durchgeführt wurde, sollte die nächste Überwachung nach einem Intervall von drei Jahren erfolgen. Die Notwendigkeit einer weiteren Überwachung sollte dann gemäß den Hochrisikokriterien für die Post-Polypektomie bestimmt werden.

• Die Notwendigkeit einer fortlaufenden koloskopischen Überwachung sollte anhand der koloskopischen Befunde bei jeder Überwachungsuntersuchung bestimmt werden, wobei dieselben Hochrisikokriterien zur Risikostratifizierung verwendet werden. Personen mit Hochrisiko-Befunden bei einer Überwachungskoloskopie sollten sich im Abstand von drei Jahren einer weiteren Überwachungskoloskopie unterziehen. Personen, bei denen bei einer Überwachungskoloskopie kein Hochrisiko-Befund festgestellt wurde, sollten die koloskopische Überwachung einstellen, jedoch auf Aufforderung am nationalen Darmkrebsvorsorgeprogramm teilnehmen.

• Wenn nach einer vorangegangenen Polypektomie eine Überwachung des Dickdarms erforderlich ist, stellt die Computertomographie-Kolonographie (CTC) eine akzeptable Alternative dar, wenn die Koloskopie unvollständig oder aufgrund des klinischen Zustands des Patienten nicht möglich ist.

• Wenn nach einer kurativen Resektion eines kolorektalen Karzinoms eine Kolonüberwachung erforderlich ist, sollte CTC nur bei Personen eingesetzt werden, bei denen eine Koloskopie kontraindiziert oder aufgrund des klinischen Zustands des Patienten nicht möglich ist.

• Ein immunchemischer Stuhltest zur Überwachung nach der Resektion prämaligner kolorektaler Polypen wird nicht empfohlen, da es keine ausreichenden Belege gibt.

Prognose¹⁸

Kolorektale Karzinome gehen in der Regel aus ehemals gutartigen dysplastischen kolorektalen Polypen hervor. Kolorektale Polypen sind jedoch sehr häufig und betreffen die Mehrheit der Erwachsenen, wie jüngste endoskopische Screening-Daten zeigen. Die überwiegende Mehrheit der kolorektalen Polypen verhält sich gutartig und entwickelt sich nie zu Krebs.

Allerdings entwickelt sich bei allen Personen mit familiärer Polyposis ein kolorektales Karzinom, wenn nicht prophylaktisch eine Kolektomie durchgeführt wird. Nach einer totalen Kolektomie mit ileo-rektaler Anastomose liegt die Rezidivrate nach 20 Jahren bei 30 % und nach 30 Jahren bei 45 %.

Prävention

Die Untersuchung von Familienmitgliedern mittels flexibler Sigmoidoskopie bestätigt oder schließt die Diagnose aus.