Knochentumoren

Knochentumoren umfassen sowohl gutartige als auch bösartige Läsionen:

• Gutartige Läsionen können Schmerzen, Ausdehnung in lokale Strukturen und Gelenkfunktionsstörungen verursachen und zu pathologischen Frakturen prädisponieren.

• Sekundäre bösartige Tumoren sind viel häufiger als primäre bösartige Knochentumoren. Knochen sind der häufigste Ort für Metastasen bei vielen Krebsarten, insbesondere Brustkrebs und Prostatakrebs.¹

Arten von Knochentumoren

Gutartig

• Knochen: Osteoidosteom.

• Knorpel: Chondrom, Osteochondrom.

• Fasergewebe: Fibrom.

• Knochenmark: eosinophiles Granulom (siehe den separaten Artikel Langerhans-Zell-Histiozytose).

• Gefäß: Hämangiom.

• Unklar: Riesenzelltumor.

Bösartig

• Knochen: Osteosarkom.

• Knorpel: Chondrosarkom.

• Fasergewebe: Fibrosarkom.

• Knochenmark: Ewing-Sarkom,² Myelom.

• Vaskulär: Angiosarkom.

• Unklar: maligner Riesenzelltumor.

Osteoidosteom

• Normalerweise weniger als 1 cm im Durchmesser und von dichtem Osteoid umgeben.

• Tritt häufig bei jungen Erwachsenen auf.

• Die häufigsten Stellen sind die Tibia, der Femur und die Wirbel.

• Zeigt Schmerzen, die nachts oft schlimmer sind und durch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente gelindert werden.

• Röntgenaufnahmen haben das charakteristische Erscheinungsbild einer Strahlentransparenz, die von dichtem Knochen umgeben ist.

• Lokale Exzision ist heilend.

Osteochondrom

• Einer der häufigsten gutartigen Knochentumoren.

• Sessile oder gestielte Läsionen, die aus der Kortikalis eines langen Knochens in der Nähe der Epiphysenfuge entstehen.

• Läsionen können einzeln oder mehrfach auftreten.

• Tritt häufig in der Jugend als knorpeliges Überwachstum an der Epiphysenfuge auf.

• Wächst mit dem darunterliegenden Knochen.

• Präsentiert sich als schmerzloser Knoten oder gelegentlich Gelenkschmerzen.

• Eine Exzision sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie erhebliche Symptome verursacht.

• Probleme umfassen Nervenkompression (insbesondere des Nervus peroneus), Sprunggelenksdiastase und Winkeldeformitäten. Eine maligne Transformation zu einem niedriggradigen Chondrosarkom ist häufiger bei multiplen Osteochondromen und proximaleren Läsionen.

• Multiple hereditäre Exostose ist eine autosomal-dominante Erkrankung mit einer leichten Verringerung der Körpergröße, normaler Intelligenz und multiplen Osteochondromen. Sie wird häufig von Beinlängendifferenzen, Knie- und Ellenbogenfehlstellungen sowie anderen Skelettanomalien begleitet.

Chondroma

• Läsionen können einzeln oder mehrfach sein (Ollier-Krankheit).

• Erscheint in den Röhrenknochen der Hände und Füße.

• Röntgenaufnahme zeigt einen gut definierten osteopenischen Bereich im Mark.

• Die Läsion sollte entfernt und mit einem Knochentransplantat behandelt werden.

Riesenzelltumor (Osteoklastom)

• Entspricht etwa 20% der primären Knochentumoren.

• Aggressiver, lokal rezidivierender Tumor mit geringem Metastasierungspotential.

• Gefunden im subartikulären spongiösen Bereich der langen Knochen. Die meisten Läsionen treten in geschlossenen Epiphysen um das Kniegelenk und den distalen Radius auf.

• Tritt nur nach dem Verschluss der Epiphysen auf.

• Patienten sind in der Regel zwischen 20 und 40 Jahre alt. Es tritt häufiger bei Frauen auf.

• Röntgenaufnahme zeigt einen asymmetrischen aufgelockerten Bereich am Ende eines langen Knochens.

• Der Kortex ist ausgedünnt oder sogar perforiert.

• Die Behandlung erfolgt durch lokale Exzision und Transplantation, was oft zu einem Rückfall führt.

• Die bevorzugte Behandlung ist die weite Exzision und der Gelenkersatz.

• Amputation bei bösartigem oder wiederkehrendem Tumor.

Chondroblastoma

• Selten, normalerweise in der Epiphyse von langen Knochen - zum Beispiel Hüfte, Schulter und Knie.

• Normalerweise tritt es im Alter von 10-19 Jahren mit Gelenkschmerzen, Muskelatrophie und Empfindlichkeit auf.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage und Knochentransplantation.

Osteoblastom

• Lokal destruktive progressive Läsion, die häufig in Wirbeln vorkommt.

• Präsentiert sich normalerweise mit dumpfen, schmerzenden Schmerzen.

• Benötigt häufig eine Biopsie, um eine Malignität auszuschließen.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage/Knochenverpflanzung oder en-bloc-Exzision.

Fibrome

• Diese treten bei 40% der Kinder über 2 Jahren auf.

• Normalerweise asymptomatisch.

• Normalerweise ist keine Behandlung erforderlich, außer wenn es mehr als 50 % des Knochendurchmessers einnimmt, dann ist eine Kürettage/Knochenverpflanzung erforderlich, um eine pathologische Fraktur zu vermeiden.

Einfacher Knochenzysten

• Flüssigkeitsgefüllte Läsion. Sie ist selten vor dem Alter von 3 Jahren und nach der Skelettreife.

• Sie treten normalerweise als pathologische Frakturen auf (vorher asymptomatisch) nach relativ geringem Trauma, normalerweise am proximalen Humerus oder Femur.

• Die Behandlung besteht darin, einen Bruch heilen zu lassen und dann entweder mit Methylprednisolon oder Knochenmark zu aspirieren und zu injizieren.

Aneurysmatische Zyste

• Normalerweise vor dem 20. Lebensjahr vorhanden, mit Schmerzen und Schwellungen.

• Es sind höhlenartige Räume, gefüllt mit Blut und festen Gewebeklumpen.

• Sie betreffen hauptsächlich den Oberschenkelknochen, das Schienbein und die Wirbelsäule, was zu einer Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln führen kann, die neurologische Symptome verursacht.

• Sie wachsen schnell und können mit einer bösartigen Erkrankung verwechselt werden.

• Behandelt mit Kürettage/Knochenverpflanzung oder Exzision.

• Es gibt ein Wiederauftreten in 20-30% der Fälle, normalerweise in den ersten 1-2 Jahren nach der Behandlung und hauptsächlich bei jüngeren Kindern.

Faserige Dysplasie

• Faserige Ersetzung des spongiösen Knochens - kann mehrfach oder einzeln, stabil oder fortschreitend sein.

• Normalerweise asymptomatisch, kann jedoch bei Beteiligung des Schädels Schwellungen oder Exophthalmus verursachen.

• Femurbeteiligung verursacht Schmerzen und Hinken. Kann auch zu Beinlängendifferenzen, Verkrümmungen und pathologischen Frakturen führen.

Osteofibröse Dysplasie

• Präsentiert sich bei Kindern im Alter von 1-10 Jahren.

• Betroffen ist meist die Tibia mit vorderer Schwellung oder Vergrößerung des Beins. In der Regel schmerzlos.

• Die Behandlung erfolgt durch Exzision und Knochentransplantation, die bis nach dem 10. Lebensjahr verzögert wird, da bei jüngeren Patienten ein hohes Risiko für ein Wiederauftreten besteht.

Eosinophiles Granulom

• Am häufigsten bei Jungen im Alter von 5-10 Jahren; tritt normalerweise vor dem 30. Lebensjahr auf.

• Betroffen ist meist der Schädel mit lokalen Schmerzen und Schwellungen, ausgeprägter Druckempfindlichkeit und Wärme in dem Bereich.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage/Knochenverpflanzung, niedrig dosierte Strahlentherapie oder Steroidinjektion.

Osteosarkom⁵

• Die häufigste primäre Knochenerkrankung bei Kindern.

• Osteosarkom ist das häufigste Knochensarkom (Inzidenz: 0,3/100.000/Jahr). Die Inzidenz ist bei Jugendlichen höher, aber es gibt einen signifikanten zweiten Gipfel in der siebten und achten Lebensdekade. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 1,4:1.

• Im späteren Leben wird es in Verbindung gebracht mit Morbus Paget des Knochens.

• Tritt in den Metaphysen der langen Knochen auf. Die häufigsten Stellen sind um das Knie (75%) oder den proximalen Humerus.

• Präsentiert sich oft als relativ schmerzloser Tumor.

• Zerstört Knochen und breitet sich in das umliegende Gewebe aus. Metastasiert schnell in die Lunge.

• Röntgenaufnahme zeigt eine Kombination aus Knochendestruktion und -bildung. Weichteilverkalkung erzeugt ein 'Sonnenstrahlen'-Erscheinungsbild.

• Das Management umfasst die chirurgische Resektion aller sichtbaren Erkrankungen in Verbindung mit systemischer Chemotherapie zur Kontrolle mikrometastatischer Erkrankungen.

• Das ereignisfreie Überleben nach fünf Jahren beträgt etwa 70% für Patienten mit lokalisiertem Osteosarkom. Patienten mit metastasierter oder rezidivierender Erkrankung haben Gesamtüberlebensraten von weniger als 20%.

• Ungünstige prognostische Faktoren umfassen primäre Metastasen, axiale oder proximale Extremitäten-Tumorlokalisation, großes Tumorvolumen, erhöhte Serum-Alkalische-Phosphatase- oder LDH-Werte und höheres Alter.

Ewing-Sarkom

• Dies ist ein primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET), von dem angenommen wird, dass er aus mesenchymalen Stammzellen entsteht.

• Das Ewing-Sarkom ist das dritthäufigste Knochensarkom (Inzidenz: ∼0,1/100.000/Jahr) und tritt am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen auf, wird aber auch bei Erwachsenen beobachtet.

• Es gibt eine männliche Vorherrschaft. Die häufigsten primären Lokalisationen sind die Extremitätenknochen (50%), gefolgt von Becken, Rippen und Wirbeln. Allerdings kann potenziell jeder Knochen betroffen sein, und ein Ursprung im Weichgewebe ist ebenfalls möglich, insbesondere bei Erwachsenen.

• Es tritt normalerweise als Masse oder Schwellung auf - am häufigsten in den langen Knochen der Arme und Beine, im Becken oder Brustkorb, aber auch im Schädel und in den flachen Knochen des Rumpfes. Andere Symptome und Anzeichen sind Schmerzen im Bereich des Tumors, Rötung im Bereich um den Tumor, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Fieber (ein schlechtes prognostisches Zeichen), Lähmung und/oder Inkontinenz, wenn die Wirbelsäule betroffen ist, sowie Taubheit oder Kribbeln infolge von Nervenkompression durch den Tumor.

• Untersuchungen:

  • Röntgenaufnahme des betroffenen Knochens zeigt Knochendestruktion mit darüberliegenden Zwiebelschalen-artigen Schichten periostaler Knochenbildung.⁶

  • Eine Biopsie der Tumorstelle wird zur Diagnose verwendet.

  • Molekularpathologische Techniken können an frischen, gefrorenen, formalinfixierten, paraffineingebetteten Geweben angewendet werden.⁷

  • FBC und Laktatdehydrogenase (LDH) Messung - Anämie und erhöhte LDH-Werte bei der Diagnose deuten auf das Vorhandensein von Metastasen hin und sind ein Hinweis auf eine schlechte Prognose.⁸

  • CT/MRT-Scans werden verwendet, um das Ausmaß der Erkrankung und die beteiligten lokalen Strukturen zu beurteilen.

  • Knochenszintigraphie ist nützlich zur Identifizierung von Metastasen und zur Beurteilung der Reaktion auf die Behandlung.

• Die Stadieneinteilung des Tumors wird durchgeführt, um die Behandlung zu bestimmen und auch einen Hinweis auf die voraussichtliche Prognose zu geben. Ein älteres, aber immer noch weit verbreitetes Staging-System ist das Enneking- oder Musculoskeletal Tumour Society (MSTS)-System:⁹
  

  • Stage IA - Niedriggradiger Tumor, der nur innerhalb der harten Knochenhaut gefunden wird.

  • Stage IB - Niedriggradiger Tumor, der sich lokal in das Weichgewebe ausbreitet.

  • Stadium IIA - Hochgradiger Tumor, der nur innerhalb der harten Knochenhaut gefunden wird.

  • Stage IIB - Hochgradiger Tumor, der sich lokal auf das Weichgewebe ausbreitet.

  • Stadium III - niedrig- oder hochgradiger Tumor, der metastasiert hat.

• Die Familie eines Kindes mit Ewing-Sarkom benötigt langfristige Unterstützung von einer Reihe von Fachleuten sowohl in der Primärversorgung als auch im Krankenhaus. Es ist wichtig, dass alle Familienmitglieder wissen, wo sie Informationen, Unterstützung und praktische Hilfe erhalten können, wenn dies erforderlich ist, und es ist entscheidend, dass eine gute Kommunikation zwischen allen Fachleuten besteht, die an der Betreuung des Kindes beteiligt sind.

• Die Chemotherapie ist in der Regel die erste Behandlungsoption und wird derzeit mit einer Kombination aus Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin und Etoposid (VIDE) eingeleitet. Die Behandlung erfolgt normalerweise in Form von sechs Behandlungszyklen im Abstand von drei Wochen, wonach weitere Entscheidungen über das Management teilweise auf der Reaktion auf die Behandlung basieren. Weitere Chemotherapiezyklen mit unterschiedlichen Medikamentenkombinationen werden in der Regel nach einer Operation oder Strahlentherapie eingesetzt.

• Strahlentherapie kann in Verbindung mit einer Operation und/oder Chemotherapie eingesetzt werden. Strahlentherapie kann gelegentlich anstelle einer Operation verwendet werden, wenn die Entfernung des Knochens nicht möglich ist - zum Beispiel in der Wirbelsäule. Einige Patienten werden ausschließlich mit Strahlentherapie behandelt, aber eine Studie legt nahe, dass es im Vergleich zur Operation eine höhere Rate an Behandlungsversagen und Rückfällen gibt.¹⁰

• Die Entnahme peripherer Blutstammzellen kann während der Chemotherapie erfolgen. Die gewonnenen Zellen werden für den Fall eines zukünftigen Bedarfs nach weiteren Chemotherapiezyklen aufbewahrt. Eine allogene Stammzelltransplantation kann einen Weg für refraktäre metastatische Patienten bieten.¹¹

• Eine Operation ist oft erforderlich, um den Tumor zu entfernen. Eine knochensparende Operation, bei der nur ein Teil des Knochens entfernt und bei Bedarf durch ein Segment eines Prothesenknochens ersetzt wird, wird zunehmend durchgeführt, obwohl eine Amputation der Gliedmaße erforderlich sein kann, wenn der Tumor einen der langen Knochen des Arms oder Beins betrifft. Physiotherapie ±/ Anpassung einer Prothesengliedmaße kann nach der Operation erforderlich sein.

• Metastatische Erkrankung bei der Vorstellung ist der bedeutendste Prädiktor für das Überleben. Ungefähr 25% der Patienten werden mit metastatischer Erkrankung diagnostiziert (10% Lunge; 10% Knochen/Knochenmark; 5% Kombinationen oder andere). Mehrfache Knochenmetastasen führen zu einem schlechteren Ergebnis als Lungen-/Pleura-Metastasen (unter 20% im Vergleich zu 50%-60% Fünf-Jahres-Überleben).

• Andere bekannte ungünstige prognostische Faktoren sind Tumorvolumen, LDH-Werte, axiale Lokalisation, höheres Alter (über 15 Jahre), eine schlechte histologische Reaktion auf präoperative Chemotherapie und unvollständige oder keine Operation der Primärstelle.

• Mit den derzeit empfohlenen multimodalen Ansätzen, einschließlich Chemotherapie, liegt das Fünf-Jahres-Überleben bei 60%-75% bei lokalisierten und 20%-40% bei metastasierten Erkrankungen, abhängig von den metastatischen Stellen und der Tumorlast.

Chondrosarkom

• Chondrosarkom ist das häufigste Knochensarkom im Erwachsenenalter (Inzidenz 0,2/100.000/Jahr), mit einem mittleren Diagnosealter zwischen 30 und 60 Jahren und ohne Geschlechterprävalenz.

• Dedifferenziertes Chondrosarkom, mesenchymales Chondrosarkom und klarzelliges Chondrosarkom sind sehr seltene Chondrosarkom-Subtypen.

• Sie können aus bereits bestehenden Läsionen (Osteochondrome, Chondrome) entstehen oder primär sein.

• Sie werden normalerweise mit dumpfen, tiefen Schmerzen in Verbindung gebracht.

• Röntgenaufnahmen können Invasivität und Weichteilausdehnung zeigen.

• Tritt in zwei Formen auf:

  • Zentral: Tumor im Becken oder in den proximalen langen Knochen.

  • Peripher: Tumor in der knorpeligen Kappe eines Osteochondroms.

• Sie neigen dazu, spät zu metastasieren.

• Eine weite lokale Exzision ist oft möglich.

• Metastatische Erkrankung bei Präsentation, histologischer Grad, axiale Primärstelle und Größe wurden als prognostische Faktoren berichtet.

Spindelzell-Sarkome

• Dies ist eine gemischte Gruppe von bösartigen Tumoren, einschließlich Fibrosarkom, malignes fibröses Histiozytom (MFH), Leiomyosarkom und undifferenziertes Sarkom.

• Sie treten im Alter zwischen 30 und 60 Jahren auf, und Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

• Sie befinden sich normalerweise in der Metaphyse langer Knochen, treten mit Schmerzen auf und haben eine hohe Frakturinzidenz bei der Vorstellung.

Metastatische Tumore

• Die häufigsten bösartigen Knochenerkrankungen sind metastatische Karzinome.

• Sie sind normalerweise mehrfach, können aber auch einzeln sein.

• Die häufigsten Primärtumore sind Brust, Prostata, Lunge, Nieren und Schilddrüse.

• Wilms-Tumor und Neuroblastom sind die häufigsten metastatischen Läsionen im Kindesalter.

• Primäre bösartige Knochentumoren sind selten.

• Sekundäre Tumoren sind häufiger, insbesondere bei älteren Menschen.

• Die meisten zeigen Schmerzen, Schwellungen und lokale Empfindlichkeit.

• Schnelles Wachstum und Erythem deuten auf Malignität hin.

• Sie können pathologische Frakturen verursachen.

• Einfaches Röntgenbild.

• MRT und CT-Scan.

• Knochenszintigraphie.

• Biopsie.

• Untersuchung von okkulten Primärläsionen, insbesondere Brust, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse.

• In nicht spezialisierten Zentren kann es erhebliche Schwierigkeiten geben, Tumoren als bösartig zu erkennen; daher sollten alle Patienten mit einem vermuteten primären bösartigen Knochentumor vor der Biopsie an ein Knochen-Sarkom-Referenzzentrum oder eine Einrichtung, die zu einem spezialisierten Knochen-Sarkom-Netzwerk gehört, überwiesen werden.

• Da bösartige primäre Knochentumoren selten sind und die Behandlung komplex ist, besteht der anerkannte Standard darin, die Behandlung entweder in Referenzzentren oder innerhalb von Netzwerken durchzuführen, die Zugang zum vollständigen Spektrum der Versorgung bieten können, oder diese mit solchen Zentren innerhalb von Referenznetzwerken zu teilen.

Pathologische Frakturen

• Wenn bei einem möglichen primären malignen Knochentumor ein pathologischer Bruch vorliegt, besteht die Möglichkeit, dass Tumorzellen in das umliegende Gewebe streuen, was das Risiko eines lokalen Rückfalls erhöhen kann. Bei diesen Patienten kann es sinnvoll sein, den betroffenen Bereich nach der Biopsie zu immobilisieren, in der Regel durch Anlegen einer äußeren Schiene.

• Eine interne Fixierung ist kontraindiziert, da sie den Tumor weiter in Knochen und Weichteile verbreitet und auch das Risiko eines lokalen Rückfalls erhöht. Eine externe Schienung wird empfohlen, zusammen mit einer angemessenen Schmerzbehandlung.

Der Zweck der Nachsorge besteht darin, entweder ein lokales Rezidiv oder eine metastatische Erkrankung frühzeitig zu erkennen, sodass eine Behandlung noch möglich und möglicherweise wirksam ist. Sie sollte eine körperliche Untersuchung, Bildgebung der Stelle und ein Röntgenbild des Brustkorbs oder eine CT-Untersuchung umfassen.

Nach Abschluss der Chemotherapie sollten Patienten in den ersten 2 Jahren alle 6 Wochen bis 3 Monate, in den Jahren 3 und 4 alle 2-4 Monate, in den Jahren 5-10 alle 6 Monate und danach alle 6-12 Monate gemäß lokaler Praxis untersucht werden.