Knochentumore

Knochentumore umfassen sowohl gutartige als auch bösartige Läsionen:

• Gutartige Läsionen können Schmerzen, eine Ausdehnung auf lokale Strukturen und Gelenkdysfunktionen verursachen und zu pathologischen Frakturen führen.

• Sekundäre bösartige Tumore sind viel häufiger als primäre bösartige Knochentumore. Bei vielen Krebsarten, insbesondere bei Brust- und Prostatakrebs, ist der Knochen der häufigste Ort für Metastasen.¹

Arten von Knochentumoren

Gutartig

• Knochen: Osteoidosteom.

• Knorpel: Chondrom, Osteochondrom.

• Fibröses Gewebe: Fibrom.

• Knochenmark: eosinophiles Granulom (siehe den separaten Artikel Langerhans'sche Zellhistiozytose).

• Vaskulär: Hämangiom.

• Ungewiss: Riesenzelltumor.

Bösartig

• Knochen: Osteosarkom.

• Knorpel: Chondrosarkom.

• Fibröses Gewebe: Fibrosarkom.

• Knochenmark: Ewing-Sarkom,² Myelom.

• Vaskulär: Angiosarkom.

• Ungewiss: bösartiger Riesenzelltumor.

Arten von gutartigen Knochentumoren³

Osteoidosteom

• Normalerweise weniger als 1 cm im Durchmesser und von dichtem Osteoid umgeben.

• Tritt häufig bei jungen Erwachsenen auf.

• Die häufigsten Stellen sind das Schienbein, der Oberschenkelknochen und die Wirbelsäule.

• Es treten Schmerzen auf, die häufig nachts schlimmer sind und durch nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente gelindert werden.

• Die Röntgenaufnahme zeigt das charakteristische Erscheinungsbild einer von dichtem Knochen umgebenen Radioluzenz.

• Die lokale Exzision ist kurativ.

Osteochondrom

• Einer der häufigsten gutartigen Knochentumore.

• Sessile oder gestielte Läsionen, die von der Kortikalis eines langen Knochens neben der Epiphysenfuge ausgehen.

• Es kann sich um einzelne oder mehrere Läsionen handeln.

• Tritt häufig im Jugendalter als knorpelige Überwucherung der Epiphysenfuge auf.

• Wächst mit dem darunter liegenden Knochen zusammen.

• Es handelt sich um einen schmerzlosen Knoten oder gelegentlich um Gelenkschmerzen.

• Eine Exzision sollte in Betracht gezogen werden, wenn sie erhebliche Symptome verursacht.

• Zu den Problemen gehören Nervenkompression (insbesondere des Nervus peroneus), Knöcheldiastase und Winkeldeformitäten. Eine bösartige Umwandlung in ein niedriggradiges Chondrosarkom ist bei multiplen Osteochondromen und proximaleren Läsionen häufiger.

• Bei der multiplen hereditären Exostose handelt es sich um eine autosomal-dominant vererbte Störung mit leicht verminderter Statur, normaler Intelligenz und multiplen Osteochondromen. Sie geht häufig mit einer Beinlängendiskrepanz, Knie- und Ellbogendeformitäten und anderen Skelettanomalien einher.

Chondrom

• Es können einzelne oder mehrere Läsionen auftreten(Ollier-Krankheit).

• Erscheint in den Röhrenknochen der Hände und Füße.

• Das Röntgenbild zeigt einen gut abgegrenzten osteopenischen Bereich in der Medulla.

• Die Läsion sollte exzidiert und der Knochen transplantiert werden.

Riesenzelltumor (Osteoklastom)

• Sie machen etwa 20 % der primären Knochentumoren aus.

• Aggressiver, lokal rezidivierender Tumor mit geringem Metastasierungspotenzial.

• Befindet sich in der subartikulären Spongiosaregion der langen Knochen. Die meisten Läsionen treten in geschlossenen Epiphysen um das Kniegelenk und den distalen Radius auf.

• Tritt erst nach Schließung der Epiphysen auf.

• Die Patienten sind in der Regel zwischen 20 und 40 Jahre alt. Sie tritt häufiger bei Frauen auf.

• Die Röntgenaufnahme zeigt einen asymmetrischen, verdünnten Bereich am Ende eines langen Knochens.

• Der Kortex ist ausgedünnt oder sogar perforiert.

• Die Behandlung erfolgt durch lokale Exzision, und eine Transplantation führt häufig zu einem Wiederauftreten.

• Die Behandlung der Wahl ist die breite Exzision und der Gelenkersatz.

• Amputation bei bösartigem oder wiederkehrendem Tumor.

Chondroblastom

• Selten, normalerweise in der Epiphyse langer Knochen, z. B. in der Hüfte, der Schulter und dem Knie.

• In der Regel tritt sie im Alter von 10 bis 19 Jahren mit Gelenkschmerzen, Muskelschwund und Zärtlichkeit auf.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage und Knochentransplantation.

Osteoblastom

• Lokale destruktive, fortschreitende Läsion, die häufig an Wirbeln auftritt.

• In der Regel treten dumpfe, schmerzende Schmerzen auf.

• Zum Ausschluss einer bösartigen Erkrankung ist häufig eine Biopsie erforderlich.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage/Knochentransplantation oder En-bloc-Exzision.

Fibrome

• Sie treten bei 40 % der Kinder im Alter von über 2 Jahren auf.

• In der Regel asymptomatisch.

• In der Regel ist keine Behandlung erforderlich, es sei denn, sie nimmt mehr als 50 % des Knochendurchmessers ein, dann ist eine Kürettage/Knochentransplantation erforderlich, um eine pathologische Fraktur zu vermeiden.

Unikamerale Knochenzysten

• Flüssigkeitsgefüllte Läsion. Sie ist selten vor dem Alter von 3 Jahren und nach der Skelettreife.

• Sie treten in der Regel als pathologische Frakturen (vorher asymptomatisch) nach einem relativ leichten Trauma auf und betreffen in der Regel den proximalen Humerus oder Oberschenkelknochen.

• Die Behandlung besteht darin, eine Fraktur heilen zu lassen und dann entweder Methylprednisolon oder Knochenmark zu aspirieren und zu injizieren.

Aneurysmatische Zyste

• Meist vor dem 20. Lebensjahr, mit Schmerzen und Schwellungen.

• Es handelt sich um höhlenartige Räume, die mit Blut und festen Gewebeklumpen gefüllt sind.

• Sie betreffen vor allem den Oberschenkelknochen, das Schienbein und die Wirbelsäule, was zu einer Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln und damit zu neurologischen Symptomen führen kann.

• Sie wachsen schnell und können mit bösartigen Erkrankungen verwechselt werden.

• Behandelt mit Kürettage/Knochentransplantation oder Exzision.

• In 20-30 % der Fälle kommt es zu einem Rezidiv, in der Regel in den ersten 1-2 Jahren nach der Behandlung und hauptsächlich bei jüngeren Kindern.

Fibröse Dysplasie

• Fibrinöser Ersatz der Spongiosa - kann multipel oder solitär, stabil oder progressiv sein.

• In der Regel asymptomatisch, kann aber, wenn der Schädel betroffen ist, Schwellungen oder Exophthalmus verursachen.

• Eine Beteiligung der Oberschenkel verursacht Schmerzen und ein Hinken. Sie kann auch zu Längenunterschieden der Gliedmaßen, Verkrümmungen und pathologischen Frakturen führen.

Osteofibröse Dysplasie

• Tritt bei Kindern im Alter von 1-10 Jahren auf.

• Betrifft in der Regel das Schienbein mit vorderer Schwellung oder Vergrößerung des Beins. In der Regel schmerzlos.

• Die Behandlung erfolgt durch Exzision und Knochentransplantation, die bis zum Alter von 10 Jahren hinausgezögert werden sollte, da in jüngeren Jahren ein hohes Rezidivrisiko besteht.

Eosinophiles Granulom

• Am häufigsten bei Jungen im Alter von 5-10 Jahren; tritt in der Regel vor dem Alter von 30 Jahren auf.

• Am häufigsten ist der Schädel betroffen, mit lokalen Schmerzen und Schwellungen, ausgeprägter Zärtlichkeit und Wärme in diesem Bereich.

• Die Behandlung erfolgt durch Kürettage/Knochentransplantation, niedrig dosierte Strahlentherapie oder Steroidinjektionen.

Bösartige Knochentumore⁴

Osteosarkom⁵

• Die häufigste primäre Knochenmalignität bei Kindern.

• Das Osteosarkom ist das häufigste Knochensarkom (Inzidenz: 0,3/100.000/Jahr). Die Inzidenz ist bei Jugendlichen höher, aber es gibt einen signifikanten zweiten Höhepunkt in den siebten und achten Lebensjahrzehnten. Das Verhältnis zwischen Männern und Frauen beträgt 1,4:1.

• Im späteren Leben wird sie in Verbindung mit der Paget-Krankheit der Knochen gesehen.

• Tritt in den Metaphysen der langen Knochen auf. Die häufigsten Stellen sind das Knie (75 %) oder der proximale Humerus.

• Oftmals handelt es sich um einen relativ schmerzlosen Tumor.

• Zerstört den Knochen und breitet sich im umliegenden Gewebe aus. Metastasiert schnell in die Lunge.

• Die Röntgenaufnahme zeigt eine Kombination aus Knochenabbau und -aufbau. Die Verkalkung des Weichgewebes erzeugt ein "Sunburst"-Erscheinungsbild.

• Die Behandlung umfasst die chirurgische Resektion der gesamten groben Erkrankung in Verbindung mit einer systemischen Chemotherapie zur Kontrolle der mikrometastatischen Erkrankung.

• Die ereignisfreie Fünfjahresüberlebensrate beträgt bei Patienten mit lokalisiertem Osteosarkom etwa 70 %. Patienten mit metastasierter oder rezidivierender Erkrankung haben eine Gesamtüberlebensrate von weniger als 20 %.

• Zu den ungünstigen prognostischen Faktoren gehören primäre Metastasen, axiale oder proximale Extremitätentumore, ein großes Tumorvolumen, erhöhte Serumwerte der alkalischen Phosphatase oder LDH und ein höheres Alter.

Ewing-Sarkom

• Es handelt sich um einen primitiven neuroektodermalen Tumor (PNET), der vermutlich aus mesenchymalen Stammzellen entsteht.

• Das Ewing-Sarkom ist das dritthäufigste Knochensarkom (Inzidenz: ∼0,1/100.000/Jahr) und tritt am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen auf, kommt aber auch bei Erwachsenen vor.

• Es überwiegen die Männer. Die häufigsten Primärherde sind die Extremitätenknochen (50 %), gefolgt von Becken, Rippen und Wirbelsäule. Es kann jedoch jeder Knochen betroffen sein, und ein Ursprung im Weichgewebe ist ebenfalls möglich, insbesondere bei Erwachsenen.

• Er zeigt sich in der Regel als Masse oder Schwellung - am häufigsten in den langen Knochen der Arme und Beine, des Beckens oder der Brust, aber auch im Schädel und in den flachen Knochen des Rumpfes. Weitere Symptome und Anzeichen sind Schmerzen im Bereich des Tumors, Rötungen in der Umgebung des Tumors, Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Fieber (ein Zeichen für eine schlechte Prognose), Lähmungen und/oder Inkontinenz, wenn die Wirbelsäule betroffen ist, sowie Taubheitsgefühle oder Kribbeln infolge der Kompression von Nerven durch den Tumor.

• Nachforschungen:

  • Die Röntgenaufnahme des betroffenen Knochens zeigt eine Knochenzerstörung mit einer darüber liegenden zwiebelschalenartigen Knochenbildung in der Knochenhaut.⁶

  • Die Diagnose wird durch eine Biopsie der Tumorstelle gestellt.

  • Molekularpathologische Verfahren können an frischem, gefrorenem, formalinfixiertem und in Paraffin eingebettetem Gewebe angewendet werden.⁷

  • Messung des Blutbildes und der Milchsäuredehydrogenase (LDH) - Anämie und erhöhte LDH-Werte bei der Diagnose deuten auf das Vorhandensein von Metastasen hin und sind ein Hinweis auf eine schlechte Prognose.⁸

  • CT/MRI-Scans werden eingesetzt, um das Ausmaß der Krankheit und die betroffenen lokalen Strukturen zu beurteilen.

  • Die Knochenszintigraphie ist nützlich, um Metastasen zu erkennen und das Ansprechen auf die Behandlung zu beurteilen.

• Die Stadieneinteilung des Tumors wird vorgenommen, um die Behandlung festzulegen und auch einen Hinweis auf die wahrscheinliche Prognose zu geben. Ein älteres, aber immer noch weit verbreitetes System zur Stadieneinteilung ist das Enneking-System oder das System der Musculoskeletal Tumour Society (MSTS):⁹
  

  • Stadium IA - geringgradiger Tumor, der sich nur innerhalb der harten Knochenschicht befindet.

  • Stadium IB - geringgradiger Tumor, der sich lokal in die Weichteile ausbreitet.

  • Stadium IIA - hochgradiger Tumor, der sich nur innerhalb der harten Knochenschicht befindet.

  • Stadium IIB - hochgradiger Tumor, der sich lokal auf die Weichteile ausbreitet.

  • Stadium III - niedrig- oder hochgradiger Tumor, der bereits Metastasen gebildet hat.

• Die Familie eines an einem Ewing-Sarkom erkrankten Kindes benötigt langfristige Unterstützung durch eine Reihe von Fachleuten sowohl in der Primärversorgung als auch im Krankenhausumfeld. Es ist wichtig, dass alle Familienmitglieder wissen, wo sie bei Bedarf Informationen, Unterstützung und praktische Hilfe erhalten können, und es ist von entscheidender Bedeutung, dass eine gute Kommunikation zwischen allen an der Versorgung des Kindes beteiligten Fachkräften stattfindet.

• Die Chemotherapie ist in der Regel die erste Behandlungslinie und wird derzeit mit einer Kombination aus Vincristin, Ifosfamid, Doxorubicin und Etoposid (VIDE) eingeleitet. Die Behandlung erfolgt in der Regel in Form von sechs Kursen im Abstand von drei Wochen, nach denen die weitere Behandlung unter anderem vom Ansprechen auf die Behandlung abhängt. Weitere Chemotherapien mit unterschiedlichen Medikamentenkombinationen werden in der Regel nach einer Operation oder Bestrahlung durchgeführt.

• Die Strahlentherapie kann in Verbindung mit einer Operation und/oder Chemotherapie eingesetzt werden. Eine Strahlentherapie kann gelegentlich anstelle einer Operation eingesetzt werden, wenn eine Entfernung des Knochens nicht möglich ist, z. B. an der Wirbelsäule. Einige Patienten werden mit einer alleinigen Strahlentherapie behandelt, aber eine Studie deutet darauf hin, dass es im Vergleich zur Operation eine höhere Rate an Behandlungsversagen und Rückfällen gibt.¹⁰

• Die Entnahme von Stammzellen aus dem peripheren Blut kann in der Mitte der Chemotherapie erfolgen. Die entnommenen Zellen werden für den Fall aufbewahrt, dass sie nach weiteren Chemotherapien benötigt werden. Die allogene Stammzelltransplantation kann bei refraktären metastasierten Patienten einen Ausweg bieten.¹¹

• Oft ist eine Operation erforderlich, um den Tumor zu entfernen. Gliedmaßenschonende Operationen, bei denen nur ein Teil des Knochens entfernt und gegebenenfalls durch ein Prothesensegment ersetzt wird, werden immer häufiger durchgeführt, obwohl eine Amputation der Gliedmaße erforderlich sein kann, wenn der Tumor einen der langen Knochen des Arms oder Beins befallen hat. Nach der Operation kann eine Physiotherapie ± bzw. die Anpassung einer Prothese erforderlich sein.

• Eine metastasierte Erkrankung bei der Diagnosestellung ist der wichtigste Prädiktor für das Überleben. Bei etwa 25 % der Patienten wird eine metastatische Erkrankung diagnostiziert (10 % Lunge; 10 % Knochen/Knochenmark; 5 % Kombinationen oder andere). Multiple Knochenmetastasen führen zu einem schlechteren Ergebnis als Lungen-/Pleuralmetastasen (unter 20 % im Vergleich zu 50-60 % Fünfjahresüberleben).

• Weitere bekannte ungünstige Prognosefaktoren sind das Tumorvolumen, der LDH-Wert, die axiale Lokalisation, ein höheres Alter (über 15 Jahre), ein schlechtes histologisches Ansprechen auf eine präoperative Chemotherapie und eine unvollständige oder nicht durchgeführte Operation an der Primärstelle.

• Mit den derzeit empfohlenen multimodalen Ansätzen einschließlich Chemotherapie beträgt die Fünfjahresüberlebensrate 60 %-75 % bei lokalisierter und 20 %-40 % bei metastasierter Erkrankung, je nach Metastasierungsort und Tumorlast.

Chondrosarkom

• Das Chondrosarkom ist das häufigste Knochensarkom im Erwachsenenalter (Inzidenz 0,2/100.000/Jahr), mit einem mittleren Alter bei der Diagnose zwischen 30 und 60 Jahren und ohne geschlechtsspezifische Dominanz.

• Dedifferenzierte Chondrosarkome, mesenchymale Chondrosarkome und klarzellige Chondrosarkome sind sehr seltene Chondrosarkom-Subtypen.

• Sie können aus vorbestehenden Läsionen (Osteochondromen, Chondromen) entstehen oder primär sein.

• Sie sind in der Regel mit dumpfen, tiefen Schmerzen verbunden.

• Röntgenbilder können Invasivität und Weichteilausdehnung zeigen.

• Tritt in zwei Formen auf:

  • Zentral: Tumor im Becken oder den proximalen Röhrenknochen.

  • Peripher: Tumor in der knorpeligen Kappe eines Osteochondroms.

• Sie neigen dazu, spät zu metastasieren.

• Oft ist eine breite lokale Exzision möglich.

• Als prognostische Faktoren wurden eine metastatische Erkrankung bei der Vorstellung, der histologische Grad, die axiale Primärstelle und die Größe angegeben.

Spindelzell-Sarkome

• Dabei handelt es sich um eine gemischte Gruppe bösartiger Tumoren, zu denen Fibrosarkome, maligne fibröse Histiozytome (MFH), Leiomyosarkome und undifferenzierte Sarkome gehören.

• Sie treten zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr auf, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen.

• Sie treten in der Regel in der Metaphyse langer Knochen auf, sind schmerzhaft und haben eine hohe Frakturhäufigkeit bei der Präsentation.

Metastasierende Tumore

• Die häufigsten bösartigen Knochenerkrankungen sind metastasierende Karzinome.

• Sie treten in der Regel mehrfach auf, können aber auch einzeln auftreten.

• Die häufigsten Primärtypen sind Brust, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse.

• Der Wilms-Tumor und das Neuroblastom sind die häufigsten metastasierenden Läsionen im Kindesalter.

Epidemiologie

• Primäre bösartige Knochentumore sind selten.

• Sekundärtumore kommen häufiger vor, insbesondere bei älteren Menschen.

Knochentumor-Symptome

• In den meisten Fällen kommt es zu Schmerzen, Schwellungen und örtlich begrenzten Empfindlichkeiten.

• Schnelles Wachstum und Erythem deuten auf Bösartigkeit hin.

• Sie können pathologische Frakturen verursachen.

Nachforschungen

• Einfaches Röntgenbild.

• MRT und CT-Scan.

• Knochenscan.

• Biopsie.

• Untersuchung jeder okkulten Primärläsion, insbesondere von Brust, Prostata, Lunge, Niere und Schilddrüse.

Behandlung von Knochentumoren

• In nicht spezialisierten Zentren kann es erhebliche Schwierigkeiten geben, Tumore als bösartig zu erkennen. Daher sollten alle Patienten mit Verdacht auf einen primären bösartigen Knochentumor vor der Biopsie an ein Referenzzentrum für Knochensarkome oder an eine Einrichtung überwiesen werden, die einem spezialisierten Knochensarkom-Netzwerk angehört.

• Da bösartige primäre Knochentumore selten sind und die Behandlung komplex ist, ist der anerkannte Standard die Behandlung in Referenzzentren oder innerhalb von Netzen, die Zugang zum gesamten Behandlungsspektrum bieten können, oder die gemeinsame Behandlung mit solchen Zentren innerhalb von Referenznetzen.

Pathologische Frakturen

• Liegt bei einem möglichen primären bösartigen Knochentumor eine pathologische Fraktur vor, besteht die Möglichkeit der Verbreitung von Tumorzellen in das umliegende Gewebe, was das Risiko eines Lokalrezidivs erhöhen kann. Bei diesen Patienten kann es durchaus sinnvoll sein, den Teil nach der Biopsie zu immobilisieren, in der Regel durch Anlegen einer externen Schiene.

• Eine interne Fixierung ist kontraindiziert, da sie den Tumor weiter in Knochen und Weichteile streut und außerdem das Risiko eines Lokalrezidivs erhöht. Eine externe Schienung wird zusammen mit einer angemessenen Schmerzkontrolle empfohlen.

Nachbereitung

Der Zweck der Nachsorge besteht darin, entweder ein lokales Rezidiv oder eine metastasierende Erkrankung früh genug zu erkennen, damit eine Behandlung noch möglich und möglicherweise wirksam ist. Sie sollte eine körperliche Untersuchung, eine Bildgebung der betroffenen Stelle und eine Röntgenaufnahme der Lunge oder ein CT-Scan umfassen.

Nach Abschluss der Chemotherapie sollten die Patienten in den ersten zwei Jahren alle sechs Wochen bis drei Monate, in den Jahren drei und vier alle zwei bis vier Monate, in den Jahren fünf bis zehn alle sechs Monate und danach je nach örtlicher Praxis alle sechs bis zwölf Monate untersucht werden.