Refraktion und Brechungsfehler

Was ist Brechung?

Der Augapfel hat die Aufgabe, Licht aus der Außenwelt zu empfangen und es an das Gehirn weiterzuleiten, wo es zu einem visuellen Bild verarbeitet wird. Für diese Funktion gibt es zwei wesentliche Elemente: Das Bild muss korrekt auf den Augenhintergrund fokussiert werden, und diese Informationen müssen in elektrochemische Signale umgewandelt und an das Gehirn weitergeleitet werden.

In der optischen Physik beschreibt der Begriff "Brechung" die Beugung von Lichtstrahlen an der Grenzfläche zwischen zwei verschiedenen transparenten Medien. Die Brechung wird in Dioptrien (D) gemessen und beschreibt die Fähigkeit einer Struktur, parallele Lichtstrahlen zu bündeln (d. h. sie auf einen Punkt zu bringen).

Im Auge erfolgt die Brechung hauptsächlich an der Oberfläche der Hornhaut und an der Oberfläche der Linse. Die Brechung an der Vorderseite der Hornhaut macht etwa 80 % aus, während die Linse für den größten Teil der Brechung verantwortlich ist. Die Grenzfläche zwischen Luft und Tränenflüssigkeit, das Kammerwasser und der Glaskörper leisten ebenfalls einen kleinen Beitrag. Die Linse ist jedoch die gesamte Quelle der Akkommodation (Fokussierung auf nahe Objekte) und kann die Brennweite des Auges um 7-8 % verändern.

Für gutes Sehen muss der Brennpunkt auf der Netzhaut liegen. Diese Genauigkeit der Refraktion hängt ab von:

• Die Krümmung der Hornhaut und der Linse.

• Die axiale Länge des Auges (von vorne nach hinten).

Diese verändern sich mit dem Wachstum und Alter des Auges. Die Entwicklung der Refraktion wird sowohl durch Umweltfaktoren als auch durch genetische Faktoren beeinflusst.¹

Die Bedeutung von Brechungsfehlern²

• Unkorrigierte Refraktionsfehler machen weltweit die Hälfte der vermeidbaren Sehbehinderungen und fast ein Drittel des vermeidbaren Gesamtverlusts der Sehkraft aus. Weltweit sind 153 Millionen Menschen aufgrund unkorrigierter Refraktionsfehler sehbehindert oder haben ihr gesamtes Sehvermögen verloren, die meisten davon in Ländern mit niedrigem Einkommen.

• Minor reduction in vision (<6/12) has been associated with an increased risk of death and physical, social and psychological problems in people older than 50 years.

• Unentdeckte Refraktionsfehler in der Kindheit können zu Verhaltensproblemen führen und die soziale Interaktion und die schulischen Leistungen beeinträchtigen.

• Unterkorrigierte Brechungsfehler können in Ländern mit hohem Einkommen bis zu 75 % aller Sehbehinderungen ausmachen.

Das globale Problem der Refraktionsfehler

Weltweite Schätzungen gehen davon aus, dass mehr als 2,3 Milliarden Menschen auf der Welt aufgrund von Refraktionsfehlern schlecht sehen und dass weltweit 13 Millionen Kinder im Alter von 5 bis 15 Jahren aufgrund unkorrigierter Refraktionsfehler sehbehindert sind. Sehbehinderungen aufgrund von unkorrigierten Refraktionsfehlern können bei Kindern und Erwachsenen unmittelbare und langfristige Folgen haben, z. B. verlorene Bildungs- und Beschäftigungschancen, entgangene wirtschaftliche Gewinne für den Einzelnen, die Familien und die Gesellschaft sowie eine Beeinträchtigung der Lebensqualität.

Schulische Sehscreening-Programme, die von Lehrern und anderem Hilfspersonal durchgeführt werden, können Kinder mit Refraktionsfehlern erkennen und behandeln oder überweisen. Die potenziellen Auswirkungen sind von Gebiet zu Gebiet sehr unterschiedlich und hängen von der Prävalenz der Fehlsichtigkeit und den Schulbesuchsquoten ab. Hindernisse für die Akzeptanz der Dienste sind u. a. die Kosten und die Qualität der refraktiven Versorgung sowie die kulturelle Überzeugung, dass eine Brille den Augen der Kinder schadet.^{3 4}

Brechungsfehler⁵

Fehlsichtigkeit ist ein Sammelbegriff für alle Brechungsfehler.

Myopie⁶

Kurzsichtige Augen haben eine zu große optische Leistung für die axiale Länge des Augapfels und fokussieren daher das Bild vor der Netzhaut. Dies ist die Folge einer physiologischen Längenabweichung des Auges oder einer zu stark gekrümmten Hornhaut. Diese häufige Erkrankung betrifft etwa 1 von 4 Erwachsenen im Vereinigten Königreich und manifestiert sich in der Regel in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter.² Sie wird als leicht (bis zu 3,0 D), mittelschwer (3,0-6,0 D) oder schwer/hochgradig (>6,0 D) eingestuft. Von letzterem sind etwa 200 000 Briten betroffen.

Komplikationen: Eine hohe Myopie kann mit degenerativen Fundusveränderungen(Förster-Fuchs-Flecken) einhergehen. Eine hohe Myopie ist mit einem erhöhten Risiko für Netzhautablösung, Kataraktbildung und Glaukom verbunden.⁷

Patientenperspektive: Die Patienten gelten als kurzsichtig - weit entfernte Objekte erscheinen unscharf, aber Objekte in der Nähe sind scharf, es sei denn, sie sind stark ausgeprägt. Myopie kann in der Familie vorkommen, und es gibt Hinweise darauf, dass Kinder, die viel im Nahbereich arbeiten, eher myop werden (oder eine bereits bestehende Myopie verschlimmern). Weitere Assoziationen sind:

• Frühgeburtlichkeit.

• Marfan-Syndrom.

• Stickler-Syndrom.

• Ehlers-Danlos-Syndrom.

• Homocystinurie.

Linsenkorrektur: Eine konkave (Minus-)Linse wird verwendet, um das Problem zu korrigieren (siehe Diagramm und Erklärung unten).

Brechung

Hypermetropie (Weitsichtigkeit)

Das Auge hat eine für seine Brechkraft unzureichende optische Leistung, so dass das Licht eines Objekts hinter der Netzhaut gebündelt wird, was zu einem unscharfen Bild führt. Eine leichte Hypermetropie ist bei Säuglingen und Kleinkindern häufig anzutreffen und bildet sich in der Regel bis zum Alter von etwa 3 Jahren zurück.²

Komplikationen: Eine anhaltende Hypermetropie ist mit einem erhöhten Risiko für Glaukom, Schielen und Amblyopie verbunden.

Patientenperspektive: Die Patienten gelten als weitsichtig, d. h., sie sehen weit entfernte Objekte scharf, haben aber Schwierigkeiten, nahe Objekte zu sehen, was zu einer Überanstrengung der Augen (aufgrund der zusätzlichen Akkommodationsanstrengung) und Kopfschmerzen führen kann. Es kann eine familiäre Vorbelastung geben, die meisten Fälle treten jedoch sporadisch auf. Andere Augenerkrankungen, die mit Hypermetropie einhergehen, sind:

• Hornhautdystrophien.

• Angeborener Katarakt.

• Retinitis pigmentosa.

• Mikrophthalmie.

Linsenkorrektur: Eine konvexe (plus) Linse wird verwendet, um das Problem zu korrigieren (siehe Diagramm und Erklärung oben).

Astigmatismus⁸

Licht, das von einem Punkt im Gesichtsfeld kommt, muss sich in einem einzigen Punkt auf der Netzhaut bündeln. Dies wird durch die Symmetrie der Hornhaut- und Linsenkrümmungen um ihren Umfang herum erreicht. Beim Astigmatismus führen Abweichungen in der Symmetrie dieser Krümmungen (in der Regel der Hornhaut) dazu, dass die Strahlen nicht auf einen einzigen Punkt fokussiert werden können. Der Grad des Astigmatismus wird in Zylindern (cyl) gemessen.

Astigmatismus tritt häufig in Verbindung mit einem gewissen Grad an Myopie oder Hypermetropie auf. Ein leichter Astigmatismus ist im Kindesalter relativ häufig und bildet sich in vielen Fällen zurück. Ein stärkerer Astigmatismus kann zu Amblyopie führen, insbesondere wenn er mit Schielen einhergeht.

Patientenperspektive: Es besteht eine Unschärfe des Sehens, die nicht unbedingt mit einer offensichtlichen Weit-/Kurzsichtigkeit einhergeht, obwohl das Sehen in der Ferne in der Regel das problematischere von beiden ist. Das Gehirn versucht, die Verzerrung zu kompensieren, aber es können auch optische Symptome auftreten:

• Verschwommene, verzerrte oder unscharfe Sicht.

• Schwierigkeiten beim Sehen in der Nacht.

• Ermüdung der Augen.

• Blinzeln.

• Augenreizung.

• Kopfschmerzen.

Die meisten Fälle treten sporadisch auf, aber es kann eine familiäre Vorgeschichte oder eine Vorerkrankung vorliegen:

• Frühere Augenoperationen.

• Frühere Hornhautverletzungen.

• Hornhautdystrophien.

• Kongenitaler Katarakt.

• Hypoplasie des Sehnervs.

• Retinitis pigmentosa.

• Albinismus.

• Nystagmus.

Linsenkorrektur: Eine Zylinderlinse wird verwendet, um den Astigmatismus zu "neutralisieren". Die Achse des Zylinders hängt vom Meridian der Asymmetrie der Hornhaut des Patienten ab. Liegt eine Myopie oder Hypermetropie vor, wird eine sphärozylindrische Linse verwendet.

Anisometropie⁹

Dies bezieht sich auf die Situation, dass die Brechungsfehler beider Augen ungleich sind. Dies kann geringfügig sein und begrenzte Folgen haben (z. B. unterschiedliche Grade der Myopie auf beiden Augen) - eine relativ häufige Situation. Bei großen Unterschieden (≥2,0 D Unterschied) in der Kindheit, insbesondere wenn ein Auge kurzsichtig und das andere hypermetrop ist, kann es zu einer Amblyopie kommen.

Anisometropie ist im Erwachsenenalter eher ungewöhnlich, kann aber nach einem Trauma oder einer refraktiven oder Kataraktoperation auftreten. Die extremste Form ist die unilaterale Aphakie (eine Linse fehlt oder wurde entfernt).

Patientenperspektive: Unterschiedliche Brechungszustände führen zu leichten Unterschieden in der Bildgröße (Aniseikonie). Wenn der Brechungsunterschied sehr gering ist, wird er vom Patienten nicht wahrgenommen und verursacht keine Schwierigkeiten. Bei einem großen Refraktionsunterschied kann der Patient Diplopie, Kopfschmerzen, Photophobie, Leseschwierigkeiten, Übelkeit, Schwindel und allgemeine Müdigkeit verspüren.¹⁰ In der Kindheit ist es wahrscheinlicher, dass das Gehirn einfach eines der Bilder unterdrückt, so dass sich die Amblyopie in dem Auge entwickelt, in dem das Bild unterdrückt wurde.

Korrektur der Linse:¹⁰ Dies ist schwierig und erfordert in der Regel verschiedene Arten von sphärischen und zylindrischen Linsen, je nach Art der Anisometropie. Die prismatischen Wirkungen der Linsen variieren jedoch typischerweise in verschiedenen Blickpositionen, was zu weiteren Symptomen führt (zusammenfassend als Anisophorie bezeichnet, bei der es sich um eine linseninduzierte Anisikonie handelt). Viele Patienten vertragen die Linsen noch weniger gut als das ursprüngliche Problem. Kontaktlinsen bieten oft eine bessere Lösung. Die Behandlung dieser Patienten fällt weiterhin in den Zuständigkeitsbereich von spezialisierten Optometristen.

Alterssichtigkeit¹¹

Die Akkommodation ist der Prozess, bei dem das Auge seine optische Leistung anpasst, um ein klares Bild eines Objekts zu erhalten, wenn sich dessen Entfernung ändert. Er besteht aus drei Elementen: Die Augen konvergieren, die Pupille verkleinert sich und die Linse verändert ihre Form und Position.

Unter Presbyopie versteht man den allmählichen Verlust der akkommodativen Reaktion aufgrund einer nachlassenden Elastizität der Linse. Es handelt sich um einen lebenslangen Prozess, der erst dann klinisch bedeutsam wird, wenn die verbleibende akkommodative Amplitude für den Patienten nicht mehr ausreicht, um Aufgaben in der Nähe, wie z. B. das Lesen, zu bewältigen. Diese Symptome treten am häufigsten nach dem 40. Lebensjahr auf (dies hängt von der vorbestehenden Refraktion, der Pupillengröße und den üblichen Sehaufgaben des Patienten ab). Weltweit gibt es schätzungsweise 517 Millionen Menschen mit unkorrigierter Presbyopie, von denen 410 Millionen wahrscheinlich in der Ausführung grundlegender Aufgaben eingeschränkt sind.

Patientenperspektive: Der Patient findet es schwierig, Aufgaben in der Nähe zu erledigen und benötigt dafür möglicherweise hellere Lichtverhältnisse oder eine Lesebrille. Sie können auch über eine Akkommodationsverzögerung klagen (eine verlangsamte Erholungszeit beim Wechsel von Aufgaben in der Ferne zu solchen in der Nähe und umgekehrt). Die Betroffenen können auch über Ermüdung bei kontinuierlicher Naharbeit berichten.

Korrektur: Wenn es keine vorbestehenden Augenprobleme oder Brechungsfehler gibt, können die Patienten gut mit einer rezeptfreien Brille zurechtkommen. Sie sollten darauf hingewiesen werden, die Brille abzunehmen, wenn sie keine Aufgaben in der Nähe ausführen. Liegt jedoch ein vorbestehender Brechungsfehler vor, ist in der Regel eine Korrektionsbrille erforderlich; dabei kann es sich um Bifokal- oder Trifokalbrillen handeln. Auch Kontaktlinsen können verwendet werden. Eine chirurgische Korrektur ist möglich, birgt aber ein geringes Risiko von Komplikationen.¹²

Akkommodationsinsuffizienz¹³

Dabei handelt es sich um eine vorzeitige Form der Presbyopie, die wahrscheinlich neuronalen Ursprungs ist. Sie wird mit einer Reihe von neurologischen Erkrankungen in Verbindung gebracht, z. B. mit Enzephalitis und einem geschlossenen Kopftrauma. Sie tritt auch bei Patienten mit aktuellen oder früheren schwächenden Krankheiten auf und kann durch bestimmte Medikamente (z. B. Parasympatholytika und Beruhigungsmittel) ausgelöst werden. Sie ist gekennzeichnet durch die Unfähigkeit, die binokulare Ausrichtung beizubehalten, wenn sich ein Objekt dem Patienten nähert. Dieser Zustand ist relativ häufig (3-5 % der Bevölkerung) und betrifft vor allem Personen, die hohe visuelle Anforderungen haben (viel Naharbeit, wie Jugendliche, Studenten und andere Schüler), in Zeiten von Krankheit, Angst oder Müdigkeit.

Patientenperspektive: Zu Beginn klagen die Patienten möglicherweise über Asthenopie (ein unbestimmtes Unbehagen bei der Benutzung der Augen, das auch als "Augenbelastung", Augen- oder Augenbrauenschmerzen bezeichnet wird). Dies tritt insbesondere auf, wenn sie versuchen, sich anzupassen. Schließlich verschwimmt das Sehen in der Nähe oder es kommt zu einer Diplopie beim Heranführen von Gegenständen. Die Symptome variieren von leicht bis schwer, sind aber beim Sehen in der Ferne gering oder nicht vorhanden.

Korrektur: Die Behandlung erfolgt mit Korrekturgläsern oder Übungen für die Augen, die den nahen Konvergenzpunkt betreffen. Gelegentlich werden auch pharmakologische Mittel eingesetzt.

Akkommodationsüberschuss

Sie entsteht als Folge eines Ziliarmuskelspasmus. Dies kann durch eine Augenkrankheit (z. B. Iridozyklitis) oder durch Medikamente zur Behandlung von Augenkrankheiten (z. B. Anticholinesterasen zur Behandlung des Glaukoms) oder durch unkorrigierte Refraktionsfehler (in der Regel Hypermetropie) verursacht werden. Sie kann auch nach längerer Arbeit im Nahbereich auftreten.

Patientenperspektive: Zu den typischen Symptomen gehören Kopf- und Stirnschmerzen, eine variable Unschärfe beim Sehen in der Ferne und ein ungewöhnlich enger Nahpunkt.

Korrektur: Linsen und Augenübungen werden verordnet. Gelegentlich kann der Patient eine medikamentöse Behandlung benötigen (z. B. Zykloplegika).

Beurteilung von Brechungsfehlern

Obwohl die Diagnose eines Refraktionsfehlers nur dann genau gestellt werden kann, wenn der Patient refraktiert wird (siehe 'Refraktion', unten), können Sie ein Gefühl dafür bekommen, ob es sich tatsächlich um ein Problem mit einem Refraktionsfehler handeln könnte.

Präsentation²

Die Symptome beziehen sich in der Regel auf Aktivitäten des täglichen Lebens und können Schwierigkeiten beim Autofahren, Lesen (insbesondere Kleingedrucktes wie Rechnungen oder Medikamentenanweisungen) und bei der Zubereitung von Mahlzeiten umfassen. Die Symptome können so allmählich auftreten, dass die veränderte Sehkraft nicht bemerkt wird und die Patienten stattdessen über Kopfschmerzen oder rote, wunde und tränende Augen klagen. Kleine Kinder reiben sich möglicherweise häufig die Augen oder drehen den Kopf, wenn sie etwas betrachten. Bei Kindern im Schulalter können Verhaltensauffälligkeiten auftreten.

Assoziierte Bedingungen

Andere okulare oder systemische Erkrankungen können mit Refraktionsfehlern assoziiert sein (siehe Liste der Assoziationen, oben).

Auslegung von Rezepten

Die Verordnung gibt an, wie stark die Linse sein muss, um das Auge wieder in die Emmetropie zu bringen. Je größer die Zahlen sind, desto stärker muss die Linse sein. Das Format der Verschreibung ist:

[Zahl, die den Grad der Kurzsichtigkeit/Hypermetropie angibt]/[Zahl, die angibt, wie astigmatisch sie sind] x [Meridian, in dem der Astigmatismus liegt]

Ein Patient mit einer Sehstärke von -1,25/-1,00 x 180 hat beispielsweise einen Brechungsfehler, der eine Linse von 1,25 D zur Korrektur des myopen Elements und eine Linse von 1,00 D zur Korrektur des astigmatischen Elements erfordert (bei 180°, was dem Optometristen anzeigt, in welcher Ebene der Astigmatismus liegt).

Wenn die Verschreibung 0,00/-2,00 x 180 beträgt, hat der Patient einen gewissen Astigmatismus, aber keine Myopie oder Hypermetropie.

Bewertungsprozess

Testen Sie jedes Auge separat auf Nah- und Fernsicht. Siehe den separaten Artikel Untersuchung des Auges. Die Patienten sollten ihre gewohnte Fernbrille verwenden oder mit eingesetzten Kontaktlinsen getestet werden, da Sie nach einer Verschlechterung suchen, die über die bereits diagnostizierte/behandelte hinausgeht. Testen Sie erneut mit einer Lochblende: Wenn sie besser abschneiden, liegt möglicherweise ein unkorrigierter Brechungsfehler vor.

Verweis

Je nach Art des Problems sollten Sie sich an Ihre örtliche Augenklinik wenden (bei akuter Erkrankung oder Vorliegen anderer Symptome) oder bei einem seit langem bestehenden Problem eine Untersuchung durch einen Augenarzt empfehlen. Erwägen Sie:

• Semi-dringende Überweisung bei Personen, die unerwartet einen Wert von 6/60 oder schlechter erreichen.

• Nicht dringende Überweisung, wenn:
  

  • Kinder mit 6/9 oder schlechter oder Erwachsene mit 6/12 oder schlechter.

  • Der Unterschied in der Sehschärfe zwischen den Augen beträgt zwei Linien.

  • Sie sehen oder vermuten Schielen. Siehe den separaten Artikel Augenprobleme bei Säuglingen.

  • Es ist schwierig, eine zuverlässige Messung der Sehschärfe durchzuführen.

• Nicht dringende Überweisung, wenn die Sehschärfe weniger als N5 beträgt.

Kleine Kinder sollten an einen Augenarzt oder Optometristen überwiesen werden, der in der Lage ist, eine spezielle pädiatrische Behandlung durchzuführen.

Brechung

Die Beurteilung eines Refraktionsfehlers kann nur durch eine Refraktion erfolgen (die im Allgemeinen von einem Optometristen durchgeführt wird). In der klinischen Ophthalmologie ist "Refraktion" eine Abkürzung für "refraktive Korrektur" und bezieht sich auf das Verfahren, mit dem die bestmögliche Sehschärfe für einen Patienten erreicht werden kann. Mit der Refraktion werden drei Ziele verfolgt:

• Messen Sie den Refraktionsfehler des Patienten.

• Bestimmen Sie die optische Korrektur, die für die Fokussierung auf entfernte und nahe Objekte erforderlich ist.

• Stellen Sie eine geeignete Korrektionsbrille/Gläser zur Verfügung.

Die Brechung hat mehrere Komponenten:

• Objektive Refraktion: Hierbei wird ein Instrument (Retinoskop) verwendet, mit dem die ungefähre Art des Refraktionsfehlers des Patienten (z. B. Kurzsichtigkeit, Astigmatismus) bestimmt werden kann. Sie erfordert keine Angaben des Patienten.

• Subjektive Refraktion: Hierbei wird eine Reihe von Linsen verwendet, um die Messung des Refraktionsfehlers zu verfeinern. Sie erfordert die aktive Beteiligung des Patienten und ist daher bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation (z. B. präverbale Kinder) schwierig durchzuführen.

• Binokularer Ausgleich: Dieser letzte Schritt stellt sicher, dass Akkommodation und Fernsicht in beiden Augen ausgeglichen sind.

Behandlung und Management von Refraktionsfehlern

Diese können von Optometristen (Spezialisten für die Diagnose und Behandlung von Refraktionsfehlern), Orthoptisten (Spezialisten für Augenmotilitätsprobleme und die Beurteilung von Refraktionsfehlern bei Kleinkindern) oder Ophthalmologen (medizinisch qualifizierte Ärzte oder Chirurgen) behandelt werden.²

Objektive

Eine Brille ist die einfachste, sicherste und kostengünstigste Methode zur Behebung von Brechungsfehlern.² Die Brillengläser können sphärisch, zylindrisch oder eine Mischung aus beidem sein.

• Sphärische Linsen haben eine konstante Krümmung über die gesamte Fläche und können konvex (konvergierende Lichtstrahlen, so genannte Plus-Linsen) oder konkav (divergierende Lichtstrahlen, so genannte Minus-Linsen) sein.

• Zylinderlinsen haben nur in einem Meridian eine Fokussierungskraft, deren Ausrichtung von der Problemstellung des Patienten abhängt.

Die Stärke eines Brillenglases kann mit einem so genannten Lensmeter gemessen werden. Multifokale Brillengläser haben mehr als eine brechende Komponente. Die für jede Komponente benötigte Stärke kann separat ermittelt und verordnet werden.

Kontaktlinsen

Kontaktlinsen funktionieren nach dem gleichen Prinzip wie Brillengläser. Nur der Tränenfilm trennt sie von der Hornhaut.

Bei der Orthokeratologie handelt es sich um eine neue Technik, bei der nachts Kontaktlinsen verwendet werden, um die Sehkraft am Tag zu korrigieren: Eine starre, gasdurchlässige Linse wird nachts getragen, um die Hornhautform kontrolliert zu verzerren und so die Symptome der Kurzsichtigkeit am Tag zu verringern. Siehe die separaten Artikel Kontaktlinsen (Arten und Pflege) und Kontaktlinsenprobleme.

Chirurgische Korrektur¹⁴

Dazu können mikrochirurgische Eingriffe (z. B. Linsenimplantate) oder Laserbehandlungen der Hornhaut gehören.

Die photorefraktive (Laser-)Chirurgie zur Korrektur von Refraktionsfehlern ist gut etabliert und gilt bei entsprechend ausgewählten Patienten als sicher und wirksam.^{15 16}

Es wurden mehrere Arten der Laserchirurgie entwickelt. Dazu gehören LASIK®, PRK® und LASEK®. Sie sind alle ähnlich, dauern in der Regel etwa zehn Minuten pro Auge und zielen darauf ab, die Hornhaut neu zu formen, indem mit dem Laser eine sehr dünne Schicht des Hornhautgewebes entfernt wird. Durch die Neuformung der Hornhaut kann die Refraktion des Auges korrigiert werden.^{16 17 18}

LASIK®

• LASIK steht für Laser-assistierte In-situ-Keratomileusis. Dies ist die beliebteste Form der Augenlaserchirurgie.

• Mit dem Laser wird ein dünner Flap des Hornhautepithels angehoben und entfernt.

• Mit dem Laser wird die Krümmung der Hornhaut so verändert, dass der Brechungsfehler korrigiert wird.

• Der Flap wird dann ersetzt und haftet spontan am darunter liegenden Hornhautstroma. Der Flap dient als natürlicher Verband, der das Auge während der Heilung bequem hält. Die Heilung erfolgt relativ schnell.

• Dies ist die beliebteste und häufigste Art der Augenlaseroperation.

• Die Wiederherstellung des Sehvermögens wird mit etwa 24 Stunden angegeben.

Eine Analyse der Literatur zur LASIK®-Behandlung von Refraktionsfehlern ergab hohe Zufriedenheitsraten der Patienten (>95 %).¹⁷ Sie kamen zu dem Schluss, dass die LASIK-Operation zu den erfolgreichsten elektiven Eingriffen gehören sollte.

Für Menschen, die für eine LASIK® nicht geeignet sind, werden manchmal die folgenden zwei Optionen angeboten.

PRK®.

• PRK steht für Photorefraktive Keratektomie.

• Bei der PRK® wird keine Hornhautlamelle wie bei der LASIK angelegt, sondern der Chirurg entfernt die extrem dünne äußere Schicht der Hornhaut mit einer Alkohollösung und einem "Schwabbelgerät" oder einem stumpfen chirurgischen Instrument vollständig. Die darunter liegende Hornhaut wird dann mit einem Laser neu geformt. Innerhalb von fünf Tagen wächst eine neue Epithelschicht nach.

• Die Heilungszeit bei PRK® ist kürzer als bei LASEK® (siehe unten).

LASEK®.

• LASEK steht für LAserSub-Epithelial Keratomileusis.

• Beim LASEK®-Verfahren wird ein dünnerer Flap des Hornhautepithels entnommen als bei der LASIK®. Die darunter liegende Hornhaut wird dann wie bei der LASIK® behandelt und der dünnere Flap neu positioniert und mit einer Verbandskontaktlinse fixiert.

• Der bei der LASEK®-Operation angefertigte Flap ist viel dünner als der bei der LASIK® angefertigte Hornhautflap (der sowohl Epithel- als auch tiefer liegendes Stromagewebe enthält).

• Bei der LASEK®-Technik ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass zu viel Hornhaut entfernt wird. Auch das Risiko, anschließend trockene Augen zu bekommen, ist etwas geringer.

• Patienten mit einer von Natur aus dünnen Hornhaut können für diese Behandlung besser geeignet sein.

• LASEK® kann eine bessere Option für Patienten mit einem hohen Grad an Kurzsichtigkeit sein, bei denen mehr Gewebe aus der zentralen Hornhaut entfernt werden muss.

• LASEK® ist in der Regel schmerzhafter und die Beschwerden können länger anhalten als bei LASIK®. Die visuelle Erholungszeit kann bis zu einer Woche betragen.

• In einigen Fällen ist der bei der LASEK® entstandene dünne Lappen nicht stark genug, um ersetzt zu werden, und wird wie bei der PRK vollständig entfernt.

• Die bei LASEK® verwendete Alkohollösung kann den Heilungsprozess unmittelbar nach dem Eingriff reizen und verlangsamen.

Zu den Nebenwirkungen aller Lasereingriffe können verschwommenes Sehen, Über- oder Unterkorrektur der Kurzsichtigkeit, Augeninfektionen und trockene Augen gehören.

Intraokulare Linsenimplantate (IOL)

Gelegentlich ist das Einsetzen oder der Austausch von IOL die beste Option für die Korrektur eines schweren Brechungsfehlers. Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Die Pupille wird mit aktuellen Medikamenten erweitert; eine phake IOL wird über einen kleinen Hornhautschnitt in die vordere oder hintere Augenkammer eingesetzt. Je nach Design wird die phake IOL an der Iris verankert, im Winkel zwischen Hornhaut und Iris platziert oder so positioniert, dass sie über der Oberfläche der natürlichen Linse schwebt.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) kam zu dem Schluss, dass es gute Belege für die kurzfristige Sicherheit und Wirksamkeit gibt. Es besteht jedoch ein erhöhtes Risiko für Katarakt, Hornhautschäden oder Netzhautablösungen, und es liegen keine Langzeitdaten dazu vor. Daher kann das Verfahren mit den üblichen Vorkehrungen für die klinische Kontrolle und Prüfung, aber mit besonderen Vorkehrungen für die Einwilligung angewendet werden.¹⁹

Ärzte, die eine IOL zur Korrektur von Brechungsfehlern unter Beibehaltung der natürlichen Linse einsetzen möchten, sollten sicherstellen, dass ihre Patienten die Risiken verstehen, die mit der Implantation einer Kunstlinse bei einer Sehschwäche verbunden sind, die andernfalls durch eine Brille oder Kontaktlinsen korrigiert werden könnte.

Refraktiver Linsenaustausch (RLE)

Patienten mit einem hohen Grad an Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus sind keine guten Kandidaten für eine Laseroperation. Alterssichtigkeit kann in der Regel nur mit Monovision oder einer Lesebrille korrigiert werden. RLE mit multifokalen oder akkommodierenden Intraokularlinsen in Kombination mit astigmatischen Verfahren auf der Hornhaut kann potenziell alle Refraktionsfehler beheben und den künftigen Bedarf an einer Kataraktoperation beseitigen.

Dabei handelt es sich um ein invasives Verfahren zur Lösung eines Problems, das mit einer Lesebrille behoben werden könnte. Bei schweren Brechungsfehlern (insbesondere bei gleichzeitig bestehendem Grauen Star) und bei Patienten, die das Sehen in der Ferne und in der Nähe ohne Gleitsichtbrille verbessern möchten (oder bei gleichzeitig bestehendem Grauen Star), kann dies jedoch eine Lösung sein.^{20 21}

Kamra® Hornhaut-Inlay

Dies ist ein anderer Ansatz zur Behandlung von Presbyopie. Das Kamra®-Hornhaut-Inlay wurde 2015 zugelassen. Das Inlay wurde entwickelt, um Menschen zwischen 45 und 60 Jahren, die ohne Brille gut in die Ferne sehen können, aber aufgrund von Alterssichtigkeit Probleme beim Sehen in der Nähe haben, die Notwendigkeit einer Lesebrille zu nehmen.

Das Inlay ist ein kleines, dünnes, undurchsichtiges Gerät mit einer winzigen Öffnung in der Mitte. Es wird chirurgisch in die zentrale Hornhaut, direkt vor der Pupille des Auges, implantiert. Die zentrale Öffnung des Inlays erzeugt einen "Lochkamera-Effekt". Dieser Effekt, den man auch sieht, wenn man durch ein Loch in einem Stück Papier blickt, schärft die Sicht in der Nähe, während die klare Fernsicht erhalten bleibt.

Das Inlay wird in der Regel in das nicht-dominante Auge implantiert. So können beide Augen für die Fernsicht genutzt werden, während das Inlay die Nahsicht des nicht dominanten Auges schärft. Der Eingriff dauert etwa 15 Minuten und kann im Behandlungsraum durchgeführt werden. Es sind keine Nähte erforderlich. Die Heilungszeit kann variieren, aber die meisten Patienten können ihre normalen Aktivitäten innerhalb von 24 bis 48 Stunden wieder aufnehmen.²²

Monokulare Chirurgie bei Presbyopie^{23 24}

Bei der chirurgischen Behandlung der Alterssichtigkeit wird ein etwas anderer Ansatz verfolgt als bei der herkömmlichen Laserchirurgie. Anpassungen der Hornhautkrümmung, die ausreichen, um den Verlust der Akkommodationsfähigkeit der Linse auszugleichen, führen wahrscheinlich zu einer Verringerung der Fernsicht, da die Anpassungsfähigkeit des Fokus verloren gegangen ist. Daher verwenden viele Ansätze zur Behandlung der Presbyopie einen monovisuellen Ansatz, bei dem das weniger dominante Auge auf Kosten eines gewissen Verlusts an binokularem Fernsehen für die Nähe korrigiert wird.²⁵

Monovision LASIK®

LASIK® steht für Laser-assistierte In-situ-Keratomileusis. Sie ist die beliebteste Form der Augenlaserchirurgie und dient der Veränderung der Brechkraft der Hornhaut. Bei der Monovisions-LASIK® für Alterssichtigkeit wird dies im Wesentlichen nur an einem Auge durchgeführt:

• Mit dem Laser wird ein dünner Flap der Hornhaut angehoben und entfernt.

• Dadurch wird die Hornhaut abgeflacht, so dass die Lichtstrahlen weiter nach hinten und auf die Netzhaut fokussiert werden können.

• Der Flap wird dann ersetzt und haftet spontan an der darunter liegenden Hornhaut. Der Flap dient als natürlicher Verband, der das Auge während der Heilung bequem hält. Die Heilung erfolgt relativ schnell.

• Dies ist die beliebteste und häufigste Art der Augenlaseroperation.

• Die Wiederherstellung des Sehvermögens wird mit etwa 24 Stunden angegeben.

Der LASIK®-Chirurg korrigiert die Fernsicht eines Auges (in der Regel des dominanten Auges) vollständig und macht das nicht-dominante Auge absichtlich leicht kurzsichtig. Das neu kurzsichtige Auge sieht nahe Objekte deutlich ohne Brille, obwohl seine Fernsicht weniger gut sein kann. Nach der Monovisions-LASIK® übernimmt also das dominante Auge die Aufgabe, für eine klare Fernsicht zu sorgen, während das nicht-dominante Auge für die Schärfung der Nahsicht verantwortlich ist. Wenn nach einer Monovisions-LASIK® für bestimmte Tätigkeiten eine zusätzliche Schärfe für die Ferne gewünscht wird, können spezielle Brillen oder Kontaktlinsen verschrieben werden, die das Sehen in der Ferne optimieren.

Monovision konduktive Keratoplastik (CK)

Bei der CK werden Fasern im Randbereich der Hornhaut mit schwacher Hochfrequenzenergie geschrumpft, um die Krümmung und damit die Fokussierungskraft zu erhöhen. Wie bei der Monovisions-LASIK® wird ein Auge für die Nahsicht und das andere Auge für die Fernsicht korrigiert.

Jede Art von Monovision, ob LASIK® oder Monovision mit Kontaktlinsen, ist mit einem gewissen Kompromiss verbunden, und nicht jeder kommt damit gut zurecht. Es ist eine gute Idee, die Monovision mit Kontaktlinsen auszuprobieren, bevor man sich zu einem dauerhaften chirurgischen Eingriff entschließt, für den Fall, dass man zu der kleinen Minderheit gehört, die damit nicht zurechtkommt.

IntraCor®

Beim IntraCor®-Verfahren werden mit einem Laser präzise platzierte Gasblasen erzeugt, die dann das Innere der Hornhaut neu formen, ohne die äußere Oberfläche zu durchdringen. Das bedeutet, dass das Risiko einer Infektion, Entzündung oder anderer Komplikationen geringer ist. Die Sehkraft in der Nähe wird deutlich verbessert, solange ausreichend Licht vorhanden ist. Die Technologie ist in Europa für die Korrektur der Alterssichtigkeit bei Weitsichtigkeit zugelassen.²⁶

Refraktiver Linsenaustausch (RLE)

Bei der RLE wird die natürliche Linse des Auges durch eine künstliche IOL ersetzt. Das Verfahren ist der Kataraktchirurgie sehr ähnlich. Es kann die Notwendigkeit einer Lesebrille verringern und eine deutliche Nahsicht wiederherstellen, während es eine klare Fernsicht ohne Brille ermöglicht.²⁰

Multifokale LASIK® (PresbyLASIK®)

Derzeit werden klinische Studien durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit dieses Verfahrens zu untersuchen. Dabei wird das Prinzip der Multifokallinsen auf die Augenchirurgie übertragen. Auf der Hornhaut werden verschiedene Zonen geschaffen, so dass sie eine multifokale Lesebrille imitiert.²⁷

Andere Hornhaut-Inlays und Verfahren

Raindrop® Near Vision Inlay ist ein Inlay zur Korrektur der Alterssichtigkeit, das wie eine winzige Kontaktlinse aussieht und unter einem mit einem Femtosekundenlaser hergestellten Flap in die Hornhaut implantiert wird. Es besteht aus einem patentrechtlich geschützten Hydrogel-Material.²⁷

Die Presbia Flexivue Microlens® ist eine winzige, individuell angepasste Linse, die mit einem Femtosekundenlaser in eine selbstabdichtende Tasche in der Hornhaut des nicht-dominanten Auges eingesetzt wird. Eine klinische Studie in den USA wurde 2014 begonnen und die Ergebnisse werden für 2017 erwartet.

Prävention

Es gibt Hinweise darauf, dass frühzeitige Aktivitäten im Freien das Risiko verringern können, dass Kinder im späteren Leben Kurzsichtigkeit entwickeln. Die Myopie kann auch durch Orthokeratologie verlangsamt werden. Siehe separater Artikel über Kontaktlinsen (Arten und Pflege).

Screening

Siehe auch den separaten Artikel Sehtests und -screenings bei Kleinkindern. Es gibt keine aussagekräftigen Studien, die es erlauben, den Nutzen des schulischen Sehtests zu messen.

Asymptomatische Patienten mit geringem Risiko (ohne okuläre Komorbiditäten oder familiäre Vorbelastung) sollten sich regelmäßig untersuchen lassen. Patienten mit erhöhtem Risiko einer Sehbehinderung (z. B. Diabetiker, Patienten mit Katarakt, Makuladegeneration, Glaukom oder einer signifikanten familiären Vorbelastung) sollten sich häufig untersuchen lassen. Die Häufigkeit der Augenuntersuchungen hängt vom Alter der Person und ihrer medizinischen und augenärztlichen Vorgeschichte ab.

Weltweit gibt es einen Platz für schulische Sehtests. Für die meisten Erwachsenen und Kinder mit Refraktionsfehlern auf der ganzen Welt gibt es nur eine begrenzte Anzahl von Brillen oder optischen Korrekturen. Schulische Sehscreening-Programme können Kinder mit Refraktionsfehlern identifizieren und behandeln oder überweisen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.