Verzögerung beim Gehen

Entwicklungspolitisches Screening

Die meisten Entwicklungsscreenings werden von Gesundheitsberatern durchgeführt, aber wenn sie ein Problem vermuten, werden sie den Hausarzt darauf aufmerksam machen. Daher müssen auch Ärzte, die nicht direkt an der Entwicklungsbeurteilung beteiligt sind, Kenntnisse über die normale Entwicklung haben.

Wenn ein Kind einen Meilenstein zu einem bestimmten Zeitpunkt nicht erreicht hat, aber anscheinend kurz davor steht, ihn zu erreichen, ist es eine sichere Option, das Kind etwa einen Monat später erneut zu besuchen, um die erzielten Fortschritte zu überprüfen. Ist das Kind weit davon entfernt, den Meilenstein zu erreichen, oder gibt es andere Gründe zur Besorgnis, ist eine Überweisung erforderlich.

Meilensteine der grobmotorischen Entwicklung

Dies ist ein ungefährer Leitfaden für die grobmotorische Entwicklung eines Kindes in den ersten drei Lebensjahren, aber Abweichungen sind üblich:¹

• 6 Wochen: Sitzt mit gekrümmtem Rücken, braucht Unterstützung. Kopfkontrolle entwickelt sich. In Bauchlage (wenn es über der Liege gehalten wird, wobei die Hand des Untersuchers den Bauch stützt) kann es den Kopf kurz auf Körperhöhe halten.

• 3 Monate: kann den Kopf bei 90° in ventraler Aufhängung halten.

• 6 Monate: kein Kopfstand, wenn es zum Sitzen gezogen wird. Kann mit Unterstützung sitzen. Wenn er mit dem Gesicht nach unten liegt, kann er sich auf den Unterarmen aufrichten.

• 9 Monate: Setzt sich allein in die Sitzposition. Sitzt ohne Stütze und kann sich drehen. Krabbelt. (Das Krabbelalter ist sehr unterschiedlich, und manche Kinder krabbeln nie).

• 10 Monate: zieht sich zum Stehen und hält sich fest.

• 12 Monate: Steht und geht mit einer Hand in der Hand. Kann kurz alleine stehen. Kann allein gehen.

• 18 Monate: Geht gut. Steigt die Treppe hinauf und hält sich am Geländer fest. Läuft. Setzt sich selbst in einen Stuhl.

• 2 Jahre: geht allein die Treppe hoch und runter. Zwei Füße pro Stufe. Schießt einen Ball.

• 3 Jahre: Steigt die Treppe einen Fuß pro Stufe hinauf. Kann für einige Sekunden auf einem Fuß stehen.

Die meisten Kinder sind mit 11-15 Monaten in der Lage, allein zu gehen, aber die Entwicklungsgeschwindigkeit ist sehr unterschiedlich. Einige Kinder liegen außerhalb des erwarteten Bereichs und können dennoch normal laufen. Das Gehen gilt als verzögert, wenn es mit 18 Monaten noch nicht erreicht ist.

Wie kommt es zu einer Verzögerung beim Gehen?

Im Alter von 12 Monaten können einige Kinder bereits alleine laufen. Es wird erwartet, dass ein Kind mit 18 Monaten gut laufen kann. Das späte Gehen (einschließlich des Schlurfens mit dem Po) kann familiär bedingt sein. Zu den Ursachen für das späte Gehen gehören jedoch auch neuromuskuläre und neurologische Erkrankungen wie zerebrale Lähmungen, insbesondere wenn es auch zu einer globalen Verzögerung beim Sprechen, Hören, Sehen und bei den feinmotorischen Meilensteinen kommt. Spina bifida und lysosomale Speicherkrankheiten können zu verzögerten motorischen Meilensteinen führen, und auch Hypermobilität und Hüftdysplasie können mit verzögertem Gehen einhergehen.²

Verzögerung der motorischen Reifung

• Verzögerte motorische Reifung (oft familiär bedingt): Dieser Begriff beschreibt einen späten Geher, der ansonsten normal ist. Die motorischen Fähigkeiten sind von normaler Qualität, aber verzögert. Es kann auch eine leichte Hypotonie vorliegen. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose.

• Schwere Lernbehinderungen: Es besteht eine Verzögerung in allen Entwicklungsbereichen, wobei die grobmotorische Entwicklung oft weniger beeinträchtigt ist als die Feinmotorik, die Sprache und die sozialen Fähigkeiten. Es können einige dysmorphe Merkmale vorhanden sein, und häufig liegt eine Hypotonie vor.

Anomalien des Muskeltonus und der Muskelkraft

• Hypertonie: Zerebralparese, von der etwa 1 von 500 Kindern im Vereinigten Königreich betroffen ist.³ In leichteren Fällen (Halbseitenlähmung, spastische Diplegie) kann eine Gehverzögerung die erste Erscheinung sein.

• Muskeldystrophie: Bei der Duchenne-Muskeldystrophie (DMD) findet sich häufig eine Anamnese des verzögerten Gehens, bei der Becker-Muskeldystrophie dagegen weniger, da sie erst später auftritt. DMD ist die häufigste neuromuskuläre Erbkrankheit, und sie ist progressiv. Bei der Geburt sind die Jungen oft normal, und die Gehverzögerung wird oft erst im Nachhinein festgestellt, wobei die Symptome erst im Alter von 4 bis 6 Jahren auftreten.

• Hypotonie jeglicher Ursache - z. B. Down-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom, Tay-Sachs-Krankheit, Williams-Syndrom.

Umweltfaktoren

Entweder durch Beeinträchtigung der Gehirnentwicklung oder durch direkte Verzögerung des Gehens:

• Mütterliche vorgeburtliche Infektionen oder Toxine.

• Infektionen - z. B. Meningitis, Enzephalitis, Cytomegalovirus.

• Kopfverletzung.

• Unterernährung.

• Im Extremfall zeigen Säuglinge, die in Heimen in Kinderbetten untergebracht sind, Verzögerungen in der Grobmotorik, was jedoch selten ist. Ein ähnlicher Prozess kann jedoch bei Kindern beobachtet werden, die lange Zeit krank und ans Bett gefesselt waren. Emotionale Deprivation beeinträchtigt diese Fähigkeiten in der Regel nicht so stark wie andere.

• Es wurde berichtet, dass Rachitis das Gehen verzögert; dies ist reversibel, wenn die Krankheit nicht zu weit fortgeschritten ist.⁴

Es ist erwähnenswert, dass Fettleibigkeit nicht nachweislich eine Ursache für verzögertes Gehen ist.⁵ Das Problem der Lauflernhilfen ist nicht ganz klar, aber Untersuchungen deuten darauf hin, dass sie wenig Wirkung haben.⁶

Beurteilung von Kindern mit Gehbehinderung

Fragen Sie sich bei der Beurteilung dieser Kinder:

• Handelt es sich um eine echte Verzögerung oder um eine Abweichung vom Normalzustand?

• Ist die Verzögerung isoliert oder Teil einer umfassenderen Entwicklungsverzögerung?

• Gibt es auffällige neurologische Befunde?

• Gibt es ätiologische Faktoren?

Geschichte

Bei jedem Kind, bei dem der Verdacht auf eine Entwicklungsverzögerung besteht, sind eine Reihe wichtiger Fragen zu stellen. Die meisten Antworten sollten im "roten Buch", der persönlichen Gesundheitsakte des Kindes, stehen.

• Gab es Probleme in der Schwangerschaft? Antepartale Blutungen oder Bluthochdruck in der Schwangerschaft können relevant sein.

• Handelt es sich bei dem Kind um eine normale Vollgeburt? Frühgeburtlichkeit und Probleme, die auf eine mögliche intrapartale Asphyxie hindeuten, sollten beachtet werden. Relativ wenige Fälle von Zerebralparese sind auf eine intrapartale Asphyxie zurückzuführen.⁷ Da immer mehr Frühgeborene überleben, können sie zu den Fällen von Zerebralparese beitragen.

• Hat das Kind von Anfang an gut gefüttert? Ein langsames, schlaffes oder reizbares Baby ist auffällig.

• Gab es eine tiefe Gelbsucht? Ein gewisses Maß an Gelbsucht ist normal, aber eine schwere Gelbsucht kann zu Kernikterus führen.

Medizinische Vorgeschichte

• Hatte das Kind schon einmal eine schwere Krankheit, z. B. eine Hirnhautentzündung?

• Gibt es andere Aspekte der Entwicklung, die Anlass zur Sorge geben? Dazu gehören das Sitzen, die Feinmotorik, die Sprache und alle anderen Parameter.

Familiengeschichte

• Wann sind die Eltern gegangen?

• Gibt es in der Familie irgendwelche bedeutenden Erbkrankheiten? Eine familiäre Vorgeschichte von Muskeldystrophie oder einer anderen neurologischen Erkrankung kann von Bedeutung sein.

Prüfung

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Anwendung des General Movement Assessment (GMA) im Rahmen der routinemäßigen Neugeborenennachuntersuchungen bei Kindern zwischen 0 und 3 Monaten, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese aufweisen.⁸

Rote Fahnen

• Schlechte Kopfkontrolle oder Schlappheit mit 6 Monaten.

• Kann mit 9 Monaten noch nicht ohne Unterstützung sitzen.

• Keine Gewichtsbelastung durch die Beine mit 12 Monaten.

• Mit 18 Monaten noch nicht laufen.

• Läuft mit 2 Jahren nicht.

• Mit 3 Jahren keine Treppen steigen.

• Anhaltendes Zehenlaufen.

• Erhöhter Muskeltonus.

Beobachtung: Legen Sie das Kind auf den Boden mit einigen Spielsachen in Reichweite, während Sie die Anamnese erheben. Achten Sie auf die folgenden Punkte:

• Sieht das Kind normal aus? Ein Syndrom wie das Mosaik-Down-Syndrom könnte übersehen worden sein.

• Sieht das Kind gut versorgt aus? Vernachlässigung und emotionale Deprivation können zu Entwicklungsverzögerungen führen. Achten Sie auf die Beziehung zwischen Mutter und Kind.

• Wirkt das Kind wach und aufmerksam? Interessiert es sich für den neuen Fremden oder ist es uninteressiert an der Umgebung?

• Wie ist die Ruhestellung? Talipes oder Inversion des Fußes können auf ein Ungleichgewicht des Muskeltonus und neurologische Anomalien hinweisen.

Die Untersuchung ist weitgehend neurologisch und sollte gründlich sein. Achten Sie auf Kraft, Asymmetrie der Bewegungen und das Vorhandensein von primitiven Reflexen. Besonders beachten:

• Muskeltonus. Beugen und strecken Sie die Gliedmaßen passiv und heben Sie das Kind hoch, um Muskeltonus und -kontrolle zu beurteilen. Besteht eine Asymmetrie zwischen den Seiten? Fällt der Kopf beim Anheben um? Fühlen sich Tonus und Muskelkontrolle normal an für ein Baby in diesem Alter? Die zerebrale Lähmung geht mit der Zeit mit Spastizität einher, aber in einem frühen Stadium ist die Muskulatur noch schlaff.

• Versuchen Sie, das Kind zum Laufen zu bringen. Setzen Sie das Kind auf seine Füße, wobei es zunächst eine gewisse Kontrolle über seinen Körper behält. Kann das Kind sein Gewicht tragen, oder tut es das fast, oder sackt es in sich zusammen? Kann das Kind mit Unterstützung, aber nicht ohne Hilfe stehen? Halten Sie das Kind im Stehen, mit dem Gesicht zur Mutter, und ermutigen Sie es, ein paar Schritte zu ihr zu gehen. Machen Sie ermutigende und beglückwünschende Geräusche. Macht die Mutter dies auch spontan?

• Testen Sie die Plantarreaktion (Babinski). Die plantare Reaktion ist bei der Geburt streckend, aber bis das Kind laufen kann, sollten die Nervenbahnen myelinisiert sein und die Reaktion sollte beugend sein.

Nachforschungen

Eine vollständige Entwicklungsbeurteilung ist eine sehr komplizierte und zeitaufwändige Aufgabe. Ein Allgemeinmediziner sollte in der Lage sein, einige grundlegende Tests durchzuführen und das "Gespür" für ein normales oder abnormales Baby zu erlernen, aber eine vollständige Beurteilung überlässt man am besten denjenigen, die über die entsprechenden Fähigkeiten, die Ausbildung und die Zeit verfügen.

Wenn die Gehverzögerung isoliert auftritt und keine anderen Entwicklungsverzögerungen festgestellt werden, ist die einzige Untersuchung, die erforderlich ist, ein Kreatininphosphokinasewert (CPK), auch bekannt als Kreatininkinase (CK), um eine Muskeldystrophie auszuschließen.

Kinder, bei denen ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Zerebralparese besteht und die auffällige Merkmale aufweisen, sollten für eine dringende Untersuchung an einen Kinderentwicklungsdienst überwiesen werden.⁸ Die häufigsten motorischen Entwicklungsverzögerungen bei Kindern mit zerebraler Kinderlähmung sind:⁸

• Im Alter von 8 Monaten nicht sitzend (korrigiert um das Gestationsalter).

• Im Alter von 18 Monaten noch nicht laufen (korrigiert um das Schwangerschaftsalter).

• Frühe Asymmetrie der Handfunktion (Handpräferenz) vor 1 Jahr (korrigiert um das Schwangerschaftsalter).

Behandlung von Gehverzögerungen

Dies hängt weitgehend von den zugrunde liegenden Ursachen ab.

Allgemeine Punkte

• Wenn das Kind alle anderen Meilensteine normal erreicht hat und kurz davor zu stehen scheint, diesen Meilenstein zu erreichen: Überprüfen Sie es in einem Monat, und wenn das Kind laufen kann, ist das in Ordnung. Wenn nicht, überweisen.

• Wenn das Gehen die einzige signifikante Verzögerung zu sein scheint: Eine Überweisung an einen Kinderarzt in der Gemeinde kann für eine genauere Beurteilung angebracht sein, aber auch ein Kinderphysiotherapeut oder Ergotherapeut kann eine direkte Überweisung vornehmen und eine angemessene Behandlung anbieten.

• Alle anderen Aspekte der Entwicklungsverzögerung müssen ausgeschlossen oder behandelt werden. Wenn dies Teil einer globalen Verzögerung zu sein scheint, überweisen Sie das Kind an einen Gemeinde- oder Allgemeinpädiater, um die Ursache festzustellen.

• Verzögerungen, die auf Vernachlässigung oder schlechte Erziehung zurückzuführen sind, können in der Regel rückgängig gemacht werden, sofern die Kinder die Möglichkeit erhalten, ihre Fähigkeiten zu entwickeln. Das Management wird den Gesundheitsberater und das Kinderschutzteam zur Überwachung und Unterstützung einbeziehen.

• Bei komplexeren Fällen kann ein multidisziplinärer Ansatz erforderlich sein:
  

  • Kinder mit schweren Lernbehinderungen benötigen möglicherweise Physiotherapie, um grobmotorische Entwicklungsprobleme und Hypotonien zu behandeln.

  • Bei zerebraler Lähmung kann das Personal der Physiotherapie oder der Ergotherapie in der Gemeinde den Eltern helfen, ihr Potenzial zu maximieren. Aufklärung und Beratung über Hilfsmittel gehen Hand in Hand mit Physiotherapie.

  • DMD-Patienten brauchen auch Physiotherapie und Unterstützung in der Schule. Genetische Beratung ist in diesen Familien unerlässlich.

• Wenn bereits eine Diagnose wie Down-Syndrom oder Zerebralparese gestellt wurde, sollte erklärt werden, dass mit verzögerten Meilensteinen zu rechnen ist. Es kann immer noch sinnvoll sein, andere Fachkräfte des Gesundheitswesens einzubeziehen, um das Potenzial zu maximieren.