Nächtliche Enuresis bei Kindern

Was ist nächtliche Enuresis?

Nächtliche Enuresis (Bettnässen) wird in den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) als unwillkürliches Einnässen während des Schlafs definiert - ohne dass ein Hinweis auf die Häufigkeit des Bettnässens oder die Pathophysiologie vorliegt.¹ Es gilt bis zum Alter von 5 Jahren als normal und ist bis zum Alter von 10 Jahren häufig.

Bei Kindern mit nächtlicher Enuresis kann es zu übermäßiger nächtlicher Urinproduktion, schlechter Erregung im Schlaf und/oder verminderter Blasenkapazität kommen. Kinder mit nächtlicher Enuresis können auch tagsüber unter Harndrang, Häufigkeit oder Inkontinenz leiden.

Definitionen^{2 3}

• Primäre nächtliche Enuresis. Dabei handelt es sich um den wiederkehrenden unwillkürlichen Urinabgang während des Schlafs bei Kindern ab 5 Jahren, die nachts noch nie durchgehend trocken waren. Dies kann weiter unterteilt werden in:

  • Primäre nächtliche Enuresis ohne Tagessymptome: Kinder, die nur nachts einnässen.

  • Primäre nächtliche Enuresis mit tagsüber auftretenden Symptomen: Personen, die auch tagsüber Symptome wie Harndrang, Häufigkeit oder Einnässen am Tag haben.

• Sekundäre nächtliche Enuresis. Dabei handelt es sich um den unwillkürlichen Urinabgang während des Schlafs bei einem Kind, das zuvor mindestens sechs Monate lang trocken war.

Primäres Einnässen ist meist auf eine Entwicklungsverzögerung zurückzuführen, die sich mit der Zeit zurückbildet. Bei der sekundären Enuresis bildet sich der Patient nach einer Periode der Kontinenz zurück, was den Ausschluss einer zugrunde liegenden Pathologie - z. B. einer Harnwegsinfektion - erfordert.

In der Regel sind drei ätiologische Faktoren beteiligt:⁴

• Eine Störung der Schlaferweckung. Das Kind wird nicht durch das Gefühl einer vollen Blase geweckt.

• Blasenfaktoren. Es kann eine geringe nächtliche Blasenkapazität und/oder eine überaktive Blase vorliegen. Die Entleerungsreflexe sind während des Schlafs nicht gehemmt.

• Nächtliche Polyurie. Bei den betroffenen Kindern wurde ein niedriger Vasopressinspiegel in der Nacht und eine übermäßige Produktion von verdünntem Urin während der Nacht festgestellt.

Verstopfung kann eine zusätzliche erschwerende Bedingung sein.

Wie häufig ist nächtliche Enuresis? (Epidemiologie)

Die Prävalenz wird wie folgt angegeben:⁵

• 5-10 % der 7-Jährigen.

• 1-2 % der Jugendlichen (15 Jahre und älter).

• 0,5-1,0% der Erwachsenen.³

• Häufiger bei Jungen - Verhältnis 2:1, obwohl der Unterschied nach dem 10. Lebensjahr verschwindet.

• 0,5-2% der Erwachsenen.

Risikofaktoren^{2 3}

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die eine anhaltende nächtliche Enuresis begünstigen.

• Bei häufigem Bettnässen ist es wahrscheinlicher, dass es bestehen bleibt.

• Häufiger Zusammenhang mit Tagesinkontinenz, Stuhlinkontinenz und Verstopfung. Zusammenhang mit Verzögerungen bei der Erlangung der Blasenkontrolle am Tag.

• Familiengeschichte. Starke Assoziation mit elterlicher Anamnese von Enuresis.

• Assoziiert mit Schlafapnoe und obstruktiven Symptomen der oberen Atemwege (bei 30 % der Kinder mit schlafbezogener Atmungsstörung vorhanden).

• Häufiger bei fettleibigen Kindern (bei 30 % der fettleibigen Kinder).

• Enuresis ist als Ausdruck einer Entwicklungsverzögerung bei Kindern mit globaler Entwicklungsverzögerung zu erwarten, mit oder ohne ein damit verbundenes Syndrom wie das Down-Syndrom. Auch ohne grobe Entwicklungsverzögerung ist anhaltendes Bettnässen bei Kindern mit verzögerten Entwicklungsmeilensteinen, Frühgeburten oder Verhaltensstörungen wie Hyperaktivität oder Aufmerksamkeitsdefiziten und Autismus-Spektrum-Störungen wahrscheinlicher.

• Es können neurologische Probleme wie Spina bifida oder zerebrale Lähmung vorliegen. Bei Menschen mit körperlichen Problemen ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie tagsüber einnässen oder Probleme mit der Enkopresis haben. Körperliche Probleme sind eine seltene Ursache für nächtliches Einnässen an sich.

• Stresssituationen im Leben des Kindes, wie z. B. ein Krankenhausaufenthalt mit Trennung von der Mutter oder Mobbing, führen mit größerer Wahrscheinlichkeit zu sekundärem Einnässen. Je älter das Kind ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass psychische Probleme die Folge des Einnässens sind und nicht die Ursache.

Bewertung^{2 5}

Bestimmen Sie den Typ. Stellen Sie fest, ob es sich um eine primäre oder sekundäre Störung handelt, d. h. ob das Kind zuvor sechs Monate lang nachts ohne Hilfe trocken war.

• Falls es sich um eine Primärerkrankung handelt, stellen Sie fest, ob tagsüber Symptome auftreten:

  • Ungewöhnliche Häufigkeit des Wasserlassens - entweder zu häufig (mehr als sieben Mal pro Tag) oder zu selten (weniger als vier Mal pro Tag).

  • Dringlichkeit.

  • Einnässen am Tag.

  • Schwierigkeiten (Anstrengung) bei schlechtem Strom.

  • Schmerzen beim Wasserlassen.

  • ob die Symptome nur in bestimmten Situationen auftreten - z. B. Vermeidung von Schultoiletten.

• Falls sekundär, fragen Sie nach medizinischen, physischen oder umweltbedingten, sozialen oder emotionalen Ursachen oder Auslösern für die Veränderung (z. B. Trauerfall, Mobbing, Trennung der Eltern usw.).¹

Primäre nächtliche Enuresis

Fragen Sie das Folgende:

• Wie oft pro Nacht und wie viele Nächte pro Woche?

• Befinden sich große Mengen Urin im Bett?

• Gibt es ein Muster - wann tritt das Bettnässen auf?

• Wacht das Kind nach dem Bettnässen auf?

• Wie wird die Toilette tagsüber benutzt?

• Liegt auch Verstopfung oder Verschmutzung vor?

• Wird während des Tages ausreichend Flüssigkeit aufgenommen?

• Hat das Kind nachts leichten Zugang zu einer Toilette? (Berücksichtigen Sie Beleuchtung, Treppen, gemeinsam genutzte Räume usw.)

• Gibt es Entwicklungs-, Aufmerksamkeits- oder Lernschwierigkeiten oder Verhaltensauffälligkeiten oder emotionale Probleme?

• Was ist der Grund für die Konsultation? Steht ein Schulausflug oder eine Übernachtung an, oder ist eine langfristige Behandlung erforderlich? Wird das Kind durch das Bettnässen gestört?

Bitten Sie die Eltern, ein Tagebuch über die Symptome zu führen.

Außerdem für Kinder mit Tagessymptomen:

• Ermitteln Sie das Muster der tagsüber auftretenden Symptome. Überlegen Sie, ob sie situationsbedingt sind (z. B. Vermeidung des Toilettengangs in der Schule).

• Untersuchung auf chronische Verstopfung

• Untersuchung auf chronische/wiederkehrende Harnwegsinfektionen (UTI).

Sekundäre nächtliche Enuresis

• Fragen Sie, wann es angefangen hat/wie lange es schon andauert und ob es mit einer bestimmten Veränderung/Problem/Ereignis zusammenhängt.

• Stellen Sie das Muster des Bettnässens wie oben beschrieben fest:
  

  • Wie oft pro Nacht und wie viele Nächte pro Woche?

  • Befinden sich große Mengen Urin im Bett?

  • Gibt es ein Muster - wann tritt das Bettnässen auf?

  • Wacht das Kind nach dem Bettnässen auf?

• Ermitteln Sie die zugrunde liegende Ursache:

  • Verstopfung.

  • HARNWEGSINFEKTION.

  • Diabetes mellitus.

  • Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Schwierigkeiten.

  • Kindesmisshandlung (insbesondere, wenn Bettnässen als absichtlich gemeldet wird oder das Kind für das Bettnässen bestraft wird).⁶

• Stellen Sie fest, ob das Kind dies als ein Problem ansieht und was es für die Ursache hält.

Nachforschungen²

• Eine Urinanalyse wird nicht empfohlen, es sei denn, das Bettnässen ist erst kürzlich aufgetreten, es bestehen tagsüber Symptome oder die Symptome deuten auf eine mögliche Infektion oder Diabetes mellitus hin.¹

• Untersuchen (und behandeln) Sie die Symptome am Tag, bevor Sie sich mit dem Einnässen befassen - z. B. Symptome, die auf Diabetes, Harnwegsinfekte oder Verstopfung hindeuten.

• Bitten Sie die Eltern, ein Tagebuch über das Bettnässen des Kindes, die Symptome am Tag, das Toilettenverhalten und die Flüssigkeitsaufnahme zu führen.

Behandlung und Management der nächtlichen Enuresis²

Die Erstbehandlung von Kindern mit primärer nächtlicher Enuresis ohne Tagessymptome erfolgt in der Regel in der Primärversorgung: Aufklärung, Beruhigung, Beratung zu einfachen Verhaltensstrategien. Außerdem kann die Primärversorgung Rezepte für die kurzfristige Behandlung bei Übernachtungen und Ausflügen ausstellen.

Bei diesen Kindern kann eine Überweisung an eine Enuresis-Klinik erforderlich sein, wenn eine Behandlung mit Alarmen in Betracht gezogen wird oder wenn die Erstbehandlung nicht geholfen hat. Sobald Verstopfung und Harnwegsinfektionen ausgeschlossen und behandelt wurden, müssen Kinder mit anhaltenden Symptomen am Tag oder sekundärer Enuresis zur weiteren Untersuchung an die Sekundärversorgung überwiesen werden.

Verweisungskriterien

Zu den Indikationen für eine weitere Untersuchung eines Kindes in der Sekundärversorgung gehören:

• Kinder mit nächtlicher Enuresis, wenn sie tagsüber schwere Symptome haben.

• Kinder mit anhaltender sekundärer nächtlicher Enuresis, bei denen Verstopfung und Harnwegsinfektionen ausgeschlossen oder behandelt worden sind.

• Vorgeschichte von wiederkehrenden Harnwegsinfektionen.

• Abnormale Nierenultraschallbefunde (nicht als Untersuchung bei isolierter nächtlicher Enuresis angezeigt).

• Bekannte oder vermutete körperliche oder neurologische Probleme.

• Komorbide Erkrankungen (z. B. Stuhlinkontinenz, Diabetes, Aufmerksamkeits-, Lern-, Verhaltens- oder emotionale Probleme) oder familiäre Probleme.

• Personen, die nach sechs Monaten nicht auf die Behandlung in der Primärversorgung angesprochen haben.

Die nachstehenden Behandlungsrichtlinien beziehen sich auf Kinder mit primärer nächtlicher Enuresis ohne Tagessymptome und ohne Kriterien für eine Überweisung.

Konservative Therapien

• Erklären und Beruhigen. Erklären Sie, dass es nicht die Schuld des Kindes ist, dass es sich bei den meisten Kindern um eine Entwicklungsphase handelt, die sich ihrer bewussten Kontrolle entzieht, und dass es für das Bettnässen keine Strafe geben sollte. Erklären Sie, dass die große Mehrheit der Kinder auch ohne Behandlung nachts trocken wird.

• Raten Sie Kindern, koffeinhaltige Getränke vor dem Schlafengehen zu vermeiden.

• Behandlung von Verstopfung, wenn sie vorhanden ist.

• Kinder sollten tagsüber alle 2 bis 3 Stunden urinieren und darauf hingewiesen werden, dass sie den Urin nicht festhalten sollten, wenn sie den Drang verspüren, Urin zu lassen.

• Einfache Verhaltenstherapien:

  • Mehr Kinder werden trocken, wenn sie belohnt werden, wenn sie in der Nacht hochgehoben werden oder beides.

  • Potenziell unwirksame und sogar schädliche Strategien wie Flüssigkeitsrestriktion oder Retentionskontrolltraining (das Kind soll dazu angehalten werden, so lange wie möglich keine Blasenentleerung vorzunehmen, um die Blasenkapazität zu erweitern) sollten vermieden werden.

  • Die Belohnung von vereinbarten Verhaltensweisen (z. B. ausreichendes Trinken, Entleerung vor dem Schlafengehen und Beteiligung am Management) kann wirksamer sein als die Belohnung trockener Nächte, die sich der bewussten Kontrolle des Kindes entziehen.

  • Einfache Verhaltenstherapien sind zwar besser als keine aktive Behandlung, aber weniger wirksam als bestätigte wirksame Behandlungen.⁷

Wenn das Kind unter 5 Jahre alt ist, sollten Sie den Eltern versichern, dass dies normal ist und sich in der Regel mit der Zeit ohne Behandlung zurückbildet. Einige Dinge können helfen:

• Achten Sie auf eine ausreichende, aber nicht übermäßige Flüssigkeitsaufnahme während des Tages (1000-1400 ml pro Tag bei einem Kind im Alter von 5 Jahren), eine gesunde Ernährung und den Verzicht auf koffeinhaltige Getränke vor dem Schlafengehen.

• Ermutigen Sie das Kind, seine Blase vor dem Schlafengehen zu entleeren, und sorgen Sie dafür, dass es nachts Zugang zur Toilette hat. Ein Töpfchen neben dem Bett kann dabei helfen.

• Wenn das Kind seit mehr als 6 Monaten tagsüber trocken ist, kann ein Versuch ohne Windeln unternommen werden (eine Imprägnierung der Matratze ist erforderlich). Der Versuch muss mindestens zwei Nächte dauern, länger, wenn eine Verringerung der Nässe erreicht wird und die Umstände dies erlauben.

• Wenn das Kind nachts aufwacht, sollten Sie es ermutigen, die Toilette zu benutzen, bevor es wieder einschläft. Geplantes Aufwachen zu regelmäßigen Zeiten kann kurzfristig einen praktischen Erfolg haben, aber es gibt keinen Beweis dafür, dass es die Trockenheit langfristig fördert.

• Wenn es einige trockene Nächte gibt, kann ein positives Belohnungssystem ausprobiert werden (Belohnung für das Trinken der richtigen Mengen während des Tages, Toilette vor dem Schlafengehen, Hilfe beim Wechseln der Bettwäsche, aber kein Entzug der Belohnungen für nasse Nächte).

Kinder im Alter von über 5 Jahren:

• Versichern Sie Kindern und Eltern, dass dies normal ist und sich in den meisten Fällen im Laufe der Zeit wieder legt. Eine Behandlung ist möglicherweise nicht erforderlich, und eine abwartende Haltung ist eine Möglichkeit.

• Erfragen Sie die Meinung des Kindes zu dem Problem und ob es eine Behandlung für notwendig hält.

• Achten Sie auch hier auf eine ausreichende, aber nicht übermäßige Flüssigkeitszufuhr während des Tages:¹

  • Alter 4-8 Jahre: 1000-1400 ml pro Tag.

  • Alter 9-13 Jahre: 1200-2100 ml pro Tag (Mädchen); 1400-2300 ml pro Tag (Jungen).

  • Alter 14-18 Jahre: 1400-2500 ml pro Tag (Mädchen); 2100-3200 ml pro Tag (Jungen).

• Raten Sie dazu, tagsüber und vor dem Schlafengehen regelmäßig auf die Toilette zu gehen.

• Wenn das Kind nachts aufwacht, ermutigen Sie es, die Toilette zu benutzen, bevor es wieder einschläft.

Alarmschulung

Das Alarmtraining ist eine Erstbehandlung für nächtliche Enuresis und die wirksamste Langzeitstrategie.^{1 8}

Eine systematische Übersichtsarbeit, in der das Alarmtraining mit Desmopressin verglichen wurde (siehe unten), kam zu dem Ergebnis, dass das Alarmtraining insgesamt wirksamer war; mehrere Studien ergaben, dass es keinen Unterschied zwischen Desmopressin und dem Enuresis-Alarm während der Behandlung gab, um Trockenheit zu erreichen, dass aber die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls nach Beendigung der Behandlung bei Desmopressin höher war.⁹ Die Ergänzung der Pharmakotherapie durch ein Alarmtraining ist ebenfalls eine wirksame Zweitlinienstrategie für Kinder mit pharmakotherapieresistenter nächtlicher Enuresis.

Die Alarme können bei einem örtlichen Enuresis-Berater oder einer Klinik ausgeliehen oder bei der Wohltätigkeitsorganisation Education and Resources for Improving Childhood Continence (ERIC) gekauft werden.¹⁰ Alarme sind in der Regel nicht für Kinder unter 7 Jahren geeignet. Beurteilen Sie die Reaktion nach vier Wochen; beenden Sie die Behandlung nur, wenn es keine frühen Anzeichen für eine Reaktion gibt. Fortsetzen, bis mindestens 14 trockene Nächte erreicht sind. Nach drei Monaten sollte eine andere Behandlung in Betracht gezogen werden, es sei denn, es tritt weiterhin eine Besserung ein.

Desmopressin¹¹

Desmopressin sollte Kindern über 7 Jahren als Erstlinientherapie angeboten werden, wenn eine schnelle Kontrolle erforderlich ist (z. B. bei einer Übernachtung oder einem Schulausflug) oder wenn ein Alarm ungeeignet ist. Andernfalls sollte Desmopressin als Zweitlinientherapie eingesetzt werden, nachdem ein Wecker ausprobiert wurde.¹ Es kann bei Kindern im Alter von 5-7 Jahren eingesetzt werden, wenn eine Behandlung unter denselben Umständen erforderlich ist. Wird es nach einem Versuch mit dem Wecker eingesetzt, kann Desmopressin zunächst mit dem Wecker verwendet werden, es sei denn, der Wecker ist nicht mehr akzeptabel.

• Desmopressin sollte zur Behandlung von Kindern mit nächtlicher Enuresis oral oder sublingual verabreicht werden. Beginnen Sie mit Desmotabs® 200 Mikrogramm vor dem Schlafengehen (Erhöhung auf 400 Mikrogramm, wenn nach 1-2 Wochen keine Besserung eintritt) oder mit dem sublingualen DesmoMelt® 120 Mikrogramm (Erhöhung auf 240 Mikrogramm, wenn nach 1-2 Wochen keine Besserung eintritt).^{1 12}

• Es wird empfohlen, die Flüssigkeitszufuhr von einer Stunde vor der Einnahme der Tablette bis acht Stunden danach auf kleine Schlucke zu beschränken. (Die Gesamtaufnahme während dieses Zeitraums sollte maximal dem Äquivalent eines normalen Glases Wasser entsprechen). Damit soll das Risiko einer Flüssigkeitsüberladung und Hyponatriämie verringert werden. Weitere Maßnahmen zur Verringerung dieses Risikos sind der Verzicht auf nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs) und die Nichtanwendung von Desmopressin während einer Episode von Durchfall und Erbrechen.

• Beurteilen Sie den Erfolg nach vier Wochen und setzen Sie die Behandlung drei Monate lang fort, wenn eine gewisse Reaktion zu verzeichnen ist.

• Desmopressin kann in resistenten Fällen 1-2 Stunden vor dem Schlafengehen verabreicht werden (dieselben Regeln zur Flüssigkeitsrestriktion).

• Bei Langzeitanwendung von Desmopressin ist alle drei Monate eine Woche lang zu prüfen, ob die Trockenheit erreicht wurde.

Andere Medikamente und Kombinationen

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 ergab, dass Trizyklika die Anzahl der feuchten Nächte während der Behandlung wirksam reduzieren, dass die Wirkung jedoch nach Beendigung der Behandlung nicht anhält und die meisten Kinder einen Rückfall erleiden, und dass die Alarmtherapie im Vergleich dazu bessere kurz- und langfristige Ergebnisse erzielt.¹³ Imipramin ist für die Behandlung der nächtlichen Enuresis bei Kindern ab 6 Jahren zugelassen, wird aber aufgrund der potenziell schweren Nebenwirkungen und Risiken nur zur Behandlung resistenter Fälle eingesetzt. Eine Studie aus dem Jahr 2019 (N=196) berichtete über eine ähnliche Wirksamkeit von Desmopressin und Imipramin bei der Behandlung schwerer Fälle.¹⁴ 5 % der mit Imipramin behandelten Gruppe hatten Nebenwirkungen, während in der mit Desmopressin behandelten Gruppe keine Nebenwirkungen auftraten.

Es gibt einige Hinweise darauf, dass Desmopressin in Kombination mit Anticholinergika wirksamer sein könnte als eine alleinige Desmopressin-Behandlung.¹⁵ Bei der Kombinationsbehandlung wurden signifikant höhere Ansprechraten und niedrigere Rückfallraten als bei der Desmopressin-Monotherapie festgestellt.

Komplementäre und alternative Therapien¹⁶

Komplementäre und alternative Therapien können eingesetzt werden, aber die Beweise für ihre Wirksamkeit sind durch Studien von geringer Qualität begrenzt.

Zu den Möglichkeiten gehören Hypnose, Akupunktur, pflanzliche Heilmittel, Psychotherapie und chiropraktische Behandlung.

Komplikationen^{2 5}

• Bettnässen kann sehr belastend sein, vor allem für ältere Kinder. Es kann zu sozialer Isolation, Mobbing und geringem Selbstwertgefühl führen. Während bei jüngeren Kindern ein abwartender Ansatz angebracht ist, brauchen ältere Kinder einen aktiveren Ansatz.

• Kinder meiden möglicherweise gesellschaftliche Veranstaltungen oder Schulausflüge

• Wenn die Bettnässerei bis ins Erwachsenenalter anhält, kann es zu schwerwiegenden psychosozialen Problemen kommen, die das Selbstwertgefühl, die berufliche Laufbahn, das soziale Leben und die persönlichen Beziehungen beeinträchtigen. Es ist unangenehm, mit einem Bettnässer zu schlafen.

• Die Eltern haben zusätzliche Arbeit und Kosten für die zusätzliche Wäsche und Klimmzüge, zusammen mit dem zusätzlichen Stress, den die Betreuung eines Kindes mit Enuresis mit sich bringt. Dies kann sich nachteilig auf die Familienfinanzen auswirken. Es besteht die Gefahr, dass das Kind bestraft wird und Misshandlungen ausgesetzt ist.

Prognose²

Die meisten Kinder, die keinen schweren neurologischen Defekt oder schwere Lernschwierigkeiten haben, können davon ausgehen, dass sie früher oder später eine nächtliche Kontinenz erreichen. Die primäre Enuresis ohne Tagessymptome löst sich bei etwa 5-10 % der Kinder pro Jahr auf. Auch nachdem zuverlässig trockene Nächte erreicht wurden, sind gelegentliche "Unfälle" zu erwarten und kein Grund zur Besorgnis, es sei denn, es kommt zu einer offensichtlichen Regression. Bei Kindern mit einer familiären Vorgeschichte von später nächtlicher Kontinenz, bei Kindern mit Verhaltensstörungen und bei Kindern mit Entwicklungsverzögerungen dauert es länger. Bei Jungen dauert es tendenziell länger als bei Mädchen, aber alle Fälle sind sehr unterschiedlich.

Bei 1 % der Betroffenen bleibt das Einnässen bis ins Erwachsenenalter bestehen. Eine Studie ergab, dass Kinder mit der schwersten Form des Bettnässens das Problem wahrscheinlich bis ins Erwachsenenalter behalten werden.¹⁷