Bronchiolitis

Was ist Bronchiolitis?

Bronchiolitis ist eine akute virale Infektion der unteren Atemwege, die hauptsächlich bei sehr jungen Menschen auftritt. Es handelt sich um eine klinische Diagnose, die auf typischen Symptomen und Anzeichen basiert. Bronchiolitis ist in der Regel eine selbstlimitierende Erkrankung, und die Behandlung ist größtenteils unterstützend.

Es gibt einige Unterschiede in der Verwendung von 'Bronchiolitis' im Vereinigten Königreich, in den USA und anderen Teilen Europas, und es gibt keine allgemein anerkannte Definition für eine so häufige Erkrankung.¹ In the UK, the term describes an illness in infants, beginning as an upper respiratory tract infection (URTI) that evolves with signs of respiratory distress, cough, wheeze, and often bilateral crepitations. In North America, bronchiolitis is used to describe a wheezing illness associated with an URTI in children up to the age of 2 years (whilst this would be described as a 'viral-induced wheeze' in the UK).² This causes difficulties in interpreting results of clinical trials, as the populations may display considerable heterogeneity. This article is based on UK guidelines.

Bronchiolitis wird durch eine Virusinfektion verursacht, meist durch das Respiratorische Synzytial-Virus (RSV). Dieses ist für bis zu 80% der Fälle verantwortlich. Andere mögliche virale Erreger umfassen das humane Metapneumovirus (hMPV), Adenovirus, Bocavirus, Rhinovirus sowie Parainfluenza- und Influenzaviren. In einigen Fällen kann eine Infektion mit mehr als einem Virus vorliegen.

• Bronchiolitis tritt typischerweise bei Säuglingen unter 2 Jahren auf, wobei der Höhepunkt zwischen 3 und 6 Monaten liegt.

• Es ist die häufigste Infektion der unteren Atemwege im ersten Lebensjahr im Vereinigten Königreich. Etwa ein Drittel der Babys entwickelt vor dem Alter von 1 Jahr eine Bronchiolitis, und 2-3% der Säuglinge mit Bronchiolitis benötigen eine Krankenhausbehandlung.

• Im Jahr 2019/20 gab es in England 47.506 Aufnahmen wegen Bronchiolitis.⁵

• Bronchiolitis ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte bei Kindern unter 2 Jahren im Vereinigten Königreich.

• Die Spitzeninzidenz tritt in den Wintermonaten (Oktober bis März) auf. Es gibt tendenziell eine jährliche 6- bis 8-wöchige Epidemie, in der die Inzidenz ihren Höhepunkt erreicht.

• Im Jahr 2021 gab es im Vereinigten Königreich einen beispiellosen Anstieg der Bronchiolitis-Fälle im Sommer, wahrscheinlich aufgrund einer sehr geringen Anzahl von Fällen im vorherigen Winter (bedingt durch Covid-19-Kontrollmaßnahmen) und daraus resultierenden niedrigen RSV-Immunitätsniveaus.⁶

Risikofaktoren^{7 8}

Umwelt- und soziale Risikofaktoren:

• Ältere Geschwister.

• Kindergartenbesuch.

• Passivrauch, insbesondere mütterlicherseits.

• Überbelegung.

Stillen wird als schützend angesehen und sollte aus diesem und anderen Gründen gefördert werden.

Die meisten Aufnahmen (85%) wegen Bronchiolitis betreffen Säuglinge, die termingerecht geboren wurden und keine Risikofaktoren aufweisen. Risikofaktoren für eine schwere Erkrankung und/oder Komplikationen umfassen:

• Prematurity (<37 weeks).

• Niedriges Geburtsgewicht.

• Mechanische Beatmung bei einem Neugeborenen.

• Alter weniger als 12 Wochen.

• Chronische Lungenerkrankung (z. B. Mukoviszidose, bronchopulmonale Dysplasie).

• Angeborene Herzkrankheit.⁹

• Neurologische Erkrankung mit Hypotonie und pharyngealer Koordinationsstörung.

• Epilepsie.¹⁰

• Insulinabhängiger Diabetes.¹⁰

• Immunschwäche.

• Angeborene Fehlbildungen der Atemwege.

• Down-Syndrom.¹¹

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) besagen, dass Bronchiolitis bei Kindern unter 2 Jahren diagnostiziert werden sollte, die eine 1- bis 3-tägige Vorgeschichte mit Erkältungssymptomen aufweisen, gefolgt von:

• Persistent cough; und

• Either tachypnoea or chest recession (or both); und

• Entweder Giemen oder Rasselgeräusche bei der Auskultation des Brustkorbs (oder beides).

Andere typische Merkmale sind Fieber (normalerweise unter 39°C) und schlechte Nahrungsaufnahme. Ziehen Sie eine alternative Diagnose wie Lungenentzündung in Betracht, wenn die Temperatur höher ist und Rasselgeräusche fokal sind. Ziehen Sie vireninduziertes Giemen oder früh einsetzendes Asthma in Betracht, wenn Giemen ohne Rasselgeräusche, episodische Symptome und/oder eine familiäre Vorgeschichte von Atopie vorliegen. Diese sind jedoch selten bei Kindern unter 1 Jahr.

Sehr junge Babys können allein mit Apnoe auftreten, ohne andere Anzeichen.

Bewertung in der Primärversorgung

Nehmen Sie eine Anamnese auf und untersuchen Sie das Kind, wobei Sie die Kapillarfüllungszeit, die Atemfrequenz, die Herzfrequenz, Brustzeichen usw. beachten. Nach der Untersuchung messen Sie die Sauerstoffsättigung bei jedem Kind mit Verdacht auf Bronchiolitis.

Erwägen Sie eine Überweisung zur Sekundärversorgung, wenn:

• Respiratory rate is >60 breaths/minute.

• Unzureichende Flüssigkeitsaufnahme oder es gibt Anzeichen von Dehydration.

• Das Kind ist weniger als 3 Monate alt oder wurde vorzeitig geboren.

• Comorbidity (particularly respiratory or heart disease, or immunodeficiency).

• Berücksichtigen Sie die sozialen Umstände und die Fähigkeit der Pflegekraft, Verschlechterungen einzuschätzen.

Sofortige Überweisung zur Notfallversorgung im Krankenhaus if any of the following are present:

• Apnoe (beobachtet oder berichtet).

• Deutliche Einziehung der Brust oder Stöhnen.

• Atemfrequenz >70 Atemzüge/Minute.

• Zentrale Zyanose.

• Sauerstoffsättigung von weniger als 92%.

• Das Kind wirkt auf einen Gesundheitsfachmann ernsthaft krank.

Erwägen Sie eine Überweisung zur Krankenhausversorgung if one or more of the following are present:

• Atemfrequenz >60 Atemzüge/Minute.

• Schwierigkeiten beim Stillen oder unzureichende orale Flüssigkeitsaufnahme (50-75% des üblichen Volumens)

• Klinische Anzeichen von Dehydration (verminderter Hautturgor und/oder eine kapilläre Wiederauffüllungszeit von drei oder mehr Sekunden und/oder trockene Schleimhäute und/oder verminderte Urinausscheidung).

• Persistierende Sauerstoffsättigungen von weniger als 92%.

Die Entscheidung, ob eine Überweisung erfolgen soll oder nicht, sollte alle bekannten Risikofaktoren für eine schwere Bronchiolitis berücksichtigen (siehe "Risikofaktoren" oben).

Andere Faktoren können die Schwelle zur Überweisung verändern, wie zum Beispiel:

• Soziale Umstände.

• Die Fähigkeiten und das Vertrauen der Betreuungsperson im Umgang mit dem Kind zu Hause, einschließlich der Erkennung von Warnzeichen für ernsthafte Erkrankungen.

• Die Entfernung zur Sekundärversorgung im Falle einer Verschlechterung.

• Vireninduzierter Keuchhusten. Consider if there is wheeze but no crackles, a history of episodic wheeze, and/or a family or personal history of atopy.

• Pneumonie. Berücksichtigen Sie, ob die Temperatur über 39°C liegt und es anhaltende fokale Rasselgeräusche gibt.

• Asthma.

• Bronchitis.

• Lungenödem.

• Fremdkörperaspiration.

• Ösophagusreflux.

• Aspiration.

• Zystische Fibrose.

• Kartagener-Syndrom.

• Tracheomalazie/Bronchomalazie.

• Pneumothorax.

• Puls-Oximetrie.

• Virale Rachenabstriche für Atemwegsviren (in der Sekundärversorgung).

Röntgenaufnahmen des Brustkorbs, Bluttests und Blutgasanalysen werden nicht für die routinemäßige Behandlung von Bronchiolitis empfohlen, es sei denn, es gibt Anzeichen einer Verschlechterung und zunehmender Atemnot. Wie oben erwähnt, würde Fieber >39°C oder fokale Brustzeichen Untersuchungen wie eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs veranlassen, um alternative Diagnosen wie Lungenentzündung oder Komplikationen auszuschließen.

Behandlung in der Primärversorgung

• Die meisten Säuglinge mit akuter Bronchiolitis haben eine milde, selbstlimitierende Erkrankung und können zu Hause behandelt werden. Unterstützende Maßnahmen sind die Grundlage der Behandlung, wobei auf Flüssigkeitszufuhr und Ernährung geachtet wird.

• Beraten Sie die Eltern, dass die Krankheit selbstlimitierend ist und die Symptome dazu neigen, zwischen 3-5 Tagen nach Beginn ihren Höhepunkt zu erreichen.

• Antipyretische Mittel sind nur erforderlich, wenn eine erhöhte Temperatur dem Kind Unbehagen bereitet.

• In der Allgemeinmedizin besteht die Aufgabe eines Arztes darin, den aktuellen Schweregrad der Krankheit zu beurteilen und bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Erkrankung Unterstützung und Überwachung zu bieten. Überlegen Sie, ob die Präsentation in den frühen Stadien der Krankheit erfolgt, wenn ein Kind eher schlechter wird, bevor es sich verbessert. Eine sorgfältige Sicherheitsnetzbildung ist wichtig, um Eltern beizubringen, eine Verschlechterung zu erkennen und eine medizinische Überprüfung zu suchen, falls dies eintritt.

• Wenn auf ein Krankenhaus verwiesen wird, geben Sie zusätzlichen Sauerstoff, während Sie auf die Aufnahme von Kindern warten, deren Sauerstoffsättigung dauerhaft unter 92% liegt.

Behandlung in der Sekundärversorgung

NICE empfiehlt die Aufnahme von Kindern mit Bronchiolitis, die in einer sekundären Versorgungseinrichtung beurteilt wurden, wenn sie eines der folgenden Merkmale aufweisen:

• Apnoe (beobachtet oder berichtet).

• Persistierende Sauerstoffsättigung (beim Atmen von Luft) von:

  • Weniger als 90%, für Kinder ab 6 Wochen.

  • Weniger als 92%, für Babys unter 6 Wochen oder Kinder jeden Alters mit zugrunde liegenden Gesundheitszuständen.

• Unzureichende orale Flüssigkeitsaufnahme (50 bis 75 % des üblichen Volumens), unter Berücksichtigung von Risikofaktoren und Anwendung klinischer Urteilsfähigkeit.

• Anhaltende schwere Atemnot, z. B. Stöhnen, deutliche Einziehung des Brustkorbs oder eine Atemfrequenz von über 70 Atemzügen/Minute.

NICE empfiehlt, dass Säuglingen und Kindern mit Sauerstoffsättigungen, die:

• Ständig weniger als 90%, für Kinder ab 6 Wochen.

• Ständig weniger als 92%, für Babys unter 6 Wochen oder Kinder jeden Alters mit zugrunde liegenden Gesundheitszuständen.

Selbst bei hospitalisierten Kindern ist die unterstützende Pflege die Grundlage der Behandlung, einschließlich Sauerstoff und nasogastrischer Ernährung, wenn nötig. Eine Absaugung der oberen Atemwege kann nützlich sein, wenn es Schwierigkeiten beim Füttern oder eine Vorgeschichte von Apnoe gibt. Eine kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPAP) kann in Betracht gezogen werden, wenn ein drohendes Atemversagen vorliegt. Sauerstoff über eine High-Flow-Nasenkanüle (HFNC) wird häufig bei Bronchiolitis in der Sekundärversorgung eingesetzt, da angenommen wird, dass es den Bedarf an CPAP und Beatmung reduziert, obwohl seine Wirksamkeit umstritten ist.¹³

Andere Behandlungen haben inkonsistente oder wenig Hinweise auf Nutzen gezeigt, und die NICE-Richtlinien raten von ihrer Verwendung ab:

• Bronchodilatatoren: Es wurde kein Nutzen bei der Verbesserung der Sauerstoffsättigung, der Verkürzung der Zeit bis zur Lösung oder der Notwendigkeit/Dauer eines Krankenhausaufenthalts festgestellt.¹⁴

• Kortikosteroide: Studien haben konsequent keinen Nutzen nachweisen können.¹⁵

• Vernebeltes racemisches Adrenalin (Epinephrin) - racemisch = 1:1 Mischung der rechts- und linksdrehenden Isomere: Eine Studie berichtete, dass inhaliertes racemisches Adrenalin nicht besser war als inhaliertes Kochsalzlösung.¹⁶

• Hypertone Kochsalzlösung: Es wird angenommen, dass sie durch das Lösen von Schleimpfropfen und die Verringerung der Atemwegsobstruktion wirkt. Eine Cochrane-Überprüfung kam zu dem Schluss, dass es Hinweise von niedriger bis mittlerer Qualität gibt, dass ihre Anwendung die Dauer des Krankenhausaufenthalts und die klinischen Schweregradwerte leicht reduziert.¹⁷

• Antibiotika: Es gibt nur minimale Beweise, die ihre Verwendung unterstützen, außer bei einer kleinen Untergruppe von Patienten mit Komplikationen oder Atemversagen.¹⁸

• Montelukast.¹⁹

• Ribavirin: kann den Bedarf an mechanischer Beatmungsunterstützung und die Anzahl der Tage im Krankenhaus reduzieren, aber es gibt keine klaren Hinweise auf klinisch relevante Vorteile (z. B. Verhinderung von Atemverschlechterung oder Mortalität).²⁰

• Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2023 fand Hinweise mit geringer Sicherheit, dass passive langsame Ausatmungstechniken (eine Art der Brustphysiotherapie) eine leichte bis mäßige Verbesserung der Schwere der Bronchiolitis bewirken können. Konventionelle Techniken und forcierte Ausatmungstechniken scheinen bei Bronchiolitis keinen Nutzen zu bringen.²¹ NICE recommend considering chest physiotherapy assessment in babies in children who have comorbidities (eg, severe tracheomalacia) that may impair clearing of secretions.

NICE empfiehlt, dass Babys und Kinder mit Bronchiolitis nur dann aus dem Krankenhaus entlassen werden sollten, wenn:

• Sie sind klinisch stabil.

• Sie nehmen ausreichend orale Flüssigkeiten zu sich.

• Sie haben ausreichende Sauerstoffsättigungen aufrechterhalten (90% oder höher bei Kindern ab 6 Wochen, 92% bei Babys unter 6 Wochen oder Kindern jeden Alters mit zugrunde liegenden Gesundheitszuständen) für 4 Stunden, einschließlich einer Schlafperiode.

• Die meisten Kinder mit Bronchiolitis erholen sich vollständig.

• Die Krankheit ist typischerweise selbstlimitierend und dauert 3-7 Tage. Der Husten legt sich bei den meisten innerhalb von drei Wochen.

• Bronchiolitis ist bei Kindern mit chronischer Lungenerkrankung, die jünger als 3 Monate sind oder vor der 32. Schwangerschaftswoche geboren wurden, eher schwerwiegend.

• Es gibt einen Zusammenhang mit langfristigen Atemwegserkrankungen wie Asthma, aber es ist nicht bekannt, ob es eine Kausalität gibt.

• Tod durch Bronchiolitis ist selten. In England gibt es etwa 70 Todesfälle pro Jahr aufgrund von Bronchiolitis. Die meisten Todesfälle treten bei Säuglingen unter 6 Monaten oder bei solchen mit zugrunde liegenden Herz- oder Lungenerkrankungen auf.

Immunoprophylaxis ²²

Seit September 2024 wird im Vereinigten Königreich der RSV-Impfstoff Erwachsenen im Alter von 75-79 Jahren und schwangeren Frauen angeboten. Es gibt zwei zugelassene RSV-Impfstoffe im Vereinigten Königreich: Abrysvo® von Pfizer und Arexvy® von GSK. Während das GSK-Produkt nur für die Anwendung bei älteren Erwachsenen zugelassen ist, ist das Pfizer-Produkt sowohl für ältere Erwachsene als auch für schwangere Frauen zugelassen. Beide Impfstoffe werden als Einzeldosis verabreicht. Die Impfung schwangerer Frauen schützt das Neugeborene von Geburt an. Die Impfung wird ab der 28. Woche angeboten, um die Wahrscheinlichkeit zu maximieren, dass ein Säugling von Geburt an optimal geschützt ist.

There are no approved RSV vaccines for infants; such an approach is unlikely to provide protection during the most vulnerable first months of life due to the immaturity of the immune system. Infant RSV protection is therefore through passive immunity, either by vaccination of the pregnant mother for transplacental passive immunisation of the baby in-utero or by direct administration to the infant of a monoclonal antibody.

In the UK, in order to reduce serious disease, high-risk infants and young children are recommended to receive RSV monoclonal antibody immunisation seasonally, in or from around week 40 (the start of October). This should be offered regardless of whether the mother was vaccinated during the pregnancy.

Nirsevimab (Beyfortus®) is the recommended first-line immunisation, if available. Palivizumab (Synagis®) is recommended if nirsevimab is not available.

The following are regarded as high risk groups:

• Personen mit bronchopulmonaler Dysplasie (BPD, auch bekannt als chronische Lungenerkrankung) aufgrund von Frühgeburtlichkeit oder chronischer Lungenerkrankung.

• Personen mit hohem Risiko aufgrund von angeborenem Herzfehler.

• Personen mit hohem Risiko aufgrund eines schweren kombinierten Immundefektsyndroms.

Die erste Dosis sollte vor Beginn der RSV-Saison verabreicht werden.

Die Übertragung von Krankheiten kann begrenzt werden durch:

• Händewaschen.

• Verwendung von Handschuhen und Schürzen oder Kitteln bei direktem Kontakt mit dem Patienten.

• Isolation von infizierten Patienten in Kabinen.