Vitamin-K-Mangelblutung

Synonym: Hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen, Vitamin-K-Mangelblutung beim Neugeborenen

Was ist die Blutung durch Vitamin-K-Mangel?¹

Blutung durch Vitamin-K-Mangel (VKDB) ist jetzt der bevorzugte Begriff für die hämorrhagische Erkrankung des Neugeborenen (HDN). Dies ist auf einen Mangel an Gerinnungsfaktoren infolge eines Vitamin-K-Mangels zurückzuführen.

Vitamin K is required for the production of clotting factors II, VII, IX and X. It is involved in the normal clotting of blood, is present in some plants and is also synthesised by some Escherichia coli in the gut.

Alle Neugeborenen haben niedrige Vitamin-K-Spiegel und sind gefährdet, eine VKDB zu entwickeln. Der Körper hat nur sehr begrenzte Fähigkeit, das Vitamin zu speichern.

• Frühe VKDB presents within 24 hours of birth.

• Klassischer VKDB presents between day 1 and day 7 of life.

• Späte VKDB presents between week 2 and week 12 of life.

Späte Vitamin-K-Mangelblutung kann zu erheblichen Morbidität und Mortalität durch intrakranielle Blutungen führen und hat dazu geführt, dass die meisten wohlhabenden Länder ein Protokoll zur Verabreichung von Vitamin K-Ergänzungen an alle Neugeborenen eingeführt haben.

• In Großbritannien ist die Vitamin-K-Mangelblutung sehr selten, wobei die meisten Fälle bei gestillten Babys auftreten, deren Eltern die Prophylaxe abgelehnt haben.

• Die weltweite Häufigkeit des frühen VKDB bei Risikoneugeborenen (siehe Risikofaktoren, unten) liegt zwischen 6-12%.

• Die Inzidenz der klassischen Form liegt bei 0,01-0,44 %.

• In Entwicklungsländern erhalten die meisten Babys keine Prophylaxe, und VKDB ist wahrscheinlich eine häufige (aber schlecht dokumentierte) Ursache für Tod und Behinderung in den ersten Lebensmonaten.

• Späte VKDB tritt gelegentlich nach intramuskulärer (IM) Vitamin-K-Prophylaxe auf.² One study quoted an incidence of 1/15.000-1/20.000 births.³

Risikofaktoren

• Frühform – Mehrere Medikamente, wie Isoniazid, Rifampicin, Antikoagulanzien und Antikonvulsiva, die von der Mutter eingenommen wurden, erhöhen das Risiko, dass das Säugling eine frühe VKDB entwickelt.

• Klassische Form - oft idiopathisch, kann aber mit einer niedrigen placentaren Übertragung von Vitamin K, niedriger Konzentration in der Muttermilch, fehlender gastrointestinaler Flora im Darm des Neugeborenen und schlechter oraler Aufnahme verbunden sein, die typischerweise in der Neugeborenenzeit beim Beginn des Stillens auftreten.

• Frühgeborene sind möglicherweise einem höheren Risiko für VKDB ausgesetzt, da die Fütterung verzögert ist und somit die Kolonisierung ihres Magen-Darm-Systems mit vitamin-K-produzierender Mikroflora sowie die unreife Leber- und Hämostasefunktion verzögert werden.⁴

• Späte Form - Warme Umgebungstemperaturen begünstigen die Entwicklung einer späten VKDB bei Babys. Unentdeckte Lebererkrankungen, insbesondere Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, erhöhen das Risiko, ebenso wie die Malabsorption fettlöslicher Vitamine aufgrund von Durchfall, Zöliakie oder Mukoviszidose.

• Späte VKDB ist in Entwicklungsländern nach wie vor eine ernsthafte Erkrankung, wenn Vitamin-K-Prophylaxe bei der Geburt nicht routinemäßig angewendet wird.⁵

Frühe VKDB

Dies ist auf Babys beschränkt, deren Mütter während der Schwangerschaft verschiedene Medikamente eingenommen haben (siehe 'Risikofaktoren' oben). Es zeigt sich mit Blutungen an Stellen, die mit den Geburtsverletzungen zusammenhängen, wie zum Beispiel:

• Blutung an der Überwachungsstelle der Kopfhaut.

• Cephalhaematom, insbesondere nach Saugglockenentbindung.

• Intrakranielle Blutung nach einer traumatischen Geburt, die Reizbarkeit und Krampfanfälle verursachen kann.

• Intrathorakale Blutung, die blutigen Husten verursachen kann, mit oder ohne Atemnot.

• Intraabdominale Blutungen, die sich als Teerstuhl äußern können.

• Tachycardia due to exsanguination.
  

Klassischer VKDB

Die Blutungen bei klassischem VKDB treten am häufigsten als Blutungen aus nicht lebenswichtigen Organen auf, wie zum Beispiel:

• Gastrointestinale Blutungen.

• Blutungen aus der Haut und den Schleimhäuten – z. B. aus der Nase und dem Zahnfleisch.

• Verlängerte Blutung nach der Beschneidung.

• Blutung am Nabelschnurrest.

Späte VKDB

• Spätes VKDB erreicht seinen Höhepunkt im Alter von 3-8 Wochen. Es tritt typischerweise mit intracranialen Blutungen auf und wird häufig durch unbehandelte Cholestase verursacht, was zu einer Malabsorption von Vitamin K führt.⁶

• Späteres VKDB verursacht die größte Morbidität und Mortalität bei Säuglingen, aufgrund plötzlicher Blutungen in das zentrale Nervensystem.

Wenn ein Vitamin-K-Mangel-Blutung vermutet wird, ist es wichtig, bestimmte Aspekte der Vorgeschichte zu besprechen:

• In der Schwangerschaft eingenommene Medikamente.

• Schwangerschaftsdauer bei der Geburt.

• Art und Dauer der Lieferung.

• Ernährungsgeschichte, insbesondere wenn gestillt oder mit der Flasche gefüttert wurde.

• Hämophilie A, Hämophilie B.

• Trauma.

• Unfallverletzung oder absichtliche Verletzung.

• Disseminated intravascular coagulopathy.

• Thrombozytopenie, einschließlich maternaler isoimmuner Thrombozytopenie.

• Nekrotisierende Enterokolitis.

• Invagination.

• BBK.

• Gerinnungsdiagnostik, einschließlich der Prothrombinzeit (verlängert), Gerinnungszeit und partielle Thromboplastinzeit.

• Andere Tests wie die Bestimmung des PIVKA II (Protein, das bei Vitamin-K-Mangel induziert wird) und die Bestimmung des nativen Prothrombin-Antigens mit monoklonalen Antikörpern können hilfreich sein.⁷

• Röntgenaufnahme des Brustkorbs oder Ultraschalluntersuchung können die intrathorakale Blutung bestätigen.

• CT- oder MRT-Scan bei Verdacht auf intrakranielle Blutung oder andere größere Blutungen.

Sofortige Behandlung

• When VKDB is suspected, vitamin K should be given as a supplement as soon as possible. This will result in a reduction in the bleeding time within a few hours. The injection should be subcutaneous:
  

  • Eine intramuskuläre Injektion kann bei einer Gerinnungsstörung ein Hämatom verursachen.

  • Die intravenöse Verabreichung kann eine anaphylaktoide Reaktion hervorrufen.

• Säuglinge von Müttern, die Medikamente einnehmen, die Vitamin K hemmen, sind einem Risiko für frühe VKDB ausgesetzt und sollten so bald wie möglich nach der Geburt 1 mg intramuskulär erhalten.⁸ Classic VKDB is prevented by IM or oral administration of 1 mg vitamin K.⁹

• Babys mit schweren Blutungen oder intrakraniellen Blutungen benötigen möglicherweise zusätzlich zu Vitamin K frisches gefrorenes Plasma (FFP), um die Blutung so schnell wie möglich zu stoppen.¹⁰

• Babys, die einen großen Teil ihres zirkulierenden Volumens verloren haben, benötigen möglicherweise Transfusionen mit Vollblut.¹⁰

Langzeitbehandlung

Bei ausschließlich gestillten Säuglingen ist die einmalige intramuskuläre Verabreichung bei der Geburt ebenfalls wirksam bei der Verhinderung von (seltenen) späten VKDB, aber die einmalige orale Verabreichung ist es nicht. Wird oral verabreicht, sollte die Prophylaxe fortgesetzt werden. Die Regime variieren von Einrichtung zu Einrichtung. Eine Einrichtung empfiehlt 2 mg eine Woche nach der Geburt, mit einer zusätzlichen Dosis von 2 mg in der vierten Woche.⁸

Babys mit späte VKDB, die intracranielle Blutungen erlitten haben, benötigen eine Beurteilung durch ein spezialisiertes Team, um die langfristigen Folgen der Blutung zu minimieren. Sie benötigen frühzeitige und kontinuierliche Physiotherapie, um Spastizität zu verringern und die Funktion zu erhalten; sie könnten Ernährungsunterstützung benötigen, wenn sie nicht schlucken oder saugen können, und möglicherweise sind Operationen oder intrakranielle Shunts erforderlich, um den Hirndruck zu senken.

Die Komplikationen von VKDB beziehen sich hauptsächlich auf Blutungen im Zentralnervensystem, und überlebende Kinder können unterschiedliche langfristige neurologische Beeinträchtigungen haben.¹¹

Die Prognose ist für die meisten betroffenen Babys günstig. Intrazerebrale Blutungen und späte VKDB sind die Ursachen der mit VKDB verbundenen Sterblichkeit.¹²

Alle Formen des VKDB sind heute aufgrund des Verständnisses der Ätiologie deutlich seltener. Die routinemäßige pränatale Untersuchung aller Mütter hat die frühzeitige Erkennung von Babys ermöglicht, die möglicherweise einem Risiko für frühen VKDB ausgesetzt sind, und wo möglich, werden therapeutische Maßnahmen angepasst.

Die größte Reduktion wurde durch die routinemäßige Verabreichung von Vitamin K bei allen Neugeborenen erreicht, meist bei der Geburt. Dies erfolgt entweder in Form einer intramuskulären Injektion oder einer Reihe von oralen Ergänzungen, und infolgedessen wird VKDB in Großbritannien und anderen Ländern, die diese Politik übernommen haben, heute nur noch selten beobachtet. Der intramuskuläre Weg wird bevorzugt.⁷

Der klassische VKDB wird durch intramuskuläre oder orale Verabreichung von 1 mg Vitamin K verhindert. Bei ausschließlich gestillten Säuglingen ist eine einzelne intramuskuläre Gabe bei der Geburt ebenfalls wirksam bei der Verhinderung des späten VKDB, aber eine einzelne orale Gabe ist es nicht.

Wenn es oral verabreicht wird, sollten weitere Dosen entsprechend den örtlichen Vorschriften verabreicht werden. Die einzigen Säuglinge, die auf diese Weise nicht vollständig geschützt sind, sind diejenigen mit noch unerkannter Lebererkrankung.¹⁴