Nekrotisierende Enterokolitis

Was ist nekrotisierende Enterokolitis?

Die vor über einem Jahrhundert erstmals beschriebene nekrotisierende Enterokolitis (NEC) ist heute der häufigste gastrointestinale Notfall bei Neugeborenen. Frühgeburtlichkeit und niedriges Geburtsgewicht sind die wichtigsten Risikofaktoren.

• Die nekrotisierende Enterokolitis betrifft vor allem Frühgeborene, die nach einer schwierigen Neugeborenenzeit mit einer Erkrankung mit hoher Morbidität und Mortalität konfrontiert sind.

• Mit den Fortschritten in der Geburtshilfe überleben immer mehr Kinder mit sehr niedrigem Geburtsgewicht (VLBW) die Neugeborenenperiode, wodurch die Population mit einem erhöhten Risiko für NEC wächst.

NEC ist bei Termingeborenen insgesamt selten; sie macht jedoch 10 % der Fälle aus. Bei Termingeborenen sind die auslösenden Ereignisse anders, und die NEC ist oft mit Grunderkrankungen verbunden.

Die Diagnose und Behandlung dieser Erkrankung ist nach wie vor sehr schwierig und anspruchsvoll.

Epidemiologie

• Es wird geschätzt, dass 5-7 % aller Frühgeborenen, aber 10-12 % der Säuglinge mit einem Gewicht von weniger als 1500 g (VLBW) betroffen sind.^{1 2} .

• In einer britischen Studie aus dem Jahr 2017 betrug die Häufigkeit von NEC bei Kindern, die in der 24. Schwangerschaftswoche geboren wurden, 11 % und sank auf 0,5 % bei Kindern, die in der 31.³ .

• Auch Säuglinge, die kurz vor der Geburt stehen, entwickeln die Krankheit, allerdings viel seltener.

• Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der Inzidenz von NEC in Ländern mit hohem Einkommen ergab, dass die Inzidenz der Krankheit je nach GA, Geburtsgewicht und Land variiert² .

  Overall, NEC incidence was highest among the most preterm infants. In infants born at a gestational age (GA) of <28 weeks, the lowest reported incidence of NEC was in Japan (2%) and the highest in Australia, Canada, and Italy (7-9%). In neonates with a GA of between 28 and 31 weeks, reported NEC incidence was also lowest in Japan (0.2%), while other developed nations had incidence rates ranging from 2-3%. Similarly, for VLBW infants, NEC incidence ranged from 2% in Japan to 6-7% in the USA and 9% in Poland.

Risikofaktoren

• Zu den mütterlichen Risikofaktoren gehören illegaler Drogenmissbrauch, eine Infektion mit Chorioamnionitis und ein HIV-positiver Status.

• Zu den fetalen Faktoren gehören neben Frühgeburtlichkeit und niedrigem Geburtsgewicht auch angeborene Anomalien, insbesondere solche, die das Herz und/oder den Magen-Darm-Trakt betreffen, wie z. B. angeborene Herzfehler, offener Ductus arteriosus und Gastroschisis. Auch eine Darmdysbiose, d. h. eine Störung der Entwicklung der Darmmikrobiota und ihrer Homöostase, wird als wichtig erachtet.⁴ . Dieser pathologische Prozess beinhaltet einen Mangel an nützlichen kommensalen Mikroben in Kombination mit einer geringen Bakterienvielfalt, was das Überwachsen pathogener Bakterien ermöglicht, die eine Entzündungsreaktion auslösen

• Zu den Risikofaktoren, die während der Geburt auftreten, gehören ein niedriger Blutfluss und eine geringe Durchblutung aufgrund perinataler Ereignisse wie einer Plazentaablösung, die zu einem neonatalen Schock führen, der durch Hypovolämie und Akazie gekennzeichnet ist.

• Zu den Faktoren der Neugeborenenversorgung gehören die Unterstützung der Atmung, die Art der Ernährung und pharmakologische Interventionen. Studien haben auch gezeigt, dass die Fütterung mit Muttermilch schützend wirkt und dass bei fehlender mütterlicher Muttermilch die Frühgeborenennahrung im Vergleich zur Spenderbrustmilch das Risiko einer NEC erhöht (RR 2,61)⁵ .

Bei Frühgeborenen ist die NEC in der Regel mit prädisponierenden oder zugrunde liegenden Erkrankungen verbunden:

• Perinatale Asphyxie.

• Polyzythämie.

• Atembeschwerden.

• Angeborene Anomalien (Myelomeningozele, angeborener Herzfehler).

• Kuhmilchprotein-induzierte Enterokolitis und Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel wurden als mögliche pathophysiologische Mechanismen in Betracht gezogen.

Pathophysiologie der nekrotisierenden Enterokolitis¹

Man geht allgemein davon aus, dass die Pathophysiologie der NEC multifaktoriell bedingt ist. Neben den üblichen Risikofaktoren wie niedriges Gestationsalter bei der Geburt, geringes Geburtsgewicht, Chorioamnionitis und mechanische Beatmung gibt es noch viele weitere, die eine Rolle spielen. Die Forschung hat Risikofaktoren wie genetische Veranlagung, Unreife des Darms, Veränderungen des mikrovaskulären Tonus und abnorme mikrobielle Besiedlung aufgedeckt. Obwohl keine Studien einen eindeutigen genetischen Phänotyp gefunden haben, der stark mit NEC assoziiert ist, haben Studien auch eine familiäre Veranlagung für die Krankheit festgestellt.

Frühgeborene Neugeborene sind aufgrund ihres unterentwickelten Darms auch anfälliger für Darmverletzungen. Insbesondere fehlt es Frühgeborenen an verschiedenen Abwehrmechanismen des Verdauungstrakts wie Magensäure, Verdauungsenzyme, Schleimproduktion, Peristaltik und polymeres Immunglobulin A (IgA).

Klinische Präsentation⁶

Geschichte

Die klassische Form der NEC tritt in der Regel bei Frühgeborenen auf, am häufigsten in der dritten Lebenswoche. Die Anzeichen sind oft sehr variabel, unspezifisch und unauffällig.

Bei Frühgeborenen kommt es häufig vor, dass sie zunächst Fortschritte bei der enteralen Ernährung machen. Die Inzidenz der nekrotisierenden Enterokolitis steigt nach Bluttransfusionen bei asymptomatischer Anämie. Fütterungsschwierigkeiten können vom Pflegepersonal festgestellt werden, und es kann Bedenken wegen Erbrechens oder Blähungen im Bauchraum geben.

Prüfung

• Abdominaler Blähbauch mit zunehmenden Magenaspiraten.

• Sichtbare Darmschlingen.

• Verändertes Stuhlgangsmuster.

• Blutig-schleimiger Stuhlgang und galliges Erbrechen.

• Verminderte Darmgeräusche mit Rötung des Unterleibs.

• Tastbare abdominale Masse oder Aszites.

• Begleitende Merkmale sind Bradykardie, Lethargie, Schock, Apnoe, Atemnot und Temperaturinstabilität.

GutCheckNEC ist ein Toolkit zur Erstellung eines zusammengesetzten Risikoscores für NEC und wurde anhand einer Kohorte von über 58.000 Säuglingen entwickelt. Dabei wurde festgestellt, dass es neun unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung einer NEC gibt⁷ .

Differentialdiagnose^{6 8}

• Sepsis.

• Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen.

• Verschlucktes mütterliches Blut.

• Volvulus/Malrotation.

• Intussuszeption.

• Pseudomembranöse Kolitis.

• Stressgeschwür.

• Mekonium Ileus.

• Metabolische oder respiratorische Azidose.

• Apnoe oder Frühgeburtlichkeit.

• Bakteriämie.

• Candidiasis.

• Coarctation der Aorta.

• Enterovirus-Infektion.

• Gastro-ösophagealer Reflux.

• Morbus Hirschsprung.

• Im Krankenhaus erworbene Infektionen.

• Hypoplastisches Linksherzsyndrom.

• Omphalitis.

• Bakterielle Meningitis.

• Harnwegsinfektion.

• Fokale Darmperforation.

Nachforschungen

• Blutlaboruntersuchungen sind unspezifisch, aber Kulturen, Blutbild, Blutgase und biochemische Ausgangswerte sollten 12-stündlich (Blutuntersuchungen) und 4-6 stündlich (Blutgase/Laktate) entnommen und überwacht werden:
  

  • Schwere oder anhaltende Thrombozytopenie, Neutropenie, Koagulopathie oder Azidose weisen auf eine schwere Erkrankung hin.

  • Eine Serie von C-reaktiven Proteinen kann sinnvoll sein, wobei anhaltend hohe Werte mit Komplikationen (Striktur, Abszess) einhergehen.

  • Blutgase können bei der Diagnose von Atemnot oder akuter Laktatazidose helfen.

• Die Diagnose wird durch eine abdominale Röntgenaufnahme (AXR) - in Rückenlage und in Dekubitus/Errektion - bestätigt und sollte durchgeführt werden, sobald der Verdacht besteht. Es werden Serienaufnahmen des Abdomens angefertigt. Eine Verdickung der Darmwand, persistierende Darmschlingen, die mit Gas gefüllt sind, und eine allgemeine gasförmige Aufblähung können auf eine NEC hindeuten, aber diese Röntgenbefunde sind nicht spezifisch⁹ .

• Eine Ultraschalluntersuchung kann ebenfalls nützlich sein und bietet einige Vorteile gegenüber einer Röntgenuntersuchung, da sie die Dicke und Echogenität der Darmwand, freie und fokale Flüssigkeitsansammlungen, die Peristaltik und das Vorhandensein oder Fehlen einer Darmwandperfusion mit Hilfe der Doppler-Bildgebung darstellen kann¹⁰ . Ein weiterer Vorteil ist das Fehlen ionisierender Strahlung.

• Weitere in der Entwicklung befindliche bildgebende Verfahren sind die Kontrastradiographie, der Pfortader-Ultraschall, die MRT und das Radionuklidscanning.

• Die moderne Technologie hat zur Entdeckung zahlreicher Proteine und anderer Stoffwechselprodukte beigetragen, die in der Lage sind, zwischen NEC- und Nicht-NEC-Zuständen zu unterscheiden, wobei einige von ihnen in der Lage sind, die Entwicklung von NEC bereits Tage und Wochen vor dem Auftreten klinischer Manifestationen vorherzusagen¹¹ . Bisher gibt es jedoch keinen Konsens unter den Forschern über ein spezifisches Metabolom-/Proteom-Profil für NEC, da die Ergebnisse der verschiedenen Studien sehr uneinheitlich sind.

Inszenierung¹²

Behandlung und Management der nekrotisierenden Enterokolitis⁸

• Nil durch den Mund, um den Darm zu beruhigen.

• Nasogastrale oder orogastrale Sonde zur Dekompression des Darms mit geringem intermittierendem orogastralen Sog.

• Intravenöse (IV) Flüssigkeiten, totale parenterale Ernährung (TPN) und dreifache IV-Antibiotika für 10-14 Tage gemäß den örtlichen Richtlinien.

• Antimykotika sollten bei Säuglingen in Betracht gezogen werden, die vor kurzem längere Antibiotikakuren erhalten haben oder nicht auf eine antibiotische Behandlung ansprechen.

• Analgesie erwägen - Paracetamol und/oder Morphin.

• Die Nachuntersuchung des oberen Magen-Darm-Trakts wird manchmal therapeutisch durchgeführt, um eine NEC zu beheben, bei der sich eine Darmobstruktion als Folge eines Faserbandes oder einer Striktur entwickelt.

• Eine Parazentese für Aszites kann erforderlich sein.

• Schock, DIC usw. behandeln. Sehr kranke Säuglinge können von einer Blutdruckunterstützung mit Vasopressoren (z. B. Naloxon, Dopamin) profitieren.

• Chirurgischer Eingriff bei Verdacht auf eine Verschlechterung der Darmfunktion oder eine Darmperforation/Nekrose (z. B. freie Luft im Röntgenbild). Bei bis zu 50 % der Säuglinge mit schwerer NEC ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

• Die Peritonealdrainage scheint ebenso wirksam zu sein wie die Laparotomie, obwohl weitere Untersuchungen erforderlich sind¹³ .

• Intubation/Beatmung bei Atemstillstand.

• 7-10 Tage nach Abklingen der Pneumatose kann die orale Fütterung wieder aufgenommen werden.

Komplikationen und Prognosen^{6 14}

There is substantial long-term morbidity in survivors, especially those with a birth weight of <1500 g; namely intestinal failure and functional neurodevelopmental delay, which contribute significantly towards increased health needs.

• Perforation. Führt eine schwere Erkrankung zu einer Zerstörung der gesamten Darmwand, die zu Perforation und Peritonitis führt, liegt die Sterblichkeit bei nahezu 100 %.

• Erworbenes Kurzdarmsyndrom (nach einer Operation).

• Stoma-bedingte Komplikationen.

• DIC.

• Sepsis und Schock.

• Intestinale Strikturen (~30%).

• Enterokolische Fisteln.

• Abszessbildung.

• Wiederkehrende NEC (selten)

• Iatrogene Komplikationen - z. B. thrombotische Ereignisse im Zusammenhang mit dem zentralen Venenkatheter und nosokomiale Infektionen, metabolische Komplikationen infolge einer verlängerten Hyperalimentation (eine Nährstoffmischung, die Frühgeborenen vor der Milchgabe verabreicht wird).

• Bei Neugeborenen mit NEC, bei denen die perforierten Darmabschnitte operativ entfernt werden müssen, liegt die Sterblichkeitsrate schätzungsweise zwischen 20 und 30 %, wobei die höchste Sterblichkeitsrate zu verzeichnen ist¹ bei Neugeborenen, die operiert werden müssen.

Andere Formen

Es gibt eine weitere NEC, die ältere Kinder und Erwachsene betrifft. Sie ist weltweit unter verschiedenen lokalen Namen bekannt (z. B. "Darmbrand" in Deutschland und "pigbel" in Papua-Neuguinea).

• Sie tritt entweder sporadisch oder in Epidemien auf und wird vermutlich durch Lebensmittel verursacht, die mit verschiedenen Stämmen von Clostridium perfringens kontaminiert sind (Typ A für die meisten sporadischen Fälle und wahrscheinlich Typ C für größere Ausbrüche)¹⁵ .

• Der Krankheitsverlauf ist in der Regel mit Bauchschmerzen, Erbrechen, Fieber und blutigem Durchfall verbunden. In schweren Fällen folgt ein Schock und die Sterblichkeitsrate kann sehr hoch sein (30-100 %).

• Die Behandlung erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie bei der Neugeborenenform (Darmruhe, Antibiotika +/- Operation), hängt jedoch von den verfügbaren medizinischen und chirurgischen Diensten vor Ort ab.

Prävention

Die Fütterung mit Muttermilch ist bekanntlich eine wirksame Maßnahme zur Prävention von NEC. Andere Interventionen haben eine begrenzte Evidenzbasis, konzentrieren sich aber auf die Verringerung der zahlreichen beitragenden Faktoren in einem anfälligen Wirt.

Eine Zusammenfassung der Erkenntnisse aus systematischen Übersichten über randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) aus dem Jahr 2020 ergab mit mäßiger Sicherheit Hinweise auf eine Verringerung von NEC nach der Verabreichung einer Kombination von Probiotika-Arten, Probiotika (jeglicher Art), pränatalen Kortikosteroiden bei Schwangeren mit Frühgeburtsrisiko und Ibuprofen im Vergleich zu Indomethacin zur Behandlung des Ductus arteriosus (PDA)¹⁶ . Für chirurgische NEC wurde mit mäßiger Sicherheit ein erhöhtes Risiko bei niedrigeren (85-89%) Sauerstoffsättigungszielwerten im Vergleich zu höheren (91-95%) Sauerstoffsättigungszielwerten festgestellt.

There has been a lot of research on how to feed neonates with NEC but a 2021 Cochrane review reported that there was poor evidence to support the use of small increments (<24 ml/kg/day) when increasing feeds¹⁷ .