Nephrotisches Syndrom

Synonym: Nephrose

Was ist das nephrotische Syndrom?

Das nephrotische Syndrom ist ein klinisches Syndrom, das sich durch eine starke Proteinurie auszeichnet, die eine Hypoalbuminämie oder Hypoproteinämie verursacht. Es wird durch eine erhöhte Permeabilität von Serumprotein durch die geschädigte Basalmembran im Nierenglomerulus verursacht.

Das nephrotische Syndrom ist definiert durch das Vorhandensein von:

• Starke Proteinurie (≥3,5 g/Tag); und

• Hypoalbuminaemie (Serumalbumin ≤30* g/L).¹

• Periphere Ödeme.

*In einigen Leitlinien wird ein Schwellenwert für Serumalbumin von ≤25 g/L verwendet.^{2 3}

Als Folge der starken Proteinurie und Hypoalbuminämie geht das nephrotische Syndrom häufig mit Dyslipidämie, Störungen der Gerinnung/Fibrinolyse, eingeschränkter Nierenfunktion und immunologischen Störungen einher.

Das nephrotische Syndrom bei Erwachsenen unterscheidet sich in mehreren wichtigen Punkten von dem im Kindesalter auftretenden. Vor allem ist das nephrotische Syndrom bei Erwachsenen ätiologisch heterogener als bei Kindern, und die Behandlungsansätze stützen sich daher stärker auf die histologische Diagnose, die durch eine Nierenbiopsie gestellt wird.⁴

Epidemiologie des nephrotischen Syndroms

• Bei Kindern liegt die durchschnittliche weltweite Inzidenz des nephrotischen Syndroms bei 2-16,9 pro 100.000. Sowohl die Inzidenz als auch das Ansprechen auf Steroide sind in den verschiedenen ethnischen Gruppen sehr unterschiedlich.⁵

• Bei Erwachsenen liegt die jährliche Inzidenz des nephrotischen Syndroms bei 3 pro 100.000.

• Bei Erwachsenen sind 80-90 % der Fälle des nephrotischen Syndroms idiopathisch. Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) und membranöse Nephropathie sind die häufigsten primären Ursachen. Typ-2-Diabetes mellitus und systemischer Lupus erythematosus (SLE) sind die häufigsten sekundären Ursachen.³

• Minimal Change Disease macht 10-25 % der Fälle des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen aus⁶ und 70-90 % der Fälle bei Kindern.⁷

Ursachen des nephrotischen Syndroms

Das nephrotische Syndrom kann durch eine Vielzahl von primären und sekundären glomerulären Erkrankungen verursacht werden. Siehe auch die separaten Artikel Akute Nephritis, Interstitielle Nephritiden und Nephrotoxine und Glomerulonephritis.

Primäre glomeruläre Erkrankungen

• Die glomeruläre Minimal Change Disease ist die häufigste Ursache bei Kindern.

• Fokale segmentale Glomerulosklerose (FSGS) und membranöse Nephropathie sind die häufigsten Ursachen des primären nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen.

• Die membranoproliferative Glomerulonephritis betrifft vor allem Kinder und junge Erwachsene; sie äußert sich durch ein nephrotisches oder nephritisches Syndrom oder durch eine asymptomatische Nierenerkrankung.⁸

Sekundäre glomeruläre Erkrankungen^{3 9}

• Infektionen - z. B. bakterielle (einschließlich infektiöser Endokarditis, Mykoplasmen, Lepra und Syphilis), virale (einschließlich HIV, Hepatitis B und Hepatitis C, Epstein-Barr-Virus, Herpes zoster) und parasitäre (einschließlich Malaria, Schistosomiasis, Filariose, Toxoplasmose).

• Immunologisch/entzündlich - z. B. systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, Polyarteritis nodosa, Henoch-Schönlein-Purpura, Vaskulitiden, Sarkoidose.

• Stoffwechselkrankheiten - z. B. Diabetes mellitus, Amyloidose.

• Erbkrankheiten - z. B. Alport-Syndrom (hereditäre Nephritis), kongenitales nephrotisches Syndrom (finnischer Typ), familiäre FSGS, Sichelzellkrankheit.

• Bösartige Erkrankungen - z. B. multiples Myelom, Melanom, Leukämie, Lymphom, Brustkrebs, Lungenkrebs, Dickdarmkrebs und Magenkrebs.

• Medikamente - z. B. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), Captopril, Lithium, Pamidronat, Diamorphin, Interferon alfa, Penicillamin, Probenecid, Heroin und viele andere.

• Toxine - z. B. Insektenstiche, Schlangenbisse, Phytotoxine, Giftefeu.

• Schwangerschaft - z. B. Präeklampsie.

• Transplantatabstoßung.

Symptome und Anzeichen des nephrotischen Syndroms

Symptome^{3 10}

• Symptome eines Ödems: Unwohlsein (Bauch, Genitalien), erhöhte Atemarbeit durch Pleuraerguss.

• Symptome einer Hypovolämie/intravasalen Volumendepletion: Schwindel, Bauchkrämpfe.

• Symptome einer Infektion: Fieber, Übelkeit oder Erbrechen, Hautausschlag, Bauchschmerzen.

• Einige Patienten können Schaumbildung im Urin feststellen.

• Hyperkoagulabilität kann sich als venöse oder arterielle Thrombose manifestieren - z. B. tiefe Venenthrombose, Myokardinfarkt.

• Die Patienten können auch über allgemeine Müdigkeit, Lethargie, Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme (in Verbindung mit Flüssigkeit) oder Schwäche berichten.

Schilder

Zu den klinischen Anzeichen des nephrotischen Syndroms gehören:^{2 9 10}

• Ödeme (Ödeme abhängiger Körperteile oder generalisierte Ödeme sind die wichtigsten klinischen Befunde): periorbitale Ödeme (bei Kindern können auch Gesichtsödeme auftreten), Ödeme der unteren Gliedmaßen, Ödeme der Genitalien, Aszites.

• Atemnot: Pleuraerguss (gelegentlich können schwer hypoalbuminämische Personen Pleuraergüsse oder Aszites haben), Flüssigkeitsüberladung (hoher Jugularvenendruck).

• Atemnot mit Brustschmerzen: Lungenembolie, Myokardinfarkt.

• Anzeichen einer Hypovolämie/intravaskulären Volumendepletion: Tachykardie, kalte Peripherie, Oligurie, reduzierte kapillare Wiederauffüllzeit, Hypotonie (Spätzeichen).

• Dyslipidämie: eruptive Xanthomata, Xanthelasmata.

• Anzeichen einer Infektion oder systemischen Erkrankung: z. B. Fieber, Hautausschlag, Purpura, Gelenkschwellungen.

• Muehrckesche Linien: mehrere quer verlaufende weiße Linien auf dem Nagel, die mit einer Hypoalbuminämie einhergehen. Sie verschwinden, wenn man Druck ausübt, daher wird dieser Befund auch als "scheinbare Leukonychie" bezeichnet.¹¹

Nachforschungen^{2 3}

• Analyse des Urinstäbchens: Proteinurie und Überprüfung auf mikroskopische Hämaturie.

• Mittelstrahlurin für Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeiten zum Ausschluss einer Harnwegsinfektion.

• Quantifizieren Sie die Proteinurie anhand des Verhältnisses von Protein zu Kreatinin im Morgenurin oder von Albumin zu Kreatinin.

• FBC und Gerinnungstest.

• Nierenfunktion und Elektrolyte.

• LFTs (zum Ausschluss einer Leberpathologie); Knochenprofil (Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase).

• Nüchtern-Glukose

• Lipidprofil

• Prüfen Sie auf andere systemische Erkrankungen und Ursachen des nephrotischen Syndroms, sofern dies klinisch angezeigt ist - zum Beispiel:
  

  • ESR und CRP.

  • Immunglobuline, Serum- und Urinelektrophorese.

  • Autoimmun-Screening bei Verdacht auf eine zugrunde liegende Autoimmunerkrankung: Autoantikörper und Komplementspiegel.

  • Hepatitis B und Hepatitis C; HIV.

  • Schilddrüsenfunktionstests.

• Die Bildgebung sollte sich an der klinischen Beurteilung orientieren - z. B. Röntgen des Brustkorbs bei Verdacht auf Pleuraerguss oder Infektion; Ultraschall des Bauchraums bei Aszites; Ultraschall der Nieren bei verminderter GFR oder Verdacht auf Obstruktion/zur Überprüfung von Größe und Form der Nieren.

• Berücksichtigen Sie zum Beispiel Komplikationen und führen Sie entsprechende Untersuchungen durch:
  

  • Lipide - Hyperlipidämie.

  • Doppler-Ultraschall der Beinvenen bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose.

  • Abdominaler Ultraschall, Nierenvenen-Doppler-Scan, Venographie der unteren Hohlvene, CT- und MRT-Untersuchung des Abdomens bei Verdacht auf eine Nierenvenenthrombose.

  • CT, pulmonale Angiographie bei Lungenembolie.

• Nierenbiopsie unter Ultraschall; eine Nierenbiopsie kann für die Diagnose und Behandlung hilfreich sein, ist aber nicht bei allen Patienten mit nephrotischem Syndrom angezeigt. Da beispielsweise bei Kindern fast alle Fälle auf eine Erkrankung mit minimalen Veränderungen zurückzuführen sind, kann eine Nierenbiopsie nur bei bestimmten Indikationen durchgeführt werden. Bei Erwachsenen hingegen, wo die Ursachen heterogener sind, ist eine Biopsie sehr viel wahrscheinlicher, um eine endgültige Diagnose zu erhalten. Es sollte immer ein Nephrologe konsultiert werden.

Behandlung und Management des nephrotischen Syndroms^{2 3}

Grundsätze der Verwaltung

Die Behandlung des nephrotischen Syndroms umfasst die Behandlung von Ödemen und anderen Symptomen, die Erkennung und Behandlung der Nierenerkrankung und der zugrunde liegenden Ursachen sowie die Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen.

Ödeme

• Die Behandlung von Ödemen richtet sich nach ihrem Schweregrad. Zu den Optionen gehören: salzarme Ernährung, Flüssigkeitsrestriktion, Schleifendiuretika, kaliumsparende Diuretika und Thiaziddiuretika.

• Überprüfen Sie täglich das Gewicht, um das Ansprechen auf die Diuretika zu beurteilen und sicherzustellen, dass sich die Flüssigkeitsretention nicht verschlimmert oder der Patient zu viel Harn ausscheidet.

• Patienten mit sehr niedrigen Albuminwerten sprechen möglicherweise nicht auf Diuretika an und benötigen eine intravenöse Albumintherapie.

• Einigen Kindern mit schweren Ödemen kann eine Antibiotikaprophylaxe gegen Infektionen verschrieben werden, die in der Regel auf Anraten eines Nierenspezialisten erfolgen sollte.

Behandlung der Nierenpathologie

• Kortikosteroide werden im Allgemeinen als Mittel der ersten Wahl eingesetzt.

• Auch immunsuppressive Therapien werden eingesetzt, darunter Calcineurin-Inhibitoren (Ciclosporin oder Tacrolimus), Alkylierungsmittel (Cyclophosphamid und Chlorambucil), Levamisol, Rituximab und Mycophenolatmofetil.

• Bei Erwachsenen mit idiopathischer membranöser Nephropathie können Immunsuppressiva wirksam sein, um eine Remission herbeizuführen und das Fortschreiten der Niereninsuffizienz im Endstadium zu verringern.¹²

• Steroide wurden in großem Umfang zur Behandlung der Minimal Change Disease bei Erwachsenen eingesetzt. Calcineurin-Inhibitoren oder magensaftresistentes Mycophenolat-Natrium in Verbindung mit niedrig dosiertem Prednisolon können eine wirksamere Remission bewirken als Prednisolon allein.¹³

• Die meisten Kinder haben ein nephrotisches Syndrom mit minimalen Veränderungen und sprechen in der Regel auf eine versuchsweise Steroidtherapie unter der Leitung eines Nierenspezialisten an. Kinder, bei denen das nephrotische Syndrom zum ersten Mal auftritt, sollten zwei oder drei Monate lang mit Kortikosteroiden behandelt werden; eine längere Behandlung ist nicht sinnvoll.¹⁴

• Während die meisten Kinder mit nephrotischem Syndrom auf Kortikosteroide ansprechen, kommt es bei 80 % zu einem rezidivierenden Verlauf. Kortikosteroide haben die Sterblichkeitsrate auf etwa 3 % gesenkt, aber sie haben auch anerkanntermaßen potenziell schwerwiegende unerwünschte Wirkungen wie Fettleibigkeit, Wachstumsstörungen, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Osteoporose und Verhaltensstörungen.¹⁴

• Bei Kindern, die nicht auf Steroide ansprechen, und bei einigen Erwachsenen können immunsuppressive Therapien eingesetzt werden. Es gibt schwache Hinweise darauf, dass Calcineurin-Inhibitoren die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen oder teilweisen Remission im Vergleich zu Placebo/keiner Behandlung oder Cyclophosphamid erhöhen können.¹⁵

• Rituximab kann eine hilfreiche Ergänzung bei der Behandlung von Kindern mit steroidempfindlichem nephrotischem Syndrom (SSNS) sein, die einen Rückfall erleiden.¹⁶

Bluthochdruck - Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker werden bei Erwachsenen häufig zur Behandlung von Bluthochdruck im Zusammenhang mit Nierenerkrankungen eingesetzt, da sie die Proteinurie reduzieren.

Hyperlipidämie - diese ist zunächst nicht behandlungsbedürftig, kann aber bei längerem Bestehen behandlungsbedürftig werden.

Impfungen: Kinder mit nephrotischem Syndrom sollten gegen Pneumokokken geimpft werden, wenn sie nicht bereits geimpft sind. Einigen Kindern wird auch empfohlen, sich zwischen den Schüben gegen Windpocken impfen zu lassen.

Intravenöses Albumin und eine prophylaktische Antikoagulation werden derzeit nicht für die Routineanwendung empfohlen. Die Empfehlungen für prophylaktische Antibiotika, Schutz vor steroidbedingten Magenreizungen und Kalzium-/Vitamin-D-Supplementierung sind unterschiedlich.¹⁷

Überweisung und Zulassung

Die Erstbehandlung sollte sich auf die Erforschung der Ursache, die Feststellung von Komplikationen und die Behandlung der Krankheitssymptome konzentrieren.⁹ Bei den meisten Patienten ist keine akute Krankenhauseinweisung erforderlich. Alle Patienten sollten zur weiteren Untersuchung dringend an einen Nephrologen überwiesen werden.⁹ Zu den Indikationen für eine akute Einweisung gehören:

• Schwere generalisierte Ödeme, insbesondere wenn der Pleuraerguss/das Ödem die Atmung beeinträchtigt.

• Angespanntes Skrotal-/Labialödem.

• Komplikationen des nephrotischen Zustands (z. B. Sepsis, Lungenentzündung, Myokardinfarkt, tiefe Venenthrombose).

• Unfähigkeit, sich selbständig an die Therapie zu halten oder mit der Erkrankung in der Familie umzugehen.

• Alle Merkmale eines möglichen nephritischen Syndroms wie Hämaturie, Bluthochdruck und beeinträchtigte Nierenfunktionsparameter.

Komplikationen

Zu den Komplikationen des nephrotischen Syndroms gehören:

• Verminderte Widerstandskraft gegen Infektionen durch den Verlust von Immunglobulinen im Urin.

• Erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien.¹⁸ Erwachsene mit membranöser Nephropathie sind einem besonderen Risiko ausgesetzt.¹⁹

• Eine akute Nierenschädigung kann selten als spontane Komplikation des nephrotischen Syndroms auftreten. Eine akute Nierenschädigung kann auch durch übermäßige Diurese, interstitielle Nephritis aufgrund der Einnahme von Diuretika oder NSAIDs, Sepsis oder Nierenvenenthrombose verursacht werden.⁹

• Eine chronische Nierenerkrankung kann als Folge einer zugrunde liegenden Ursache auftreten - z. B. Amyloidose oder Diabetes.⁹

• Das steroidresistente nephrotische Syndrom ist mit einem hohen Risiko verbunden, eine Nierenerkrankung im Endstadium zu entwickeln²⁰ .

• Erhöhtes Risiko für Osteitis fibrosa cystica und Osteomalazie aufgrund des Verlusts von Vitamin-D-bindendem Protein und seinen Komplexen im Urin durch eine Kombination von Kalzium-Malabsorption und sekundärem Hyperparathyreoidismus.

• Das nephrotische Syndrom kann eine neue Hypothyreose auslösen oder eine bestehende Hypothyreose verschlimmern.²¹

• Beim persistierenden nephrotischen Syndrom kann eine Anämie auftreten. Sie kann auf übermäßige Urinverluste von Eisen, Transferrin und anderen für die Erythropoese benötigten Substraten zurückzuführen sein.²²

Prognose

• Seit der Einführung von Kortikosteroiden ist die Gesamtmortalität des primären nephrotischen Syndroms drastisch von über 50 % auf etwa 2-5 % gesunken.

• Durch Kortikosteroide konnte die Sterblichkeitsrate bei Kindern auf etwa 3 % gesenkt werden.¹⁴

• Die Aussichten für die überwiegende Mehrheit der Kinder mit minimalem nephrotischem Syndrom sind hervorragend, da sie gut auf Steroide ansprechen, auch wenn es zu Rückfällen kommen kann und alternative immunmodulatorische Medikamente eingesetzt werden müssen.

• Bei der Mehrzahl der Kinder, die sich mit einer ersten Episode des nephrotischen Syndroms vorstellen, kommt es unter Kortikosteroidtherapie zu einer Remission, aber bei 80 % der Kinder kommt es zu einem rezidivierenden Verlauf.¹⁴

• Das kongenitale nephrotische Syndrom hat in der Regel eine sehr schlechte Prognose.

• Die Prognose bei Erwachsenen ist unterschiedlich und hängt weitgehend von der zugrundeliegenden Ursache, dem Schweregrad, dem Fortschreiten der Erkrankung und dem Ansprechen auf eine Behandlung zur Veränderung der Krankheit ab.

• Bei etwa 50 % der Erwachsenen mit idiopathischer FSGS tritt innerhalb von fünf bis 10 Jahren eine Nierenerkrankung im Endstadium auf.³