Supraventrikuläre Tachykardie bei Erwachsenen

Was ist supraventrikuläre Tachykardie?^{1 2}

Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) bezieht sich im Allgemeinen auf die atrioventrikuläre nodale Reentry-Tachykardie (AVNRT), die atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie (AVRT) und die atriale Tachykardie³ . It does not usually include atrial fibrillation.

SVT ist normalerweise paroxysmal (PSVT) und Episoden können regelmäßig oder sehr selten auftreten (manchmal mit Jahren dazwischen). Episoden können nur wenige Minuten dauern oder bis zu mehreren Monaten anhalten.

SVT wird verursacht durch:

• Anomalien der Impulsleitung (Reentry-Tachykardien).

• Störungen der Impulsinitiierung (automatische Tachykardien), die eine schmal-komplexe Tachykardie verursachen.

Re-entry-Tachykardien

Dies sind die häufigsten Typen:

• Atrioventricular nodal re-entrant tachycardia (AVNRT):
  

  • Aufgrund der Anwesenheit von zwei funktionell und anatomisch unterschiedlichen Leitungsbahnen im atrioventrikulären Knoten, von denen eine schnell leitend und die andere langsam leitend ist.

  • Während einer Episode von SVT fungiert eine dieser Strukturen als antegrader Schenkel eines Wiedereintrittskreises, während die andere als retrograder Schenkel fungiert. AVNRT ist die häufigste Form von SVT.

• Atrioventrikuläre re-entry Tachykardie (AVRT):

  • Aufgrund der Anwesenheit eines zusätzlichen Bypass-Weges, der die normale Isolierung zwischen den Vorhöfen und den Ventrikeln überbrückt. Der Weg liegt außerhalb des atrioventrikulären Knotens.

  • Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom is the most well-known type of AVRT.

  • Zubehörbahnen können in der Lage sein, antegrade oder retrograde Leitung oder beides zu ermöglichen.

  • Orthodrome AVRT ist der Begriff für ein Aktivierungsmuster, bei dem die Erregungsleitung über den AV-Knoten erfolgt und die retrograde Erregungsleitung über den akzessorischen Leitungsweg verläuft.

  • Bei der antidromen AVRT, die selten ist, verläuft die Richtung der abweichenden Erregungsleitung über den akzessorischen Weg und kehrt durch den AV-Knoten zum Atrium zurück.

• Makro-reentry-Vorhoftachykardie:

  • Der Wiedereintrittskreis umfasst einen großen Bereich des Atriums

  • Vorhofflattern ist die häufigste, bei der die Wiedereintrittsschleife den rechten Vorhof umkreist.

Automatische Tachykardien

• Focal junctional tachycardia:
  

  • Aufgrund abnormal schneller Entladungen aus der Übergangsregion.

  • Diese Art von SVT entsteht im atrioventrikulären Knoten oder im His-Bündel.

  • Dieser Typ ist auch als automatische oder paroxysmale junktionale Tachykardie bekannt.

• Fokale atriale Tachykardie:

  • Aufgrund der regelmäßigen atrialen Aktivierung aus atrialen Bereichen mit zentrifugaler Ausbreitung.

  • Weder der Sinusknoten noch der atrioventrikuläre Knoten spielen eine Rolle bei der Initiierung oder Fortsetzung dieser Art von SVT.

• Die Prävalenz von SVT beträgt 2,25/1.000 Personen und die Inzidenz liegt bei 35/100.000 Personenjahren.

• Frauen haben ein doppelt so hohes Risiko, eine SVT zu entwickeln, als Männer.

• Personen über 65 Jahre haben ein mehr als fünfmal so hohes Risiko, eine SVT zu entwickeln, als jüngere Personen.

• In einer pädiatrischen Kohortenstudie mit fast 2 Millionen Lebendgeburten zwischen 2000 und 2008 hatten 2.021 Patienten (51,6% männlich, Gesamtinzidenz 1,03/1000) SVT (Wolff-Parkinson-White (WPW) Syndrom machte 16,2% aus). Bis zum Alter von 15 Jahren betrug das jährliche Risiko eines plötzlichen Todes 0,01% pro Patientenjahr.

• In der Allgemeinbevölkerung liegt die Prävalenz eines WPW-Musters im EKG zwischen 0,15-0,25% und steigt auf 0,55% bei erstgradigen Verwandten betroffener Patienten. Allerdings entwickeln nicht alle Patienten SVT und intermittierende Präexzitation ist nicht selten.

Risikofaktoren

SVT kann in jedem Alter auftreten, tritt jedoch häufig bei jüngeren Menschen ohne Herzerkrankung auf.

Risikofaktoren umfassen:

• Früherer Herzinfarkt.

• Mitralklappenprolaps.

• Angeborene Herzkrankheit.

• Frühere Herzoperation.

• Rheumatische Herzkrankheit.

• Perikarditis.

• Pneumonie.

• Chronische Lungenerkrankung.

• Aktuelle Alkoholvergiftung.

• Digoxin-Toxizität.

• PSVT kann mit minimalen Symptomen verbunden sein oder mit Synkope auftreten.

• Symptoms vary with the ventricular rate and duration of the SVT. Symptoms are more likely in those with underlying heart disease. They include:
  

  • Herzklopfen und Schwindelgefühl, die am häufigsten berichteten Symptome.

  • Palpitationen von PSVT, die plötzlich beginnen und enden.

  • Patienten mit AVNRT beschreiben eher 'Hemdflattern' oder 'Halsklopfen' als Patienten mit AVRT, möglicherweise aufgrund der Kontraktion des rechten Vorhofs gegen eine geschlossene Trikuspidalklappe.⁷

  • Andere Symptome, einschließlich Müdigkeit, Brustbeschwerden, Dyspnoe, Polyurie und Synkope (selten).

• Die Untersuchung kann normal sein, wenn sie nach dem Anfall erfolgt, mit normaler Herzfunktion und ohne zugrunde liegende Herzstörung.

• Während eines Anfalls kann Tachykardie der einzige Befund sein, wenn der Patient ansonsten gesund ist und keine Herzfunktionsstörung vorliegt. Während einer Episode von SVT liegt die Pulsfrequenz bei 140-250 Schlägen pro Minute (bpm).

• Eine resultierende Herzinsuffizienz kann Tachypnoe, Hypotonie, erhöhten JVP, dritten Herzton und basale Lungenrasselgeräusche verursachen.

• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen - z.B. Amiodaron, Digoxin, Beta-Agonisten; auch Amphetamine und Kokain.

• Schmale QRS-Komplex-Tachykardie:
  

  • Unregelmäßig: Vorhofflimmern.

  • Regelmäßig:
    

    • Sinustachykardie - z.B. aufgrund von Angst, Infektion, Medikamenten, Panikattacke, Thyreotoxikose. Die Herzfrequenz überschreitet selten 150 Schläge pro Minute, außer bei körperlicher Anstrengung.

    • Keine sichtbaren P-Wellen: AVNRT.

    • Visible P waves:
      

      • Atrial rate greater than ventricular rate: Vorhofflattern or atrial fibrillation.

      • Atriale Frequenz nicht höher als ventrikuläre Frequenz: langes RP-Intervall: atriale Tachykardie, permanente Form der junktionalen re-entry Tachykardie, atypische AVNRT

      • Short RP interval:
        

        • Weniger als 70 ms: AVNRT.

        • Länger als 70 ms: AVRT, AVNRT, Vorhoftachykardie.

• Breite QRS-Tachykardie (breiter Komplex-Tachykardie):
  

  • SVT mit Schenkelblock oder Aberration.

  • SVT mit atrioventrikulärer Überleitung über einen akzessorischen Leitungsweg.

  • Ventrikuläre Tachykardie (VT).

• EKG:⁸
  

  • Ermöglicht die Klassifizierung der Tachyarrhythmie (insbesondere ihrer Regelmäßigkeit) und kann eine präzise Diagnose ermöglichen.

  • P-Wellen sind möglicherweise nicht sichtbar; wenn sie vorhanden sind, können sie je nach Mechanismus der Vorhofdepolarisation normal oder abnormal sein.

  • Das Vorhandensein von Präexzitation im Ruhe-EKG und eine Vorgeschichte von paroxysmalen Palpitationen deuten auf eine AVRT hin:

    • Präexzitation (WPW-Muster) im EKG wird definiert als kurzer PR-Intervall (<0,12 s) und das Vorhandensein einer Delta-Welle (verwaschener, breiter Aufstrich des QRS-Komplexes), die die schnellere Leitung im akzessorischen Leitungsweg im Vergleich zur Leitung im AV-Knoten darstellt.

    • Das WPW-Syndrom bezieht sich auf Patienten mit einer Delta-Welle im EKG, die auch Herzklopfen erleben; alle diese Patienten sollten überwiesen werden.⁹

  • A history of paroxysmal unregelmäßigen palpitations - very likely to be atrial fibrillation - associated with baseline pre-excitation on the ECG; needs urgent specialist assessment, as there is a risk of sudden death.

• Ambulante 24-Stunden-Holter-Aufzeichnung kann bei Patienten mit häufigen, aber vorübergehenden Tachykardien eingesetzt werden.

• Ein Belastungs-EKG kann nützlich sein, wenn eine Arrhythmie durch körperliche Betätigung ausgelöst wird.

• Kardiale Enzyme: bei Brustschmerzen; Patienten mit Risikofaktoren für einen Myokardinfarkt und Patienten, die anderweitig instabil sind und mit Herzinsuffizienz, Hypotonie oder Lungenödem auftreten.

• Elektrolytspiegel: Elektrolytstörungen können eine zugrunde liegende Ursache sein.

• BBK: hilft zu beurteilen, ob Anämie zur Tachykardie beiträgt.

• TFTs.

• Digoxinspiegel bei Patienten mit Digoxin: PSVT kann durch hohe Digoxinspiegel verursacht werden.

• CXR: Lungenödem; Infektionen wie Lungenentzündung, die in bestimmten Fällen mit PSVT verbunden sind.

• Ein Echokardiogramm kann hilfreich sein, wenn eine strukturelle Herzerkrankung vermutet wird.

See the separate Vorhofflattern article.

Akutbehandlung¹⁰

Bei jedem Erwachsenen mit akuter Tachykardie, bewerten Sie mit dem ABCDE-Ansatz:

• Geben Sie Sauerstoff, wenn SpO₂ < 94%.

• IV-Zugang herstellen.

• Überwachen Sie EKG, Blutdruck, SpO₂, 12-Kanal-EKG aufzeichnen.

• Identifizieren und behandeln Sie reversible Ursachen - z. B. Elektrolytstörungen, Hypovolämie, die Sinustachykardie verursachen.

Ein EKG sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden.

Hämodynamisch instabil
Bei hämodynamisch instabilen Patienten mit lebensbedrohlichen Merkmalen (z. B. Schock, Synkope, Myokardischämie oder schwerer Herzinsuffizienz):

• Synchronisierter DC-Schock; bis zu drei Versuche (Sedierung oder Anästhesie, wenn bei Bewusstsein).

• Wenn erfolglos: Amiodaron 300 mg IV über 10-20 Minuten, synchronisierten DC-Schock wiederholen..

Hämodynamisch stabil

• In haemodynamically stable regelmäßiger narrow QRS-complex tachycardia, vagal manoeuvres - eg, Valsalva, carotid massage, facial immersion in cold water:

  • Die Karotismassage ist normalerweise jungen Patienten vorbehalten. Aufgrund des Schlaganfallrisikos durch Embolien, hören Sie vor dem Versuch dieses Manövers auf Geräusche. Führen Sie die Karotismassage nicht gleichzeitig auf beiden Seiten durch.

  • Das Valsalva-Manöver kann bei 5-20% der Patienten eine Kardioversion induzieren. Ein modifiziertes Valsalva-Manöver, bei dem der Patient flach liegt und seine Beine nach dem Ende der Belastungsphase angehoben werden, zeigte in einer randomisierten kontrollierten Studie (RCT), dass die Rate der Kardioversion auf über 40% erhöht werden kann.¹¹

• Wenn vagale Manöver fehlschlagen, geben Sie Adenosin (wenn keine Präexzitation) 6 mg als schnellen IV-Bolus; wenn erfolglos, geben Sie 12 mg; wenn erfolglos, geben Sie 18 mg. Überwachen Sie das EKG kontinuierlich:

  • Stellen Sie sicher, dass Wiederbelebungsgeräte im Falle von Kammerflimmern oder Bronchospasmus verfügbar sind.³ AV nodal blockers in a patient with WPW and atrial fibrillation can result in ventricular fibrillation.

  • Intravenöses Adenosin ist die Behandlung der Wahl, außer bei Menschen mit schwerem Asthma. Adenosin hat einen schnellen Wirkungseintritt und eine kurze Halbwertszeit. Es blockiert die Überleitung durch den atrioventrikulären Knoten. Adenosin hat eine hohe Inzidenz von geringfügigen, aber unangenehmen Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit, Engegefühl in der Brust, Atemnot und Kopfschmerzen).⁶

  • Intravenöses Verapamil hat eine längere Wirkung als Adenosin bei der Blockierung der atrioventrikulären Knotenleitung und es besteht das Risiko einer verlängerten Depression der ventrikulären Funktion und Hypotonie, insbesondere wenn die Person einen Betablocker einnimmt. Es hat immer noch einen Platz, wenn Adenosin kontraindiziert ist (z. B. bei jemandem mit schwerem Asthma).¹²

  • Wenn Adenosin unwirksam ist: Verapamil oder Betablocker verabreichen.

  • Orale Betablocker, Diltiazem oder Verapamil können für die akute Behandlung von AVNRT geeignet sein.⁷

• Wenn die Behandlung weiterhin unwirksam ist: synchronisierter DC-Schock bis zu drei Versuche (Sedierung oder Anästhesie, wenn bei Bewusstsein).

Laufende Behandlung⁷

Mögliche auslösende oder verschlimmernde Faktoren - z.B. Digoxin, Koffein, Alkohol, Nikotinzufuhr, Freizeitdrogen oder Hyperthyreose - sollten angesprochen werden.

Die Wahl der Langzeittherapie hängt von der genauen Art der Tachyarrhythmie sowie der Häufigkeit und Dauer der Episoden und den mit der Arrhythmie verbundenen Risiken ab (z. B. Herzinsuffizienz, plötzlicher Tod). Die Häufigkeit und Schwere der SVT-Episoden müssen gegen die Risiken der Langzeittherapie abgewogen werden. Eine vorbeugende Behandlung ist möglicherweise nicht erforderlich.

• AVNRT:
  

  • Die Radiofrequenzkatheterablation des langsamen Weges ist in der Regel erfolgreich.

  • Betablocker sind die erste Wahl und Diltiazem oder Verapamil sind ebenfalls wirksam.

  • Flecainid oder Propafenon sind Alternativen.

  • Der Valsalva-Manöver kann Patienten beigebracht werden, damit sie ihn selbst durchführen können.

• AVRT:

  • Alle Patienten mit WPW-Syndrom sollten an einen kardialen Elektrophysiologen überwiesen werden.

  • Patienten, die als hohes Risiko für zukünftige Arrhythmien eingestuft werden, sollten für eine Ablation des akzessorischen Leitungsweges in Betracht gezogen werden.

• Sinustachykardie:

  • Schließen Sie jede sekundäre Ursache aus - z.B. Hyperthyreose, übermäßige Aufnahme von Koffein oder Mononatriumglutamat (MSG), Phäochromozytom, illegaler Drogenkonsum.

  • Betablocker oder nicht-dihydropyridin Calciumkanalblocker - z.B. Diltiazem, Verapamil.

• Fokale atriale Tachykardie:

  • Calciumkanalblocker oder Betablocker werden als Erstlinientherapie betrachtet.

  • Flecainid, Sotalol oder Amiodaron können ebenfalls wirksam sein.

  • Die Katheterablation ist eine Alternative zur pharmakologischen Therapie.

• Multifocal atrial tachycardia:
  

  • Die Therapie richtet sich hauptsächlich gegen chronische Lungenerkrankungen (in der Regel assoziiert) und Elektrolytstörungen, die die zugrunde liegende Ursache sein können. Eine Digoxin-Toxizität ist ebenfalls eine seltene Ursache.

  • Langzeittherapie erfolgt ansonsten mit Verapamil oder Diltiazem.

  • Betablocker sind in der Regel kontraindiziert aufgrund von Lungenerkrankungen, und es gibt keine Rolle für die DC-Kardioversion oder Ablation.

Radiofrequenzkatheterablation

• Die Katheterablation wird nun umfassend für die meisten Arten von SVT eingesetzt, und von Patienten berichtete Ergebnismaße haben gezeigt, dass Patienten nach der Ablation signifikante Verbesserungen ihrer Lebensqualität erfahren.

• Radiofrequency catheter ablation is indicated in the following situations:
  

  • Als Erstlinientherapie als kurative Option.

  • Wenn die SVT refraktär gegenüber einer antiarrhythmischen Medikamententherapie ist.

  • Wenn die Person intolerant gegenüber einer antiarrhythmischen Medikamententherapie ist.

  • Wenn eine antiarrhythmische Medikamententherapie kontraindiziert ist.

  • Die verfügbaren Beweise rechtfertigen nicht den Einsatz der Katheterablation bei asymptomatischen Patienten mit WPW-Muster im EKG.

Fahren und SVT

In Großbritannien lautet der Rat der Driver and Vehicle Licensing Agency (DVLA) wie folgt:¹³

• Group 1 (car or motorcycle):
  

  • Muss das Fahren einstellen, wenn die Arrhythmie eine Unfähigkeit verursacht hat oder wahrscheinlich verursachen wird.

  • Das Fahren kann erlaubt sein, wenn die zugrunde liegende Ursache identifiziert wurde und die Arrhythmie seit mindestens vier Wochen unter Kontrolle ist.

• Group 2 (lorry or bus):
  

  • Führt zur Fahruntauglichkeit, wenn die Arrhythmie eine Beeinträchtigung verursacht hat oder wahrscheinlich verursachen wird. Die DVLA muss informiert werden.

  • Driving may be permitted when:
    

    • Die zugrunde liegende Ursache wurde identifiziert.

    • Die Arrhythmie wird für mindestens drei Monate kontrolliert.

    • Die LV-Auswurffraktion beträgt ≥40%.

    • Es gibt keine andere disqualifizierende Bedingung.

Dringende Überweisung

• Synkope mit Herzklopfen bei Anstrengung.

• Breitkomplextachykardie.

• Präexzitation (WPW-Muster) auf einem 12-Kanal-EKG.

• Strukturelle Herzerkrankung.

• Schwere Symptome.

Routinemäßige Überweisung

• Arzneimittelresistenz oder Unverträglichkeit.

• Bevorzugung, keine Medikamente einzunehmen.

• Diagnostische Unsicherheit.

• Ein hämodynamischer Kollaps kann auftreten. Dies ist wahrscheinlicher bei Menschen mit zugrunde liegenden Herzerkrankungen, die nicht in der Lage sind, eine Erhöhung der Herzfrequenz zu tolerieren.

• Tiefe Venenthrombose.

• Systemische Embolie.

• Herzbeuteltamponade.

• Rare complications include Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Synkope,¹⁴ und plötzlicher Tod.

• Patients with pre-excitation risk sudden cardiac death due to ventrikulärer Fibrillation induced by rapidly conducting atrial fibrillation.

• SVT, die über Wochen oder Monate anhält, kann zu einer tachykardiebedingten Kardiomyopathie führen.

• Die Prognose hängt von einer zugrunde liegenden strukturellen Herzerkrankung ab.

• Patienten mit einem strukturell normalen Herzen haben eine ausgezeichnete Prognose.

• In Abwesenheit einer manifesten Präexzitation (WPW-Syndrom) ist das Risiko eines plötzlichen Todes sehr gering.

• Patienten mit Präexzitationsrisiko plötzlichen Todes:¹⁵

  • Das Risiko ist höher bei Patienten, die Herzklopfen erlebt haben, bei denen das Risiko etwa 2,5 pro 1.000 Personen pro Jahr beträgt, oder 3-4% über die Lebenszeit.

  • Asymptomatische Patienten haben ein viel geringeres Risiko von 0,05-0,94 pro 1.000 Personen pro Jahr.

  • Elektrophysiologische Studien und Risikostratifizierung bei asymptomatischen Patienten können vorteilhaft sein.¹⁶