Breitkomplextachykardien

Was ist eine Breitkomplextachykardie?

Eine Tachykardie wird als eine Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen pro Minute (bpm) definiert.

• Bei breiten Komplex-Tachykardien ist der QRS-Komplex länger als 120 ms (drei kleine Kästchen auf dem EKG).¹

Ein breiter QRS-Komplex wird entweder durch ein nicht funktionierendes ventrikuläres Leitungssystem (Schenkelblock) verursacht oder dadurch, dass der elektrische Kreislauf den atrioventrikulären (AV) Knoten nicht korrekt einbezieht. Breitkomplextachykardien können ventrikulären oder supraventrikulären Ursprungs sein.

• Ventrikuläre Tachykardien (VTs).

• Breitkomplextachykardien supraventrikulären Ursprungs:

  • With aberrant conduction or ventricular pre-excitation, any supraventrikuläre Tachykardie (SVT) may present as a broad complex tachycardia and mimic VT.

  • Vorhoftachykardie mit abweichender Leitung:

    • Abweichende Leitung manifestiert sich normalerweise entweder als Links- oder Rechtsschenkelblock, und der Schenkelblock kann der Tachykardie vorausgehen.

    • Es könnte sich um einen frequenzbedingten Funktionsblock handeln, der auftritt, wenn Vorhofimpulse zu schnell eintreffen, als dass ein Schenkel normal leiten könnte.

  • Wolff-Parkinson-White-Syndrom: Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom werden die atrialen Impulse über den akzessorischen Leitungsweg geleitet, was eine schnelle Überleitung und folglich sehr schnelle ventrikuläre Frequenzen mit breiten QRS-Komplexen ermöglichen kann. Das QRS-Muster ist ziemlich konstant, abgesehen von gelegentlichen normalen Komplexen und Fusionsschlägen.

  • Vorhofflimmern: Dies kann eine Breitkomplextachykardie verursachen, wenn ein bestehender Schenkelblock oder eine abweichende Erregungsleitung vorliegt.

Ein ventrikulärer Ursprung für eine Breitkomplextachykardie wird vermutet, wenn der Patient über 35 Jahre alt ist und eine Vorgeschichte von koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz hat.

Symptome von breiten Komplex-Tachykardien

• Abhängig von den hämodynamischen Konsequenzen der Arrhythmie anstatt vom Ursprung der Arrhythmie.

• Bei einigen Patienten mit VT befinden sie sich möglicherweise nicht in einem Kollapszustand, sondern zeigen Symptome wie Schwindel, Herzklopfen, Synkope, Brustschmerzen oder Herzinsuffizienz.

• Einige Patienten mit SVT und schlechter ventrikulärer Funktion können in einem Zustand des hämodynamischen Kollapses auftreten.

Anzeichen

• Bei VT ist der Rhythmus regelmäßig oder fast regelmäßig.

• Ein offensichtlich unregelmäßiger Rhythmus ist höchstwahrscheinlich auf Vorhofflimmern mit entweder abweichender Leitung oder Präexzitation zurückzuführen.

• Klinische Hinweise auf eine atrioventrikuläre Dissoziation, das heißt, Kanonenwellen im jugulären Venenpuls oder variable Intensität des ersten Herztons, deuten auf eine VT hin.

• Die körperlichen Anzeichen variieren auch je nach den hämodynamischen Auswirkungen der Tachykardie.
  

Die differenzialdiagnostischen Überlegungen beim EKG umfassen VT, SVT mit funktioneller Aberration, vorbestehenden Schenkelblock, intraventrikuläre Leitungsstörungen und Präexzitation.¹

Ventrikulär

• Regelmäßig:

  • Monomorphe VT.

  • Faszikuläre Tachykardie.

  • Rechtsventrikuläre Ausflusstrakt-Tachykardie.

• Unregelmäßig:

  • Torsades de pointes tachycardia.

  • Polymorphe VT.

Supraventrikulär

• Schenkelblock mit abweichender Erregungsleitung.

• Vorhofflimmern mit Präexzitation.

EKG²

• Zeigt normalerweise monomorphe QRS-Komplexe, wie sie in den häufigsten Formen von anhaltender VT zu sehen sind.

• Die Form des QRS-Komplexes ist ungewöhnlich und von verlängerter Dauer (normalerweise >0,12 Sekunden). Normalerweise gilt: Je länger die Dauer des QRS-Komplexes, desto wahrscheinlicher handelt es sich um VT (insbesondere wenn >0,16 Sekunden). Eine Veränderung der QRS-Morphologie während der Tachykardie weist ebenfalls auf einen ventrikulären Ursprung hin.

• Der Nachweis einer AV-Dissoziation durch das Vorhandensein von P-Wellen, die unabhängig vom QRS-Komplex sind, ist häufig, aber nicht immer vorhanden.

• Rate: normalerweise 120-300 bpm.

• Rhythmus: regelmäßig oder ungefähr regelmäßig, es sei denn, er wird durch Capture- oder Fusionsschläge beeinflusst. Ein deutlich unregelmäßiger Rhythmus ist höchstwahrscheinlich auf Vorhofflimmern (AF) zurückzuführen.

• Diagnostische Merkmale (das Fehlen dieser schließt VT nicht aus):

  • Capture-Schläge: Der Sinusknoten 'erfasst' vorübergehend die Ventrikel während der AV-Dissoziation; der resultierende QRS-Komplex hat eine normale Dauer.

  • Fusionsschläge: QRS-Komplexe, die sich zwischen einem Standard-QRS und den anderen auf der Spur vorhandenen befinden. Sie treten auf, wenn ein normaler AV-Knoten-Schlag mit einem Schlag aus den Ventrikeln verschmilzt.

  • QRS-Konkordanz: Alle QRS-Komplexe in Brustableitungen sind entweder überwiegend positiv oder negativ.

Wiederbelebung

• Unterstützung der ABCs.

• Basismaßnahmen zur Lebensrettung und erweiterte Maßnahmen zur Lebensrettung may be required. Give oxygen and gain venous access.

Obwohl hauptsächlich relevant für den Rettungsdienst und die sofortige Krankenhausversorgung, stammt die folgende Anleitung aus der Richtlinie des Wiederbelebungsrates für peri-arrest Tachykardien und wird zur Information bereitgestellt:³

Die Beurteilung und Behandlung aller Arrhythmien berücksichtigt den Zustand des Patienten (stabil versus instabil) und die Art der Arrhythmie. Lebensbedrohliche Merkmale bei einem instabilen Patienten umfassen:

• Schock: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• Synkope: reduzierter zerebraler Blutfluss.

• Schwere Herzinsuffizienz: Lungenödem und/oder erhöhter Jugularvenendruck.

• Myokardischämie: Brustschmerzen (Angina) oder ohne Schmerzen als isolierter Befund im 12-Kanal-EKG (stille Ischämie).

Die elektrische Kardioversion ist die bevorzugte Behandlung für Tachyarrhythmien bei einem instabilen Patienten, der potenziell lebensbedrohliche Anzeichen zeigt. Bewusste Patienten benötigen eine Anästhesie oder Sedierung, bevor eine synchronisierte Kardioversion versucht wird.

• To convert Vorhof- oder ventrikuläre Tachyarrhythmien, der Schock muss synchronisiert werden, um mit der R-Welle des Elektrokardiogramms (EKG) zu erfolgen.

• Für Vorhofflimmern: ein initialer synchronisierter Schock bei maximaler Defibrillatorleistung anstelle eines eskalierenden Ansatzes.

• Für Vorhofflattern und paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie: ein initialer Schock von 70-120 Joule. Geben Sie nachfolgende Schocks mit schrittweisen Erhöhungen der Energie.

• Für ventrikuläre Tachykardie with a pulse: energy levels of 120-150 Joules for the initial shock. Consider stepwise increases if the first shock fails to achieve sinus rhythm.

Wenn die Kardioversion den Sinusrhythmus nicht wiederherstellen kann und der Patient instabil bleibt, geben Sie 300 mg Amiodaron intravenös über 10-20 Minuten (oder Procainamid 10-15 mg/kg über 20 Minuten) und versuchen Sie erneut eine elektrische Kardioversion. Die Initialdosis von Amiodaron kann durch eine Infusion von 900 mg über 24 Stunden gefolgt werden.

Wenn der Patient mit Tachykardie stabil ist (keine lebensbedrohlichen Anzeichen oder Symptome) und sich nicht verschlechtert, kann eine pharmakologische Behandlung möglich sein.

Erwägen Sie Amiodaron zur akuten Herzfrequenzkontrolle bei AF-Patienten mit hämodynamischer Instabilität und stark reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF). Bei Patienten mit LVEF <40% ziehen Sie die kleinste Dosis eines Betablockers in Betracht, um eine Herzfrequenz von weniger als 110 bpm zu erreichen. Fügen Sie bei Bedarf Digoxin hinzu.

Monomorphic VT usually occurs after Herzinfarkt and is a sign of extensive myocardial damage; there is a high mortality, often resulting from impaired ventricular function.