Breitkomplexe Tachykardien

Was ist eine Breitkomplextachykardie?

Eine Tachykardie ist definiert als eine Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen pro Minute (bpm).

• Bei Breitkomplextachykardien ist der QRS-Komplex länger als 120 ms (drei kleine Quadrate auf dem EKG).¹

Ein breiter QRS-Komplex wird entweder dadurch verursacht, dass das ventrikuläre Leitungssystem nicht funktioniert (Schenkelblock) oder dass der Stromkreis den atrioventrikulären (AV-)Knoten nicht richtig einbezieht. Tachykardien mit breitem Komplex können ventrikulären oder supraventrikulären Ursprungs sein.

Ursachen für breitkomplexe Tachykardien

• Ventrikuläre Tachykardien (VTs).

• Breitkomplexe Tachykardien mit supraventrikulärem Ursprung:

  • Bei abweichender Reizleitung oder ventrikulärer Präexzitation kann jede supraventrikuläre Tachykardie (SVT ) als Breitkomplextachykardie auftreten und eine VT vortäuschen.

  • Vorhoftachykardie mit abweichender Erregungsleitung:

    • Die Überleitungsstörung äußert sich in der Regel als Links- oder Rechtsschenkelblock, wobei der Schenkelblock der Tachykardie vorausgehen kann.

    • Es kann sich um einen frequenzbedingten funktionellen Block handeln, der auftritt, wenn die Vorhofimpulse zu schnell eintreffen, so dass ein Bündelzweig nicht normal leiten kann.

  • Wolff-Parkinson-White-Syndrom: Beim Wolff-Parkinson-White-Syndrom werden die Vorhofimpulse über die akzessorische Leitungsbahn geleitet, was zu einer schnellen Erregungsleitung und folglich zu sehr schnellen ventrikulären Frequenzen mit breiten QRS-Komplexen führen kann. Das QRS-Muster ist ziemlich konstant, mit Ausnahme von gelegentlichen normalen Komplexen und Fusionsschlägen.

  • Vorhofflimmern: Es kann zu einer breitkomplexen Tachykardie führen, wenn bereits ein Schenkelblock oder eine Erregungsleitungsstörung vorliegt.

Präsentation

Ein ventrikulärer Ursprung für eine Breitkomplextachykardie wird vermutet, wenn der Patient über 35 Jahre alt ist und eine koronare Herzkrankheit oder kongestive Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte hat.

Breitkomplexe Tachykardien Symptome

• Abhängig von den hämodynamischen Folgen der Arrhythmie und nicht vom Ursprung der Arrhythmie.

• Bei manchen Patienten mit VT kommt es nicht zu einem Kollaps, sondern zu Schwindel, Herzklopfen, Synkopen, Brustschmerzen oder Herzversagen.

• Einige Patienten mit SVT und schlechter Herzkammerfunktion können einen hämodynamischen Kollaps erleiden.

Schilder

• Bei der VT ist der Rhythmus regelmäßig oder fast regelmäßig.

• Ein offensichtlich unregelmäßiger Rhythmus ist höchstwahrscheinlich auf Vorhofflimmern zurückzuführen, bei dem entweder die Erregungsleitung gestört ist oder eine Präexzitation vorliegt.

• Klinische Anzeichen einer atrioventrikulären Dissoziation, d. h. Kanonenwellen im jugulären Venenpuls oder variable Intensität des ersten Herztons, weisen auf eine VT hin.

• Auch die körperlichen Anzeichen variieren je nach den hämodynamischen Auswirkungen der Tachykardie.
  

Differentialdiagnose

Die EKG-Differenzialdiagnose umfasst VT, SVT mit funktioneller Aberration, vorbestehenden Schenkelblock, intraventrikuläre Überleitungsstörungen und Präexzitation.¹

Ventrikel

• Regelmäßig:

  • Monomorphe VT.

  • Faszikuläre Tachykardie.

  • Tachykardie des rechten ventrikulären Ausflusstrakts.

• Unregelmäßig:

  • Torsades de pointes-Tachykardie.

  • Polymorphe VT.

Supraventrikulär

• Schenkelblock mit abweichender Erregungsleitung.

• Vorhoftachykardie mit Präexzitation.

Nachforschungen

ECG²

• Zeigt in der Regel monomorphe QRS-Komplexe, wie sie bei den häufigsten Formen der anhaltenden VT auftreten.

• Die Form des QRS-Komplexes ist ungewöhnlich und von längerer Dauer (normalerweise >0,12 Sekunden). Je länger die Dauer des QRS-Komplexes ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass es sich um eine VT handelt (insbesondere, wenn sie länger als 0,16 Sekunden dauert). Eine Veränderung der QRS-Morphologie während der Tachykardie weist ebenfalls auf einen ventrikulären Ursprung hin.

• Der Nachweis einer AV-Dissoziation durch das Vorhandensein von P-Wellen unabhängig vom QRS-Komplex ist häufig, aber nicht immer gegeben.

• Frequenz: normalerweise 120-300 Schläge pro Minute.

• Rhythmus: regelmäßig oder annähernd regelmäßig, sofern nicht durch Einfang- oder Fusionsschläge beeinträchtigt. Ein deutlich unregelmäßiger Rhythmus ist höchstwahrscheinlich auf ein Vorhofflimmern zurückzuführen.

• Diagnostische Merkmale (das Fehlen dieser Merkmale schließt eine VT nicht aus):

  • Capture-Beats: Der sinoatriale Knoten "fängt" die Ventrikel während der AV-Dissoziation vorübergehend ein; der resultierende QRS-Komplex hat eine normale Dauer.

  • Fusionsschläge: QRS-Komplexe, die zwischen einem Standard-QRS und den anderen auf der Kurve vorhandenen liegen. Sie treten auf, wenn ein normaler AV-Knoten-Schlag mit einem aus den Ventrikeln stammenden Schlag fusioniert.

  • QRS-Konkordanz: alle QRS-Komplexe in den Thoraxableitungen sind entweder überwiegend positiv oder negativ.

Behandlung und Management komplexer Tachykardien

Wiederbelebung

• Unterstützung des ABCs.

• Grundlegende und erweiterte lebenserhaltende Maßnahmen können erforderlich sein. Geben Sie Sauerstoff und legen Sie einen venösen Zugang.

Obwohl die folgenden Hinweise hauptsächlich für die Versorgung im Rettungsdienst und im Krankenhaus relevant sind, wurden sie der Leitlinie des Resuscitation Council für Tachykardien in der Periarrestphase entnommen und zur Information aufgenommen:³

Die Beurteilung und Behandlung aller Arrhythmien richtet sich nach dem Zustand des Patienten (stabil oder instabil) und nach der Art der Arrhythmie. Zu den lebensbedrohlichen Merkmalen bei einem instabilen Patienten gehören:

• Shock: hypotension (for example, systolic blood pressure <90 mm Hg) and symptoms of increased sympathetic activity and reduced cerebral blood flow.

• Synkope: verminderter zerebraler Blutfluss.

• Schwere Herzinsuffizienz: Lungenödem und/oder erhöhter Jugularvenendruck.

• Myokardischämie: Schmerzen in der Brust (Angina pectoris) oder ohne Schmerzen als isolierter Befund im 12-Kanal-EKG (stille Ischämie).

Die elektrische Kardioversion ist die bevorzugte Behandlung von Tachyarrhythmien bei instabilen Patienten mit potenziell lebensbedrohlichen unerwünschten Symptomen. Bei bewussten Patienten ist eine Anästhesie oder Sedierung erforderlich, bevor eine synchronisierte Kardioversion durchgeführt werden kann.

• Um atriale oder ventrikuläre Tachyarrhythmien zu konvertieren, muss der Schock mit der R-Welle des Elektrokardiogramms (EKG) synchronisiert werden.

• Bei Vorhofflimmern: ein erster synchronisierter Schock mit maximaler Defibrillatorleistung anstelle eines eskalierenden Ansatzes.

• Bei Vorhofflattern und paroxysmaler supraventrikulärer Tachykardie: ein erster Schock mit 70-120 Joule. Geben Sie weitere Schocks mit schrittweise erhöhter Energie.

• Bei ventrikulärer Tachykardie mit Puls: Energiewerte von 120-150 Joule für den ersten Schock. Erwägen Sie eine schrittweise Erhöhung, wenn mit dem ersten Schock kein Sinusrhythmus erreicht werden kann.

Wenn die Kardioversion den Sinusrhythmus nicht wiederherstellen kann und der Patient instabil bleibt, sollte Amiodaron in einer Dosis von 300 mg intravenös über 10-20 Minuten verabreicht werden (oder Procainamid in einer Dosis von 10-15 mg/kg über 20 Minuten), und es sollte erneut eine elektrische Kardioversion versucht werden. Auf die Amiodaron-Ladedosis kann eine Infusion von 900 mg über 24 Stunden folgen.

Wenn der Patient mit Tachykardie stabil ist (keine lebensbedrohlichen unerwünschten Anzeichen oder Symptome) und sich nicht verschlechtert, kann eine pharmakologische Behandlung möglich sein.

Consider amiodarone for acute heart rate control in AF patients with haemodynamic instability and severely reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). For patients with LVEF <40%, consider the smallest dose of beta-blocker to achieve a heart rate less than 110 bpm. Add digoxin if necessary.

Prognose

Eine monomorphe VT tritt in der Regel nach einem Myokardinfarkt auf und ist ein Zeichen für eine ausgedehnte Myokardschädigung; die Sterblichkeit ist hoch und oft auf eine eingeschränkte Herzkammerfunktion zurückzuführen.