Diagnose und Untersuchung der Herzinsuffizienz

Siehe auch die separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz, Kardiale Rehabilitation und Palliativmedizin bei Herzinsuffizienz.

Bei der Herzinsuffizienz handelt es sich um ein klinisches Syndrom, das zu einer verminderten Herzleistung und/oder erhöhten intrakardialen Drücken in Ruhe oder unter Belastung führt, gekennzeichnet durch:

• Typische Symptome: Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Schwellung der Knöchel.

• Typische Anzeichen: Tachykardie, Tachypnoe, Lungengeräusche, Pleuraerguss, erhöhter Jugularvenendruck (JVP), peripheres Ödem, Hepatomegalie.

• Objektive Hinweise auf eine strukturelle oder funktionelle Anomalie des Herzens in Ruhe: Kardiomegalie, drittes Herzgeräusch, Herzgeräusche, Echokardiogramm-Anomalien, erhöhte Konzentration natriuretischer Peptide.

Nach den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) müssen Symptome, Anzeichen und objektive Beweise vorliegen, bevor die Diagnose einer Herzinsuffizienz gestellt werden kann.¹ Für die Herzinsuffizienz gibt es eine Reihe verschiedener Ätiologien (siehe "Ätiologie", unten) - versuchen Sie immer, die Ursache zu ermitteln. Die Herzinsuffizienz sollte nie die einzige Diagnose sein, da es sich um ein Syndrom handelt, das als Folge anderer diagnostischer Einheiten auftritt.

Klassifizierung der Herzinsuffizienz

Akut und chronisch

Herzinsuffizienz wird traditionell als akute Herzinsuffizienz oder chronische Herzinsuffizienz bezeichnet, was jedoch verwirrend sein kann und eher den Zeitpunkt als den Schweregrad beschreiben sollte. Akute Herzinsuffizienz kann als neu auftretende Herzinsuffizienz bei Menschen ohne bekannte Herzfunktionsstörung oder als akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz auftreten.

Das NICE unterteilt die Herzinsuffizienz auf diese Weise in zwei Entitäten, mit separaten Leitlinien für akute und chronische Herzinsuffizienz.^{2 3} Die erste zielt im Wesentlichen auf eine akute Einweisung in die Sekundärversorgung ab, während die zweite sich mehr auf die Diagnose der länger andauernden Erkrankung in der Primärversorgung und die Überweisung an einen spezialisierten Dienst der Sekundärversorgung sowie auf die anschließende Behandlung dort und die Nachsorge in der Gemeinde konzentriert. Die ESC-Leitlinie behandelt die akute und die chronische Herzinsuffizienz gemeinsam in einem Dokument.¹

Auswurffraktion^{1 3}

Die linksventrikuläre Auswurffraktion (LVEF) ist der prozentuale Anteil des Blutes in der linken Herzkammer, der bei jedem Herzschlag abgepumpt wird. Sie wird in der transthorakalen Echokardiographie gemessen und kann auch durch MRT, transösophageale Echokardiographie und nuklearmedizinische Untersuchungen ermittelt werden.

Die Herzinsuffizienz wurde auf der Grundlage der Messung der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) nach Schweregrad eingeteilt. Diese Einteilung beruht auf den ursprünglichen Studien zur Behandlung der Herzinsuffizienz, die gezeigt haben, dass sich die Ergebnisse bei Patienten mit einer LVEF von über 40 % deutlich verbessert haben. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zur Herzinsuffizienz verwendet die folgende Klassifizierung der Herzinsuffizienz:

• Reduzierte LVEF (HFrEF): 40 % oder weniger; signifikante Einschränkung der systolischen LV-Funktion.

• Leicht eingeschränkte systolische LV-Funktion (HFmrEF): LVEF zwischen 41 % und 49 %.

• Erhaltene Ejektionsfraktion (HFpEF): 50% oder höher.

Die Herzinsuffizienz wird unterteilt in:

• Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion: definiert als Herzinsuffizienz mit einer Auswurffraktion von weniger als 40 %.

• Herzinsuffizienz mit erhaltener Auswurffraktion. In der Regel ist eher die Entspannung als die Kontraktion des linken Ventrikels betroffen, und die Auswurffraktion ist normal oder liegt zumindest über 40 %.

• Die ESC-Leitlinien definieren auch eine Herzinsuffizienz mit mittlerer Auswurffraktion (HFmrEF) von 40-49 %, die sie als Grauzone betrachten, während die normale Auswurffraktion 50 oder mehr beträgt. Die Definition des Begriffs "normal" variiert etwas zwischen den Experten, aber NICE und die ESC-Leitlinien sind sich einig über den Grenzwert von 40 % für die Definition von reduzierter bzw. erhaltener Ejektionsfraktion.

Diese Unterscheidung ist klinisch wichtig, da die beiden Haupttypen der Herzinsuffizienz unterschiedliche Ursachen, demografische Merkmale und Komorbiditäten aufweisen und sich vor allem in der Behandlung unterscheiden.

Andere Klassifikationen

Andere Begriffe wurden in der Vergangenheit verwendet, sind aber nicht mehr in Gebrauch. Versagen mit hohem oder niedrigem Output wurde durch die Begriffe Ejektionsfraktion ersetzt. Auch die Begriffe systolisches und diastolisches Versagen werden nicht mehr verwendet. Die Klassifizierung nach dem Schweregrad der Symptome wird später im Abschnitt "Stadieneinteilung" erörtert, obwohl der Schweregrad der Symptome nicht unbedingt mit der Bewertung der linksventrikulären Funktion korreliert.

Epidemiologie^{3 4}

Die Prävalenz der Herzinsuffizienz nimmt mit dem Alter zu. Das Durchschnittsalter bei der Erstdiagnose liegt bei 76 Jahren. Im Vereinigten Königreich wird die Prävalenz der Herzinsuffizienz auf etwa:

• 1 von 35 Personen im Alter von 65-74 Jahren.

• 1 von 15 Personen im Alter von 75-84 Jahren.

• Etwas mehr als 1 von 7 Personen im Alter von 85 Jahren oder älter.

Die Inzidenz der Herzinsuffizienz liegt in Europa bei Erwachsenen bei etwa 5 pro 1.000 Personenjahren, die Prävalenz bei Erwachsenen bei 1-2 % (1 % bei den unter 55-Jährigen und mehr als 10 % bei den über 70-Jährigen).

Bei Menschen mit Herzinsuffizienz haben etwa 50 % eine reduzierte Auswurffraktion und 50 % eine erhaltene oder leicht reduzierte Auswurffraktion.

Auf Herzinsuffizienz entfallen etwa 2 % aller NHS-Krankenhaustage und 5 % aller NHS-Notfalleinweisungen.

Ätiologie

Koronare Herzkrankheit und Bluthochdruck sind die häufigsten Ursachen für Herzversagen im Vereinigten Königreich.

• Herzklappenerkrankung:
  

  • Eine Aortenstenose kann aufgrund einer chronisch übermäßigen Nachlast eine linksventrikuläre Hypertrophie (LVH) verursachen.

  • Aorten- oder Mitralregurgitation, Vorhofseptumdefekt (ASD), Ventrikelseptumdefekt (VSD) und Trikuspidalinsuffizienz verursachen eine übermäßige Vorlast.

• Herzinsuffizienz als Folge einer Herzmuskelerkrankung:
  

  • Koronare Herzkrankheit(Myokardinfarkt (MI) und Ischämie, Herzrhythmusstörungen - z. B. Vorhofflimmern (AF), Herzblock).

  • Bluthochdruck (erhöhter Gefäßwiderstand, oft mit LVH, aber erhaltener Ejektionsfraktion).

  • Kardiomyopathien.

  • Medikamente - z. B. Betablocker, Kalziumantagonisten, Antiarrhythmika, Zytostatika.

  • Giftstoffe - z. B. Alkohol, Kokain, Quecksilber, Kobalt, Arsen.

  • Endokrin - z. B. Diabetes, Hypothyreose, Hyperthyreose, Cushing-Syndrom, Nebenniereninsuffizienz, übermäßiges Wachstumshormon, Phäochromozytom.

  • Ernährung - z. B. Mangel an Thiamin, Selen, Carnitin und Fettleibigkeit, Kachexie.

  • Infiltrativ - z. B. Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose, Eosinophilie nach Löffler, Bindegewebserkrankungen.

  • Infektionskrankheiten - z. B. Chagas-Krankheit, HIV.

• Herzrhythmusstörungen - Tachyarrhythmie oder Bradyarrhythmie.

• Zustände, in denen das Herz einer erhöhten peripheren Belastung ausgesetzt ist - dies ist der Fall, wenn das Herzzeitvolumen normal ist oder angesichts eines stark erhöhten Bedarfs erhöht wird. Es kann bei einem normalen Herzen auftreten, aber auch schon früher, wenn eine Herzerkrankung vorliegt. Dies kann als Herzinsuffizienz mit hohem Ausstoß bezeichnet werden. Zu den Ursachen gehören:
  

  • Anämie.

  • Schwangerschaft.

  • Sepsis.

  • Hyperthyreose.

  • Paget-Krankheit der Knochen.

  • Arteriovenöse Fehlbildungen.

  • Beriberi.

Präsentation⁴

Im Allgemeinen versagt das Herz als Ganzes. Manchmal wird jedoch ein Ventrikel unverhältnismäßig stark belastet, was das Muster der Symptome und Anzeichen beeinflusst. Es gibt kein Symptom oder Zeichen, das sowohl sensitiv als auch spezifisch für eine chronische Herzinsuffizienz ist.⁵

Symptome einer Herzinsuffizienz

Die Patienten haben nicht notwendigerweise alle und einige können zeitweise vorherrschend sein. Darüber hinaus können die Patienten depressiv sein oder über medikamentöse Nebenwirkungen klagen.

• Dyspnoe bei Anstrengung und Müdigkeit (kann die körperliche Belastbarkeit einschränken).

• Orthopnoe (Kurzatmigkeit beim Liegen).

• Paroxysmale nächtliche Dyspnoe (PND).

• Flüssigkeitsretention (kann zu Lungen- oder peripheren Ödemen führen. Im letzteren Fall kann der Patient über Gewichtszunahme, geschwollene Knöchel oder ein Völlegefühl klagen).

• Nächtlicher Husten (± rosa schaumiger Auswurf) oder Keuchen.

• Benommenheit oder Synkope.

• Anorexie.

Anzeichen einer Herzinsuffizienz

• Es kann eine Tachykardie in Ruhe, ein niedriger systolischer Blutdruck (BP), ein verschobener Apex (LV-Dilatation) oder ein RV-Hub (pulmonale Hypertonie), ein schmaler Pulsdruck oder Pulsus alternans (abwechselnd hohe und niedrige Pulsdrücke) und eine erhöhte JVP vorliegen.

• Es kann ein Galopprhythmus aufgrund des Vorhandenseins von S3 (siehe auch den separaten Artikel zur Herzauskultation ) oder Geräusche einer Mitral- oder Aortenklappenerkrankung vorliegen.

• Beidseitige basale endinspiratorische Knistergeräusche ± Keuchen ("Herzasthma").

• Tachypnoe.

• Pleuraergüsse.

• Empfindliche Hepatomegalie - pulsierend bei Trikuspidalregurgitation, mit Aszites.

• Häufig umfangreiche periphere Ödeme. Es kann zu geschwollenen Knöcheln, Sakralödemen oder Aszites kommen.

• Bei akutem Versagen kann der Patient krank und erschöpft aussehen, und es kann eine Zyanose auftreten.

The peak expiratory flow rate may be reduced but, if it is <150 litres/minute, suspect chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma.

Nachforschungen³

Nach der Anamnese und Untersuchung werden vom NICE folgende Untersuchungen empfohlen.

NT-proBNP messen

Ein Bluttest zur Überprüfung des N-terminalen natriuretischen Peptids vom Typ B (NT-proBNP ) sollte bei allen Menschen mit Herzinsuffizienz durchgeführt werden. Frühere NICE-Leitlinien unterschieden zwischen der Behandlung von Menschen mit und ohne Herzinfarkt in der Vorgeschichte, aber die aktualisierten Leitlinien von 2018 empfehlen dies:

• Alle Personen mit Verdacht auf Herzinsuffizienz und einem NT-proBNP-Spiegel >2.000 ng/L (236 pmol/L) sollten dringend zu einer fachärztlichen Untersuchung und transthorakalen Echokardiographie innerhalb von zwei Wochen überwiesen werden. (Dies entspricht einem Wert des natriuretischen Peptids vom B-Typ (BNP) >400 pg/ml (116 pmol/L), wenn NT-proBNP nicht verfügbar ist).

• Alle Personen mit Verdacht auf Herzinsuffizienz und einem NT-proBNP-Wert zwischen 400 und 2.000 ng/L (47 bis 236 pmol/L) werden innerhalb von sechs Wochen zu einer fachärztlichen Untersuchung und transthorakalen Echokardiographie überwiesen. (Dies entspricht einem BNP-Wert zwischen 100-400 pg/ml (29-116 pmol/L), wenn NT-proBNP nicht verfügbar ist).

• If the levels are normal (NT-proBNP level <400 ng/L or BNP ≤100 pg/ml), heart failure is unlikely and other diagnoses should be considered. If there is still clinical suspicion of heart failure, discuss with a specialist physician.

Beachten Sie, dass die BNP-Werte auch in anderen Situationen als bei Herzinsuffizienz erhöht sein können - zum Beispiel:

• Linksventrikuläre Hypertrophie.

• Ischämie.

• Tachykardie.

• Hypoxämie.

• Renal dysfunction (eGFR <60).

• Alter über 70.

• Leberzirrhose.

• Sepsis.

• COPD.

• Diabetes.

Beachten Sie, dass der BNP-Spiegel unter bestimmten Umständen gesenkt werden kann, z. B. bei:

• Fettleibigkeit.

• Afrikanisch-karibische Herkunft.

• Medikamente - Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker, Betablocker, Mineralokortikoidrezeptorantagonisten.

EKG

Lassen Sie bei allen Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz ein EKG erstellen. Dies dient nicht nur der Ermittlung möglicher ätiologischer Faktoren (z. B. Myokardinfarkt oder Herzrhythmusstörungen), sondern ist auch für Behandlungsentscheidungen erforderlich - z. B. Frequenzkontrolle und Antikoagulation bei Vorhofflimmern oder Schrittmachertherapie bei Bradykardie. Ein normales EKG macht eine Herzinsuffizienz sehr unwahrscheinlich (Sensitivität 89 %).¹

Echokardiographie

Nach der Überweisung sollte bei allen Patienten innerhalb des oben genannten Zeitrahmens eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden. Dadurch werden Klappenerkrankungen und ventrikuläre Dysfunktionen erkannt und Shunts aufgespürt.

Bei Patienten, die mit einem neuen Verdacht auf akute Herzinsuffizienz eingeliefert werden, sollte eine transthorakale Echokardiographie innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme in Erwägung gezogen werden, um eine frühzeitige fachärztliche Behandlung zu ermöglichen.²

Andere Tests

Ziehen Sie weitere Tests in Betracht, um andere Diagnosen auszuschließen und die Ätiologie festzustellen, einschließlich

• Blutuntersuchungen: FBC, U&E und eGFR, LFTs, HbA1c, Lipide, TFTs; erwägen Sie kardiale Enzyme, wenn ein nicht diagnostizierter MI in den vorangegangenen Tagen möglich ist.

• CXR - liefert unterstützende Hinweise auf eine Herzinsuffizienz und hilft, andere mögliche Ursachen der Atemnot auszuschließen. Typische Befunde bei Herzinsuffizienz sind:
  

  • Kardiomegalie (Herz-Brust-Verhältnis >50%).

  • Ventrikuläre Hypertrophie.

  • Ausgeprägte Oberlappenvenen (Oberlappenumleitung).

  • Peribronchiale Manschette.

  • Diffuse interstitielle oder alveoläre Verschattung - klassische perihilare "Fledermausflügel" oder knotig (insbesondere bei vorbestehender COPD).

  • Flüssigkeit in den Fissuren.

  • Pleuraergüsse.

  • Kerley B Linien.

  
  Abgesehen von der pulmonalen Stauung sind CXR-Befunde nur dann prädiktiv für eine Herzinsuffizienz, wenn gleichzeitig typische Anzeichen und Symptome vorliegen.

• Urinuntersuchung.

• Lungenfunktionstests(Peak-Flow oder Spirometrie).

• Magnetresonanztomographie des Herzens - der Goldstandard für die Beurteilung von Volumen, Masse und Wandbewegung der Herzkammern. Sie kann mit Kontrastmittel eingesetzt werden, um Entzündungen, Infiltrationen und Vernarbungen des Herzmuskels zu erkennen. Die MRT- oder Radionuklid-Bildgebung kann nützlich sein, wenn die Echokardiographie eine schlechte Bildgebung ergab.

Aufführung

Die Klassifikation der Herzinsuffizienz der New York Heart Association (NYHA) hat eine klinisch nützliche, funktionelle Klassifikation erstellt, die im Folgenden dargestellt wird:⁶

• Klasse I: keine Symptome bei normaler körperlicher Aktivität.

• Klasse II: leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität durch die Symptome.

• Klasse III: Weniger als die normale Aktivität führt zu Symptomen.

• Klasse IV: Unfähigkeit, eine Tätigkeit ohne Symptome auszuüben.

Indikationen für die Überweisung an einen Spezialisten^{3 4}

Alle Personen mit Verdacht auf Herzinsuffizienz sollten an ein auf Herzinsuffizienz spezialisiertes multidisziplinäres Team überwiesen werden. Überweisen Sie alle Personen mit schweren Symptomen oder schwangere Frauen mit Verdacht auf Herzinsuffizienz zur sofortigen Untersuchung.

Erwachsene mit Verdacht auf Herzinsuffizienz sollten sich innerhalb von zwei Wochen nach der Überweisung einer fachärztlichen Untersuchung und einer transthorakalen Echokardiographie unterziehen, wenn sie einen sehr hohen Wert an N-terminalem natriuretischem Peptid vom B-Typ (NT-proBNP) (über 2.000 ng/L) haben, oder innerhalb von sechs Wochen, wenn sie einen hohen NT-proBNP-Wert (zwischen 400 und 2.000 ng/L) haben.⁷

Prognose der Herzinsuffizienz⁴

• Die Prognose ist insgesamt schlecht, denn etwa 50 % der Menschen mit Herzinsuffizienz sterben innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose.

• Die Sterblichkeitsrate im Vereinigten Königreich scheint sich zu verbessern. Im Rahmen der nationalen Prüfung der Herzinsuffizienz im Vereinigten Königreich wurde festgestellt, dass die Sterblichkeit von Patienten, die mit Herzinsuffizienz ins Krankenhaus eingeliefert werden, im Jahr 2020-21 bei 9 % liegen wird.

• Die Prognose für Menschen mit Herzinsuffizienz und erhaltener LV-Ejektionsfraktion ist etwas besser als die Prognose für Menschen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion. Generell gilt: Je niedriger die Auswurffraktion, desto schlechter die Prognose.

• Zu den weiteren Faktoren mit schlechter Prognose (die allerdings von der Art der Herzinsuffizienz abhängt) gehören:⁸

  • Zunehmendes Alter.

  • Rauchen.

  • Diabetes und andere Begleiterkrankungen (wie Vorhofflimmern, chronische Nierenerkrankungen, COPD).

  • Fettleibigkeit oder niedriger BMI.

Die Behandlung der Herzinsuffizienz wird im separaten Artikel Behandlung der Herzinsuffizienz behandelt.