Schmalkomplextachykardien

Was sind Schmalkomplextachykardien?

Eine Tachykardie ist definiert als eine Herzfrequenz von mehr als 100 Schlägen pro Minute (bpm). Bei Schmalkomplextachykardien ist der QRS-Komplex kürzer als 120 ms (drei kleine Quadrate auf dem EKG). Schmalkomplextachykardien sind häufig.

Um einen schmalen Komplex zu haben, muss das elektrische Signal den atrioventrikulären (AV) Knoten passieren - d. h. ein Kontrast mit einem breiten QRS-Komplex bedeutet, dass entweder das Leitungssystem nicht funktioniert (Schenkelblock) oder der Stromkreis den AV-Knoten nicht richtig einbezieht.

Differentialdiagnose

• Sinus-Tachykardie:
  

  • Dabei handelt es sich um eine beschleunigte Sinusrate, die eine physiologische Reaktion ist - z. B. auf Fieber, Angst, Schmerzen, körperliche Anstrengung oder eine Schilddrüsenüberfunktion.

  • Die Herzfrequenz beträgt mehr als 100 Schläge pro Minute und der Rhythmus ist normalerweise regelmäßig.

  • Die P-Wellen sind dem Sinusrhythmus ähnlich.

• Unangemessene Sinustachykardie:
  

  • Dies hat eine beschleunigte Sinusrate zur Folge, wenn kein physiologischer Stress vorliegt.

  • Am häufigsten bei jungen Frauen ohne strukturelle Herzerkrankung zu beobachten. Der zugrundeliegende Mechanismus kann eine Anomalie innerhalb des Sinusknotens oder seines autonomen Inputs oder eine Überempfindlichkeit des Sinusknotens gegenüber dem autonomen Input sein.

  • Die EKG-Befunde ähneln einer Sinustachykardie, wobei die P-Wellen dem Sinusrhythmus ähneln.

• Reentrant-Tachykardie des Sinusknotens:
  

  • Ist auf einen Re-Entry-Kreislauf zurückzuführen, entweder im oder in der Nähe des Sinusknotens.

  • Die Herzfrequenz beträgt in der Regel 100-150 Schläge pro Minute, und die EKG-Aufzeichnungen zeigen in der Regel normale P-Wellen.

• Vorhoftachykardien:
  

  • Die Vorhoftachykardie ist in der Regel eine Schmalkomplextachyarrhythmie, die 5-15 % der supraventrikulären Tachykardien (SVTs) ausmacht.¹

  • Sie kann in jedem Alter auftreten, aber die Wahrscheinlichkeit ist erhöht, wenn die Vorhöfe erkrankt sind(Bluthochdruck, Lungenerkrankungen, frühere Herzoperationen usw.).

  • Zu den Ursachen der Vorhoftachykardie gehören Digoxin-Toxizität, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathie, rheumatische Herzkrankheit und Sick-Sinus-Syndrom.

  • Entweder fokale automatische Aktivität (hauptsächlich) oder aufgrund eines Reentrant-Mechanismus. Es kann mehrere Herde automatischer Aktivität geben.

  • Multifokale atriale Tachykardie:
    

    • Besteht aus drei oder mehr P-Wellen-Morphologien.

    • Sie ist relativ selten und tritt meist bei älteren Patienten mit Lungenerkrankungen auf.

    • Die Herzfrequenz beträgt mehr als 100 Schläge pro Minute, und im EKG ist typischerweise ein unregelmäßiger Rhythmus zu erkennen, der einem Vorhofflimmern ähnelt.

    • Die Behandlung besteht darin, den zugrunde liegenden Krankheitsprozess zu korrigieren. Magnesium und Verapamil können wirksam sein.

  • EKG:
    

    • Abnormal aussehende P-Wellen; es können verschiedene Arten von P-Wellen im selben EKG auftreten.

    • Die Herzfrequenz schwankt stark zwischen 140 und 240 Schlägen pro Minute.

    • Bei höheren Werten kann es zu einem variablen AV-Block kommen.

  • Nützliche Medikamente: Betablocker, Verapamil oder Diltiazem, Mittel vom Typ 1c (Flecainid), Amiodaron.

• Vorhofflimmern.

• Vorhofflattern.

• AV-Knoten-Reentrant-Tachykardie:²
  

  • Auch bekannt als AV-Knoten-Tachykardie (AVNT) oder AV-junktionale Re-Entrant-Tachykardie (AVJRT).

  • Der häufigste Typ des engen QRS.

  • Sie beginnt bei Frauen typischerweise in den späten Teenager- und 20er-Jahren, kann aber auch im 7. und 8. Jahrzehnt auftreten.

  • Die Grundlage dieser Arrhythmie ist, dass der AV-Knoten zwei Bahnen als Teil von ihm haben kann. Diese Bahnen ermöglichen die Bildung eines Kreislaufs am AV-Knoten selbst, wodurch die Arrhythmie entsteht.

  • EKG:
    

    • Enge QRS-Tachykardie mit einer Frequenz von etwa 180 Schlägen pro Minute, wobei die P-Wellen häufig fehlen: Sie sind im QRS verborgen, da die atriale und ventrikuläre Depolarisation zur gleichen Zeit erfolgt.

    • Es kann zu Veränderungen im QRS-Komplex aufgrund einer gleichzeitigen Aktivierung der P-Welle kommen. Dies ist eine kleine positive Auslenkung vor dem Einsetzen der T-Welle.

  • Nützliche Medikamente:
    

    • Medikamente, die sich auf den AV-Knoten auswirken (Digoxin, Diltiazem und Verapamil), Betablocker; Mittel vom Typ 1c (Propafenon oder Flecainid).

    • Adenosin kann die Tachykardie akut stoppen, da es den AV-Knoten vorübergehend blockiert (ebenso wie vagale Manöver).

• Atrioventrikuläre Reentrant-Tachykardie (AVRT ) und Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW):
  

  • Kann bereits im Säuglingsalter auftreten.

  • Bei Säuglingen kann sie mit angeborenen Herzfehlern einhergehen.

  • Eine bis drei von 1.000 Personen haben eine offensichtliche zusätzliche Bahn im Ruhe-EKG - das heißt, das WPW-Syndrom.³

  • Der Reentry-Mechanismus ist auf eine angeborene Hinzufügung eines kleinen Stücks Vorhofgewebe zurückzuführen, das den isolierenden Faserring, der die Vorhöfe und Kammern trennt, durchquert. Dadurch entsteht ein großer Kreislauf, bei dem der Herzschlag durch den AV-Knoten nach unten, um die Herzkammer herum, wieder nach oben und über den Vorhof zurück zum AV-Knoten geleitet wird. Dies verdeutlicht, warum SVT keine so gute Bezeichnung für diese Arrhythmien ist: Der größte Teil des Kreislaufs dieser Tachykardie liegt in der Herzkammer.

  • EKG:
    

    • Das Ruhe-EKG kann normal sein, aber es kann Hinweise auf das Vorhandensein der Bahn zeigen, wenn die Bahn einen Teil der Vorhofdepolarisation schnell an den Ventrikel weiterleitet, bevor sie den AV-Knoten passiert (WPW-Syndrom).

    • Die frühe Depolarisation eines Teils des Ventrikels führt zu einem verkürzten PR-Intervall und einem verzögerten Beginn des QRS (Deltawelle).

    • Das QRS ist schmal; die Nachricht über den AV-Knoten überwiegt schließlich, da sie das Schnellleitungssystem nutzt, um den größten Teil der Herzkammer zu depolarisieren.

    • Das Tachykardie-EKG kann unauffällig sein, mit fehlenden P-Wellen (versteckt im QRS). Wenn der Kreislauf lang oder langsam genug ist, kann die P-Welle am Ende des QRS auftreten und als Verzerrung der T-Welle sichtbar sein (dies ist am besten in Ableitung V1 zu sehen).

  • Medikamentöse Behandlung:
    

    • Betablocker; Adenosin kann die Tachykardie akut stoppen, da es den AV-Knoten vorübergehend blockiert (ebenso wie vagale Manöver); Mittel vom Typ 1c (z. B. Flecainid); Mittel vom Typ 1a (z. B. Procainamid).

• Vorhofflimmern mit akzessorischen Bahnen:
  

  • Vorhofflimmern hat eine Vorhoffrequenz von 300-600 Schlägen pro Minute. Glücklicherweise schützt der AV-Knoten den Ventrikel vor einer solchen Herzfrequenz.

  • Bei Patienten mit akzessorischen Bahnen gibt es einen Mechanismus, durch den diese sehr schnelle Herzfrequenz den AV-Knoten umgehen und Vorhofflimmern mit einer gefährlich schnellen ventrikulären Reaktion verursachen kann.

  • Eine Behandlung mit Medikamenten wie Digoxin, Verapamil oder Diltiazem würde den AV-Knoten weiter blockieren, aber nicht verhindern, dass das Vorhofflimmern über den akzessorischen Pfad weitergegeben wird. Die Situation würde sich in diesem Fall erheblich verschlimmern. Aus diesem Grund sind diese Medikamente bei Vorhofflimmern mit akzessorischer Leitungsbahn als kontraindiziert eingestuft.

Symptome von Schmalkomplextachykardien (Darstellung)

Kann mit präsentieren:

• Herzklopfen.

• Müdigkeit.

• Schwindelgefühle.

• Beschwerden in der Brust.

• Angina pectoris.

• Dyspnoe.

• Synkope.

Management von schmalen komplexen Tachykardien

• Viele Herzrhythmusstörungen erfordern keine Behandlung.

• Zu den Behandlungsindikationen gehören die Linderung der Symptome und die Vorbeugung von Komplikationen - z. B. Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Embolie.

• Notwendigkeit, auslösende Faktoren zu korrigieren - z. B. Myokardischämie, Infektion, Thyreotoxikose, Alkohol, Elektrolytstörungen oder Medikamententoxizität.

• Bei akuten Herzrhythmusstörungen, die zu Hypotonie, Herzinsuffizienz oder Myokardischämie führen, führen Sie eine Gleichstrom-Kardioversion durch.

Erstes Management

• Geben Sie Sauerstoff und legen Sie einen IV-Zugang.

• Wenn kein Puls vorhanden ist, befolgen Sie den Algorithmus zur erweiterten Lebenserhaltung, wenn Sie in der Sekundärversorgung sind, oder rufen Sie einen Krankenwagen und leisten Sie grundlegende Lebenserhaltung, wenn Sie in der Primärversorgung sind.⁴

• Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie (PSVT): Verapamil, Betablocker und Disopyramid sind wirksam, um weitere Anfälle zu verhindern.¹

• AV-Knoten-Reentrant-Tachykardie (AVNRT):²

  • Die medikamentöse Prophylaxe der AVNRT erfolgt mit Betablockern, einer Kombination aus Betablocker und einem Mittel der Klasse III wie Sotalol oder mit AV-Knotenblockern wie Verapamil oder Digoxin.

  • Eine kurative Behandlung ist durch die Radiofrequenzablation leicht zu erreichen und ist angezeigt, wenn Patienten refraktär gegenüber Medikamenten sind, die Nebenwirkungen nicht vertragen oder nicht bereit sind, langfristig Medikamente einzunehmen.

• AVRT:³
  

  • Eine medikamentöse Prophylaxe wird eingesetzt, um das Risiko einer wiederkehrenden orthodromen Reentrantentachykardie oder eines Vorhofflimmerns zu verringern. Bevorzugt werden Wirkstoffe, die sowohl auf den AV-Knoten als auch auf die akzessorische Bahn wirken, wie Flecainid und Sotalol.

  • Die Radiofrequenzablation ist bei Patienten mit Tachykardien aufgrund versteckter akzessorischer Bahnen indiziert, wenn sie medikamentös nicht gut eingestellt sind, die Nebenwirkungen nicht vertragen oder nicht bereit sind, langfristig Medikamente einzunehmen.

  • Symptomatisches WPW-Syndrom:
    

    • Die Radiofrequenzablation wird zunehmend als Erstlinientherapie angesehen. Sie beseitigt das Risiko eines vorerregten Vorhofflimmerns und verhindert weitere Anfälle von AVRT.

    • Die Erfolgsquote der Ablation ist je nach Lage der Bahn unterschiedlich, liegt aber in der Regel bei über 90 %.

Komplikationen bei schmalkomplexen Tachykardien

• Kann zu einem hämodynamischen Kollaps führen, insbesondere wenn eine Herzerkrankung zugrunde liegt.

• Eine über Wochen oder Monate anhaltende Tachykardie kann zu einer Tachykardie-vermittelten Kardiomyopathie führen.

• Patienten mit einer Schmalkomplextachykardie haben in der Regel ein geringeres Risiko als Patienten mit einer Breitkomplextachykardie.