Salicylat-Vergiftung

Eine Salicylatvergiftung ist potenziell tödlich. Salicylate sind in Aspirin-Medikamenten und in hohen Konzentrationen von Wintergrünöl (Methylsalicylat: ein Teelöffel = 7 g Salicylat) enthalten. Der örtliche Giftnotruf sollte um Rat gefragt werden:

• National Poisons Information Service (Nationaler Giftinformationsdienst) des Vereinigten Königreichs - www.npis.org (Telefonnummer siehe Website, da unterschiedlich für England und Wales, Schottland und Nordirland).

• Toxbase (Link siehe unten).¹Bietet Informationen über Routinediagnose, Behandlung und Management von Patienten, die Arzneimitteln, Haushaltsprodukten sowie industriellen und landwirtschaftlichen Chemikalien ausgesetzt sind.

Kinder und Erwachsene, die weniger als 125 mg/kg Aspirin eingenommen haben und keine Symptome zeigen, müssen nicht ins Krankenhaus eingeliefert werden. Die Einnahme von mehr als 250 mg/kg Aspirin führt jedoch wahrscheinlich zu einer mittelschweren Toxizität und die Einnahme von mehr als 500 mg/kg Aspirin zu einer schweren und möglicherweise tödlichen Toxizität. Zu den Risikofaktoren für den Tod gehören:¹

• Kinder und ältere Menschen

• Verspätete Vorlage

• Lungenödem, ZNS-Funktionen, Hyperpyrexie

• Metabolische Azidose

• Salicylatkonzentration über 700 mg/L (5,1 mmol/L)

Präsentation¹

• Leichte Vergiftungen führen zu Übelkeit, Erbrechen, Tinnitus, Lethargie oder Schwindelgefühl.

• Schwerere Vergiftungen führen zu Dehydrierung, Unruhe, Schwitzen, warmen Extremitäten mit hüpfendem Puls, erhöhter Atemfrequenz, Hyperventilation und Taubheit.

• In den meisten Fällen liegt eine gewisse Störung des Säure-Basen-Gleichgewichts vor.

• Es kann zu Hyperglykämie, Normoglykämie oder Hypoglykämie (jeweils mit intrazellulärem Glukoseverlust) kommen.

• Zu den ungewöhnlichen Merkmalen gehören Hämatemesis, Hypokaliämie, Hyponatriämie/Hypernatriämie, Hypokalzämie, Thrombozytopenie, abnorme Blutgerinnung (erhöhtes Prothrombinverhältnis/INR), disseminierte intravaskuläre Gerinnung, akute Nierenschädigung und nichtkardiales Lungenödem.

• ZNS: Verwirrung, Desorientierung, Koma und Krämpfe (bei Erwachsenen weniger häufig als bei Kindern).

Chronische Salicylatvergiftung²

• Chronische Salicylatvergiftungen treten häufiger bei älteren Menschen auf und erfordern geringere Mengen an aufgenommenen Salicylaten. Eine chronische Salicylatvergiftung bleibt oft unerkannt.

• Der Beginn einer chronischen Salicylatvergiftung kann schleichend sein. Zur Linderung von Schmerzen, z. B. in den Gelenken, kann über mehrere Tage eine zunehmende Menge an Salicylat eingenommen werden.

• Chronische Salicylatvergiftungen können Angstzustände, Tachypnoe, diffuses Schwitzen, Konzentrationsschwierigkeiten, Verwirrtheit, Halluzinationen und sogar Erregungsdelirium verursachen. Bei älteren Menschen kann es zu einer Verschlechterung des Funktionsstatus kommen.

• Eine Salicylatvergiftung sollte bei der Differentialdiagnose eines erwachsenen Patienten mit Säure-Basen-Anomalien unklarer Ursache in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn auch neurologische Symptome vorliegen.

• Eine verzögerte Diagnose führt zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren Menschen.

Nachforschungen

• Plasma-Salicylat-Konzentrationen:¹

  • Der Schweregrad einer Vergiftung kann nicht allein anhand der Plasmasalicylatkonzentration beurteilt werden, sondern es sollten auch die klinischen und biochemischen Merkmale berücksichtigt werden.

  • Bei Patienten, von denen angenommen wird, dass sie mehr als 125 mg/kg Aspirin eingenommen haben, sowie bei Patienten, die Methylsalicylat oder Salicylamid eingenommen haben, sollten dringend Messungen durchgeführt werden.

  • Die Probe sollte mindestens zwei Stunden (symptomatische Patienten) bzw. vier Stunden (asymptomatische Patienten) nach der Einnahme entnommen werden, da es mehrere Stunden dauern kann, bis die maximalen Plasmakonzentrationen auftreten.

  • Nach weiteren zwei Stunden sollte eine weitere Probe entnommen werden, da die Möglichkeit einer fortgesetzten Absorption besteht. Die Messungen sollten alle drei Stunden wiederholt werden, bis die Konzentrationen sinken.

• Nierenfunktion und Elektrolyte, Blutbild, Gerinnungsuntersuchungen (erhöhte INR/PTR), pH-Wert im Urin und Blutzucker.

• Das Plasmakalium sollte alle drei Stunden kontrolliert werden, und der Plasmakaliumspiegel sollte zwischen 4,0 und 4,5 mmol/l liegen.

• Arterielle Blutgase (Kapillargase oder venöse Blutgase sind bei Kindern eine Alternative): In den meisten Fällen liegt ein gewisser Grad an Säure-Basen-Störung vor:
  

  • Erwachsene und ältere Kinder über 4 Jahre: gemischte respiratorische Alkalose und metabolische Azidose mit normalem oder hohem arteriellem pH-Wert.

  • Kleine Kinder: metabolische Azidose ist häufig.

Toxizität

Die Wahrscheinlichkeit der Toxizität kann bis zu einem gewissen Grad abgeschätzt werden:

• Die eingenommene Dosis:¹

  • Mehr als 125 mg/kg Körpergewicht: Die wahrscheinliche Toxizität ist gering.

  • Mehr als 250 mg/kg Körpergewicht: Die wahrscheinliche Toxizität ist mäßig.

  • Mehr als 500 mg/kg Körpergewicht: Die wahrscheinliche Toxizität ist schwer, möglicherweise tödlich.

• Salicylat-Konzentration:
  

  • Der Schweregrad einer Vergiftung lässt sich nicht allein anhand der Plasmasalicylatkonzentration beurteilen, aber eine Salicylatvergiftung geht in der Regel mit Plasmakonzentrationen von mehr als 350 mg/L (2,5 mmol/L) einher. Die meisten Todesfälle bei Erwachsenen treten bei Patienten auf, deren Konzentrationen 700 mg/L (5,1 mmol/L) übersteigen.

• Klinische Einstufung:
  

  • Mild (Übelkeit, Erbrechen, Tinnitus).

  • Mäßig (Hyperventilation und Verwirrung).

  • Schwerwiegend (Halluzinationen, Krampfanfälle, Koma, Hirnödeme oder Lungenödeme).

• Säure-Basen-Stufe:
  

  • Stadium I: Blut-pH >7,4, Urin-pH >6,0 - respiratorische Alkalose, erhöhte Bikarbonatausscheidung im Urin.

  • Stage II: blood pH >7.4, urine pH <6.0 - metabolic acidosis with compensating respiratory alkalosis, urinary hydrogen excretion, intracellular potassium depletion.

  • Stage III: blood pH <7.4, urine pH <6.0 - severe metabolic acidosis and hypokalaemia.

Verwaltung¹

Die Behandlung muss im Krankenhaus erfolgen, wo Plasmasalicylat, pH-Wert und Elektrolyte gemessen werden können. Die Absorption von Aspirin kann langsam sein, und die Plasmasalicylatkonzentration kann mehrere Stunden lang weiter ansteigen, was wiederholte Messungen der Plasmasalicylatkonzentration erforderlich macht.

• Allgemeine Maßnahmen bei Vergiftungen.

• Erwägen Sie orale Aktivkohle (50 g für einen Erwachsenen, 1 g/kg für ein Kind), wenn Sie weniger als eine Stunde zuvor mehr als 125 mg/kg Körpergewicht Salicylat eingenommen haben.

• Bei Patienten, deren Plasmasalicylatspiegel weiter ansteigt oder die magensaftresistente Präparate eingenommen haben (die Resorption kann langsamer sein), kann eine zweite Dosis Aktivkohle erforderlich sein.

• Magenspülung, wenn der Patient innerhalb einer Stunde mehr als 500 mg/kg Körpergewicht Salicylat eingenommen hat.

• Aggressive Rehydratation.

• eine niedrige Schwelle für die Verabreichung von Glukose haben, da sich die intrazelluläre Glukoseerschöpfung möglicherweise nicht im Blutzuckerspiegel widerspiegelt.

• Alkalisierung des Harns:
  

  • Die Ausscheidung von Salicylat kann durch Alkalisierung des Urins erhöht werden.³ Der optimale pH-Wert des Urins liegt bei 7,5-8,5.

  • Wenn die Salicylatkonzentration bei einem Erwachsenen über 500 mg/L (3,6 mmol/L) liegt: 225 mmol Natriumbicarbonat (225 ml 8,4% über 60 Minuten oder 1,5 l 1,26% über zwei Stunden).

  • Wenn die Salicylatkonzentration bei einem Kind über 350 mg/L (2,5 mmol/L) liegt: 1 ml/kg 8,4 %iges Bicarbonat, verdünnt in 0,5 l 5 %iger Dextrose oder normaler Kochsalzlösung mit 2 bis 3 ml/kg/Stunde.

  • Der pH-Wert des Urins sollte stündlich kontrolliert werden. Weitere Mengen an Natriumbicarbonat (8,4 %) können erforderlich sein, um den Urin-pH-Wert bei 7,5-8,5 zu halten.

  • Die Alkalisierung des Urins muss nicht hinausgezögert werden, solange die Hämodialyse ansteht, aber eine Volumenüberlastung muss bei einem oligurischen Patienten vermieden werden.

• Die Plasmasalicylatkonzentration sollte alle 1 bis 2 Stunden wiederholt werden, um sicherzustellen, dass die Behandlung wirksam war.

• Hypokaliämie:
  

  • Die Alkalisierung des Urins kann weniger wirksam sein, und es ist wichtig, das Plasmakalium alle 1 bis 2 Stunden zu überprüfen und Kalium zu verabreichen, wenn das Plasmakalium unter 4,0 mmol/L fällt.

  • Eine Hypokaliämie sollte vor der Verabreichung von Natriumbicarbonat korrigiert werden.

• Forcierte Diurese: sollte nicht angewendet werden, da sie die Salicylatausscheidung nicht verbessert und ein Lungenödem verursachen kann.

• Die Hämodialyse ist die Behandlung der Wahl bei schweren Vergiftungen und sollte ernsthaft in Betracht gezogen werden bei Patienten mit:¹

  • Plasmakonzentrationen von mehr als 700 mg/L (5,1 mmol/L)

  • Akute Nierenverletzung

  • Kongestive Herzinsuffizienz

  • Nicht kardiogenes Lungenödem

  • Koma

  • Konvulsionen

  • ZNS-Wirkungen, die nicht durch Korrektur der Azidose behoben werden

  • Anhaltend hohe Salicylatkonzentrationen, die nicht auf eine Alkalisierung des Urins ansprechen

  • Schwere metabolische Azidose (pH-Wert unter 7,2)

• Bei Patienten unter 10 Jahren oder über 70 Jahren besteht ein erhöhtes Risiko einer Salicylat-Toxizität, so dass sie möglicherweise früher dialysepflichtig werden.

• Die Hämofiltration ist wesentlich weniger effizient als die Hämodialyse oder Hämodiafiltration, kann aber in Krankenhäusern ohne Dialyseeinrichtungen eine Alternative sein, insbesondere wenn sich die Verlegung verzögern kann.

• Mechanische Belüftung:⁴

  • Eine endotracheale Intubation kann bei einer Verschlechterung des mentalen Status oder einer akuten Lungenverletzung angezeigt sein und sollte bei Patienten mit erheblicher, unkontrollierbarer Erregung in Betracht gezogen werden.

  • Hyperventilation ist an sich keine Indikation für eine Intubation.

  • Endotracheale Intubation und mechanische Beatmung können mit einer raschen Verschlechterung der klinischen Salicylat-Toxizität und einer erhöhten Mortalität einhergehen, es sei denn, ein normaler oder leicht alkalischer Blut-pH-Wert wird durch Hyperventilation (die einen niedrigen _pCO2-Wert verursacht) und/oder intravenöses Natriumbicarbonat aufrechterhalten.

Prävention

• Kleine Packungsgröße für den Einzelhandel.⁵

• Maßnahmen zur Vermeidung einer versehentlichen Überdosierung durch Kinder - z. B. sichere Lagerung, kindersichere Verschlüsse.