Hypokaliämie

Was ist Hypokaliämie?

Hypokalaemia is usually defined as a serum concentration of potassium <3.5 mmol/L. It can be classified as follows:¹

• Mild - 3,1-3,5 mmol/L.

• Mäßig - 2,5-3,0 mmol/L.

• Severe - <2.5 mmol/L.

It is probably the most common electrolyte abnormality affecting hospitalised patients. Most cases are mild but in 5% of cases the potassium level it is <3.0 mmol/L. Severe hypokalaemia is even rarer. Importantly, even mild hypokalaemia can increase the incidence of cardiac arrhythmias.

98 % des Kaliums befinden sich innerhalb der Zellen (nur 2 % sind extrazellulär), wobei die intrazellulären Konzentrationen zwischen 150 und 160 mmol/l liegen.² Das Verhältnis zwischen intrazellulärer und extrazellulärer Kaliumkonzentration bestimmt das zelluläre Ruhemembranpotenzial und beeinflusst die Funktion von erregbaren Geweben wie Nerven und Muskeln. Die Aufrechterhaltung dieses Konzentrationsgradienten über die Membranen hinweg wird durch das Enzym Natrium-Kalium-Adenosin-Triphosphatase (Na+/K+-ATPase) erreicht, das zwei Kaliumionen in die Zelle pumpt im Austausch für drei herausgepumpte Natriumionen.

Die Serum-Kalium-Konzentration hängt sowohl mit dem internen Gleichgewicht zwischen intrazellulären und extrazellulären Flüssigkeiten als auch mit dem externen Gleichgewicht zusammen, das das Gesamtkalium des Körpers bestimmt. Dieses Gleichgewicht wird von der Niere hergestellt, hauptsächlich unter der Kontrolle des von den Nebennieren ausgeschütteten Hormons Aldosteron.

Ursachen der Hypokaliämie (Ätiologie)

Die meisten Fälle sind entweder auf die Einnahme von Diuretika oder auf einen Flüssigkeitsverlust im Magen-Darm-Trakt durch anhaltendes Erbrechen, chronischen Durchfall oder Missbrauch von Abführmitteln zurückzuführen. Bei Erbrechen liegt die Ursache nicht in erster Linie im direkten Kaliumverlust, sondern im Chlorid, das hohe Aldosteronspiegel verursacht, die die Kaliumrückresorption aus den Nierentubuli hemmen.

Klassifizierung der Hypokaliämie

Die häufigste angeborene Ursache für Hypokaliämie ist das Gitelman-Syndrom, das mit einem gestörten renalen tubulären Ionentransport aufgrund einer Mutation im Na+/Cl-Kotransporter-Gen einhergeht.⁴ Das Bartter-Syndrom ist eng mit dem Gitelman-Syndrom verwandt, tritt jedoch im Säuglingsalter mit Wachstumsverzögerungen auf und ist auf eine Mutation im Cl-Kanal-Gen zurückzuführen.

Wie häufig ist Hypokaliämie? (Epidemiologie)

Hypokaliämie ist ein häufiges Problem, insbesondere bei bestimmten Untergruppen der Bevölkerung. So wurde sie beispielsweise bei 1,96 % der älteren Patienten festgestellt, die mit kaliumverlierenden Diuretika behandelt wurden (mehr als bei den älteren Menschen mit normalem Blutdruck).⁵ In einer schwedischen Studie wurde sie auch bei 2,5 % der über 75-Jährigen festgestellt (in starkem Zusammenhang mit der Einnahme von Thiaziden oder Kombinationsdiuretika)⁶ und bei 20,6 % der britischen Erwachsenen, die Thiazide erhielten⁷ und 19,7 % der Magersüchtigen in einem ambulanten Umfeld.⁸ Wenn Hypokaliämie mit Medikamenten in Verbindung gebracht wird, kann es sein, dass frühere Studien mit einer höheren Dosierung und der daraus resultierenden größeren Wahrscheinlichkeit eines niedrigen Kaliumspiegels in Verbindung gebracht werden. In jüngerer Zeit gilt die Maxime, dass die niedrigste Dosis (für die kürzeste Zeit) verwendet werden sollte, um das gewünschte Ergebnis zu erzielen.

Das Risiko, eine Hypokaliämie zu entwickeln, wird durch Begleiterkrankungen, insbesondere Herzinsuffizienz, Alkoholismus und nephrotisches Syndrom, erhöht.

Symptome und Erscheinungsbild der Hypokaliämie

• Leichte Formen sind im Allgemeinen symptomlos.

• In more severe conditions (ie potassium <3.0 mmol/L), symptoms include:
  

  • Abgeschlagenheit.

  • Generalisierte Schwäche und Muskelschmerzen.

  • Verstopfung.

• At potassium <2.5 mmol/L, serious neuromuscular problems emerge, including:
  

  • Schwere Muskelschwäche und Lähmung (beginnend in den unteren Extremitäten, fortschreitend in den oberen Extremitäten und im Rumpf).

  • Atemversagen (aufgrund der Beteiligung der Atemmuskulatur).

  • Ileus (aufgrund der Beteiligung der GI-Muskeln).

  • Parästhesie.

  • Tetanie.

• Verdacht auf die Ursache aufgrund des klinischen Kontextes - z. B. Diuretika, starkes Erbrechen, anhaltende Diarrhöe. Der Patient kann seinen Missbrauch von Diuretika oder Abführmitteln und selbst herbeigeführtes Erbrechen verheimlichen.

• Das Gitelman-Syndrom zeigt sich typischerweise im frühen Erwachsenenalter mit Hypotonie, Alkalose und Salzverlust, verbunden mit Hypomagnesiämie, Hypocalciurie und Hypermagnesurie. Zu den klinischen Anzeichen gehören Salzhunger, Krämpfe, Muskelschwäche und -schmerzen, Müdigkeit, allgemeine Schwäche und Schwindel, Nykturie und Polydipsie.

• Zufälliger Befund.

Nachforschungen⁹

Blutuntersuchungen

• U&Es - gleichzeitiger Natriummangel deutet auf die Einnahme von Thiaziden oder einen ausgeprägten Volumenmangel hin.

• Bikarbonat im Serum.

• Glukose im Serum.

• Chlorid im Serum.

• Serummagnesium - ein niedriger Serummagnesiumspiegel geht häufig mit einer Hypokaliämie einher und muss korrigiert werden, damit sich das Serumkalium wieder erholen kann.

• Verfälschungen - Kalium wird von Zellen außerhalb des Körpers aufgenommen - z. B. von den weißen Zellen bei Leukämie; besonders wahrscheinlich, wenn es bei der Analyse der Probe zu Verzögerungen kommt.⁹

ECG¹⁰

Bei allen Patienten mit mäßiger oder schwerer Hypokaliämie sollte ein EKG durchgeführt werden, um festzustellen, ob die Hypokaliämie die Herzfunktion beeinträchtigt und/oder um eine Digoxin-Toxizität zu erkennen. Eine leichte Hypokaliämie bei Hochrisikopatienten sollte ebenfalls ein EKG veranlassen, insbesondere wenn sie erst kürzlich aufgetreten ist.

Typical ECG findings when potassium is <3.0 mmol/L¹¹

• Flache T-Wellen.

• ST-Depression.

• Prominente U-Wellen.

Hinweis: Das QT-Intervall kann verlängert erscheinen, doch handelt es sich in der Regel um eine Pseudoverlängerung, da die abgeflachten T-Wellen in die U-Wellen übergehen.

Auch ventrikuläre Arrhythmien wie vorzeitige Kammerkontraktionen, Torsades de pointes, ventrikuläre Tachykardien und Kammerflimmern können auftreten.¹²

Urinuntersuchungen

• Kalium im Urin - ist es niedrig, deutet dies auf eine unzureichende Aufnahme, eine Verschiebung in den intrazellulären Raum oder einen Verlust im Magen-Darm-Trakt hin. Ist er hoch, deutet dies auf einen renalen Verlust hin.

• Natrium im Urin - niedriges Natrium im Urin in Kombination mit hohem Kalium im Urin deutet auf sekundären Hypoaldosteronismus hin.

• Osmolalität im Urin - wird zur Interpretation des Kaliumspiegels im Urin benötigt.

Zusätzliche Tests

Diese werden auf die zugrundeliegende Ursache der Hypokaliämie oder damit zusammenhängende Probleme ausgerichtet sein und können Folgendes umfassen:

• Magnesium, Kalzium und Phosphat im Serum.

• Digoxin im Serum.

• Arterielle Blutgase (zur Feststellung einer metabolischen Azidose/Alkalose).

• Kalziumausscheidung im Urin (bei Verdacht auf Bartter-Syndrom).

• Renin, Aldosteron und Cortisol im Serum.

• 24-Stunden-Urin Metanephrine, Natrium und Kalium.

• Niedrig dosierter Dexamethason-Suppressionstest oder Dexamethason-Corticotropin-Releasing-Hormon-Test (bei Verdacht auf Cushing-Syndrom ).

• Bildgebung der Hypophyse (zur Beurteilung des Cushing-Syndroms).

• CT-Untersuchung der Nebennieren.

• Nierenangiogramm (zum Ausschluss einer Nierenarterienverengung).

• TSH (bei Verdacht auf hypokaliämische periodische Lähmung).

• Schweißchlorid-Test (für Mukoviszidose).

Behandlung und Management der Hypokaliämie^{1 13}

Mehrere Beobachtungsstudien legen nahe, dass der optimale Bereich für Kalium bei 4-5 mmol/L liegt.² Die Behandlung einer Hypokaliämie besteht fast immer in einer Kaliumsubstitution. Die Höhe der erforderlichen Supplementierung hängt von der Schwere der Hypokaliämie ab. Die Dringlichkeit der Substitution richtet sich auch nach dem Schweregrad und anderen medizinischen Problemen (z. B. kürzlich erlittener Myokardinfarkt, Digoxineinnahme).

Primärversorgung¹⁴

Ein Blutbefund, der auf eine Hypokaliämie hinweist, ist ein relativ häufiges Problem in der Allgemeinpraxis. Beurteilen Sie die Dringlichkeit anhand von:

• Schweregrad der Hypokaliämie.

• Veränderungsrate seit der letzten Probe (ein Rückgang ist von zunehmender Bedeutung, wenn er sich 0,5 mmol/L nähert; kleinere Veränderungen können auf statistische Schwankungen zurückzuführen sein).

• Vorhandensein von Risikofaktoren für Herzrhythmusstörungen (ältere Menschen, Herzerkrankungen, Digoxin).

• Risiko anhaltender Verluste (z. B. anhaltender Durchfall).

Eine unerwünschte Hypokaliämie kann auftreten, wenn ungetrenntes Blut bei hohen Umgebungstemperaturen gelagert wurde - zum Beispiel bei heißem Wetter.

Wenn Kalium bei einem Patienten ≤2,5 mmol/L ist

• Mit früheren Ergebnissen vergleichen - bei Unstimmigkeiten dringend wiederholen.

• Führen Sie ein EKG durch.

• Besprechen Sie dies mit dem medizinischen Team: In der Regel ist eine Einweisung angezeigt.

• Erwägen Sie Erste Hilfe, wenn sich ein kritisches EKG abzeichnet.

. Liegt der Kaliumspiegel bei einem Patienten zwischen 2,5 und 3,0 mmol/L

• Vergleichen Sie die Ergebnisse mit denen des Vortags - wenn sie nicht übereinstimmen, wiederholen Sie sie am gleichen/ nächsten Tag.

• Bewertung des klinischen Zustands und des Risikos.

• Führen Sie ein EKG durch.

• Suchen Sie dringend Rat, wenn Symptome auftreten oder ein Patient gefährdet ist.

• Abwägung der Risiken/Nutzen eines ambulanten Kaliumersatzes auf individueller Basis.

Wenn Kalium zwischen 3,1-3,5 mmol/L liegt

• Vergleichen Sie mit früheren Ergebnissen.

• Wiederholen, mit Kreatinin, Natrium und Bikarbonat.

• Bei ansonsten unbehandelten Personen mit geringem Risiko kann eine Hypokaliämie in diesem Bereich von begrenzter klinischer Bedeutung sein.

• Ambulanter Ersatz, wo dies angezeigt ist.

Mündliche ambulante Behandlung

Sie ist für leichte Hypokaliämie und mittelschwere Hypokaliämie mit geringem Risiko geeignet und besteht aus:

• Behandlung der zugrunde liegenden Ursache.

• Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln.

• Kaliumzufuhr von 40-120 mmol/Tag, je nach Schweregrad.

• Regelmäßige Überwachung - wöchentlich bis mehrmals wöchentlich, je nach Schweregrad.

• Anstreben einer Substitution auf 4,5 mmol/L oder mehr bei Patienten mit höherem Risiko (aber Vorsicht bei Niereninsuffizienz).

Ein oraler Kaliumersatz ist im Allgemeinen einer Supplementierung vorzuziehen. Zu den kaliumreichen Lebensmitteln gehören bekanntlich Bananen (eine mittelgroße Banane enthält 12 mmol Kalium), aber auch andere Obst- und Gemüsesorten sind reich an Kalium - z. B. Tomaten (Tomatensaft enthält 8 mmol/100 ml Glas), Avocados, Kartoffeln, Mangos und Aprikosen.¹⁵ Bei postoperativen Herzpatienten, die Diuretika erhalten, hat sich eine Ernährungsumstellung als ebenso wirksam erwiesen wie eine orale Kaliumsubstitution zur Vorbeugung einer Hypokaliämie.¹⁶

Kaliumpräparate werden in der Regel als Kaliumchlorid (KCl) in geteilten Dosen von 40-120 mmol/Tag verabreicht. Formulierungen mit veränderter Wirkstofffreisetzung wurden mit Fällen von Magenerosionen in Verbindung gebracht, weshalb die British National Formulary (BNF) als erste Wahl Flüssigpräparate (Kay-Cee-L®) oder Brausepräparate (Sando-K®) anstelle von Präparaten mit veränderter Wirkstofffreisetzung (Slow-K®) empfiehlt. ¹⁷

Kaliumphosphat kann bei Patienten mit kombiniertem Kalium- und Phosphatmangel (z. B. bei Leberzirrhose oder diabetischer Ketoazidose) verwendet werden, und Kaliumbicarbonat eignet sich für Patienten mit Kaliummangel und metabolischer Azidose (z. B. distale renale tubuläre Azidose).

Sekundäre Pflege

Die Korrektur einer schweren Hypokaliämie oder einer Hypokaliämie bei einem Hochrisikopatienten sollte in einem Krankenhaus erfolgen, da sie potenziell gefährlich ist. Selbst bei schwerer oder symptomatischer mäßiger Hypokaliämie kann ein oraler Kaliumersatz verwendet werden, wenn:

• Orale Ergänzungen können sicher eingenommen werden.

• Sie werden den Kaliumspiegel wahrscheinlich schnell genug korrigieren.

• Die Funktion des Magen-Darm-Trakts und die Geschwindigkeit der Aufnahme sind angemessen.

Eine orale Dosis von 20-40 mmol Kalium 2-4 mal täglich reicht in der Regel aus, um den Mangel auszugleichen, entweder in Form von Chloridsalz oder als Bikarbonat oder Citrat, wenn auch eine Azidose vorliegt. Der Patient kann auch zusätzliche Kaliumquellen erhalten, z. B. in Form von Infusionsflüssigkeiten oder TPN, die in die Berechnungen einbezogen werden sollten.

Wenn eine orale Substitution nicht möglich ist, wird eine intravenöse Substitution durchgeführt. KCl niemals als Bolus verabreichen, da dies tödliche Arrhythmien verursachen kann.

• KCl wird normalerweise über eine periphere Leitung infundiert:

  • Geben Sie eine normale Kochsalzlösung als Infusion, da Dextrose die Hypoglykämie durch die Anregung der Insulinproduktion verschlimmern kann.

  • Die Rate über eine periphere Leitung sollte 10 mmol/Stunde nicht überschreiten, um Unannehmlichkeiten und Venenentzündungen zu vermeiden.

  • Eine sorgfältige Überwachung des klinischen Zustands und der Blutwerte (1- bis 3-stündlich) ist erforderlich.

  • Sobald sich die EKG-Anomalien, die Muskelschwäche oder die Lähmungen zurückbilden, sollte die Geschwindigkeit der Substitution verlangsamt oder auf orale Substitution umgestellt werden.

• Höhere Substitutionsraten (>0,25 mmol/kg/Stunde) können in Notfällen verwendet werden, erfordern jedoch einen zentralen Zugang und eine kontinuierliche Herzüberwachung. Die maximale Substitutionsrate sollte 0,5 mmol/kg/Stunde betragen, wobei das Gewicht auf 80 kg begrenzt ist (z. B. 40 mmol/Stunde bei einem 80 kg schweren Erwachsenen).

Eine psychiatrische Überweisung ist zusätzlich zur medizinischen Behandlung erforderlich, wenn die Hypokaliämie das erste Symptom einer Anorexie oder Bulimia nervosa ist.

Komplikationen

Es gibt Hinweise darauf, dass Hypokaliämie bei Patienten mit niedrigem Risiko, die in die Notaufnahme kommen, ein unabhängiger Marker für schlechtere Behandlungsergebnisse ist.¹⁸

• Herzrhythmusstörungen und plötzlicher Herztod¹⁹ (besonders gefährdet sind Personen mit kongestiver Herzinsuffizienz, koronarer Herzerkrankung, Digoxin oder aggressiver Hyperglykämietherapie bei diabetischer Ketoazidose ).

• Muskelschwäche, schlaffe Lähmung, Rhabdomyolyse.²⁰

• Abnorme Nierenfunktion einschließlich nephrogenem Diabetes insipidus, metabolischer Alkalose (aufgrund erhöhter Bikarbonatabsorption) und erhöhter renaler Chloridausscheidung.

• Iatrogene Hyperkaliämie.

• Trägt zur Digoxin-Toxizität bei.

• Trägt zur Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie bei Leberzirrhose bei.

Prävention

Bei niedrig dosierten Diuretika, die als Blutdrucksenker eingesetzt werden, ist eine Kaliumsupplementierung nur selten erforderlich. Bei Personen, die mit höher dosierten Diuretika behandelt werden, sind jedoch wahrscheinlich vorbeugende Maßnahmen erforderlich:

• Wenn möglich, ist die Verwendung von kaliumsparenden Diuretika (z. B. Spironolacton, Amilorid) den oralen Kaliumpräparaten für Personen, die kaliumsenkende Diuretika einnehmen, vorzuziehen.

• Vermeiden Sie die Einnahme von kaliumsparenden Diuretika und Kaliumpräparaten.

• Werden Kaliumsalze zur Vorbeugung einer Hypokaliämie eingesetzt, so sind etwa 25-50 mmol/Tag in geteilten oralen Dosen üblich. Kleinere Dosen sollten verwendet werden, wenn die Gefahr einer Niereninsuffizienz besteht, insbesondere bei älteren Menschen. Kaliumsalze können Übelkeit und Erbrechen hervorrufen, so dass es häufig zu einer schlechten Konkordanz kommt.

• Eine langfristige orale Kaliumzufuhr erfordert eine sorgfältige Überwachung.