Herzinsuffizienz-Management

Chronische Herzinsuffizienz kann kompensiert und stabil mit wenigen Anzeichen und Basissymptomen sein oder dekompensiert mit einer kürzlichen klinischen Verschlechterung und physischen Anzeichen einer beeinträchtigten Perfusion und Oxygenierung.

Bei Dekompensationen sollten Sie immer sowohl die ursprüngliche Ätiologie der Herzinsuffizienz als auch mögliche Ursachen für eine Verschlechterung in Betracht ziehen, wie zum Beispiel:

• Weitere/verschlechternde Ischämie.

• Myokardinfarkt (MI).

• Zusätzliche Klappen- oder diastolische Dysfunktion.

• Infektionen.

• Arrhythmien - häufig Vorhofflimmern (AF).

• Elektrolytungleichgewicht.

• Verschlechterung von Begleiterkrankungen - z.B. Anämie, Schilddrüsenfunktionsstörung, Lungenerkrankung, Nierenfunktionsstörung, Diabetes.

• Neue Medikamente.

Patientenaufklärung und Selbstfürsorge

Die Schulung und Ausbildung von Patienten und Familien in Selbstpflege sind effektiv bei der Verbesserung der Adhärenz, der Symptomkontrolle, der funktionellen Kapazität und des Wohlbefindens. Themen sollten umfassen:

• Art und Ursache der Symptome.

• Verfügbare Behandlungen, mögliche Nebenwirkungen und Reaktionen.

• Erkennung und Reaktion auf Symptome - z. B. flexible Dosierung von Diuretika, die an die Symptome angepasst werden können, mit Ratschlägen, wann das Gesundheitsteam kontaktiert werden sollte.

• Risikofaktorenanpassung.

• Ernährungs- und Bewegungstipps.

• Psychosoziale Aspekte der Krankheit.

• Prognose.

Spezialisierte Herzinsuffizienz-Krankenschwestern

Gemeindebasierte Herzinsuffizienz-Krankenschwestern bieten eine wichtige Ergänzung zur Selbstversorgung sowie eine Brücke zur Sekundärversorgung. Die Überweisung von Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Herzinsuffizienz an einen solchen Dienst verbessert das Symptommanagement, reduziert Krankenhausaufenthalte und unterstützt auch den Übergang zu einem palliativmedizinischen Ansatz, wenn dies angemessen ist.

Lebensstiländerung

Rauchen

Ermutigen Sie den Patienten, der Raucher ist, mit dem Rauchen aufzuhören; bieten Sie Unterstützung bei der Raucherentwöhnung an.

Ernährung und Flüssigkeitsaufnahme

• Beraten Sie Patienten in Bezug auf gute Ernährung und bieten Sie Hilfe für adipöse Patienten an, um ihr Gewicht zu reduzieren. Kachektische Patienten (Gewichtsverlust über sechs Monate ≥6% des vorher stabilen Körpergewichts) sollten von einem Ernährungsberater beurteilt werden.

• Empfehlen Sie Patienten, Lebensmittel mit hohem Salzgehalt zu vermeiden und kein Salz zu ihrem Essen hinzuzufügen. Die Salzaufnahme sollte 2-3 g pro Tag nicht überschreiten. Erwägen Sie eine moderate Natriumeinschränkung bei schwerer kongestiver Herzinsuffizienz (CHF); achten Sie darauf, dass 'salzarme' Alternativen nicht übermäßig verwendet werden, da sie sehr kaliumreich sein können, was ein Problem für Patienten mit Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern oder Spironolacton darstellen kann.

• Beraten Sie Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, insbesondere in Verbindung mit Hyponatriämie, ihren Flüssigkeitskonsum vernünftig zu beschränken. Achten Sie darauf, übermäßige Dehydrierung zu vermeiden - insbesondere bei älteren Patienten, die hochdosierte Diuretika einnehmen.

• Patienten können zur Überwachung ihrer Flüssigkeitsretention beitragen, indem sie sich regelmäßig wiegen. Bei einer plötzlichen, unerwarteten Gewichtszunahme von ≥2 kg innerhalb von drei Tagen sollte ein Arzt konsultiert werden. Einige Patienten können davon profitieren, ihre Diuretikadosis auf der Grundlage regelmäßiger Gewichtskontrollen anzupassen. Das Selbstwiegen ergänzt die laufende Gewichtskontrolle in der Hausarztpraxis sowie in den ambulanten und stationären Krankenhausabteilungen.

Alkohol

Alkohol kann als negativer Inotrop wirken und den Blutdruck sowie das Risiko von Arrhythmien erhöhen. Begrenzen Sie den Alkoholkonsum mit einer maximalen Aufnahme von empfohlene sichere Grenzen für Alkohol. Raten Sie zur Abstinenz, wenn alkoholbedingte Kardiomyopathie vorliegt.

Bewegung

Die Förderung von aerobem Training, vorzugsweise im Rahmen eines überwachten kardialen Rehabilitationsprogramms, hat sich als vorteilhaft erwiesen.¹

Reisen

Die New York Heart Association (NYHA) Klassen I und II sind beim Flugreisen nicht eingeschränkt.² Sauerstoff kann für Klasse III erforderlich sein und wird für Klasse IV (mit medizinischer Unterstützung während des Fluges) empfohlen. Hohe Höhen und Reisen in sehr heiße und feuchte Gebiete sollten bei symptomatischen Patienten, die sich möglicherweise nicht leicht anpassen, vermieden werden.

Der Fahrer- und Fahrzeugzulassungsbehörde (DVLA) müssen nicht für die Nutzung privater Autos benachrichtigt werden, aber LGV-Fahrer sind disqualifiziert, wenn sie symptomatisch sind.³

Sexual- und reproduktive Gesundheit

• Es gibt keine spezifischen Einschränkungen für sexuelle Aktivitäten, obwohl ein geringes Risiko einer Dekompensation bei Personen mit NYHA-Klasse III-IV besteht.

• Beraten Sie Patienten, dass Symptome wie Dyspnoe, Herzklopfen und Angina im Zusammenhang mit Sex unwahrscheinlich sind, es sei denn, ähnliche Symptome treten bei mäßiger körperlicher Betätigung auf (z. B. zwei Treppenflüge zügig hinaufsteigen).

• Sexuelle Probleme sind bei Patienten mit Herzinsuffizienz häufig, bedingt durch gleichzeitige Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nebenwirkungen der Behandlung (z.B. Betablocker) und psychologische Faktoren:
  

  • Sublinguales Glyceroltrinitrat kann prophylaktisch gegen Atemnot und Brustschmerzen während des Geschlechtsverkehrs eingesetzt werden, aber Nitrate dürfen niemals mit Phosphodiesterase-Hemmern wie Sildenafil kombiniert werden.

  • Phosphodiesterase-Hemmer werden derzeit nicht für die Anwendung bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz empfohlen.

• Schwangerschaft birgt das Risiko einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz aufgrund des erhöhten Blutvolumens und Herzzeitvolumens, und viele relevante Medikamente sind in der Schwangerschaft kontraindiziert. Potenziell fruchtbare Frauen mit Herzinsuffizienz sollten eine pränatale Beratung erhalten, um eine informierte reproduktive Entscheidung zu ermöglichen.

Psychische Gesundheit und Wohlbefinden

Depression ist bei Herzinsuffizienz sehr häufig und tritt bei mindestens 1 von 5 Patienten auf, wobei die Häufigkeit bei fortgeschrittener Erkrankung noch höher ist. Screening und angemessene Behandlung sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Betracht gezogen werden.⁴

Impfung

Jährliche Grippeimpfung und einmalige Pneumokokkenimpfung sollten verabreicht werden.

Häufig verwendete Medikamente^{4 5}

Die Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) von 2018 zur Behandlung von Herzinsuffizienz lauten:

• Diuretika sollte routinemäßig zur Linderung von Stauungssymptomen und Flüssigkeitsretention bei Menschen mit Herzinsuffizienz eingesetzt und je nach Bedarf nach Einleitung nachfolgender Herzinsuffizienztherapien angepasst (auf- und abdosiert) werden.

• Calciumkanalblocker: vermeiden Verapamil, Diltiazem und kurz wirkende Dihydropyridin-Medikamente bei Menschen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion.

• Treffen Sie die Entscheidung zu verschreiben Amiodaron in Absprache mit einem Spezialisten.

• Bieten Sie ein Angiotensin-konvertierendes Enzym (ACE)-Hemmer und einen für Herzinsuffizienz zugelassenen Betablocker an Personen mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion.

• Betrachten Sie ein Angiotensin-II-Rezeptorantagonist zugelassen für Herzinsuffizienz als Alternative zu einem ACE-Hemmer für Menschen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und unerträglichen Nebenwirkungen bei ACE-Hemmern.

• Behandlung mit einem nicht zurückhalten Betablocker allein aufgrund des Alters oder des Vorhandenseins von peripherer arterieller Verschlusskrankheit, erektiler Dysfunktion, Diabetes, interstitieller Lungenerkrankung oder chronisch obstruktiver Lungenerkrankung. Führen Sie Betablocker nach dem Prinzip 'niedrig anfangen, langsam steigern' ein. Bewerten Sie die Herzfrequenz und den klinischen Status nach jeder Titration. Messen Sie den Blutdruck vor und nach jeder Dosiserhöhung eines Betablockers.

• Bieten Sie ein Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, zusätzlich zu einem ACE-Hemmer (oder ARB) und Betablocker, für Personen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, wenn sie weiterhin Symptome der Herzinsuffizienz haben.

• Weitere spezialisierte Behandlungsoptionen umfassen Ivabradin, Sacubitril Valsartan, Hydralazin in Kombination mit Nitrat, und Digoxin.

• Antikoagulantien für Menschen mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern. Bei Menschen mit Herzinsuffizienz im Sinusrhythmus sollte eine Antikoagulation in Betracht gezogen werden, wenn eine Vorgeschichte von Thromboembolien, linksventrikulärem Aneurysma oder intrakardialem Thrombus vorliegt.

• Impfungen: bieten Sie Menschen mit Herzinsuffizienz eine jährliche Impfung gegen Influenza an. Bieten Sie Menschen mit Herzinsuffizienz eine Impfung gegen Pneumokokken an (nur einmal erforderlich).

Siehe auch das separate Akutes Lungenödem Artikel.

ACE-Hemmer

• Alle Patienten mit einer LVEF von 40% oder weniger sollten unabhängig vom Schweregrad der Symptome einen ACE-Hemmer erhalten, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation oder er wird nicht vertragen.

• Dies liegt daran, dass ACE-Hemmer in vielen großen klinischen Studien gezeigt haben, dass sie die ventrikuläre Funktion und das Wohlbefinden der Patienten verbessern, die Sterblichkeit und Krankenhausaufenthalte reduzieren und in allen Stadien der linksventrikulären systolischen Dysfunktion (LVSD) angezeigt sind.

• Kontraindikationen umfassen eine Vorgeschichte von Angioödem, bilateraler Nierenarterienstenose, Hyperkaliämie (>5 mmol/L), schwerer Nierenfunktionsstörung (Serumkreatinin >220 μmol/L) und schwerer Aortenstenose.

• Überprüfen Sie U&Es und die Nierenfunktion vor Beginn der Behandlung und dann nach 1-2 Wochen der Behandlung oder Dosisanpassung.

• Erhöhen Sie die Dosis nach 2-4 Wochen, vorausgesetzt, es gibt keine Verschlechterung der Nierenfunktion oder Hyperkaliämie, mit dem Ziel, die evidenzbasierte Zieldosis oder die maximal tolerierte Dosis zu erreichen.

• Überprüfen Sie U&Es ein, drei und sechs Monate nach Erreichen der Erhaltungsdosis und danach halbjährlich.

• Wenn sich die Nierenfunktion verschlechtert, überprüfen und eliminieren Sie andere nephrotoxische Medikamente wie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs). Eine Erhöhung von bis zu 50 % gegenüber dem Ausgangswert oder auf eine absolute Kreatininkonzentration von 265 μmol/L wird als akzeptabel angesehen; jedoch sollte über diesem Wert die Dosis des ACE-Hemmers reduziert werden. Stoppen Sie den ACE-Hemmer, wenn die Kreatininkonzentration ≥310 μmol/L beträgt.

• Warnen Sie den Patienten vor anfänglichen Symptomen von Schwindel; wenn sich dies mit der Zeit nicht bessert oder ein Sturzrisiko besteht, reduzieren Sie die Dosis oder setzen Sie andere blutdrucksenkende Medikamente ab. Wechseln Sie zu einem Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten, wenn ein chronischer Husten auftritt.

Diuretika

• Diuretika scheinen das Risiko von Tod und Verschlechterung bei chronischer Herzinsuffizienz zu verringern.⁶

• Symptomatische Herzinsuffizienz erfordert in der Regel Schleifendiuretika wie Furosemid. Diuretika lindern die Symptome, verändern jedoch nicht die Prognose. Sie sollten normalerweise in Kombination mit einem ACE-Hemmer verwendet werden.

• Geben Sie die Anfangsdosen intravenös (IV) bei schwerem Versagen, da ihr Wirkungseintritt schneller ist (5 Minuten im Vergleich zu 1-2 Stunden oral) und die orale Absorption durch ein intestinales Schleimhautödem reduziert sein kann (Bumetanid hat eine etwas bessere Bioverfügbarkeit im ödematösen Darm).

• Achten Sie sowohl auf Über- als auch auf Unterbehandlung mit Diuretika (beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis und erhöhen Sie diese je nach Ansprechen); überprüfen Sie regelmäßig den klinischen Zustand und die Elektrolyte - achten Sie auf Hypokaliämie, Hypovolämie, die zu Kreislaufkollaps und Urämie führen kann, insbesondere bei älteren Patienten. Beachten Sie, dass Kreatinin kein zuverlässiger Indikator für die gesamte Nierenfunktion ist und dass die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) um bis zu 75 % reduziert sein kann, bevor sie zu steigen beginnt, insbesondere bei Patienten mit geringer Muskelmasse.

• Die Gewichtskontrolle ist von unschätzbarem Wert bei der Beurteilung des Ausmaßes der Flüssigkeitsretention und der optimalen Diuretika-Strategie. Ziel ist es, das 'Trockengewicht' mit der niedrigstmöglichen Diuretika-Dosis zu halten.

• Wo die diuretische Reaktion unzureichend ist:
  

  • Überprüfen Sie die Einhaltung und die Flüssigkeitsaufnahme.

  • Erhöhen Sie die Dosis des Diuretikums.

  • Erwägen Sie den Wechsel von Furosemid zu Bumetanid oder Torasemid.

  • Fügen Sie einen Aldosteron-Antagonisten hinzu.

  • Kombinieren Sie ein Schleifendiuretikum mit einem Thiazid (z. B. Metolazon).

  • Geben Sie das Schleifendiuretikum zweimal täglich oder auf nüchternen Magen.

  • Erwägen Sie die kurzfristige Anwendung einer intravenösen Infusion eines Schleifendiuretikums.

• Übermäßige Diurese erhöht das Risiko von Hypotonie und Nierenfunktionsstörungen, die mit einer ACE-Hemmer-Therapie verbunden sind. Wenn ACE-Hemmer oder Aldosteron-Antagonisten zusammen mit einem Diuretikum verwendet werden, ist ein Kaliumersatz normalerweise nicht erforderlich.

Betablocker

• Aktuelle Richtlinien empfehlen die Verwendung von Betablockern in alle Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz und einer LVEF ≤40%, wo verträglich und nicht kontraindiziert. Studien zeigen, dass Betablocker die Ejektionsfraktion und die Belastungstoleranz erhöhen und Morbidität, Mortalität und Krankenhausaufenthalte reduzieren zusätzlich zu dem, das durch die gleichzeitige Verschreibung von ACE-Hemmern erzeugt wird.

• Sie sollten bei stabilisierten Patienten, die bereits Diuretika und ACE-Hemmer einnehmen, eingeleitet werden, unabhängig davon, ob Symptome bestehen bleiben oder nicht.⁵

• Der Nachweis für den Nutzen der Betablockade bei Herzinsuffizienz beschränkt sich auf Bisoprolol, Carvedilol, Metoprolol und Nebivolol. Die NICE-Richtlinien besagen, dass Patienten, die bereits einen nicht empfohlenen Betablocker (wie Atenolol) einnehmen, diesen weiter verwenden sollten.

• Eine Studie zur Verschreibung von Betablockern in britischen Hausarztpraxen zeigte, dass nur etwa ein Fünftel der Patienten mit Herzinsuffizienz Betablocker erhielten.⁷ Ein wesentliches Hindernis für diese Praxis ist die frühere, langjährige Kontraindikation von Betablockern bei Herzinsuffizienz und die Bedenken hinsichtlich der Schwierigkeit, Betablocker bei solchen Patienten einzuleiten. Sie können sicher in der Gemeinschaft bei älteren Patienten und anderen mit relativen Kontraindikationen - z.B. Diabetes, leichte Hypotonie und fixierte Atemwegsobstruktion - eingeleitet/titriert werden.

• Asthma, AV-Block zweiten oder dritten Grades, Sick-Sinus-Syndrom (ohne Herzschrittmacher) und Sinusbradykardie (<50 Schläge pro Minute (bpm)) bleiben Kontraindikationen für die Verwendung von Betablockern.

• Beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis, mit Erhöhungen alle 2-3 Wochen, bis die zielgerichtete evidenzbasierte Dosis oder die maximal tolerierte Dosis erreicht ist.

• Überwachen Sie den Blutdruck und die Herzfrequenz bei jeder Dosiserhöhung. Bei Hypotonie, wenn möglich, andere vasodilatatorische Medikamente (z.B. Nitrate, Calciumkanalblocker) absetzen. Bei Auftreten von Bradykardie (<60 bpm) andere beitragende Medikamente (z.B. Digoxin, Amiodaron) absetzen.

• Setzen Sie Betablocker nicht abrupt ab, da dies das Risiko eines Herzinfarkts oder einer Arrhythmie birgt.

Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten⁸

• Candesartan und Valsartan sind jetzt für diese Indikation zugelassen. Sie verursachen nicht den chronischen Husten als Nebenwirkung, der mit ACE-Hemmern verbunden ist.

• ARBs sind angezeigt zur Behandlung von Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion nur bei Patienten, die einen ACE-Hemmer aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen nicht vertragen können.

• Die Kombination von ACE-Hemmer und ARB sollte auf Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion beschränkt werden, die einen Betablocker erhalten und einen Mineralocorticoid-Rezeptor-Antagonisten nicht vertragen können (siehe unten). Die Kombination von ACE-Hemmer und ARB muss unter strenger Aufsicht verwendet werden.

• ARBs dürfen nur bei Patienten mit ausreichender Nierenfunktion und normalem Serumkalium angewendet werden. Eine serielle Überwachung der Nierenfunktion und der Elektrolyte ist entscheidend, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung mit einem ACE-Hemmer.

Mineralokortikoid-/Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten (MRAs)

• Ein Aldosteronantagonist in niedriger Dosierung sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen werden, es sei denn, er ist kontraindiziert oder wird nicht toleriert und es liegt keine Hyperkaliämie oder signifikante Nierenfunktionsstörung vor.

• Die Eplerenon-Studie zur Hospitalisierung und Überlebensrate bei milden Patienten mit Herzinsuffizienz (EMPHASIS-HF) untersuchte 2.737 Patienten mit Herzinsuffizienz der NYHA-Klasse II und einer Ejektionsfraktion von höchstens 35%. Sie erhielten Eplerenon (bis zu 50 mg täglich) oder ein Placebo zusätzlich zu anderen empfohlenen Therapien. Die Ergebnisse zeigten, dass Eplerenon im Vergleich zu Placebo sowohl das Sterberisiko als auch das Hospitalisierungsrisiko bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz und milden Symptomen verringerte.⁹ Eine relative Risikoreduktion von 27% wurde bei kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz (42%) beobachtet. Reduktionen wurden auch bei den Raten des Todes aus jeglicher Ursache (24%), kardiovaskulärem Tod (24%) oder Hospitalisierung aus jeglichem Grund (23%) festgestellt.

• Hyperkaliämie ist ein potenzielles Risiko, wurde jedoch unter Studienbedingungen nicht beobachtet. Sie tritt häufiger in der klinischen Praxis auf, insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die Kombination eines ACE-Hemmers und eines Aldosteronantagonisten erhöht das Risiko einer schweren Hyperkaliämie, und eine sorgfältige Überwachung ist erforderlich.

• Messen Sie die Nierenfunktion und die Elektrolyte eine Woche und vier Wochen nach Beginn/Erhöhung der Dosis. Dies sollte in den ersten drei Monaten monatlich wiederholt werden und dann mindestens zweimal im Jahr während der Erhaltungstherapie.

• Bei Auftreten von Brustempfindlichkeit oder -vergrößerung von Spironolacton auf Eplerenon umstellen.

Ivabradin

Ivabradin ist ein Medikament, das den If-Kanal im Sinusknoten hemmt.¹⁰ Die einzige bekannte pharmakologische Wirkung besteht darin, die Herzfrequenz bei Patienten im Sinusrhythmus zu verlangsamen. Es verlangsamt nicht die ventrikuläre Frequenz bei Vorhofflimmern (AF).

• Es wurde gezeigt, dass es die kardiovaskuläre Sterblichkeit oder Krankenhausaufenthalte aufgrund von Herzinsuffizienz um 18 % reduziert.¹¹

• Es verbesserte auch die Funktion des linken Ventrikels und die Lebensqualität.

Sacubitril valsartan¹²

NICE empfiehlt Sacubitril Valsartan als Option zur Behandlung von symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion, nur bei Personen mit NYHA-Klasse II bis IV Symptomen und einer LVEF von 35% oder weniger, die bereits eine stabile Dosis von ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern einnehmen.

Die Behandlung mit Sacubitril Valsartan sollte von einem Herzinsuffizienz-Spezialisten begonnen werden, der Zugang zu einem multidisziplinären Herzinsuffizienz-Team hat. In der PARADIGM-HF-Studie war Sacubitril Valsartan statistisch signifikant klinisch wirksamer als Enalapril bei der Reduzierung von Krankenhausaufenthalten und der Verbesserung sowohl der Gesamtmortalität als auch der kardiovaskulären Mortalität.

Digoxin

Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz hat sich eine Rhythmuskontrollstrategie nicht als überlegen gegenüber einer Frequenzkontrollstrategie bei der Verringerung von Morbidität oder Mortalität erwiesen. Digoxin spielt daher eine begrenzte Rolle im Management der Herzinsuffizienz.

Jedoch kann Digoxin eine nützliche Rolle bei der Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz spielen, die sich im normalen Sinusrhythmus befinden.¹³

SGLT2-Hemmer

Dapagliflozin und Empagliflozin werden nun von NICE zur Behandlung der symptomatischen chronischen Herzinsuffizienz auf Empfehlung eines Herzinsuffizienz-Spezialisten empfohlen. Dapagliflozin und Empagliflozin können bei symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion eingesetzt werden. Nur Dapagliflozin wird derzeit bei erhaltener oder leicht reduzierter Ejektionsfraktion empfohlen. Sie werden zusätzlich zu Standardbehandlungen eingesetzt, zusammen mit:

• Angiotensin-konversionsenzym (ACE)-Hemmer oder Angiotensin-2-Rezeptorblocker (ARBs), mit Betablockern und, wenn verträglich, einem Mineralokortikoid-Rezeptorantagonisten (MRA): oder

• Sacubitril Valsartan, mit Betablockern und, wenn verträglich, einem MRA.

Die Dosis für jeden beträgt 10 mg täglich.

Bei Anwendung bei Herzinsuffizienz sollte Dapagliflozin nicht begonnen werden, wenn die eGFR weniger als 15 mL/min/1,73m beträgt². Empagliflozin sollte vermieden werden, wenn die eGFR weniger als 20 mL/Minute/1,73m beträgt²

Diabetiker müssen über das Risiko einer diabetischen Ketoazidose aufgeklärt werden. SGLT2-Inhibitoren sollten bei Patienten mit Risiko für Volumenmangel oder Hypotonie mit Vorsicht angewendet werden.

Opiate oder Opioide (Morphin oder Diamorphin)

• Opiate wie Morphin können bei einigen Patienten mit akutem Lungenödem nützlich sein, da sie Angst reduzieren und die mit Dyspnoe verbundene Belastung lindern.

• Opiate gelten auch als Venodilatatoren, die den kardialen Füllungsdruck, die Vorlast und die pulmonale Stauung reduzieren. Sie können auch den sympathischen Antrieb verringern.

• Allerdings verursachen Opiate auch Übelkeit und dämpfen den Atemantrieb, was möglicherweise den Bedarf an invasiver Beatmung erhöht.

Medikamente zur Behandlung kardiovaskulärer Komorbidität

Antikoagulantien

Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz haben eine höhere Inzidenz von Schlaganfällen und Embolien. Eine orale Antikoagulation wird bei Patienten mit Herzinsuffizienz und permanenter, persistierender oder paroxysmaler Vorhofflimmern ohne Kontraindikation zur Antikoagulation empfohlen. Sie wird auch für diejenigen mit intrakardialem Thrombus oder mit Anzeichen einer systemischen Embolie empfohlen.

Statine

Bei älteren Patienten mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz, verursacht durch koronare Herzkrankheit, kann die Sekundärprävention mit Statinen die Krankenhausaufenthalte reduzieren.

Medikamente, die bei Herzinsuffizienz vermieden werden sollten

• Pro-Antiarrhythmika mit potenziell negativen inotropen Effekten - z.B. Flecainid.

• Calciumkanalblocker - z. B. Verapamil, Diltiazem (nur Amlodipin ist ratsam).

• Tricyclic antidepressants.

• Lithium.

• NSAIDs und Cyclooxygenase-2 (COX-2) Inhibitoren.¹⁵

• Kortikosteroide.

• Medikamente, die das QT-Intervall verlängern und potenziell ventrikuläre Arrhythmien auslösen können - z.B. Erythromycin, Terfenadin.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Wenn Herzinsuffizienz durch chirurgisch korrigierbare Zustände verursacht oder verschlimmert wird, sollten diese erkannt und angemessen behandelt werden durch:
  

  • Revaskularisation - chirurgische (koronare Bypass-Operation) oder radiologische (perkutane koronare Intervention) Techniken sollten bei ausgewählten Herzinsuffizienzpatienten mit koronarer Herzkrankheit in Betracht gezogen werden.

  • Klappenerkrankung - Entscheidungen bezüglich einer Operation sollten individualisiert werden. Die medizinische Behandlung von Herzinsuffizienz und Begleiterkrankungen sollte vor der Operation optimiert werden. Im Jahr 2021 zog NICE seine Empfehlungen zur Klappenoperation und perkutanen Eingriffen zurück - sie wurden durch die NICE-Richtlinie zur Herzklappenerkrankung ersetzt.

• Kardiomyoplastik und partielle Linksventrikulektomie (Batista-Operation) sind nicht empfohlen als Behandlung von Herzinsuffizienz oder als Alternative zur Herztransplantation.¹⁶

• Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) ist sowohl bei Patienten mit milden (NYHA-Klasse II) Symptomen als auch bei solchen mit stärker ausgeprägten Symptomen von Vorteil.¹⁷ CRT kann in Betracht gezogen werden, wenn Patienten im Sinusrhythmus sind, eine niedrige LVEF (≤30%) haben, die QRS-Dauer deutlich verlängert ist und ein EKG eine Linksschenkelblock-Morphologie zeigt. Dies gilt unabhängig vom Schweregrad der Symptome.

• Etwa 50% der Todesfälle bei Patienten mit Herzinsuffizienz treten plötzlich auf. Dies gilt insbesondere für Patienten mit milderen Symptomen. Die meisten dieser Todesfälle stehen im Zusammenhang mit ventrikulären Arrhythmien. Die Prävention des plötzlichen Todes ist daher ein wichtiges Ziel, für das implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs) sowohl zur primären als auch zur sekundären Prävention empfohlen werden können.

• ICDs, CRT mit Defibrillator oder CRT mit Schrittmacher werden als Behandlungsoptionen für Menschen mit Herzinsuffizienz empfohlen, die eine linksventrikuläre Dysfunktion mit einer LVEF von 35% oder weniger haben.¹⁸

• Die Studie zum plötzlichen Herztod bei Herzinsuffizienz untersuchte 2.521 Patienten mit nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie oder ischämischer Herzinsuffizienz ohne vorherige symptomatische ventrikuläre Arrhythmie. Sie hatten eine Ejektionsfraktion von ≤35% und befanden sich in der NYHA-Funktionsklasse II oder III. Diese Patienten wurden zusätzlich zur konventionellen Behandlung randomisiert auf Placebo, Amiodaron oder einen ICD verteilt. Die ICD-Behandlung führte zu einer relativen Risikoreduktion (beim Tod) von 23% über einen mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 45,5 Monaten.¹⁹ Dieser Vorteil war zusätzlich zu dem, der mit der konventionellen Behandlung erzielt wurde.

• Eine Herztransplantation kann bei ausgewählten Patienten in Betracht gezogen werden, wenn das Endstadium der Herzinsuffizienz erreicht ist und keine anderen Behandlungsoptionen mehr bestehen. Einschränkungen umfassen den Mangel an Spenderherzen und Probleme der Abstoßung/langfristigen Immunsuppression.

• Die Implantation eines linksventrikulären Unterstützungssystems kann als Zieltherapie bei Personen in Betracht gezogen werden, die nicht für eine Herztransplantation infrage kommen.²⁰

• Die perkutane Implantation von Drucksensoren in der Pulmonalarterie wird von NICE unterstützt, vorausgesetzt, dass standardmäßige Vorkehrungen für klinische Governance, Einwilligung und Audit getroffen sind. Die Auswahl, Überwachung und Behandlung der Patienten sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, einschließlich medizinischer Fachkräfte, die Erfahrung in der Behandlung von chronischer Herzinsuffizienz haben, sowie interventioneller Spezialisten, die Erfahrung in der Rechtsherzkatheterisierung und dem Einsetzen dieses Geräts haben.

Nachsorge bei chronischer Herzinsuffizienz nach Entlassung

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus können Patienten mit Herzinsuffizienz entweder über einen klinikbasierten ambulanten Dienst oder über einen häuslichen Dienst überwacht werden.²¹

Beide Versorgungsmodelle basieren hauptsächlich auf der Ernennung einer spezialisierten Herzinsuffizienz-Krankenschwester, um eine Gesundheitsversorgung bereitzustellen, die darauf abzielt, die medikamentöse Therapie zu optimieren, die Selbstpflege zu fördern (z. B. Flüssigkeits- und Ernährungsmanagement), eine Möglichkeit zur Früherkennung klinischer Verschlechterungen zu bieten und eine angemessenere Nachsorge entsprechend den Bedürfnissen jedes Patienten anzuwenden.

Klinikbasierter Service

• Dies beinhaltet die Einrichtung einer speziellen Herzinsuffizienzklinik, die sich normalerweise in der Ambulanzabteilung des Krankenhauses befindet.

• Nach einem Krankenhausaufenthalt kann die Nachsorge in einer von Krankenschwestern geleiteten Herzinsuffizienzklinik das Überleben und das Selbstpflegeverhalten bei Patienten mit Herzinsuffizienz verbessern sowie die Anzahl der Ereignisse, Wiederaufnahmen und Tage im Krankenhaus reduzieren.

Heimservice

• 'Das Herzhandbuch' ist ein Rehabilitationsprogramm, das aus einem Selbsthilfemanual besteht und von einem Betreuer unterstützt wird.²²

• Ein häusliches Programm für Patienten mit geringem bis mittlerem Risiko ist einem traditionellen zentrierten Programm nicht unterlegen.²¹ Allerdings werden die Reisekosten vom Gesundheitsdienst getragen (im Gegensatz zum Patienten), und individuelle soziale Merkmale beeinflussen die Bereitschaft, sich dem Programm zu verpflichten.

Hybrider Service

Umfasst Nachsorge zu Hause und in der Klinik.

Prognose

• Die Prognose ist insgesamt schlecht, da etwa 50% der Menschen mit Herzinsuffizienz innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose sterben.²³

• Die Sterblichkeitsrate im Vereinigten Königreich scheint sich zu verbessern. Eine britische Studie ergab, dass die Sechsmonats-Sterblichkeitsrate bei Menschen mit Herzinsuffizienz von 26 % im Jahr 1995 auf 14 % im Jahr 2005 gesunken ist.²⁴

• Die Prognose für Menschen mit Herzinsuffizienz und erhaltener LVEF ist etwas besser als die Prognose für Menschen mit Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF).

• Das Risiko eines plötzlichen Todes bei Herzinsuffizienz hat mit Verbesserungen in den Behandlungen und der schrittweisen Einführung von Medikamenten abgenommen.²⁵