Management von nicht-diabetischer Hyperglykämie (Prädiabetes) in der Primärversorgung

Was ist nicht-diabetische Hyperglykämie?

Nicht-diabetische Hyperglykämie ist der bevorzugte Begriff von NHS England für einen Zustand, der zuvor als Prädiabetes beschrieben wurde. Es wird definiert als Blutzuckerspiegel, die über dem Normalwert liegen, aber nicht im diabetischen Bereich (HbA1c 42-47 mmol/mol oder 6,0-6,4% oder ein Nüchternplasmaglukosewert von 5,5-6,9 mmol/L).¹ For consistency, this article will use the term non-diabetic hyperglycaemia and use the abbreviation NDH, although some of the references may refer to the older term of pre-diabetes.

• Im Jahr 2011 wurde geschätzt, dass ein Drittel der Erwachsenen in England NDH hatte, ein signifikanter Anstieg gegenüber der Prävalenz von 11% im Jahr 2003.²

• Dieser starke Anstieg der Prävalenz hat Bedenken hinsichtlich einer Überdiagnose aufgeworfen, und die Vergabe eines NDH-Labels könnte bei Patienten, die möglicherweise nie an NDH erkranken, Gesundheitsängste und Stigmatisierung verursachen. Die Opportunitätskosten der Identifizierung und Behandlung von NDH müssen ebenfalls in einem zunehmend belasteten Primärversorgungssystem berücksichtigt werden (was könnten Hausärzte in dieser Zeit sonst noch tun?).³ On a related subject, it has been suggested that all new guidelines should include a calculation of the time which will be needed to implement them, which would be a useful addition to guidance on NDH.⁴

Risikofaktoren⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass die folgenden Personengruppen eine Risikobewertung für Diabetes erhalten sollten (bei der möglicherweise NDH diagnostiziert werden kann):

• Alle nicht schwangeren Erwachsenen ab 40 Jahren.

• Personen in Hochrisikogruppen schwarzer und ethnischer Minderheiten im Alter von 25 bis 39 Jahren, ausgenommen schwangere Frauen. Zu den Hochrisikogruppen gehören Menschen südasiatischer, chinesischer, afro-karibischer und schwarzafrikanischer Herkunft.

• Erwachsene mit Erkrankungen, die das Risiko für Typ-2-Diabetes erhöhen, einschließlich Gefäßerkrankungen, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, polyzystisches Ovarialsyndrom und Lernbehinderungen.

• Alle mit einer Vorgeschichte von Schwangerschaftsdiabetes.

Es gibt Bewertungssysteme, die in der Primärversorgung verwendet werden können, um Personen zu identifizieren, die ein hohes Risiko für NDH oder Diabetes haben und deren Blutdruck daher überprüft werden sollte. Dazu gehört QDiabetes®⁶ the Cambridge Diabetes Risk Score⁷ and the risk score on the Diabetes UK website.⁸ However, these scoring systems may not take into account all risk factors and so clinical judgment is also needed.

Es gibt normalerweise keine Symptome, obwohl Patienten sich möglicherweise bewusst sind, dass sie Bedingungen haben, die die Wahrscheinlichkeit von NDH erhöhen, wie Fettleibigkeit, Bluthochdruck oder Gefäßerkrankungen.

Die Diagnose wird wie oben beschrieben gestellt, in der Regel mit einem HbA1c-Bluttest, manchmal jedoch auch mit einem Nüchternblutzucker. Andere relevante Tests können solche für andere kardiovaskuläre Risikofaktoren, wie Lipide, umfassen.

Several cardiovascular findings are more prevalent, including Bluthochdruck, Angina and medical history of Arteriosklerose und Schlaganfall. Hyperlipidämie is also often associated.

Intervention can favourably influence the clinical course of impaired glucose tolerance, with a reduction in progression to diabetes. An overall Bewertung des kardiovaskulären Risikos is recommended and any conditions found should be treated (eg, hypertension or hyperlipidaemia).⁵

Allgemeine Maßnahmen

• Es wurde gezeigt, dass das Risiko des Fortschreitens von gestörter Glukosetoleranz zu Typ-2-Diabetes mellitus durch Lebensstilinterventionen reduziert werden kann.⁹

• Mehrere klinische Studien haben gezeigt, dass die Änderung des Lebensstils die effektivste Strategie ist, um das Fortschreiten zu Typ-2-Diabetes zu verhindern.¹⁰

• Der Rat ist im Wesentlichen derselbe wie der Ernährungs- und Bewegungsrat bei Diabetes:

  • Gewichtsreduktion, falls angebracht.

  • Reduzierung der gesamten Fettaufnahme und der Aufnahme von gesättigten Fetten.

  • Erhöhung der Aufnahme von Ballaststoffen.

  • Steigerung der körperlichen Aktivität.¹¹

Überweisung zum Diabetes-Präventionsprogramm (DPP)

The DPP is available to all those who have been identified as being at high risk of developing type 2 diabetes - it is a nine-month, evidence-based ¹² lifestyle change programme which can be attended digitally or face to face and individually or in a group.¹³ There are sessions tailored to specific populations, such as those who require it to be delivered using British Sign Language, those with visual impairment and those from populations who need it to be delivered in a particular language or in a culturally specific way.

Es wird geschätzt, dass von einer Kohorte von 390.000 Teilnehmern, die über fünf Jahre am DPP teilnehmen, 18.000 Fälle von Diabetes hätten verhindert oder verzögert werden können und dass das DPP das Potenzial hat, über 20 Jahre hinweg 35 Millionen Pfund und 18.000 qualitätsbereinigte Lebensjahre zu sparen.¹²

Pharmakologisch

Die Risikoreduktion von Diabetes durch die Verwendung von Metformin, Pioglitazon, Acarbose, Valsartan und Orlistat in klinischen Studien lag zwischen 14% und 72%.

• Umkehrung der medikamentenbedingten iatrogenen Verursachung von Glukoseintoleranz. Wann immer möglich, ersetzen Sie Wirkstoffe, die keine nachteilige Wirkung auf die Glukosetoleranz haben, oder reduzieren Sie die Dosierung des verursachenden Medikaments - z.B. Ersetzen eines Thiazid-Diuretikums bei der Behandlung von Bluthochdruck, Minimierung der Verwendung von Kortikosteroiden.

• Metformin sollte für Erwachsene mit hohem Risiko in Betracht gezogen werden, deren Blutzuckermessung (nüchterner Blutzucker oder HbA1c) zeigt, dass sie trotz ihrer Teilnahme an einem intensiven Lebensstiländerungsprogramm weiterhin in Richtung Typ-2-Diabetes fortschreiten, oder wenn sie nicht an Lebensstiländerungsprogrammen teilnehmen können.⁵

• Orlistat sollte für Erwachsene in Betracht gezogen werden, die einen BMI von 28,0 kg/m² or more, as part of an overall plan for managing obesity which takes into account the person's risk and the level of weight loss and lifestyle change required to reduce this risk.⁵

• Es gibt ein zunehmendes Interesse an der GLP-1-Analoggruppe von Medikamenten zur Gewichtsabnahme und zur Verringerung des Diabetesrisikos. Liraglutid ist jetzt für die Verwendung im NHS für Personen mit Adipositas und NDH zugelassen, die in einem Tier-3-Gewichtsmanagementdienst betreut werden¹⁴ and there are ongoing studies showing a reduction in progression to diabetes with the use of semaglutide.¹⁵ At present this category of drugs is not funded in primary care for this indication (although they are routinely used to treat diabetes) but this may change in the future.

• Approximately 70% of individuals with NDH will progress to Typ-2-Diabetes over their lifetime and it is also associated with the development of vascular disease.¹⁶