Umgang mit nicht-diabetischer Hyperglykämie (Prä-Diabetes) in der Primärversorgung

Was ist eine nicht-diabetische Hyperglykämie?

Nicht-diabetische Hyperglykämie ist der von NHS England bevorzugte Begriff für einen Zustand, der früher als Prä-Diabetes bezeichnet wurde. Sie ist definiert als ein Blutzuckerspiegel, der über dem Normalwert liegt, aber nicht in den diabetischen Bereich fällt (HbA1c 42-47 mmol/mol oder 6,0-6,4 % oder ein Nüchtern-Plasmaglukosespiegel von 5,5-6,9 mmol/L).¹ Aus Gründen der Einheitlichkeit wird in diesem Artikel der Begriff nicht-diabetische Hyperglykämie und die Abkürzung NDH verwendet, auch wenn in einigen Verweisen auf den älteren Begriff Prädiabetes verwiesen wird.

Wie häufig ist nicht-diabetische Hyperglykämie? (Epidemiologie)

• Im Jahr 2011 wurde geschätzt, dass ein Drittel der Erwachsenen in England an NDH erkrankt ist, was einen deutlichen Anstieg gegenüber der Prävalenz von 11 % im Jahr 2003 bedeutet.²

• Dieser starke Anstieg der Prävalenz hat Bedenken hinsichtlich einer Überdiagnose aufkommen lassen, und dass die Einstufung als NDH bei Patienten, die möglicherweise nie an einer NDH erkranken, zu Gesundheitsängsten und Stigmatisierung führen kann. Auch die Opportunitätskosten der Identifizierung und Behandlung von NDH müssen in einem System der primären Gesundheitsversorgung, das zunehmend überlastet ist, in Betracht gezogen werden (was könnten die Hausärzte sonst mit dieser Zeit anfangen?).³ Zu einem verwandten Thema wurde vorgeschlagen, dass alle neuen Leitlinien eine Berechnung des Zeitaufwands für ihre Umsetzung enthalten sollten, was eine nützliche Ergänzung zu den Leitlinien über NPH darstellen würde.⁴

Risikofaktoren⁵

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) rät, dass die folgenden Personengruppen eine Risikobewertung für Diabetes vornehmen lassen sollten (bei der möglicherweise eine NDH diagnostiziert wird):

• Alle nicht schwangeren Erwachsenen im Alter von 40 Jahren oder älter.

• Angehörige schwarzer und ethnischer Minderheiten mit hohem Risiko im Alter von 25 bis 39 Jahren, ausgenommen schwangere Frauen. Zu den Hochrisikogruppen gehören Angehörige südasiatischer, chinesischer, afrikanisch-karibischer und schwarzafrikanischer Ethnien.

• Erwachsene mit Erkrankungen, die das Risiko für Typ-2-Diabetes erhöhen, wie Gefäßerkrankungen, Fettleibigkeit, Bluthochdruck, polyzystisches Ovarsyndrom und Lernbehinderungen.

• Alle Frauen, bei denen in der Vergangenheit ein Schwangerschaftsdiabetes aufgetreten ist.

Es gibt Scoring-Systeme, die in der Primärversorgung eingesetzt werden können, um diejenigen zu identifizieren, die ein hohes Risiko für NDH oder Diabetes haben und deshalb ihren Blutdruck kontrollieren lassen sollten. Dazu gehört QDiabetes®,⁶ der Cambridge Diabetes Risk Score⁷ und der Risikoscore auf der Website von Diabetes UK.⁸ Diese Scoring-Systeme berücksichtigen jedoch möglicherweise nicht alle Risikofaktoren, so dass auch eine klinische Beurteilung erforderlich ist.

Nicht-diabetische Hyperglykämie-Symptome

In der Regel treten keine Symptome auf, obwohl die Patienten sich möglicherweise bewusst sind, dass sie Bedingungen haben, die die Wahrscheinlichkeit einer NDH erhöhen, wie z. B. Fettleibigkeit, Bluthochdruck oder Gefäßerkrankungen.

Nachforschungen

Die Diagnose wird wie oben beschrieben gestellt, in der Regel mit einem HbA1c-Bluttest, manchmal aber auch mit einem Nüchtern-Blutzucker. Weitere relevante Tests können die Untersuchung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren sein, z. B. der Lipide.

Assoziierte Krankheiten

Mehrere kardiovaskuläre Befunde sind häufiger, darunter Bluthochdruck, Angina pectoris und eine Anamnese von Arteriosklerose und Schlaganfall. Auch eine Hyperlipidämie ist häufig assoziiert.

Behandlung der nichtdiabetischen Hyperglykämie

Eine Intervention kann den klinischen Verlauf der gestörten Glukosetoleranz günstig beeinflussen und die Entwicklung zu Diabetes verringern. Eine Gesamtbewertung des kardiovaskulären Risikos wird empfohlen, und alle festgestellten Erkrankungen sollten behandelt werden (z. B. Bluthochdruck oder Hyperlipidämie).⁵

Allgemeine Maßnahmen

• Es hat sich gezeigt, dass das Risiko, von einer gestörten Glukosetoleranz zu einem Typ-2-Diabetes mellitus überzugehen, durch Maßnahmen der Lebensführung verringert werden kann.⁹

• Mehrere klinische Studien haben ergeben, dass eine Änderung des Lebensstils die wirksamste Strategie ist, um das Fortschreiten des Typ-2-Diabetes zu verhindern.¹⁰

• Die Ratschläge sind im Wesentlichen dieselben wie die Ratschläge für Ernährung und Bewegung bei Diabetes:

  • Gewichtsreduzierung, falls erforderlich.

  • Verringerung der Gesamtfettaufnahme und der Aufnahme von gesättigten Fetten.

  • Erhöhung der Aufnahme von Ballaststoffen.

  • Steigerung der körperlichen Aktivität.¹¹

Überweisung an das Diabetes-Präventionsprogramm (DPP)

Das DPP steht allen Personen zur Verfügung, bei denen ein hohes Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes festgestellt wurde - es ist ein neunmonatiges, evidenzbasiertes ¹² Programm zur Änderung des Lebensstils, das digital oder persönlich, einzeln oder in einer Gruppe absolviert werden kann.¹³ Es gibt Sitzungen, die auf bestimmte Bevölkerungsgruppen zugeschnitten sind, z. B. auf diejenigen, die das Programm in britischer Gebärdensprache benötigen, auf Menschen mit Sehbehinderungen und auf Bevölkerungsgruppen, die das Programm in einer bestimmten Sprache oder auf eine kulturspezifische Weise benötigen.

Es wurde geschätzt, dass von einer Kohorte von 390.000 Teilnehmern, die über fünf Jahre an der DPP teilgenommen haben, 18.000 Fälle von Diabetes verhindert oder hinausgezögert worden wären und dass die DPP das Potenzial hat, über 20 Jahre 35 Millionen Pfund und 18.000 qualitätsbereinigte Lebensjahre einzusparen.¹²

Pharmakologische

Die Verringerung des Diabetesrisikos durch Metformin, Pioglitazon, Acarbose, Valsartan und Orlistat lag in klinischen Studien zwischen 14 % und 72 %.

• Umkehrung der arzneimittelbedingten iatrogenen Verursachung der Glukoseintoleranz. Wann immer es möglich ist, sind Mittel zu ersetzen, die keine nachteiligen Auswirkungen auf die Glukosetoleranz haben, oder die Dosierung des betreffenden Arzneimittels zu verringern - z. B. Ersetzen eines Thiaziddiuretikums bei der Behandlung von Bluthochdruck, Minimierung der Verwendung von Kortikosteroiden.

• Metformin sollte für Erwachsene mit hohem Risiko in Betracht gezogen werden, deren Blutzuckermessung (Nüchternplasmaglukose oder HbA1c) zeigt, dass sie trotz der Teilnahme an einem intensiven Programm zur Änderung des Lebensstils immer noch in Richtung Typ-2-Diabetes fortschreiten, oder wenn sie nicht in der Lage sind, an Programmen zur Änderung des Lebensstils teilzunehmen.⁵

• Orlistat sollte für Erwachsene mit einem BMI von 28,0 ^kg/m2 oder mehr als Teil eines Gesamtplans zur Behandlung von Fettleibigkeit in Betracht gezogen werden, der das Risiko der Person und das Ausmaß der zur Verringerung dieses Risikos erforderlichen Gewichtsabnahme und Lebensstiländerung berücksichtigt.⁵

• Das Interesse an der Gruppe der GLP-1-Analoga zur Gewichtsabnahme und zur Verringerung des Diabetesrisikos nimmt zu. Liraglutid ist jetzt für den Einsatz im NHS für Menschen mit Adipositas und NDH zugelassen, die in einem Tier-3-Dienst für Gewichtsmanagement behandelt werden.¹⁴ und es gibt laufende Studien, die zeigen, dass der Einsatz von Semaglutid das Fortschreiten von Diabetes verringert.¹⁵ Derzeit wird diese Kategorie von Medikamenten in der Primärversorgung für diese Indikation nicht finanziert (obwohl sie routinemäßig zur Behandlung von Diabetes eingesetzt werden), aber das könnte sich in Zukunft ändern.

Komplikationen

• Etwa 70 % der Menschen mit NDH entwickeln im Laufe ihres Lebens einen Typ-2-Diabetes, der auch mit der Entwicklung von Gefäßerkrankungen in Verbindung gebracht wird.¹⁶