Stabile Angina pectoris

Was ist Angina pectoris?¹

Angina pectoris ist ein Schmerz (oder ein einschnürendes Unbehagen) in der Brust, im Nacken, in den Schultern, im Kiefer oder in den Armen, der durch eine unzureichende Blutversorgung des Herzmuskels verursacht wird. Sie wird in der Regel durch eine koronare Herzkrankheit verursacht, und die Symptome treten auf, wenn der Blutfluss den Herzmuskel bei erhöhtem Sauerstoffbedarf (z. B. bei körperlicher Anstrengung) nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt. Seltener wird Angina pectoris durch eine Klappenerkrankung (z. B. Aortenstenose), hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie oder eine hypertensive Herzerkrankung verursacht.

• Eine stabile Angina tritt in der Regel vorhersehbar bei körperlicher Anstrengung oder emotionalem Stress auf, dauert nicht länger als 10 Minuten (in der Regel kürzer) und wird innerhalb weniger Minuten durch Ruhe und sublinguale Nitrate gelindert.

• Instabile Angina pectoris ist eine neu auftretende Angina pectoris oder eine abrupte Verschlechterung einer zuvor stabilen Angina pectoris, die häufig in Ruhe auftritt. Eine instabile Angina erfordert in der Regel eine sofortige Einweisung oder Überweisung in ein Krankenhaus.

Angina-Epidemiologie

• 8 % der Männer und 3 % der Frauen zwischen 55 und 64 Jahren haben oder hatten eine Angina pectoris.²

• Die Prävalenz steigt mit dem Alter sowohl bei Männern als auch bei Frauen.

• Menschen südasiatischer Herkunft im Vereinigten Königreich haben ein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheiten, aber schwarze afro-karibische Menschen haben ein geringeres Risiko als die britische Gesamtbevölkerung.

• Sowohl bei Männern als auch bei Frauen ist die Rate in den unteren sozioökonomischen Gruppen deutlich höher.

Risikofaktoren für Angina pectoris

• Zu den Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören die familiäre Vorbelastung, Rauchen, Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Hyperlipidämie, Bluthochdruck, Übergewicht und Bewegungsmangel.

• Herzanomalien, insbesondere Ausflussobstruktion wie Aortenstenose oder hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie.

Angina-Symptome¹

• Berücksichtigen Sie immer eine Vorgeschichte von Angina pectoris, akutem Koronarsyndrom, koronarer Revaskularisation oder anderen kardiovaskulären Erkrankungen sowie alle kardiovaskulären Risikofaktoren. Angina pectoris ist:
  

  • Beklemmende Beschwerden im vorderen Teil der Brust, im Nacken, in den Schultern, im Kiefer oder in den Armen.

  • Ausgelöst durch körperliche Anstrengung.

  • Linderung durch Ruhe oder GTN in etwa fünf Minuten.

• Menschen mit typischer Angina pectoris haben alle oben genannten Merkmale von Angina pectoris; Menschen mit atypischer Angina pectoris haben zwei der Merkmale; Menschen mit nicht-anginalen Brustschmerzen haben eines oder keines der Merkmale.

• Typische und atypische Merkmale von anginalen und nicht anginalen Brustschmerzen sollten bei Männern und Frauen oder zwischen ethnischen Gruppen nicht unterschiedlich definiert werden.

• Zu den Faktoren, die eine stabile Angina pectoris wahrscheinlicher machen, gehören ein höheres Alter, das männliche Geschlecht und das Vorhandensein von kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck, Dyslipidämie, vorzeitige koronare Herzkrankheit (KHK) in der Familienanamnese, eine etablierte KHK (z. B. früherer Herzinfarkt, koronare Revaskularisation) und andere kardiovaskuläre Erkrankungen.

• Zu den Merkmalen, die die Diagnose einer stabilen Angina pectoris unwahrscheinlich machen, gehören kontinuierliche oder sehr lang anhaltende Schmerzen in der Brust, die nicht mit der Aktivität zusammenhängen, sich bei Einatmung verschlimmern oder mit Symptomen wie Schwindel, Herzklopfen, Kribbeln oder Schluckbeschwerden einhergehen.

• Die Untersuchung sollte den Body-Mass-Index, den Blutdruck, die Untersuchung des Pulses (einschließlich Frequenz und Regelmäßigkeit), das Vorhandensein von Herzgeräuschen und alle Hinweise auf andere kardiovaskuläre Erkrankungen - z. B. periphere Gefäßerkrankungen - umfassen.

Differenzialdiagnose Angina pectoris¹

Siehe auch den separaten Artikel Schmerzen in der Brust.

• Akuter Myokardinfarkt: Die Schmerzen halten länger als fünf Minuten an und werden durch Ruhe nicht gelindert.

• Prinzmetal-Angina: tritt in Ruhe auf und weist ein zirkadianes Muster auf, wobei die meisten Anfälle in den frühen Morgenstunden auftreten.

• Akute Perikarditis: eher konstante Schmerzen, die sich durch Einatmen, Flachliegen, Schlucken und Bewegung verschlimmern.

• Muskel-Skelett-Schmerzen: Schlimmer bei Bewegung, aber es sind eher die Bewegungen als die allgemeine Übung, die die Schmerzen verursachen. Es kann sich um eine Verletzung der Brustwand oder um Schmerzen in der Brustwirbelsäule handeln. Tiefes Einatmen und Drehen verschlimmern die Schmerzen wahrscheinlich, und es kann zu lokalen Empfindlichkeiten kommen.

• Gastroösophagealer Reflux: oft ein brennender Schmerz, der vor allem im Liegen und nach den Mahlzeiten auftritt. Bewegung kann den Schmerz verschlimmern, der durch Säure/Alginat-Mischungen gelindert und durch die Einnahme eines Protonenpumpenhemmers stark reduziert wird.

• Pleuritischer Brustschmerz: Der Schmerz tritt bei tiefer Inspiration auf. Er kann bei einer Infektion, insbesondere einer Lungenentzündung, oder bei einem Infarkt nach einer Lungenembolie auftreten. Es kann auch eitriger Auswurf oder Hämoptyse auftreten.

• Aortendissektion: verursacht einen konstanteren Schmerz.

• Gallensteine können eine akute Cholezystitis verursachen, aber die Schmerzen stehen nicht im Zusammenhang mit Bewegung.

Erste Untersuchungen¹

• Ein vollständiges 12-Kanal-EKG kann einige ischämische Veränderungen zeigen, aber ein normales EKG schließt die Diagnose einer Angina pectoris nicht aus. Zu den Veränderungen auf einem 12-Kanal-EKG im Ruhezustand, die auf eine KHK hindeuten, gehören:
  

  • Pathologische Q-Wellen.

  • Linksschenkelblock (LBBB).

  • ST-Strecken- und T-Wellen-Anomalien (z. B. Abflachung oder Inversion).

• Ein großes Blutbild ist erforderlich, um eine Anämie auszuschließen.

• Nierenfunktion und Elektrolyte zur Beurteilung der Nierenfunktion.

• Nüchtern-Blutzucker, wenn kein Diabetes bekannt ist. Wenn der Diabetes bekannt ist und keine aktuellen Werte vorliegen, sollten das glykosylierte Hämoglobin und die Mikroalbuminurie überprüft werden.

• Cholesterin und Triglyceride im Nüchternblut, einschließlich des Verhältnisses von Gesamtcholesterin zu High-Density-Lipoprotein-Cholesterin (TC/HDL-C).

• Baseline-LFTs vor Beginn der Behandlung mit Statinen.

• Prüfen Sie die TFTs: Eine Thyreotoxikose erhöht die Herzarbeit, während eine Hypothyreose mit einem erhöhten Cholesterinspiegel verbunden ist.

• Troponine oder Herzenzyme werden benötigt, wenn der Verdacht auf eine dauerhafte Schädigung des Herzmuskels besteht (aufgrund der Krankengeschichte oder der jüngsten EKG-Veränderungen). In diesen Fällen ist in den meisten Fällen eine Notaufnahme erforderlich.

• Zur Beurteilung der Herzfunktion oder bei Verdacht auf hypertrophe Kardiomyopathie oder Aortenklappenerkrankung kann eine Echokardiographie erforderlich sein.

Bewertung³

Siehe auch den separaten Artikel Herzbedingte Brustschmerzen in der Primärversorgung.

• Die Diagnose einer stabilen Angina pectoris basiert auf der klinischen Beurteilung allein oder auf der klinischen Beurteilung mit diagnostischen Tests (d. h. anatomische Tests für obstruktive KHK und/oder funktionelle Tests für Myokardischämie).

• Wenn aufgrund der klinischen Beurteilung typische Merkmale einer Angina pectoris vorliegen und die geschätzte Wahrscheinlichkeit einer KHK über 90 % liegt, sind weitere Untersuchungen unnötig und der Patient sollte als Angina pectoris behandelt werden.

• Schätzen Sie bei Personen ohne bestätigte KHK, bei denen eine stabile Angina pectoris allein aufgrund der klinischen Beurteilung nicht diagnostiziert oder ausgeschlossen werden kann, die Wahrscheinlichkeit einer KHK.

Überweisung an einen Kardiologen

• Menschen mit Symptomen, die auf ein mögliches akutes Koronarsyndrom hindeuten, sollten dringend im Krankenhaus untersucht und aufgenommen werden:
  

  • Ruheschmerz (kann nachts auftreten).

  • Schmerzen bei minimaler Anstrengung.

  • Angina pectoris, die trotz zunehmender medikamentöser Behandlung rasch zu schreiten scheint.

• Überweisung aller Personen mit Verdacht auf Angina pectoris (innerhalb von zwei Wochen) an eine Klinik für Brustschmerzen (Rapid Access Chest Pain Clinic) zur Bestätigung der Diagnose und Beurteilung des Schweregrads der koronaren Herzkrankheit.

Weitere Untersuchungen⁴

In der Leitlinie des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) zur Behandlung stabiler Angina pectoris wird empfohlen, bei Patienten mit Verdacht auf stabile Angina pectoris den Belastungstoleranztest nicht routinemäßig als diagnostisches Mittel der ersten Wahl einzusetzen. Außerdem wird empfohlen, bei Patienten mit Brustschmerzen, bei denen der Verdacht auf eine stabile Angina besteht, die sich aber nicht allein aus der Anamnese ergibt, eine Computertomographie-Koronarangiographie in Betracht zu ziehen.⁵

Die meisten Patienten mit Verdacht auf Angina pectoris wurden traditionell zur Durchführung eines Belastungs-EKGs überwiesen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt dies:³

• Das Belastungs-EKG sollte nicht zur Diagnose oder zum Ausschluss einer stabilen Angina pectoris bei Personen ohne bekannte KHK verwendet werden.

• Bei Personen mit gesicherter KHK sollten nicht-invasive Funktionstests angeboten werden, wenn nicht klar ist, ob die Brustschmerzen durch eine Myokardischämie verursacht werden, und ein Belastungs-EKG kann anstelle der funktionellen Bildgebung eingesetzt werden.

• Nicht-invasive bildgebende Verfahren oder Belastungs-EKGs sollten bei der Erstuntersuchung von akutem Herzschmerz nicht routinemäßig angeboten werden.

Behandlung und Management von Angina pectoris^{6 7}

• Die Behandlung der Angina pectoris umfasst eine Veränderung der kardiovaskulären Risikofaktoren und eine spezifische Behandlung der Angina pectoris. Die Behandlung der Angina pectoris sollte nicht bis zum Belastungstest oder der Überweisung an einen Kardiologen warten, auch wenn die Medikamente für den Test abgesetzt werden müssen.

• Der Patient muss über die Diagnose und ihre Auswirkungen informiert werden.

• Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass er beim Auftreten eines Angina-Pectoris-Anfalls Folgendes tun sollte
  

  • Hören Sie auf mit dem, was sie tun, und ruhen Sie sich aus.

  • Verwenden Sie GTN-Spray oder -Tabletten wie vorgeschrieben.

  • Nehmen Sie nach fünf Minuten eine zweite Dosis GTN ein, wenn der Schmerz nicht nachgelassen hat.

  • Nehmen Sie nach weiteren fünf Minuten eine dritte Dosis GTN ein, wenn der Schmerz immer noch nicht nachgelassen hat.

  • Rufen Sie einen Krankenwagen unter der Nummer 999/112/911 an, wenn die Schmerzen nach weiteren fünf Minuten (d. h. 15 Minuten nach Einsetzen der Schmerzen) nicht nachgelassen haben, oder früher, wenn die Schmerzen stärker werden oder die Person sich unwohl fühlt.

Die Änderung von Risikofaktoren wird in einem separaten Artikel zur kardiovaskulären Risikobewertung beschrieben.

Pharmakologische Behandlung der Angina pectoris

Die folgenden Ausführungen beruhen auf den neuesten NICE-Richtlinien:²

• GTN zur schnellen Linderung von Symptomen.

• Bieten Sie entweder einen Betablocker oder einen Kalziumkanalblocker als Erstlinientherapie an.

• Wenn die Symptome nicht ausreichend kontrolliert werden (oder der Patient eine Option nicht verträgt), sollte ein Wechsel zu einer anderen Option oder eine Kombination beider Optionen erwogen werden.

• Wenn die Symptome eines Patienten mit einem Medikament nicht ausreichend kontrolliert werden können und das andere entweder kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte eine zusätzliche Behandlung in Betracht gezogen werden:
  

  • Ein lang wirkendes Nitrat.

  • Ivabradin (ein selektiver Hemmer der Sinusknoten-Schrittmacheraktivität).

  • Ranolazin: Es gibt mäßige Belege dafür, dass bei Patienten mit stabiler Angina pectoris, die Ranolazin als Zusatztherapie erhielten, weniger Angina pectoris-Episoden auftraten, aber das Risiko für nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse im Vergleich zu Patienten, die Placebo erhielten, erhöht war.⁸

• Wenn Sie einen Kalziumkanalblocker zusammen mit einem Betablocker oder Ivabradin anwenden, verwenden Sie Nifedipin, Amlodipin oder Felodipin mit langsamer Wirkstofffreisetzung.

• Wenn der Patient Betablocker oder Kalziumkanalblocker nicht verträgt (oder diese kontraindiziert sind), ist eine Monotherapie mit
  

  • Ein lang wirkendes Nitrat

  • Ivabradin

  • Ranolazin

• Fügen Sie nur dann ein drittes Mittel gegen Angina hinzu, wenn:
  

  • Die Symptome der Person werden mit zwei Medikamenten nur unzureichend kontrolliert.

  • Die Person wartet auf eine Revaskularisierung oder diese wird nicht als angemessen oder akzeptabel angesehen.

  
  Bei der Wahl zwischen verschiedenen Arzneimitteln sollte die Entscheidung unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, Gegenanzeigen, Patientenpräferenz und Arzneimittelkosten getroffen werden. Ziehen Sie Nicorandil nur dann in Betracht, wenn andere Arzneimittel aufgrund des Ulkusrisikos nicht in Frage kommen.

Andere Angina-Behandlung:

• Sofern keine Kontraindikation vorliegt, sollte mit Aspirin begonnen werden. Clopidogrel ist eine Alternative für diejenigen, die kein Aspirin einnehmen können. Aspirin kann in einer Dosierung von 75-300 mg täglich eingesetzt werden. Die Beweise für die optimale Dosis sind in Bezug auf das Verhältnis zwischen Risiko und Nutzen nicht eindeutig, und es ist am besten, sich an die lokalen Protokolle zu halten. Den meisten Menschen mit Angina pectoris werden 75 mg oder 150 mg täglich verschrieben.

• Bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und Diabetes sollte eine Behandlung mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) in Betracht gezogen werden.

• Statine sollten laut NICE-Leitlinien allen Patienten mit stabiler Angina pectoris aufgrund einer atherosklerotischen Erkrankung verschrieben werden.⁹

Koronare Revaskularisierung

Trotz der zunehmenden Wirksamkeit von Prävention und medikamentöser Therapie ist die Revaskularisierung der Koronararterien nach wie vor eine sehr wichtige Behandlungsoption, insbesondere für Patienten mit Angina pectoris, die durch medikamentöse Behandlung nicht ausreichend kontrolliert werden kann, mit schwerer linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder mit einer Hochrisiko-Koronaranatomie.¹⁰

Sowohl die Koronararterien-Bypass-Operation als auch die perkutane transluminale Angioplastie haben ihre Indikationen und Befürworter. Bei Patienten mit stabilem Herzinfarkt und geringem Risiko birgt die medizinische Behandlung das geringste Risiko. Studien bei stabiler koronarer Herzkrankheit zeigen, dass die perkutane Koronarintervention (PCI) die Sterblichkeit nicht verringert. Die PCI scheint die Rate der spontanen Myokardinfarkte zu senken, allerdings auf Kosten einiger periprozeduraler Myokardinfarkte. Daher besteht der Hauptzweck der PCI darin, die Angina pectoris zu lindern.¹¹

Nach der Revaskularisierung sollte ein kardiales Rehabilitationsprogramm durchgeführt werden.⁵

NICE empfiehlt, dass die transmyokardiale Laserrevaskularisation und die perkutane Laserrevaskularisation bei refraktärer Angina pectoris keine Wirksamkeit zeigen und möglicherweise unannehmbare Sicherheitsrisiken bergen.^{12 13}

Siehe auch den separaten Artikel Koronare Revaskularisierung.

Patienten, die nicht auf die Behandlung ansprechen

Wenn die Symptome einer stabilen Angina pectoris nicht auf eine medikamentöse Therapie oder eine Revaskularisierung ansprechen, sollte dem Patienten eine umfassende Untersuchung und Beratung angeboten werden. Dies kann Folgendes umfassen:²

• Erforschung des Verständnisses des Patienten für seinen Zustand.

• Feststellung, wie ihre Symptome ihre Lebensqualität beeinträchtigen.

• Überprüfung der Diagnose und Berücksichtigung anderer Schmerzursachen.

• Erläuterung, wie der Patient sich selbst behandeln kann.

• Erläuterung der Rolle psychologischer Faktoren bei Schmerzen.

Derzeit gibt es keine Belege für den Einsatz der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) oder der Akupunktur bei der Behandlung dieser Schmerzen.

Implantation einer Vorrichtung zur Verengung des Koronarsinus bei refraktärer Angina pectoris

Bei diesem Verfahren wird eine perkutan eingeführte, mit einem Ballon aufdehnbare Vorrichtung verwendet, um den Koronarsinus zu verengen. Der Koronarsinus ist eine große venöse Struktur, die durch die Zusammenführung von Venen gebildet wird, die das Blut vom Herzmuskel ableiten. Er nimmt den größten Teil des venösen Herzblutes auf, das dann in den rechten Vorhof fließt (zusammen mit sauerstoffarmem Blut aus den Venae cavae superior und inferior).

Das NICE empfiehlt, dass dieses Verfahren angesichts der bekannten Komplikationen und der begrenzten Wirksamkeitsnachweise nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Einwilligung und die Prüfung oder Forschung angewendet werden sollte.¹⁴

Ratschläge für Patienten

• Verringerung des kardiovaskulären Risikos, u. a. durch Raucherentwöhnung, Ernährungsberatung (u. a. zur Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts), körperliche Betätigung und Einschränkung des Alkoholkonsums.

• Autofahren: Die medizinischen Regeln der DVLA für Angina sind:¹⁵
  

  • Für den Anspruch der Gruppe 1 (Autos, Motorräder):
    

    • Darf nicht fahren, wenn die Symptome in Ruhe, bei Aufregung oder am Steuer auftreten.

    • Nach zufriedenstellender Kontrolle der Symptome kann das Autofahren wieder aufgenommen werden.

    • Keine Meldung an die DVLA erforderlich.

  • Für den Anspruch der Gruppe 2 (Lastkraftwagen, Busse):
    

    • Muss die DVLA benachrichtigen.

    • Beim Auftreten von Symptomen darf nicht gefahren werden.

    • Bei anhaltenden Symptomen (behandelt oder unbehandelt) wird der Führerschein verweigert oder entzogen.

    • Kann erneut lizenziert werden (vorausgesetzt, es liegt keine andere disqualifizierende Bedingung vor), wenn:

      • Seit mindestens sechs Wochen keine Angina pectoris.

      • Die Anforderungen für Übungen oder andere Funktionstests können erfüllt werden.

  • Die Person sollte sich bei ihrem Versicherer vergewissern, dass sie noch für das Fahren versichert ist.

• Sexuelle Aktivität:
  

  • Wenn der Patient zwei Stockwerke zügig hinauf- und hinuntersteigen kann, ohne dass er Symptome einer Angina pectoris zeigt, ist es unwahrscheinlich, dass sexuelle Aktivitäten einen Angina pectoris-Anfall auslösen.

  • Wenn sexuelle Aktivität einen Angina pectoris-Anfall auslöst, kann die Einnahme von sublingualem GTN unmittelbar vor dem Geschlechtsverkehr helfen, weitere Anfälle zu verhindern.

  • Die Verwendung von Nitraten oder Nicorandil mit Phosphodiesterase-Hemmern (Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil) ist kontraindiziert.

  • Patienten mit Angina pectoris, die einen Phosphodiesterasehemmer einnehmen, sollten darauf hingewiesen werden:
    

    • Sie sollten GTN für mindestens 24 Stunden vor oder nach der Einnahme von Sildenafil oder Vardenafil und für mindestens 48 Stunden vor oder nach der Einnahme von Tadalafil nicht verwenden.

    • Wenn der Patient während des Geschlechtsverkehrs eine Angina pectoris erleidet, darf er kein GTN verwenden. Sie sollten die sexuellen Aktivitäten einstellen und, falls die Schmerzen nicht nachlassen, einen Krankenwagen rufen.

Komplikationen bei Angina pectoris

• Kardiovaskuläre Komplikationen - z. B. instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt.

• Ängste und Depressionen.

• Beeinträchtigung der allgemeinen Gesundheit und Lebensqualität.

Angina-Prognose⁶

• Die geschätzte jährliche Sterblichkeitsrate liegt zwischen 1,2 und 2,4 %, die jährliche Inzidenz des Herztodes zwischen 0,6 und 1,4 % und des nicht tödlichen Myokardinfarkts zwischen 0,6 und 2,7 %.

• Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit (Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Diabetes, Bewegungsmangel, Fettleibigkeit, Rauchen und familiäre Vorbelastung) haben auch einen negativen Einfluss auf die Prognose von Patienten mit einer bereits bestehenden Erkrankung.