Prävention von Typ-2-Diabetes

Siehe auch die separaten Artikel Diabetesaufklärung und Selbstmanagementprogramme, Schwangerschaftsdiabetes, Metabolisches Syndrom (Insulinresistenz) und Umgang mit gestörter Glukosetoleranz in der Primärversorgung.

Obwohl eine wirksame Behandlung des Diabetes mellitus die Häufigkeit seiner Komplikationen verringern kann, ist der Typ-2-Diabetes in den meisten Fällen ein asymptomatischer Zustand, und viele Menschen mit Typ-2-Diabetes haben bereits makro- und mikrovaskuläre Komplikationen, wenn ihre Krankheit diagnostiziert wird.

Risikofaktoren¹

Zu den Faktoren, die das Risiko für Typ-2-Diabetes beeinflussen, gehören Übergewicht, ein hoher Taillenumfang, zunehmendes Alter, geringe körperliche Aktivität und die Frage, ob in der Vergangenheit bereits ein Schwangerschaftsdiabetes aufgetreten ist oder ob es in der Familie einen Typ-2-Diabetes gibt.

Glykosylierte Hämoglobinwerte (HbA1c) von 48 mmol/mol (6,5 %) oder mehr deuten darauf hin, dass jemand an Typ-2-Diabetes leidet. Eine britische Expertengruppe hat empfohlen, dass HbA1c-Werte zwischen 42 und 47 mmol/mol (6,0-6,4 %) auf ein hohes Risiko für Typ-2-Diabetes hinweisen. Es gibt ein Risikokontinuum über eine Reihe von subdiabetischen HbA1c-Werten, und auch Menschen mit einem HbA1c-Wert unter 42 mmol/mol (6,0 %) können gefährdet sein. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat eine Empfehlung ausgesprochen:

• Identifizierung von Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, mit Hilfe eines validierten Risikobewertungsscores und eines Bluttests (Nüchternblutzucker oder HbA1c) zur Bestätigung des hohen Risikos.

• Bereitstellung eines intensiven Programms zur Änderung der Lebensweise für Hochrisikopatienten, um den Ausbruch von Typ-2-Diabetes zu verhindern oder zu verzögern.

Alle Ergebnisse der Risikobewertung sollten aufgezeichnet werden, um eine angemessene Nachsorge und Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Der Rest dieses Artikels stützt sich hauptsächlich auf die jüngsten NICE-Leitlinien.

Risikobewertung¹

Die folgenden Gruppen sollten dazu angehalten werden, eine Risikobewertung durchführen zu lassen:

• Alle anspruchsberechtigten Erwachsenen ab 40 Jahren, ausgenommen Schwangere.

• Personen im Alter von 25-39 Jahren aus Südasien, China, Afrika-Karibik, Schwarzafrika und anderen ethnischen Hochrisikogruppen, ausgenommen schwangere Frauen.

• Erwachsene mit Erkrankungen, die das Risiko für Typ-2-Diabetes erhöhen, z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Bluthochdruck, Fettleibigkeit, Schlaganfall, polyzystisches Ovarsyndrom, Schwangerschaftsdiabetes in der Vorgeschichte und psychische Probleme.

Identifizierung von Risiken

Es kann ein validierter Fragebogen zur Selbsteinschätzung oder ein validiertes webbasiertes Instrument verwendet werden - z. B. der Diabetes Risk Score auf der Website von Diabetes UK.²

Angehörige der Gesundheitsberufe in der Primärversorgung sollten ein validiertes computergestütztes Risikobewertungsinstrument verwenden, das routinemäßig verfügbare Daten aus den elektronischen Gesundheitsakten der Patienten nutzt.

Steht kein computergestütztes Instrument zur Risikobewertung zur Verfügung, sollte ein validierter Fragebogen zur Selbsteinschätzung - z. B. das Bewertungsinstrument Diabetes Risk Score - verwendet werden. Dieser ist für Angehörige der Gesundheitsberufe auf Anfrage bei Diabetes UK erhältlich.

Erwachsenen mit einem hohen Risikowert sollte ein Bluttest (Nüchternplasmaglukose oder HbA1c) angeboten werden. Ein Bluttest sollte auch für Personen ab 25 Jahren südasiatischer oder chinesischer Abstammung in Betracht gezogen werden, deren Body-Mass-Index (BMI) mehr als 23 ^kg/m2 beträgt. Das Ziel ist es:

• Bestimmen Sie das Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken; ein Nüchtern-Plasmaglukose-Wert von 5,5-6,9 mmol/L oder ein HbA1c-Wert von 42-47 mmol/mol (6,0-6,4%) weist auf ein hohes Risiko hin; oder

• Um einen möglichen Typ-2-Diabetes zu erkennen.

Interventionen zur Risikominderung^{1 3}

Interventionen auf der Grundlage einer Risikobewertung

Für Personen mit geringem Risiko (niedriger oder mittlerer Risikowert):

• Beratung, einschließlich der Risikofaktoren und der Frage, wie sie ihren Lebensstil verbessern können, um das Gesamtrisiko zu verringern, einschließlich der verfügbaren lokalen Dienste und Einrichtungen.

• Bieten Sie Ermutigung und Beruhigung an.

Für Menschen mit einem mäßigen Risiko, d. h. einem hohen Risikowert, aber mit einem Nüchtern-Plasmaglukose-Wert von weniger als 5,5 mmol/L oder einem HbA1c-Wert von weniger als 42 mmol/mol (6,0 %):

• Identifizieren Sie besondere Risikofaktoren und welche Risikofaktoren verändert werden können. Ratschläge geben, wie Risikofaktoren durch eine Änderung des Lebensstils, einschließlich lokaler Dienste und Einrichtungen, verändert werden können.

Für Personen, bei denen ein hohes Risiko bestätigt wurde, d. h. ein hoher Risiko-Score und ein Nüchtern-Plasmaglukose-Wert von 5,5-6,9 mmol/L oder ein HbA1c-Wert von 42-47 mmol/mol (6,0-6,4%):

• Bestimmte Risikofaktoren zu identifizieren und festzustellen, welche davon verändert werden können. Ratschläge geben, wie Risikofaktoren durch eine Änderung des Lebensstils verändert werden können.

• Überweisung an ein lokales, evidenzbasiertes, qualitätsgesichertes Programm zur intensiven Änderung der Lebensweise anbieten.

Für Personen mit möglichem Typ-2-Diabetes, d. h. einem Nüchtern-Plasmaglukose-Wert von 7,0 mmol/l oder mehr oder einem HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) oder mehr, aber ohne Symptome eines Typ-2-Diabetes:

• Führen Sie eine zweite Blutuntersuchung durch. Wenn Typ-2-Diabetes bestätigt wird, beginnen Sie mit der entsprechenden Behandlung. Siehe den separaten Artikel Management von Typ-2-Diabetes.

• Wenn Typ-2-Diabetes nicht bestätigt wird, bieten Sie eine Überweisung zu einem lokalen, qualitätsgesicherten, intensiven Programm zur Änderung der Lebensweise an.

Lebensstil

Änderung des Lebensstils, einschließlich gesunder Ernährung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht und regelmäßiger körperlicher Betätigung. Siehe dazu den separaten Artikel Diabetes-Diät und Bewegung.

Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass eine Diät oder körperliche Aktivität allein das Risiko für T2DM und insbesondere für die damit verbundenen Komplikationen bei Menschen mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes beeinflusst. Allerdings reduziert oder verzögert die Kombination von Ernährung und körperlicher Aktivität das Auftreten von Typ-2-Diabetes bei Menschen mit eingeschränkter Glukosetoleranz.⁴

In einer Studie wurden 166 Patienten aus 14 Praxen mit hohem Risiko für die Entwicklung von Typ-2-Diabetes ermittelt: Patienten mit gestörter Glukoseregulierung, die als Prädiabetes oder nicht-diabetische Hyperglykämie bekannt sind, und mit einem Body-Mass-Index (BMI) über 30 ^kg/m2. Die Teilnahmerate lag bei 70 %. Das Programm konzentrierte sich auf die Verbesserung der Qualität der Ernährung, die Verringerung der Portionsgröße, die Steigerung der körperlichen Aktivität sowie die Stärkung des Vertrauens in die Fähigkeit zur Veränderung und das Engagement für diesen Prozess. Die Initiative führte zu einem durchschnittlichen Rückgang des HbA1c-Wertes um 2,84 mmol/mol nach 12 Monaten auf Werte, die als normal angesehen werden. Auch die Blutzuckerwerte waren bei 38 % der Patienten wieder normal, und nur 3 % entwickelten nach 12 Monaten einen Typ-2-Diabetes. Der durchschnittliche Gewichtsverlust betrug zum 12-Monats-Zeitpunkt 10 kg (eine Verringerung des BMI um 3,2 ^kg/m2).⁵

Metformin

Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob (und wann) Sie Menschen, deren HbA1c- oder Nüchternplasmaglukose-Bluttestergebnisse sich verschlechtert haben, Metformin zur Unterstützung einer Lebensstiländerung anbieten, wenn:

• Dies ist trotz der Teilnahme an einem intensiven Programm zur Änderung der Lebensweise geschehen; oder

• Sie sind nicht in der Lage, an einem intensiven Programm zur Änderung der Lebensweise teilzunehmen.

Da Metformin im Vereinigten Königreich für diese Indikation nicht zugelassen ist, sollte eine informierte Zustimmung eingeholt und dokumentiert werden.

Bieten Sie weiterhin Ratschläge zur Ernährung und körperlichen Betätigung an und unterstützen Sie die Betroffenen bei der Erreichung ihrer Lebensstil- und Gewichtsreduktionsziele. Überprüfen Sie die Nierenfunktion der Person vor Beginn der Behandlung und dann zweimal jährlich (häufiger, wenn die Person älter ist oder wenn eine Verschlechterung vermutet wird).

Beginnen Sie mit einer niedrigen Dosis (z. B. 500 mg einmal täglich) und erhöhen Sie diese dann schrittweise auf 1500-2000 mg täglich, wenn Sie es vertragen. Bei Unverträglichkeit von Standard-Metformin ist die Verwendung von Metformin mit modifizierter Wirkstofffreisetzung zu erwägen.

Verschreiben Sie Metformin zunächst für 6-12 Monate. Überwachen Sie den Nüchtern-Plasmaglukose- oder HbA1c-Wert der Person in dreimonatigen Abständen und setzen Sie das Medikament ab, wenn keine Wirkung zu erkennen ist.

Orlistat

• Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob Sie Orlistat Menschen mit einem BMI von 28,0 ^kg/m2 oder mehr als Teil eines Gesamtplans zur Behandlung von Fettleibigkeit anbieten.

• Berücksichtigen Sie das Risiko der Person und das Ausmaß der Gewichtsabnahme und der Änderung des Lebensstils, die zur Verringerung dieses Risikos erforderlich sind.

• Raten Sie der Person zu einer fettarmen Ernährung, die 30 % der täglichen Nahrungsenergie in Form von Fett liefert, verteilt auf drei Hauptmahlzeiten am Tag. Bieten Sie Informationen und regelmäßige Unterstützung durch einen Ernährungsberater oder eine andere geeignete medizinische Fachkraft an.

• Vereinbaren Sie mit der Person ein Ziel für die Gewichtsabnahme und überprüfen Sie es regelmäßig mit ihr.

• Überprüfen Sie die Anwendung von Orlistat nach 12 Wochen. Wenn die Person nicht mindestens 5 % ihres ursprünglichen Körpergewichts verloren hat, sollte nach klinischem Ermessen entschieden werden, ob die Einnahme von Orlistat beendet werden soll. Wie bei Erwachsenen, die an Typ-2-Diabetes erkrankt sind, können Personen mit einem hohen Risiko für die Erkrankung jedoch langsamer abnehmen als der Durchschnitt, so dass weniger strenge Ziele angemessen sein können.

• Verwenden Sie Orlistat über einen Zeitraum von mehr als 12 Monaten (in der Regel zur Gewichtserhaltung) nur, nachdem Sie die möglichen Vorteile, Einschränkungen und Nebenwirkungen mit der betreffenden Person besprochen haben.

Neubewertung des Risikos¹

Führen Sie ein aktuelles Register über den Risikograd der Personen. Führen Sie ein Rückrufsystem ein, um die Menschen zu kontaktieren und sie zu einer regelmäßigen Überprüfung einzuladen. Bieten Sie eine Neubewertung auf der Grundlage des Risikoniveaus an. Nutzen Sie das klinische Urteilsvermögen, um zu bestimmen, wann eine Person auf der Grundlage einer Kombination von Risikofaktoren (z. B. BMI, relevante Krankheiten oder Zustände, ethnische Zugehörigkeit und Alter) häufiger nachuntersucht werden muss.

Für Personen mit geringem Risiko (niedriger oder mittlerer Risikowert): Angebot, mindestens alle fünf Jahre eine erneute Bewertung vorzunehmen. Verwenden Sie ein validiertes Instrument zur Risikobewertung.

Für Personen mit mäßigem Risiko (hoher Risikowert, aber mit einem Nüchtern-Plasmaglukose-Wert von weniger als 5,5 mmol/l oder einem HbA1c-Wert von weniger als 42 mmol/mol (6,0 %): Angebot, die Untersuchung mindestens alle drei Jahre zu wiederholen.

Für Personen mit hohem Risiko (hoher Risikowert und Nüchternplasmaglukose von 5,5-6,9 mmol/L oder HbA1c von 42-47 mmol/mol (6,0-6,4%)) und für Personen, die keine Symptome haben, bei deren erstem Bluttest jedoch eine Nüchternplasmaglukose von 7,0 mmol/L oder mehr oder ein HbA1c von 48 mmol/mol (6,5%) oder mehr gemessen wurde, deren zweiter Bluttest jedoch keine Diagnose von Typ-2-Diabetes bestätigte:

• Bieten Sie mindestens einmal im Jahr eine Blutuntersuchung an. Bieten Sie auch an, ihr Gewicht oder ihren BMI zu ermitteln.

• Überprüfen Sie mindestens einmal im Jahr die Änderungen, die Menschen mit hohem Risiko an ihrem Lebensstil vorgenommen haben. Nutzen Sie diese Überprüfung, um ihre Ziele in Bezug auf Ernährung und körperliche Aktivität zu bekräftigen und ihre Risikofaktoren zu überprüfen.

Erbringung von Dienstleistungen¹

Eine Überprüfung im Auftrag von Public Health England bestätigte frühere Forschungsergebnisse, die zeigen, dass Diabetespräventionsprogramme das Fortschreiten von Typ-2-Diabetes deutlich verringern und im Vergleich zur üblichen Versorgung zu einer Gewichts- und Blutzuckerreduzierung führen können.⁶

Gesundheits- und Wohlfahrtsverbände und Beauftragte für das öffentliche Gesundheitswesen sollten in Zusammenarbeit mit klinischen Auftragsgruppen einen umfassenden und koordinierten Plan für die Auftragsvergabe zur Prävention von Typ-2-Diabetes entwickeln, der auf den gesammelten Daten basiert. Dieser sollte Folgendes umfassen:

• Aktion zur Sensibilisierung für die Risiken von Typ-2-Diabetes.

• Ein proaktiver, zweistufiger Ansatz (Risikobewertungsinstrument und Bluttest) zur Identifizierung von Menschen mit hohem Risiko (und solchen mit nicht diagnostiziertem Typ-2-Diabetes).

• Evidenzbasierte, qualitätsgesicherte, intensive Programme zur Änderung der Lebensweise.