Intermenstruelle und postkoitale Blutungen

Definitionen

Intermenstruelle Blutungen (IMB) sind vaginale Blutungen (außer nach dem Geschlechtsverkehr), die zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Menstruationszyklus auftreten, jedoch nicht während der normalen Menstruation. Es kann manchmal schwierig sein, echte IMB-Blutungen von Metrorrhagie (unregelmäßig häufige Perioden) zu unterscheiden.

Postkoitale Blutungen (PCB) sind nicht-menstruelle Blutungen, die unmittelbar nach dem Geschlechtsverkehr auftreten.

Durchbruchblutungen (BTB) sind unregelmäßige Blutungen im Zusammenhang mit hormoneller Verhütung.

Sowohl IMB als auch PCB sind eher Symptome als Diagnosen und bedürfen einer weiteren Abklärung. Sie treten häufig auf und beunruhigen die Frauen und ihre Ärzte, da sie Symptome von Krebs sein können, obwohl Krebs in den meisten Fällen nicht die Ursache ist. Bösartige Erkrankungen des Genitaltrakts sind zwar eine seltene Ursache für Blutungen und eine seltene Ursache bei jungen Frauen, müssen aber bei allen Patienten in Betracht gezogen werden.

Die International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) hat 2011 ein System für die Terminologie normaler und abnormaler uteriner Blutungen (AUB) in den reproduktiven Jahren vorgeschlagen und dieses 2018 aktualisiert.¹ Die FIGO empfiehlt, ältere Begriffe wie Oligomenorrhoe, Menorrhagie und dysfunktionale uterine Blutungen, für die es keine Standarddefinitionen gibt, zu verwerfen und stattdessen einfache Begriffe zu verwenden, die die Art der abnormalen uterinen Blutung beschreiben. Es werden Parameter für normale Dauer/Häufigkeit/Verlust usw. beschrieben, und in der Aktualisierung 2018 wurde die Kategorie intermenstruelle Blutungen aufgenommen. Diese beziehen sich nur auf Blutungen, die aus der Gebärmutter kommen. Das PALM-COEIN-System klassifiziert die Ursachen abnormaler Uterusblutungen als strukturell (Polyp, Adenomyose, Leiomyom oder Malignität oder Hyperplasie - PALM) oder nicht strukturell (Koagulopathie, Ovulationsstörung, endometrial, iatrogen, noch nicht klassifiziert - COEIN).²

Wie häufig sind intermenstruelle und postkoitale Blutungen (Epidemiologie)?

Die Prävalenz von abnormalen Uterusblutungen bei Frauen im reproduktiven Alter wird international auf 3 bis 30 % geschätzt, wobei die Häufigkeit um die Menarche und die Perimenopause herum höher ist.³ Viele Studien beschränken sich auf starke Menstruationsblutungen (HMB), aber wenn auch unregelmäßige und intermenstruelle Blutungen berücksichtigt werden, steigt die Prävalenz auf 35 % oder mehr.

• In einer brasilianischen Studie aus dem Jahr 2023 wurde die Prävalenz der AUB anhand der Selbstwahrnehmung mit 31,4 % angegeben, was mit objektiven AUB-Parametern übereinstimmt.⁴

• Die Prävalenz von PCB liegt zwischen 0,7 % und 9 % der menstruierenden Frauen.⁵

• In einer im Vereinigten Königreich durchgeführten Studie an Frauen in der Perimenopause wurde die kumulative Zweijahresinzidenz von IMB mit 24 % und die von PCB mit etwa 8 % angegeben.⁶ Die Rate der Spontanheilung lag bei 37 % bzw. 51 %, und der Zusammenhang mit Malignität war gering.

• Ungeplante Blutungen sind besorgniserregend, da sie ein Symptom für gynäkologischen Krebs sein können.

Ursachen von intermenstruellen und postkoitalen Blutungen (Ätiologie)

Die Ursachen für abnorme Blutungen variieren typischerweise mit dem Alter, und eine bösartige Ursache ist bei jüngeren Frauen sehr selten. Außerdem nimmt die Wahrscheinlichkeit von Gebärmutterpolypen und Myomen mit dem Alter zu.

Viele Frauen weisen eine Kombination aus PCB und IMB auf.

Ursachen von PCB

• Infektion.

• Gebärmutterhalsektropium - insbesondere bei Frauen, die die kombinierte Antibabypille (COC) einnehmen.

• Polypen des Gebärmutterhalses oder der Gebärmutterschleimhaut.

• Scheidenkrebs.

• Gebärmutterhalskrebs - in der Regel bei der Spekulumuntersuchung erkennbar.

• Trauma oder sexueller Missbrauch.

• Vaginale atrophische Veränderungen.

NB: Bei etwa 50 % der Frauen wird keine spezifische Ursache für die Blutung gefunden.⁷

Ursachen des IMB

• Schwangerschaftsbedingte Erkrankungen, einschließlich Eileiterschwangerschaften und trophoblastische Gestationskrankheiten.

• Physiologisch:
  

  • Um den Zeitpunkt des Eisprungs herum können vaginale Schmierblutungen auftreten.

  • Hormonelle Schwankungen in der Perimenopause (dies sollte eine Ausschlussdiagnose sein).

• Vaginale Ursachen:
  

  • Adenose.

  • Vaginitis (Blutungen, die vor der Menopause ungewöhnlich sind).

  • Tumore.

• Ursachen des Gebärmutterhalses:
  

  • Infektion - Chlamydien, Gonorrhöe.

  • Krebs (Blutungen sind jedoch meist postkoital).

  • Gebärmutterhalspolypen.

  • Zervikales Ektropium.

  • Condylomata acuminata des Gebärmutterhalses.

• Uterus Ursachen:
  

  • Vorwölbungen (treten bei über 25 % der Frauen im gebärfähigen Alter auf).

  • Polypen der Gebärmutterschleimhaut.

  • Krebs (Adenokarzinom des Endometriums, Adenosarkom und Leiomyosarkom).

  • Adenomyose (in der Regel erst in späteren reproduktiven Jahren symptomatisch).

  • Endometritis.

• Östrogen-sezernierende Ovarialkarzinome.

• Iatrogene Ursachen:
  

  • Tamoxifen.

  • Nach Abstrich oder Behandlung des Gebärmutterhalses.

  • Verpasste orale Verhütungspillen.

  • Medikamente, die die Gerinnungsparameter verändern - z. B. Antikoagulanzien, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Kortikosteroide.

  • Alternative Heilmittel, wenn sie zusammen mit hormonellen Verhütungsmitteln eingenommen werden - z. B. Ginseng, Ginkgo, Sojaprodukte und Johanniskraut.

Ursachen für Durchbruchsblutungen

Ungeplante vaginale Blutungen kommen häufig vor, wenn eine neue Verhütungsmethode eingeführt wird, und klingen oft ohne Eingriff ab.⁸ Es ist wichtig, eine versäumte Pille, eine Schwangerschaft, eine Zervixpathologie und auch eine sexuell übertragbare Infektion auszuschließen.

Blutungsprobleme treten häufiger bei reinen Gestagen-Methoden auf. Raucherinnen haben ein höheres Risiko für Durchbruchblutungen.

• COC-Pille:
  

  • Bei Präparaten mit 20 Mikrogramm Ethinylestradiol ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu Durchbruchblutungen kommt, größer als bei Präparaten mit 30-35 Mikrogramm.⁹

  • In Kombination mit einem Enzym-induzierenden Medikament - z. B. Rifampicin.

• Empfängnisverhütende Pille nur mit Gestagen (POP).

• Depotinjektionen zur Empfängnisverhütung.

• Intrauterinsystem (IUS ) oder Implantat.

• Hormonelle Notfallverhütung.

Symptome der intermenstruellen und postkoitalen Blutung (Darstellung)

Angesichts des breiten Spektrums nicht-menstrueller vaginaler Blutungen sind eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung von größter Bedeutung.

Geschichte

• Menstruationsanamnese:
  

  • Letzte Menstruation - fragen Sie, ob die letzte Periode eine "normale" Periode war.

  • Regelmäßigkeit und Zykluslänge.

  • Dauer der abnormalen Blutung - erörtern Sie, ob die Blutung schon länger anhält oder erst kürzlich aufgetreten ist.

  • Vorhandensein von Menorrhagie.

  • Zeitpunkt der Blutung im Menstruationszyklus.

  • Begleitende Symptome - z. B. Bauchschmerzen, Fieber, Vaginalausfluss, Dyspareunie.

  • Faktoren, die die Blutung verschlimmern - z. B. Sport, Geschlechtsverkehr.

• Geburtshilfliche Vorgeschichte:
  

  • Frühere Schwangerschaften und Entbindungen, einschließlich der Zeit seit der letzten Entbindung/Fehlgeburt/Abbruch.

  • Derzeitiges Stillen.

  • Risiko einer aktuellen Schwangerschaft - erhöht z. B. bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr, vergessener Pille oder Gastroenteritis.

  • Risikofaktoren für eine Eileiterschwangerschaft - z. B. eine entzündliche Beckenerkrankung oder Endometriose in der Vorgeschichte, eine IVF-Behandlung, die Verwendung eines intrauterinen Kontrazeptivums (IUCD) oder die POP.

• Gynäkologische Anamnese:
  

  • Derzeitige Verwendung von Verhütungsmitteln

  • Abstriche - jüngste Testergebnisse, frühere Abstrichanomalien, Kolposkopie, Behandlung von Anomalien usw.

  • Frühere gynäkologische Untersuchungen oder Operationen.

• Sexual history - risk factors for sexually transmitted infection (STI) in those aged <25 years, or at any age with a new partner or more than one partner in the preceding year; past history of and treatment for STIs.

• Medizinische Vorgeschichte - z. B. Blutungsstörungen, Diabetes.

• Derzeitige Medikamente (auch nicht verschriebene).

Prüfung

• Stellen Sie (durch Anamnese und Untersuchung) sicher, dass die Blutung aus der Vagina kommt und nicht aus dem Rektum oder in den Urin. Zweifel können ausgeräumt werden, indem die Patientin gebeten wird, einen Tampon einzuführen, der das Vorhandensein von Blut in der Vagina bestätigt.

• BMI - ein hoher BMI ist ein unabhängiger Risikofaktor für Endometriumkrebs.

• Abdominaluntersuchung mit Feststellung des Vorhandenseins bzw. Nichtvorhandenseins von pelvinen Massen.

• Untersuchung des unteren Genitaltrakts (Spekulum und bimanuell) auf offensichtliche Pathologie des Genitaltrakts. Achten Sie auf Kontaktblutungen, die Brüchigkeit des Gewebes, Erregung oder Empfindlichkeit des Gebärmutterhalses, das Vorhandensein von Geschwüren, Polypen oder Ausfluss sowie auf andere Blutungsstellen im unteren Genitaltrakt. Häufige Befunde sind:

  • Zervikale Ektropie (oder Erosion) - erscheint als roter Ring um den äußeren Muttermund aufgrund einer Ausdehnung des endozervikalen Säulenepithels über die Ektozervix.

  • Gebärmutterhalspolyp - von der Endozervix ausgehende Masse, die in der Regel durch den äußeren Muttermund in die Vagina ragt. Sie können abgetrennt und zur Histologie geschickt werden. Gelegentlich kann man Endometriumpolypen sehen, die durch den Gebärmutterhals herausragen.

  • Zervizitis - der Gebärmutterhals erscheint rot, verstopft und manchmal ödematös. Es kann zu eitrigem Ausfluss kommen, und der Gebärmutterhals lässt sich in der Regel gut abtasten. Die häufigste Infektionsursache ist derzeit Chlamydia trachomatis. Auch Neisseria gonorrhoeae sollte als Ursache für eine Zervizitis nicht vergessen werden. Eine seltenere Ursache ist Trichomonas vaginalis, bei der der Gebärmutterhals brüchig ist, mit ausgeprägten Papillen und punktförmigen Blutungen, die gemeinhin als "Erdbeerzervix" bezeichnet werden. Die herpetische Zervizitis führt zu multiplen ulzerierten Regionen.

Nachforschungen

Blutuntersuchungen können umfassen:

• FBC.

• Gerinnung.

• TFT.

• FSH/LH-Spiegel (bei Verdacht auf Beginn der Menopause).

Die transvaginale Ultraschalluntersuchung ist die Untersuchung der Wahl, um nach strukturellen Anomalien zu suchen. Die Ultraschalluntersuchung sollte idealerweise unmittelbar nach der Menstruation durchgeführt werden, da die Gebärmutterschleimhaut dann am dünnsten ist und Polypen und zystische Bereiche eher sichtbar sind. Bei Anzeichen einer Verdickung des Endometriums sollte eine Überweisung zur Biopsie erfolgen.

Die Endometriumbiopsie kann als chirurgisches oder klinisches Verfahren durchgeführt werden, wobei in der Regel ein Gerät wie die Pipelle® verwendet wird.

Die NICE-Leitlinien zu starken Menstruationsblutungen empfehlen die Hysteroskopie mit Endometriumbiopsie als Untersuchung der Wahl für Frauen mit starken Menstruationsblutungen und damit einhergehender anhaltender IMB, deren Anamnese auf Myome, Polypen oder eine Endometriumpathologie hindeutet.¹⁰

Eine bösartige Erkrankung des Gebärmutterhalses oder des Endometriums sollte ausgeschlossen werden, wenn keine offensichtliche Ursache für die postkoitale Blutung festgestellt wird, da PCB bei 7-18 % der betroffenen Patientinnen auf eine intraepitheliale Neoplasie des Gebärmutterhalses und bei 3-5 % auf Gebärmutterhalskrebs zurückzuführen ist.⁵ Eine abnorme Zervixzytologie oder sichtbare Läsionen an Vulva, Vagina oder Gebärmutterhals rechtfertigen eine dringende gynäkologische Überweisung zur Kolposkopie.

Wer braucht eine Überweisung?

• Frauen mit einem auffälligen Gebärmutterhals, bei dem der Verdacht auf Gebärmutterhalskrebs besteht, sollten dringend im Rahmen des Überweisungsweges für Krebsverdacht überwiesen werden.¹¹ Darin wird empfohlen, dass innerhalb von 28 Tagen nach der Überweisung eine Diagnose gestellt oder Krebs ausgeschlossen werden sollte.

• Frauen mit einem Gebärmutterhalspolypen, der sich in der Primärversorgung nicht leicht entfernen lässt oder verdächtig aussieht.

• Frauen mit einer bei der Untersuchung festgestellten Beckenmasse oder einer signifikanten Anomalie bei der Ultraschalluntersuchung.

• Frauen mit hohem Risiko für Gebärmutterhalskrebs:

  • Personen mit einer Familiengeschichte von hormonabhängigem Krebs.

  • Personen mit verlängerten und unregelmäßigen Zyklen.

  • Die Frauen, die Tamoxifen einnehmen.

• Frauen ab 45 Jahren mit IMB und Frauen unter 45 Jahren mit anhaltenden Symptomen oder Risikofaktoren für Endometriumkrebs.

• Frauen, bei denen bei der Untersuchung keine Ursache für postkoitale Blutungen gefunden wurde.

NB: Blutungen, die länger als drei Monate andauern, insbesondere wenn sie stark sind, müssen weiter untersucht werden.

Behandlung von intermenstruellen und postkoitalen Blutungen

Die Behandlung hängt von der Ursache der Blutung ab.

Verdacht auf Krebs

Bei Verdacht auf gynäkologischen Krebs ist eine dringende Überweisung zur Untersuchung erforderlich. In den jüngsten NICE-Leitlinien wird eine Überweisung bei postmenopausalen Blutungen und nicht bei anormalen Blutungen vor der Menopause als Anzeichen für Krebs angesehen.¹¹ Abgesehen von der Feststellung eines auf Krebs hinweisenden Erscheinungsbildes des Gebärmutterhalses gibt es für diese Art von abnormalen Blutungen keine Empfehlungen für die Überweisung bei Krebsverdacht. Eine bösartige Erkrankung sollte jedoch immer als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden.

Infektion

• Die Antibiotikabehandlung hängt von dem betroffenen Organismus und den lokalen Empfindlichkeitsmustern ab.

• Die Ermittlung von Kontaktpersonen und die Behandlung von Sexualpartnern sollte eingeleitet werden.

• Die Elektrokauterisation von sekundär infizierten Nabothian-Follikeln wird manchmal bei chronischer Zervizitis durchgeführt.

Hormonelle Empfängnisverhütung¹²

• Warnen Sie die Frauen, dass es in den ersten drei Monaten nach Beginn einer neuen hormonellen Verhütungsmethode häufig zu unregelmäßigen Blutungen kommt. Bei LNG-IUS und reinen Gestagen-Implantaten dauert dies in der Regel mindestens sechs Monate an.

• Bei allen Frauen, die hormonelle Verhütungsmittel verwenden und problematische Blutungen haben, wird ein Schwangerschaftstest empfohlen. Bei Frauen, die ein Risiko für Geschlechtskrankheiten haben, sollte zumindest ein Chlamydientest durchgeführt und weitere Tests in Betracht gezogen werden.

• Vergewissern Sie sich, dass die Methode korrekt angewandt wird und dass es keine Wechselwirkungen mit Medikamenten oder Krankheiten gibt, die die Aufnahme beeinträchtigen.

• Eine Untersuchung ist unter Umständen nicht erforderlich, wenn kein Risiko für eine sexuell übertragbare Krankheit besteht, der Gebärmutterhalsabstrich der Frau auf dem neuesten Stand ist, keine gleichzeitigen Symptome vorliegen und die hormonelle Verhütung vor weniger als drei Monaten begonnen wurde.

• Bei anhaltenden Blutungen, die über die ersten drei Monate der Anwendung hinausgehen, oder wenn sich das Blutungsmuster ändert, oder wenn eine Frau nicht an einem nationalen Gebärmutterhals-Screeningprogramm teilgenommen hat, sollte eine Spekulumuntersuchung durchgeführt werden.

• Bei Frauen ≥45 mit problematischen Blutungen unter hormoneller Empfängnisverhütung, die länger als drei Monate andauern, oder mit einer Veränderung des Blutungsmusters unter hormoneller Empfängnisverhütung sollte eine Endometriumbiopsie in Betracht gezogen werden. Bei Frauen unter 45 Jahren, die Risikofaktoren für Endometriumkrebs aufweisen, sollte ebenfalls eine Endometriumbiopsie in Betracht gezogen werden.

Strategien zur Behandlung ungeplanter Blutungen bei Frauen, die hormonell verhüten:

• Für Anwender der COC-Pille:
  

  • Bleiben Sie mindestens drei Monate lang bei der gleichen Pille, da sich die Blutung absetzen kann.

  • Verwenden Sie eine Pille mit einer Ethinylestradiol-Dosis, die für eine optimale Zykluskontrolle ausreicht - erwägen Sie eine Erhöhung auf maximal 35 Mikrogramm.

  • Es kann eine andere KOK-Pille ausprobiert werden, mit einer anderen Ethinylestradiol-Dosis oder einer anderen Dosis oder Art von Gestagen.

• Für Anwenderinnen von POPs zur Empfängnisverhütung:
  

  • Es kann ein anderes POP ausprobiert werden (obwohl es keinen Beweis dafür gibt, dass ein Wechsel des Gestagentyps oder eine Erhöhung der Dosis die Blutung verbessert).

  • Es gibt keine Hinweise darauf, dass reine Desogestrel-Pillen (z. B. Cerazette®) bessere Blutungsmuster aufweisen als herkömmliche POPs.

  • Es gibt keine Hinweise darauf, dass eine Verdoppelung auf zwei Tabletten pro Tag die Blutung verbessert.

• Für reine Gestagen-Implantate, Depots und IUS-Anwenderinnen:
  

  • Eine KOK-Pille der ersten Wahl (mit 30-35 Mikrogramm Ethinylestradiol und LNG oder Norethisteron) kann bis zu drei Monate lang ununterbrochen oder im üblichen zyklischen Schema angewendet werden. Dies kann so oft wie nötig wiederholt werden.

  • Es gibt keine Belege dafür, dass eine Verkürzung des Injektionsintervalls bei Depot-Gestagen-Injektionen die Blutung verbessert, aber die Injektion kann ab 10 Wochen nach der letzten Injektion gegeben werden.

  • Mefenaminsäure oder Tranexamsäure können eingesetzt werden, um die Dauer der Blutung bei Frauen zu verkürzen, haben aber keinen langfristigen Nutzen.

Gebärmutterhalspolypen

• Gebärmutterhalspolypen sollten abgetragen und zur Histologie eingeschickt werden.

• Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von 51 Studien mit Daten von 35 345 Frauen ergab, dass die Prävalenz bösartiger Polypen bei 2,73 % lag, wobei die Studien sehr heterogen waren. Die Raten waren bei prämenopausalen Frauen (1,12 %) niedriger als bei postmenopausalen Frauen (4,93 %).¹³ Das Risiko der Bösartigkeit war bei symptomatischen Polypen (5,14 %) höher als bei asymptomatischen Polypen (1,89 %).

Fibroide

• Kleine Myome können hysteroskopisch entfernt werden.

• Eine Embolisation der Gebärmutterarterie kann wirksam sein.¹⁴

• Die medizinische Behandlung umfasst die Einnahme von Medikamenten, die den Östrogenspiegel senken.

• Frauen mit größeren Myomen können mit Medikamenten, Gefäßembolisationen, chirurgischen Eingriffen oder einer Kombination dieser Methoden behandelt werden, wobei sich die Blutungsstörung gut auflösen lässt.¹⁵

NB: Bei natürlich menstruierenden Frauen in der Perimenopause kommt es häufig zu einer spontanen Auflösung der intermenstruellen und postkoitalen Blutung. Wie bereits erwähnt, wurde in einer Studie nachgewiesen, dass die Spontanblutungsrate ohne erneutes Auftreten innerhalb von zwei Jahren bei 37 % der Frauen mit IMB und bei 51 % der Frauen mit PCB lag.⁶

Komplikationen bei abnormalen Gebärmutterblutungen

AUB machen weltweit zwei Drittel der Hysterektomie-Indikationen aus und sind die häufigste Ursache für Eisenmangelanämie bei Frauen während ihrer Fortpflanzungszeit. In einer Studie betrug die Prävalenz der Anämie aufgrund von abnormalen Blutungen 47,0 %, und davon benötigten 6,3 % eine intravenöse Behandlung mit Eisen oder eine Bluttransfusion (2,2 %).⁴