Menorrhagie

Was ist Menorrhagie? (Definition)

Menorrhagie ist ein menstrueller Blutverlust, der die physische, emotionale, soziale und materielle Lebensqualität einer Frau beeinträchtigt und allein oder in Kombination mit anderen Symptomen auftreten kann. Jede Intervention sollte darauf abzielen, ihre Lebensqualität zu verbessern. Forschungsergebnisse definieren Menorrhagie in der Regel als einen monatlichen menstruellen Blutverlust von über 80 ml.

Der durchschnittliche Menstruationszyklus hat einen Blutverlust über sieben Tage bei einem Zyklus von 21 bis 35 Tagen. Die übliche Kurzform dafür ist:

K = 7/21-35, wobei K den Menstruationszyklus darstellt, 7 die Dauer der Blutung und 21-35 die Länge des Zyklus repräsentiert.

Der Menstruationsverlust ist in den ersten Tagen am stärksten und wird dann viel leichter, bis er gegen Ende abklingt.

Weitere Definitionen umfassen:

• Metrorrhagie - Blutung in unregelmäßigen Abständen.

• Menometrorrhagie - häufige und übermäßige Blutung.

• Polymenorrhoe - Blutungen in Abständen von weniger als 21 Tagen.

• Dysfunktionale Uterusblutung (DUB) - abnormale Uterusblutung ohne offensichtliche strukturelle oder systemische Pathologie. Sie tritt normalerweise als Menorrhagie auf. Die Diagnose von DUB kann erst gestellt werden, wenn alle anderen Ursachen für abnormale oder starke Uterusblutungen ausgeschlossen wurden.

• Dysmenorrhoe - Schmerzen bei der Menstruation.

Der durchschnittliche Menstruationsblutverlust beträgt etwa 30-40 ml. Ein übermäßiger Menstruationsblutverlust wird als 80 ml oder mehr und/oder eine Dauer von mehr als sieben Tagen eingestuft.

Viele Frauen, die über starke Menstruation klagen, haben tatsächlich keinen Blutverlust von mehr als 80 ml. Menorrhagie ist sehr subjektiv; eine praktischere Definition könnte sein, dass es sich um einen Menstruationsverlust handelt, der größer ist, als die Frau das Gefühl hat, vernünftig bewältigen zu können.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definiert starken Menstruationsverlust als übermäßigen Blutverlust, der das körperliche, soziale, emotionale und/oder das Lebensqualität einer Frau beeinträchtigt.¹

Menorrhagie steht im Zusammenhang mit erhöhten Einschränkungen bei körperlichen Aktivitäten sowie Einschränkungen bei sozialen und Freizeitaktivitäten.²

Menorrhagie ist eine sehr häufige Beschwerde:

• Die Häufigkeit von Menorrhagie nimmt mit dem Alter zu und erreicht ihren Höhepunkt bei Frauen im Alter von 30-49 Jahren. 5% der Frauen im Alter von 30-49 Jahren in Großbritannien konsultieren jedes Jahr ihren Hausarzt aufgrund von übermäßigem Gebärmutterbluten.

• The perception of what constitutes 'heavy' menstrual bleeding is subjective. The prevalence of menorrhagia ranges from 9-14% in studies that assess menstrual blood loss objectively by measuring it, but is much higher (20-52%) in studies which are based on subjective assessment.

• DUB tritt häufiger um die Menarche und Perimenopause auf.

• Menstruationsstörungen sind die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung, die ins Krankenhaus überwiesen wird, und machen etwa 12% aller gynäkologischen Überweisungen aus.

• 40-60% derjenigen, die über übermäßige Blutungen klagen, haben keine Pathologie, und dies wird als DUB bezeichnet.

• 20% der Fälle sind mit anovulatorischen Zyklen verbunden, und diese treten am häufigsten an den Extremen des reproduktiven Lebens auf.

• Lokale Ursachen umfassen:
  

  • Myome.

  • Endometriale Polypen.

  • Endometriose.

  • Adenomyose.

  • Endometritis.

  • Beckenentzündung (PID).

  • Endometriale Hyperplasie oder Endometriumkarzinom. Endometriumkarzinom tritt in den meisten Fällen bei Frauen über 50 Jahren auf und klassischerweise mit postmenopausalen Blutungen;³ however, some cases present with abnormalities of the menstrual cycle - usually associated with anovulation. 90% present with abnormal uterine bleeding in some form.

• Systemische Erkrankungen können Hypothyreose, Leber- oder Nierenerkrankungen, Fettleibigkeit und Blutungsstörungen umfassen - z. B. die von-Willebrand-Krankheit.

• Ein intrauterines Verhütungsmittel (IUCD) oder Antikoagulationstherapie can increase menstrual flow.

See the separate Gynäkologische Anamnese und Untersuchung article.

Anamnese

• Beachten Sie die Gesamtdauer der Blutung und wie viel davon stark ist. Über 90% des Menstruationsverlusts treten in den ersten drei Tagen auf, und es gibt keinen Zusammenhang zwischen der Dauer des Verlusts und dem Gesamtvolumen. Bildliche Blutverlustbewertungsdiagramme können nützlich sein.

• Beachten Sie die Länge des Zyklus, also die Dauer vom Beginn einer Periode bis zum Beginn der nächsten.

• Wenn die Patientin gleichzeitig Tampons und Binden tragen muss, ist der Fluss stark.

• Der Durchgang von Blutgerinnseln steht für starken Fluss. Gerinnsel können schmerzhaft sein, wenn sie durch den Gebärmutterhals passieren.

• Fragen Sie nach anderen damit verbundenen Menstruationsproblemen - zum Beispiel prämenstruelles Syndrom, intermenstruelle Blutungen (IMB), postkoitale Blutungen (PCB), Dyspareunie und Beckenschmerzen.

• Fragen Sie nach Verhütung und Absichten in Bezug auf weitere Kinder, da dies das Management beeinflussen kann.

• Fragen Sie nach Symptomen, die auf Anämie hindeuten könnten.

• Ermitteln Sie die Auswirkungen auf das Privatleben, einschließlich etwaiger Arbeitsausfälle.

• Fragen Sie nach früheren medizinischen Problemen, einschließlich Gerinnungsstörungen, Schilddrüsenstatus und gynäkologischer Vorgeschichte.

• Fragen Sie nach leichter Blutergussbildung oder Zahnfleischbluten.

Untersuchung

Eine klinische Untersuchung sollte durchgeführt werden, um eine Anämie festzustellen und potenzielle organische Ursachen für Menorrhagie auszuschließen.

• Note general appearance and BMI. Körperfett ist sehr wichtig in Bezug auf den Stoffwechsel von Steroidhormonen.

• Beachten Sie Anzeichen, die auf endokrine Anomalien (Hirsutismus, Akne) oder Blutergüsse hindeuten.

• Untersuchen Sie die Zunge auf Blässe und die Nägel auf Koilonychie.

• Die Untersuchung des Abdomens geht immer der Beckenuntersuchung voraus; andernfalls können große Beckenmassen übersehen werden.

• Eine Beckenuntersuchung ist möglicherweise nicht immer angemessen (zum Beispiel bei Jugendlichen), sollte jedoch in Betracht gezogen werden:

  • Wo die zugrunde liegende Pathologie aus der Anamnese wahrscheinlich erscheint.

  • Wenn das levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem (LNG-IUS) als Behandlung in Betracht gezogen wird.

  • Wo die anfängliche Behandlung nicht wirksam war.

• Falls relevant, stellen Sie sicher, dass der Gebärmutterhalsabstrich aktuell ist.

• Untersuchen Sie den Gebärmutterhals und entnehmen Sie Abstriche, wenn klinisch angezeigt.

• Wo angezeigt, führen Sie eine bimanuelle Untersuchung durch. Abnormalitäten können einen voluminösen oder stark vergrößerten Uterus, eine Fixierung des Uterus oder Empfindlichkeit umfassen.

• Frauen können gebeten werden, eine bildliche Darstellung auszufüllen, um das Volumen des Blutverlusts zu beurteilen.

• FBC ist wichtig. Jede Frau, die mit starker Menstruationsblutung vorstellig wird, sollte ein FBC machen lassen. Die häufigste Ursache für Eisenmangelanämie bei Frauen ist Menorrhagie.

• Tests auf endokrine Anomalien, einschließlich TFTs, sollten nur bei klinischem Verdacht durchgeführt werden.

• Die Beurteilung von Blutungsstörungen ist nur angezeigt, wenn ein klinischer Verdacht besteht.

• Erwägen Sie einen Ultraschall bei Frauen, die Symptome oder Anzeichen aufweisen, die auf eine zugrunde liegende Pathologie hindeuten.

If appropriate, you should refer the patient for an Endometriumbiopsie to exclude endometrial cancer or atypical hyperplasia. Indications for a biopsy include:¹

• Persistierende intermenstruelle Blutungen.

• Symptome, die sich durch medizinische Behandlung nicht verbessert haben.

• Frauen über 45 Jahre mit starker Menstruationsblutung.

• Frauen mit einer Vorgeschichte, die auf eine Endometriumpathologie hindeutet.

• Wenn nach der körperlichen Untersuchung eine Anomalie vermutet wird (außer Myome <3 cm im Durchmesser).

• Frauen mit Risikofaktoren für Endometriumkarzinom oder Hyperplasie.

Weitere Indikationen für eine Überweisung in die Sekundärversorgung umfassen :

• Symptome oder Anzeichen, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten (zweiwöchige Überweisung).

• Die Frau wünscht sich eine chirurgische Behandlung.

• Eisenmangelanämie spricht nicht auf die Behandlung an.

Ultraschall (idealerweise transvaginal) ist das diagnostische Mittel der ersten Wahl zur Identifizierung struktureller Anomalien, z. B. Myome. Eine Endometriumdicke von <12 mm ist bei prämenopausalen Frauen normal. Zusätzlich kann eine Hysteroskopie zur Beurteilung der Endometriumhöhle verwendet werden.

Die NICE-Richtlinie empfiehlt:¹

• Erwägen Sie den Beginn einer pharmakologischen Behandlung bei Menorrhagie, ohne die Ursache zu untersuchen, wenn die Anamnese und/oder Untersuchung der Frau ein geringes Risiko für Myome, Anomalien der Gebärmutterhöhle, histologische Anomalien oder Adenomyose nahelegt.

• If a woman declines outpatient hysteroscopy, consider offering hysteroscopy under general or regional anaesthesia.

• Für Frauen, die eine Hysteroskopie ablehnen, ziehen Sie in Betracht, einen Beckenultraschall zu organisieren und erklären Sie die Einschränkungen dieser Technik bei der Erkennung von Ursachen der Menorrhagie in der Gebärmutterhöhle.

NICE-Qualitätsstandard für starke Menstruationsblutungen
NICE hat einen neuen Qualitätsstandard für starke Menstruationsblutungen herausgegeben.⁶ It recommends that:

Personen, die Symptome im Zusammenhang mit starker Menstruationsblutung aufweisen, erhalten eine gezielte Anamnese, die die Auswirkungen auf ihre Lebensqualität umfasst.

Personen mit starker Menstruationsblutung und Verdacht auf submuköse Myome, Polypen oder Endometriumpathologie wird eine ambulante Hysteroskopie angeboten.

People with heavy menstrual bleeding have a discussion with their healthcare professional about all their treatment options.

Nicht jeder benötigt eine Überweisung zur Sekundärversorgung.¹ If history and FBC are reassuring, medical treatment should be considered, if required. Medical treatment can be instituted in primary care. Patients are referred to exclude sinister pathology and when treatment in primary care has failed.

Die Hauptziele der Behandlung sind die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität. Frauen sollten über die Vor- und Nachteile der Behandlungen beraten werden und auch schriftliche Informationen erhalten.

Pharmakologisch

Wenn eine erste pharmakologische Behandlung sich als unwirksam erwiesen hat, sollte eine zweite pharmakologische Behandlung in Betracht gezogen werden, anstatt sofort eine Überweisung zur Operation vorzunehmen. Ein Eisenmangel sollte mit oralem Eisen korrigiert werden.

Erstlinientherapie

Dies ist das LNG-IUS - Mirena®. Dies ist eine Langzeitbehandlung und sollte mindestens 12 Monate in situ belassen werden.¹

• Studien zeigen, dass Frauen mit Menorrhagie von einer stärkeren Verbesserung der Blutung berichteten und eher bereit waren, diese Behandlung fortzusetzen.⁷

• Eine aktuelle Cochrane-Übersicht vergleicht das IUS mit oralen Behandlungen, Endometriumablation und Hysterektomie:⁸

  • Das IUS ist wirksamer als die orale Behandlung, führt zu einer stärkeren Reduktion der Blutung und einer größeren Verbesserung der Lebensqualität und ist langfristig akzeptabler. Allerdings gibt es beim IUS mehr geringfügige Nebenwirkungen als bei der oralen Behandlung.

  • Das IUS ist im Ergebnis der Ablation ähnlich, aber kostengünstiger. Es werden erneut mehr geringfügige Nebenwirkungen berichtet. Die allgemeine Zufriedenheitsrate ist ähnlich.

  • Im Vergleich zur Hysterektomie ist das IUS weniger effektiv, aber kostengünstiger und nicht mit den Komplikationen und Risiken verbunden, die bei einer größeren Operation auftreten.

Zweitlinientherapie

Dies umfasst Tranexamsäure, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs) wie Mefenaminsäure oder das kombinierte orale Kontrazeptivum (KOK):

• Mefenaminsäure works by inhibiting prostaglandin synthesis. It reduces menstrual loss by around 25% in three quarters of women and is better tolerated than tranexamic acid. Naproxen and ibuprofen may also be used and no difference has been demonstrated between the NSAIDs.⁹ They are less effective than tranexamic acid.

• Tranexamsäure is a plasminogen-activator inhibitor. It inhibits the dissolution of thrombosis that leads to menstrual flow. It can reduce flow by up to 50%.¹⁰ It is most effective at reducing menstrual loss associated with IUCDs, fibroids and bleeding diathesis. Side-effects include nausea, vomiting and diarrhoea. If there is disturbance in colour vision then it should be discontinued.

• The COC pill unterdrückt die Produktion von Gonadotropinen und soll den Menstruationsblutverlust um bis zu 50 % reduzieren. Es kann Dysmenorrhoe verbessern, die Perioden erleichtern, den Zyklus regulieren, prämenstruelle Symptome verbessern, das Risiko von PID verringern und die Eierstöcke und das Endometrium vor Krebs schützen. Eine Cochrane-Überprüfung ergab unzureichende Beweise, um die vergleichende Wirksamkeit von kombinierten hormonellen Kontrazeptiva mit NSAIDs oder langwirksamen Gestagenen zu bestimmen.¹¹

Drittlinientherapie

Gestagene wie Norethisteron 5 mg tds from day 5 to 26, or injected long-acting progestogens such as Medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®) every 12 weeks.

• Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass dies weniger wirksam ist als andere medizinische Optionen.¹²

• This regimen of progestogen may have a role in the short-term treatment of menorrhagia. There are very limited data regarding the use of progestogens and of oestrogens and progestogens in combination in the treatment of irregular menstrual bleeding associated with anovulation.

• Es gibt noch keinen Konsens darüber, welche Behandlungspläne am effektivsten sind.¹³

Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH) Analoga may be offered for 3-4 months in secondary before hysterectomy or myomectomy, where the uterus is enlarged or distorted by fibroids.

• It is also a reasonable choice of therapy if other methods are contra-indicated - but 'add-back' hormone therapy will be needed if continued for >6 months.

• GnRH-Analoga wurden auch vor der endometrialen Ablationschirurgie eingesetzt.¹⁴ GnRH analogues should not be initiated in primary care.

Ulipristalacetat is only indicated for some premenopausal women with fibroids that have a diameter of at least 3 cm.¹ In these women, ulipristal acetate for the intermittent treatment of moderate to severe symptoms of uterine fibroids in premenopausal women should only be considered if:

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids are not suitable - for example, because the risks to a woman outweigh the possible benefits; oder

• Surgery and uterine artery embolisation for fibroids have failed; oder

• Die Frau lehnt eine Operation und die Embolisation der Gebärmutterarterie zur Behandlung von Myomen ab.

Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass Ulipristalacetat mit schweren Leberschäden verbunden sein kann, die zu Leberversagen führen, und auf welche Anzeichen und Symptome sie achten sollten.¹⁵ LFTs should be measured before starting treatment, monthly for the first two courses and once before each new treatment course when clinically indicated. Treatment should be stopped and LFTs checked urgently if a woman shows signs and symptoms of liver failure during treatment. If the criteria above apply, ulipristal acetate 5 mg can be considered for up to four courses for premenopausal women with heavy menstrual bleeding and fibroids of 3 cm or more in diameter, particularly if the haemoglobin level is 102 g per litre or below.

Hochdosiertes Norethisteron (30 mg täglich) may be used (off-label) in the acute situation where a bleeding episode is extremely disabling for the woman. This is continued until bleeding is controlled, but is then tailed off.

Chirurgische Optionen

Chirurgie, insbesondere die Hysterektomie, verbessert starke Menstruationsblutungen effektiver als medizinische Optionen.¹⁶ However because of the reversibility of medical treatment and the added risks and complications of surgery, surgical treatment is not usually considered first-line.

Die Wahl der Behandlung hängt sowohl von der Größe der Gebärmutter als auch vom Wunsch der Frau ab, ihre Gebärmutter zu behalten:

Endometriumablation

Dies ist die empfohlene Erstlinientherapie, wenn der Uterus bei der Palpation <10 Wochen Schwangerschaft aufweist.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• Eine Endometriumablation ist kontraindiziert bei Frauen mit großen Myomen oder Verdacht auf Malignität und bei Frauen, die ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen haben.

• Es gibt verschiedene Arten der Endometriumablation:
  

  • Impedanzkontrollierte bipolare Radiofrequenzablation: Eine bipolare Radiofrequenzelektrode wird durch den Gebärmutterhals eingeführt und Radiofrequenzenergie wird an die Gebärmutter abgegeben.

  • Ballonthermoablation: Ein Ballon wird durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeführt, mit einer unter Druck stehenden Lösung aufgeblasen und dann erhitzt, um das Endometrium zu zerstören.

  • Mikrowellenablation: Eine Mikrowellensonde wird in die Gebärmutterhöhle eingeführt, um das Endometrium zu erhitzen, und seitlich bewegt, um es zu zerstören.

  • Freie Flüssigkeitsthermoablation: Erhitzte Kochsalzlösung wird verwendet, um das Endometrium zu zerstören.

  • Rollerball-Ablation: a current is passed through a rollerball electrode which is moved around the endometrium.

  • Transzervikale Resektion des Endometriums: small fibroids are removed using a cutting loop.

• Unwanted outcomes of ablation include vaginal discharge; increased period pain (even if there is no further bleeding); the need for additional surgery; infection; perforation (very rare). NB: Verhütung nach einer Endometriumablation wird weiterhin empfohlen, auch wenn die Fruchtbarkeit in der Regel nicht erhalten bleibt.

• Cochrane-Reviews haben festgestellt, dass die Endometriumablation eine effektive Alternative zur Hysterektomie ist, mit hohen Zufriedenheitsraten.¹⁷

Uterusarterienembolisation (UAE) oder hysteroskopische Myomektomie

Wenn die Gebärmutter größer als 10 Wochen ist und die Frau ihre Gebärmutter behalten möchte, sind die Behandlungsoptionen die Embolisation der Gebärmutterarterie oder die hysteroskopische Myomektomie.¹⁸ A 2024 meta-analysis of approximately 196,595 patients demonstrates that myomectomy results in a significant reduction in re-intervention rate compared to UAE.

Hysterektomie

Wenn die Patientin die Gebärmutter nicht behalten möchte, erfolgt die Behandlung durch Hysterektomie - zunächst vaginal, dann abdominal unter Erhalt der Eierstöcke, falls angemessen. Gesunde Eierstöcke sollten nicht entfernt werden.

• Eine Hysterektomie ist nicht die chirurgische Erstbehandlung. Nur in Betracht ziehen, wenn:
  

  • Andere Behandlungen sind fehlgeschlagen, kontraindiziert oder abgelehnt worden.

  • Es besteht der Wunsch nach Amenorrhoe.

  • Die Frau ist vollständig informiert und fordert es an.

  • Es besteht kein Wunsch, die Gebärmutter und Fruchtbarkeit zu erhalten.

• Unerwünschte Folgen einer Hysterektomie umfassen:¹⁹

  • Lange Erholungszeit.

  • Infektion.

  • Intraoperative Blutung.

  • Schäden an anderen Organen, wie Harnwege und Darm.

  • Harnfunktionsstörung.

  • Thrombose.

  • Wechseljahresbeschwerden, wenn die Eierstöcke entfernt werden.