Menorrhagie

Was ist Menorrhagie? (Definition)

Menorrhagie ist ein menstrueller Blutverlust, der die körperliche, emotionale, soziale und materielle Lebensqualität einer Frau beeinträchtigt und allein oder in Kombination mit anderen Symptomen auftreten kann. Jede Intervention sollte darauf abzielen, die Lebensqualität der Frau zu verbessern. In Forschungsstudien wird Menorrhagie in der Regel als ein monatlicher Blutverlust von mehr als 80 ml definiert.

Was ist normal?

Der durchschnittliche Menstruationszyklus hat einen Blutverlust für sieben Tage eines Zyklus von 21 bis 35 Tagen. Die übliche Abkürzung dafür ist:

K = 7/21-35, wobei K für den Menstruationszyklus steht, 7 für die Dauer der Blutung und 21-35 für die Länge des Zyklus.

Die Menstruationsblutung ist in den ersten Tagen am stärksten, wird dann deutlich schwächer und lässt zum Ende hin nach.

Andere Definitionen sind:

• Metrorrhagie - Blutfluss in unregelmäßigen Abständen.

• Menometrorrhagie - häufiger und übermäßiger Blutfluss.

• Polymenorrhoe - Blutungen in Abständen von weniger als 21 Tagen.

• Dysfunktionale uterine Blutung (DUB) - abnorme uterine Blutung ohne offensichtliche strukturelle oder systemische Pathologie. Sie äußert sich in der Regel als Menorrhagie. Die Diagnose einer DUB kann nur gestellt werden, wenn alle anderen Ursachen für abnorme oder starke Gebärmutterblutungen ausgeschlossen wurden.

• Dysmenorrhoea - Schmerzen bei der Menstruation.

Der durchschnittliche menstruelle Blutverlust beträgt etwa 30-40 ml. Ein übermäßiger menstrueller Blutverlust wird als 80 ml oder mehr und/oder eine Dauer von mehr als sieben Tagen eingestuft.

Viele Frauen, die über eine starke Menstruation klagen, haben in Wirklichkeit keinen Blutverlust von mehr als 80 ml. Menorrhagie ist sehr subjektiv; eine praktischere Definition wäre, dass es sich um einen Menstruationsverlust handelt, der größer ist, als die Frau glaubt, vernünftigerweise bewältigen zu können.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) definiert starken Menstruationsverlust als übermäßigen Blutverlust, der die körperliche, soziale, emotionale und/oder Lebensqualität einer Frau beeinträchtigt.¹

Die Menorrhagie geht mit einer verstärkten Einschränkung der körperlichen Aktivitäten und einer Einschränkung der sozialen und Freizeitaktivitäten einher.²

Wie häufig ist Menorrhagie? (Epidemiologie)

Menorrhagie ist eine sehr häufige Beschwerde:

• Die Prävalenz der Menorrhagie nimmt mit dem Alter zu und erreicht ihren Höhepunkt bei Frauen im Alter von 30 bis 49 Jahren. 5 % der Frauen im Alter von 30 bis 49 Jahren im Vereinigten Königreich suchen jedes Jahr ihren Hausarzt wegen übermäßiger Gebärmutterblutungen auf.

• Die Wahrnehmung dessen, was eine "starke" Menstruationsblutung ausmacht, ist subjektiv. Die Prävalenz der Menorrhagie liegt zwischen 9 und 14 % in Studien, in denen der menstruelle Blutverlust objektiv gemessen wird, aber viel höher (20-52 %) in Studien, die auf einer subjektiven Einschätzung beruhen.

• DUB tritt häufiger um die Menarche und die Perimenopause herum auf.

• Menstruationsstörungen sind die zweithäufigste gynäkologische Erkrankung, die in ein Krankenhaus überwiesen wird, und machen etwa 12 % aller gynäkologischen Überweisungen aus.

Ursachen der Menorrhagie (Ätiologie)

• Bei 40-60 % der Personen, die über übermäßige Blutungen klagen, liegt keine Pathologie vor; dies wird als DUB bezeichnet.

• 20 % der Fälle stehen im Zusammenhang mit anovulatorischen Zyklen, die am häufigsten in den letzten Jahren der Fortpflanzungszeit auftreten.

• Zu den lokalen Ursachen gehören:
  

  • Unterleibsdrüsen.

  • Polypen der Gebärmutterschleimhaut.

  • Endometriose.

  • Adenomyose.

  • Endometritis.

  • Beckenentzündungskrankheit (PID).

  • Endometriumhyperplasie oder Endometriumkarzinom. Das Endometriumkarzinom tritt in der Mehrzahl der Fälle bei Frauen im Alter von über 50 Jahren auf und geht klassischerweise mit postmenopausalen Blutungen einher;³ In einigen Fällen treten jedoch auch Anomalien des Menstruationszyklus auf, die in der Regel mit einer Anovulation einhergehen. In 90 % der Fälle treten anormale Gebärmutterblutungen in irgendeiner Form auf.

• Zu den systemischen Erkrankungen können eine Schilddrüsenunterfunktion, Leber- oder Nierenerkrankungen, Fettleibigkeit und Blutungsstörungen - z. B. die von-Willebrand-Krankheit - gehören.

• Ein Intrauterinpessar (IUCD) oder eine gerinnungshemmende Behandlung kann den Menstruationsfluss verstärken.

Symptome der Menorrhagie (Darstellung)⁴

Siehe den separaten Artikel über die gynäkologische Anamnese und Untersuchung.

Geschichte

• Achten Sie auf die Gesamtdauer der Blutung und den Anteil der starken Blutung an dieser Zeit. Über 90 % der Menstruationsblutungen treten in den ersten drei Tagen auf, und es besteht kein Zusammenhang zwischen der Dauer der Blutung und dem Gesamtvolumen. Bildhafte Tabellen zur Bewertung des Blutverlusts können hilfreich sein.

• Beachten Sie die Länge des Zyklus, d. h. die Dauer vom Beginn einer Periode bis zum Beginn der nächsten.

• Wenn die Patientin gleichzeitig Tampons und Binden tragen muss, ist der Ausfluss stark.

• Die Passage von Blutgerinnseln bedeutet starken Blutfluss. Gerinnsel können beim Durchtritt durch den Gebärmutterhals schmerzhaft sein.

• Fragen Sie nach anderen Menstruationsbeschwerden, z. B. prämenstruellem Syndrom, Zwischenblutungen (IMB), postkoitalen Blutungen (PCB), Dyspareunie und Schmerzen im Beckenbereich.

• Fragen Sie nach Empfängnisverhütung und Kinderwunsch, da dies die Behandlung beeinflussen kann.

• Fragen Sie nach Symptomen, die auf eine Anämie hindeuten.

• Ermitteln Sie die Auswirkungen auf das Privatleben, einschließlich etwaiger Arbeitsausfälle.

• Fragen Sie nach früheren medizinischen Problemen, einschließlich Gerinnungsstörungen, Schilddrüsenstatus und gynäkologischer Vorgeschichte.

• Fragen Sie nach leichten Blutergüssen oder Zahnfleischbluten.

Prüfung

Eine klinische Untersuchung sollte durchgeführt werden, um eine eventuelle Anämie festzustellen und auch um mögliche organische Ursachen für die Menorrhagie auszuschließen.

• Allgemeines Erscheinungsbild und BMI beachten. Körperfett ist sehr wichtig in Bezug auf den Stoffwechsel von Steroidhormonen.

• Achten Sie auf Anzeichen, die auf endokrine Anomalien (Hirsutismus, Akne) oder Blutergüsse hinweisen.

• Untersuchen Sie die Zunge auf Blässe und die Nägel auf Koilonychien.

• Die Untersuchung des Abdomens geht immer der Untersuchung des Beckens voraus, da sonst große Beckenmassen übersehen werden können.

• Eine Untersuchung des Beckens ist nicht immer angebracht (z. B. bei Jugendlichen), sollte aber in Betracht gezogen werden:

  • Wenn die Anamnese eine zugrunde liegende Pathologie vermuten lässt.

  • Wenn das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterin-System (LNG-IUS) als Behandlung in Betracht gezogen wird.

  • Wenn die Erstbehandlung nicht wirksam war.

• Vergewissern Sie sich gegebenenfalls, dass der Gebärmutterhalsabstrich auf dem neuesten Stand ist.

• Untersuchen Sie den Gebärmutterhals und nehmen Sie Abstriche, wenn dies klinisch angezeigt ist.

• Führen Sie, falls angezeigt, eine bimanuelle Untersuchung durch. Zu den Abnormitäten können ein voluminöser oder stark vergrößerter Uterus, eine Fixierung des Uterus oder Druckempfindlichkeit gehören.

Diagnose der Menorrhagie (Untersuchungen)⁵

• Die Frauen können gebeten werden, eine bildliche Darstellung auszufüllen, um das Volumen des Blutverlustes zu beurteilen.

• FBC ist wichtig. Bei jeder Frau, die sich mit starken Menstruationsblutungen meldet, sollte ein Blutbild erstellt werden. Die häufigste Ursache für Eisenmangelanämie bei Frauen ist Menorrhagie.

• Tests für endokrine Anomalien, einschließlich TFTs, sollten nur durchgeführt werden, wenn ein klinischer Verdacht besteht.

• Die Untersuchung von Blutungsstörungen ist nur bei klinischem Verdacht angezeigt.

• Erwägen Sie eine Ultraschalluntersuchung bei Frauen, die Symptome oder Anzeichen aufweisen, die auf eine zugrunde liegende Pathologie hindeuten.

Wann ist eine Überweisung an die Sekundärversorgung erforderlich?

Gegebenenfalls sollten Sie die Patientin zu einer Endometriumbiopsie überweisen, um Endometriumkrebs oder eine atypische Hyperplasie auszuschließen. Indikationen für eine Biopsie sind unter anderem:¹

• Anhaltende intermenstruelle Blutungen.

• Symptome, die sich durch medizinische Behandlung nicht gebessert haben.

• Frauen über 45 Jahre mit starken Menstruationsblutungen.

• Frauen mit einer Vorgeschichte, die auf eine Pathologie der Gebärmutterschleimhaut schließen lässt.

• If an abnormality is suspected after physical examination (apart from fibroids <3 cm in diameter).

• Frauen mit Risikofaktoren für Endometriumkrebs oder -hyperplasie.

Weitere Indikationen für die Überweisung an die Sekundärversorgung sind:

• Symptome oder Anzeichen, die auf eine bösartige Erkrankung hindeuten (zweiwöchige Überweisung).

• Die Frau wünscht eine chirurgische Behandlung.

• Eisenmangelanämie, die nicht auf die Behandlung anspricht.

Ultrasound (ideally transvaginal) is the first-line diagnostic tool for identifying structural abnormalities - eg, fibroids. An endometrial thickness of <12 mm is normal in pre-menopausal women. In addition, hysteroscopy can be used to assess the endometrial cavity.

Die NICE-Leitlinie empfiehlt:¹

• Erwägung des Beginns einer pharmakologischen Behandlung der Menorrhagie ohne Untersuchung der Ursache, wenn die Anamnese und/oder die Untersuchung der Frau auf ein geringes Risiko für Myome, Anomalien der Gebärmutterhöhle, histologische Anomalien oder Adenomyose schließen lassen.

• Lehnt eine Frau die ambulante Hysteroskopie ab, sollte sie eine Hysteroskopie unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie in Erwägung ziehen.

• Bei Frauen, die eine Hysteroskopie ablehnen, ist ein Beckenultraschall in Erwägung zu ziehen, wobei die Grenzen dieser Technik bei der Erkennung von Ursachen der Menorrhagie in der Gebärmutterhöhle zu erläutern sind.

NICE-Qualitätsstandard für starke Menstruationsblutungen
Das NICE hat einen neuen Qualitätsstandard für starke Menstruationsblutungen herausgegeben.⁶ Er empfiehlt Folgendes:

Bei Patientinnen, die sich mit Symptomen im Zusammenhang mit starken Menstruationsblutungen vorstellen, wird eine gezielte Anamnese erhoben, die auch die Auswirkungen auf die Lebensqualität berücksichtigt.

Frauen mit starken Menstruationsblutungen und Verdacht auf submuköse Myome, Polypen oder Endometriumpathologie wird eine ambulante Hysteroskopie angeboten.

Menschen mit starken Menstruationsblutungen sprechen mit ihrem Arzt über alle Behandlungsmöglichkeiten.

Behandlung der Menorrhagie

Nicht jeder muss an die Sekundärversorgung überwiesen werden.¹ Wenn Anamnese und FBC beruhigend sind, sollte bei Bedarf eine medizinische Behandlung in Betracht gezogen werden. Die medizinische Behandlung kann in der Primärversorgung eingeleitet werden. Patienten werden überwiesen, um eine ernsthafte Pathologie auszuschließen und wenn die Behandlung in der Primärversorgung fehlgeschlagen ist.

Die Hauptziele der Behandlung sind die Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität. Die Frauen sollten über die Vor- und Nachteile der Behandlungen beraten werden und auch schriftliche Informationen erhalten.

Pharmakologische

Wenn sich eine erste medikamentöse Behandlung als unwirksam erwiesen hat, sollte eine zweite medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden, anstatt eine sofortige Überweisung zur Operation vorzunehmen. Eisenmangel sollte mit oralem Eisen korrigiert werden.

Erstlinientherapie

Dies ist das LNG-IUS - Mirena®. Es handelt sich um eine Langzeitbehandlung, die mindestens 12 Monate lang in der Gebärmutter belassen werden sollte.¹

• Studien zeigen, dass Frauen mit Menorrhagie über eine stärkere Verbesserung der Blutung berichteten und eher bereit waren, diese Behandlung fortzusetzen.⁷

• Eine aktuelle Cochrane-Studie vergleicht das IUS mit oralen Behandlungen, Endometriumablation und Hysterektomie:⁸

  • Das IUS ist wirksamer als die orale Behandlung, führt zu einer stärkeren Verringerung der Blutungen und einer größeren Verbesserung der Lebensqualität und ist langfristig besser verträglich. Allerdings treten bei der Hormonspirale mehr kleinere unerwünschte Wirkungen auf als bei der oralen Behandlung.

  • Das IUS hat ähnliche Ergebnisse wie die Ablation, ist aber kostengünstiger. Auch hier werden mehr geringfügige unerwünschte Wirkungen gemeldet. Die Gesamtzufriedenheit ist ähnlich hoch.

  • Im Vergleich zur Hysterektomie ist das IUS zwar weniger wirksam, aber kostengünstiger und nicht mit den Komplikationen und Risiken einer größeren Operation verbunden.

Zweitlinienbehandlung

Dazu gehören Tranexamsäure, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) wie Mefenaminsäure oder das kombinierte orale Kontrazeptivum (COC):

• Mefenaminsäure wirkt durch Hemmung der Prostaglandinsynthese. Sie verringert bei drei Vierteln der Frauen den Menstruationsausfall um etwa 25 % und ist besser verträglich als Tranexamsäure. Naproxen und Ibuprofen können ebenfalls verwendet werden, wobei kein Unterschied zwischen den NSAIDs nachgewiesen wurde.⁹ Sie sind weniger wirksam als Tranexamsäure.

• Tranexamsäure ist ein Plasminogen-Aktivator-Inhibitor. Es hemmt die Auflösung von Thrombosen, die zu Menstruationsblutungen führen. Es kann den Blutfluss um bis zu 50 % reduzieren.¹⁰ Am wirksamsten ist es bei der Verringerung des Menstruationsausfalls im Zusammenhang mit IUCDs, Myomen und Blutungsneigung. Zu den Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Bei Störungen des Farbsehens sollte das Präparat abgesetzt werden.

• Die COC-Pille unterdrückt die Produktion von Gonadotropinen und soll den Blutverlust während der Menstruation um bis zu 50 % verringern. Sie kann Dysmenorrhoe verbessern, die Periode aufhellen, den Zyklus regulieren, prämenstruelle Symptome verbessern, das Risiko von PID verringern und die Eierstöcke und die Gebärmutterschleimhaut vor Krebs schützen. Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass die Wirksamkeit von kombinierten hormonellen Verhütungsmitteln mit NSAIDs oder langwirksamen Gestagenen nicht ausreichend belegt ist.¹¹

Drittlinienbehandlung

Gestagene wie Norethisteron 5 mg tgl. vom 5. bis 26. Tag oder injizierte langwirksame Gestagene wie Medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®) alle 12 Wochen.

• Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass dies weniger wirksam ist als andere medizinische Optionen.¹²

• Dieses Gestagenregime kann bei der kurzfristigen Behandlung von Menorrhagie eine Rolle spielen. Es liegen nur sehr begrenzte Daten über die Verwendung von Gestagenen sowie von Östrogenen und Gestagenen in Kombination zur Behandlung unregelmäßiger Menstruationsblutungen in Verbindung mit Anovulation vor.

• Es besteht noch kein Konsens darüber, welche Therapien am wirksamsten sind.¹³

Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Analoga können 3-4 Monate lang sekundär vor einer Hysterektomie oder Myomektomie angeboten werden, wenn die Gebärmutter vergrößert oder durch Myome verformt ist.

• Es ist auch eine vernünftige Wahl der Therapie, wenn andere Methoden kontraindiziert sind - allerdings ist eine zusätzliche Hormontherapie erforderlich, wenn sie länger als 6 Monate fortgesetzt wird.

• GnRH-Analoga wurden auch vor endometrialen Ablationsoperationen eingesetzt.¹⁴ GnRH-Analoga sollten nicht in der Primärversorgung eingesetzt werden.

Ulipristalacetat ist nur für einige prämenopausale Frauen mit Myomen mit einem Durchmesser von mindestens 3 cm angezeigt.¹ Bei diesen Frauen sollte Ulipristalacetat zur intermittierenden Behandlung mäßiger bis schwerer Symptome von Uterusmyomen bei prämenopausalen Frauen nur in Betracht gezogen werden, wenn:

• Chirurgische Eingriffe und die Embolisation von Gebärmutterarterien bei Myomen sind nicht geeignet - zum Beispiel, weil die Risiken für eine Frau den möglichen Nutzen überwiegen; oder

• Chirurgie und Gebärmutterarterienembolisation bei Myomen sind fehlgeschlagen; oder

• Die Frau lehnt eine Operation und eine Embolisation der Gebärmutterarterie bei Myomen ab.

Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass Ulipristalacetat zu schweren Leberschäden bis hin zum Leberversagen führen kann, und auf welche Anzeichen und Symptome sie achten sollten.¹⁵ Die LFT-Werte sollten vor Beginn der Behandlung, monatlich während der ersten beiden Behandlungen und einmal vor jeder neuen Behandlung gemessen werden, wenn dies klinisch angezeigt ist. Wenn eine Frau während der Behandlung Anzeichen und Symptome eines Leberversagens zeigt, sollte die Behandlung abgebrochen und die LFT-Werte dringend überprüft werden. Wenn die oben genannten Kriterien zutreffen, kann Ulipristalacetat 5 mg für bis zu vier Behandlungen für prämenopausale Frauen mit starken Menstruationsblutungen und Myomen mit einem Durchmesser von 3 cm oder mehr in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn der Hämoglobinwert 102 g pro Liter oder weniger beträgt.

Hochdosiertes Norethisteron (30 mg täglich) kann (off-label) in der akuten Situation eingesetzt werden, wenn eine Blutung die Frau extrem beeinträchtigt. Die Einnahme wird fortgesetzt, bis die Blutung unter Kontrolle ist, dann aber abgesetzt.

Chirurgische Möglichkeiten

Chirurgische Eingriffe, insbesondere die Hysterektomie, verbessern starke Menstruationsblutungen wirksamer als medizinische Maßnahmen.¹⁶ Aufgrund der Reversibilität der medizinischen Behandlung und der zusätzlichen Risiken und Komplikationen der Operation wird die chirurgische Behandlung jedoch in der Regel nicht als erste Wahl angesehen.

Die Wahl der Behandlung hängt sowohl von der Größe der Gebärmutter als auch von dem Wunsch der Frau ab, ihre Gebärmutter zu behalten:

Endometriumablation

This is the recommended first-line treatment if the uterus is <10 weeks of gestation on palpation.¹ It involves removing the full thickness of the endometrium together with the superficial myometrium and the basal glands thought to be the focus of endometrial growth. It retains the uterus.

• Die Endometriumablation ist kontraindiziert bei Frauen mit großen Myomen oder Verdacht auf eine bösartige Erkrankung sowie bei Frauen, die ihre Familie noch nicht vollendet haben.

• Es gibt verschiedene Arten der Endometriumablation:
  

  • Impedanzgesteuerte bipolare Radiofrequenzablation: Eine bipolare Radiofrequenzelektrode wird durch den Gebärmutterhals eingeführt und Radiofrequenzenergie an die Gebärmutter abgegeben.

  • Ballon-Thermoablation: Ein Ballon wird durch den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeführt, mit einer unter Druck stehenden Lösung aufgeblasen und dann erhitzt, um die Gebärmutterschleimhaut zu zerstören.

  • Mikrowellenablation: Eine Mikrowellensonde wird in die Gebärmutterhöhle eingeführt, um die Gebärmutterschleimhaut zu erhitzen, und von einer Seite zur anderen bewegt, um sie zu zerstören.

  • Thermische Ablation mit freier Flüssigkeit: Erhitzte Kochsalzlösung wird zur Zerstörung der Gebärmutterschleimhaut verwendet.

  • Rollerball-Ablation: Ein Strom wird durch eine Rollerball-Elektrode geleitet, die um die Gebärmutterschleimhaut herum bewegt wird.

  • Transzervikale Resektion der Gebärmutterschleimhaut: Kleine Myome werden mit einer Schneideschlinge entfernt.

• Unerwünschte Folgen der Ablation sind u. a. Ausfluss aus der Scheide, verstärkte Regelschmerzen (auch wenn keine Blutung mehr auftritt), die Notwendigkeit eines zusätzlichen chirurgischen Eingriffs, Infektionen und Perforationen (sehr selten). Hinweis: Nach einer Endometriumablation wird weiterhin zur Empfängnisverhütung geraten, auch wenn die Fruchtbarkeit normalerweise nicht erhalten bleibt.

• Cochrane-Reviews haben ergeben, dass die Endometriumablation eine wirksame Alternative zur Hysterektomie ist, mit hohen Zufriedenheitsraten.¹⁷

Embolisation der Gebärmutterarterie (UAE) oder hysteroskopische Myomektomie

Wenn die Gebärmutter eine Größe von mehr als 10 Wochen hat und die Frau ihre Gebärmutter behalten möchte, sind die Behandlungsmöglichkeiten die Gebärmutterarterienembolisation oder die hysteroskopische Myomektomie.¹⁸ Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2024 mit rund 196 595 Patientinnen zeigt, dass die Myomektomie im Vergleich zur UAE zu einer signifikanten Verringerung der Wiedereingriffsrate führt.

Hysterektomie

Wenn die Patientin die Gebärmutter nicht behalten möchte, erfolgt die Behandlung durch eine Hysterektomie - zunächst vaginal, dann abdominal, ggf. unter Erhalt der Eierstöcke. Gesunde Eierstöcke sollten nicht entfernt werden.

• Die Hysterektomie ist nicht die erste Wahl der chirurgischen Behandlung. Nur in Betracht ziehen, wenn:
  

  • Andere Behandlungen haben versagt, sind kontraindiziert oder werden abgelehnt.

  • Es besteht der Wunsch nach Amenorrhoe.

  • Die Frau ist umfassend informiert und beantragt dies.

  • Es besteht kein Wunsch, die Gebärmutter und die Fruchtbarkeit zu erhalten.

• Zu den unerwünschten Folgen der Hysterektomie gehören:¹⁹

  • Lange Erholungszeit.

  • Infektion.

  • Intraoperative Hämorrhagie.

  • Schäden an anderen Organen, wie Harnwege und Darm.

  • Funktionsstörungen der Harnwege.

  • Thrombose.

  • Wechseljahrsbeschwerden, wenn die Eierstöcke entfernt werden.