Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut

Was ist eine Endometriumhyperplasie?

Bei der Endometriumhyperplasie handelt es sich um eine anormale Proliferation der Gebärmutterschleimhaut (d. h. mehr als die normale Proliferation, die während des Menstruationszyklus auftritt). Sie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms.

Pathogenese¹

Nach der Klassifizierung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2014 wird die Endometriumhyperplasie anhand des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins zytologischer Veränderungen in zwei Typen eingeteilt:

• Hyperplasie ohne Atypie

• Atypische Hyperplasie

Die atypische Hyperplasie gilt als prämaligner Zustand. Die Behandlung hängt daher vom Vorliegen einer zellulären Atypie ab. Eine histologische Untersuchung des Endometriumgewebes ist für die diagnostische Einordnung unerlässlich.

Bei einer Hyperplasie ohne Atypien liegt das Risiko einer Progression zum Endometriumkarzinom bei weniger als 5 % über einen Zeitraum von 20 Jahren. Bei einer atypischen Hyperplasie liegt das Risiko im gleichen Zeitraum bei bis zu 28 %, wenn sie unbehandelt bleibt.^{2 3} Außerdem besteht das Risiko, dass innerhalb der Hyperplasie ein malignes Endometriumkarzinom koexistiert, was bei bis zu 43 % der Proben der Fall ist.⁴

Risikofaktoren³

Die Hyperplasie der Gebärmutterschleimhaut wird durch Östrogen verursacht, das, wenn es nicht durch Progesteron bekämpft wird, das Wachstum der Gebärmutterschleimhautzellen anregt, indem es an die Östrogenrezeptoren in den Kernen der Gebärmutterschleimhautzellen bindet. Die meisten etablierten Risikofaktoren sind daher diejenigen, die einen erhöhten Östrogenspiegel verursachen.

• Adipositas (Androgene werden im Fettgewebe in Östrogene umgewandelt).

• Exogene Östrogeneinnahme (ohne zyklisches Progesteron).⁵

• Östrogen-produzierender Eierstocktumor. (Bis zu 40 % der Patientinnen mit Granulosazelltumoren haben eine Endometriumhyperplasie).

• Verwendung von Tamoxifen; es hat eine Anti-Östrogen-Wirkung auf die Brust, aber eine Pro-Östrogen-Wirkung auf die Gebärmutter und die Knochen.

• Polyzystisches Ovarialsyndrom (aufgrund von Anovulation).

• Nulliparität.

• Hereditäres nicht-polypöses kolorektales Karzinom.

• Diabetes mellitus.

NB: Die Verwendung eines kombinierten oralen Kontrazeptivums verringert das Risiko.⁶

Symptome und Erscheinungsbild der Endometriumhyperplasie

Eine Endometriumhyperplasie äußert sich klinisch in der Regel durch abnormale vaginale Blutungen - intermenstruelle Blutungen, unregelmäßige Blutungen, Menorrhagie oder Blutungen nach der Menopause. Es kann zu vaginalem Ausfluss kommen.

Nachforschungen¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Leitlinien zur Erkennung und Überweisung von Krebsverdacht im Januar 2021 aktualisiert.⁷ Darin wird empfohlen, dass eine dringende Überweisung an einen gynäkologischen Krebsdienst erfolgen sollte, wenn:

• Bei Frauen über 55 Jahren treten postmenopausale Blutungen auf.

• Bei der körperlichen Untersuchung werden Aszites und/oder eine Becken- oder Unterleibsmasse (bei der es sich nicht offensichtlich um Uterusmyome handelt) festgestellt; oder

• Ultraschalluntersuchungen deuten auf Eierstockkrebs hin.

Endometrium-Biopsie

Die endgültige Diagnose einer Endometriumhyperplasie und des entsprechenden Typs wird durch die Histologie gestellt.

In der Vergangenheit wurden Endometriumproben durch Dilatation und Kürettage unter Vollnarkose gewonnen. Heutzutage ist es üblicher, eine Probe durch eine ambulante Endometriumentnahme zu gewinnen, am häufigsten durch eine Pipelle-Biopsie. Gelegentlich muss diese unter Vollnarkose durchgeführt werden. Bei allen Methoden der Entnahme von Endometriumproben werden einige Hyperplasien und einige Krebsarten übersehen.

Hysteroskopie

Die Hysteroskopie und Biopsie (Kürettage) sollte als genauere Diagnosemethode in Betracht gezogen werden und ist die bevorzugte Diagnosetechnik zur Feststellung von Polypen und anderen gutartigen Läsionen. Wurde eine Endometriumhyperplasie innerhalb eines Polypen oder einer anderen fokalen Läsion festgestellt, ist eine Biopsie mit direkter Visualisierung durch Hysteroskopie unerlässlich. Die Hysteroskopie kann ambulant durchgeführt werden, bei manchen Frauen ist jedoch eine stationäre Behandlung erforderlich.

Transvaginal-Ultraschall

Ultraschall kann sowohl bei prä- als auch bei postmenopausalen Frauen nützlich sein, um abnormale vaginale Blutungen zu beurteilen, obwohl bei einem starken klinischen Verdacht unabhängig von den Ergebnissen eine histologische Untersuchung durchgeführt werden sollte.

• Bei postmenopausalen Frauen kann die Endometriumdicke als Richtwert dienen, um festzustellen, bei welchen Frauen eine Biopsie und/oder Hysteroskopie durchgeführt werden sollte. In der Regel wird ein Grenzwert von 3 bis 4 mm für die Endometriumdicke empfohlen; liegt die Endometriumdicke über diesem Wert, sind weitere Untersuchungen erforderlich.^{8 9}

• Für prämenopausale Frauen wurde kein standardisierter Grenzwert festgelegt, aber die Dicke ist aufgrund der zyklischen Veränderungen und der Überschneidung zwischen normalem proliferativem Endometrium und Hyperplasie weniger hilfreich. Mit Ultraschall können strukturelle Anomalien wie Polypen erkannt werden, und bei einer Endometriumdicke von weniger als 7 mm ist es unwahrscheinlich, dass eine Hyperplasie vorliegt.

Behandlung und Management der Endometriumhyperplasie¹

Behandlung von Hyperplasie ohne Atypie

• Beruhigung: Erläutern Sie den Frauen, dass das Risiko einer Krebsentstehung über einen Zeitraum von 20 Jahren weniger als 5 % beträgt und dass sich die meisten Hyperplasien dieser Art entweder mit oder ohne Behandlung wieder normalisieren.

• Gehen Sie auf alle Risikofaktoren ein: Helfen Sie bei Fettleibigkeit, wenn dies ein Problem ist, und überprüfen Sie hormonelle Medikamente, die möglicherweise dazu beitragen.

• Wachsames Abwarten: kann bei asymptomatischen Frauen eine Option sein. Es sind Folgebiopsien erforderlich; die Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass eine Rückbildung bei aktiver Behandlung wahrscheinlicher ist.

• Gestagenbehandlung: Dies ist die übliche Behandlung. Das Levonorgestrel-Intrauterinsystem (IUS) ist die erste Option, da es eine wirksamere Rückbildung bewirkt und mit weniger unerwünschten Wirkungen verbunden ist.¹⁰ Die zweite Option ist eine kontinuierliche orale Gestagenbehandlung in Form von Medroxyprogesteron (10-20 mg pro Tag) oder Norethisteron (10-15 mg pro Tag). Die Behandlung mit einem der beiden Präparate dauert mindestens sechs Monate, obwohl das IUS idealerweise für die gesamten fünf Jahre in situ belassen werden sollte.

• Nachsorge: Endometriumbiopsien sind halbjährlich erforderlich, bis zwei aufeinanderfolgende Biopsien negativ ausgefallen sind. Bei Frauen mit erhöhtem Risiko (z. B. BMI ≥35) sollte danach eine jährliche Biopsie erwogen werden, und die Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass sie jede weitere Blutung melden sollten, da ein Rezidiv aufgetreten sein könnte.

• Hysterektomie: Sie ist normalerweise nicht indiziert, kann aber in bestimmten Fällen durchgeführt werden:

  • Trotz einjähriger Gestagenbehandlung ist keine Rückbildung eingetreten.

  • Es findet ein Wechsel zu einer atypischen Hyperplasie statt.

  • Nach der Behandlung kommt es zu Rückfällen.

  • Die Frau wünscht eine Operation anstelle einer langfristigen medizinischen Behandlung und regelmäßiger Biopsien.

Frauen, die eine Hormonersatztherapie (HRT) mit Endometriumhyperplasie durchführen, sollte empfohlen werden, das IUS als Gestagen zu verwenden, anstatt eine sequenzielle HRT.

Bei Frauen, die Tamoxifen einnehmen, ist das Risiko einer Endometriumhyperplasie höher. Die Hormonspirale verringert wahrscheinlich das Risiko einer Hyperplasie geringfügig; das Verhältnis zwischen Risiken und Nutzen ist jedoch noch nicht geklärt, weshalb sie nicht routinemäßig empfohlen wird.¹¹

Behandlung der atypischen Hyperplasie

Eine vollständige Hysterektomie ist wegen des Risikos einer malignen Progression für alle Frauen ratsam, bei postmenopausalen Frauen zusätzlich eine bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Ein laparoskopischer Zugang ist zu bevorzugen. Für Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, können Gestagene wie oben beschrieben eingesetzt werden, mit regelmäßiger Überwachung durch dreimonatige Endometriumbiopsien und der Empfehlung, eine Hysterektomie durchzuführen, sobald die potenzielle Fruchtbarkeit nicht mehr benötigt wird. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 kommt zu dem Schluss, dass es noch keine Belege für die Sicherheit und Wirksamkeit der routinemäßigen Verwendung von IUS bei Frauen mit atypischer Hyperplasie gibt.¹²

Frauen, die schwanger werden möchten, sollten warten, bis sich die medizinische Behandlung zurückgebildet hat (mindestens eine negative Biopsie). Es ist ratsam, einen Fruchtbarkeitsspezialisten aufzusuchen und eine assistierte Empfängnis in Betracht zu ziehen.

Komplikationen

Nach der Behandlung kann ein Rezidiv auftreten. Aus einer Endometriumhyperplasie kann sich ein Endometriumkarzinom entwickeln. Frauen, die keine atypischen Veränderungen aufweisen, haben ein sehr geringes Risiko, an Krebs zu erkranken. Bei bis zu 40 % der Frauen, bei denen eine atypische Hyperplasie diagnostiziert wird, wird gleichzeitig ein Karzinom festgestellt.^{13 14} Die übrigen Frauen mit atypischen Veränderungen haben ein erhebliches Risiko, wie oben beschrieben. Das Risiko steigt nach der Menopause.