Endometriale Hyperplasie

Was ist Endometriumhyperplasie?

Endometriale Hyperplasie ist eine abnorme Vermehrung des Endometriums (d.h. größer als die normale Vermehrung, die während des Menstruationszyklus auftritt). Sie ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines Endometriumkarzinoms.

Die Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2014 teilt die Endometriumhyperplasie in zwei Typen ein, basierend auf dem Vorhandensein oder Fehlen von zytologischen Veränderungen:

• Hyperplasie ohne Atypie

• Atypische Hyperplasie

Atypische Hyperplasie wird als prämaligne Erkrankung angesehen. Die Behandlung hängt daher vom Vorhandensein zellulärer Atypien ab. Eine histologische Untersuchung des Endometriumgewebes ist für die diagnostische Klassifizierung obligatorisch.

Bei Hyperplasie ohne Atypie liegt das Risiko einer Progression zu Endometriumkarzinom über 20 Jahre bei weniger als 5%. Bei atypischer Hyperplasie beträgt das Risiko im gleichen Zeitraum bis zu 28%, wenn unbehandelt.^{2 3} There is also a risk of co-existing endometrial malignancy within the hyperplasia that can occur in up to 43% of samples.⁴

Risikofaktoren³

Endometriumhyperplasie wird durch Östrogen verursacht, das, wenn es nicht durch Progesteron gehemmt wird, das Wachstum von Endometriumzellen stimuliert, indem es an Östrogenrezeptoren in den Zellkernen der Endometriumzellen bindet. Die meisten etablierten Risikofaktoren sind daher diejenigen, die erhöhte Östrogenspiegel verursachen.

• Fettleibigkeit (Androgene werden im Fettgewebe in Östrogen umgewandelt).

• Exogene Östrogenanwendung (ohne zyklisches Progesteron).⁵

• Östrogen-sezernierender Ovarialtumor. (Bis zu 40% derjenigen mit Granulosazelltumoren haben eine Endometriumhyperplasie.)

• Verwendung von Tamoxifen; es hat eine antiöstrogene Wirkung auf die Brust, aber eine proöstrogene Wirkung auf die Gebärmutter und die Knochen.

• Polyzystisches Ovarialsyndrom (due to anovulation).

• Nulliparität.

• Hereditary non-polyposis kolorektales Karzinom.

• Diabetes mellitus.

NB: Die Verwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva verringert das Risiko.⁶

Endometriale Hyperplasie äußert sich klinisch normalerweise als abnormale vaginale Blutung - Zwischenblutungen, unregelmäßige Blutungen, Menorrhagie oder postmenopausale Blutungen. Es kann zu vaginalem Ausfluss kommen.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Richtlinien zur Erkennung und Überweisung bei Verdacht auf Krebs im Januar 2021 aktualisiert.⁷ It recommends that urgent referral to gynaecological cancer service should be made if:

• Women over 55 years of age experience postmenopausale Blutungen.

• Physical examination identifies ascites and/or a pelvic or abdominal mass (which is not obviously Uterusmyomeist); oder

• Ultrasound scan appearances suggest Eierstockkrebs.

Endometriumbiopsie

Eine definitive Diagnose der Endometriumhyperplasie und deren Typ wird durch Histologie gestellt.

Historically, endometrial samples have been obtained by dilatation and curettage under general anaesthesia (GA). Nowadays it is more usual to obtain a sample by outpatient Endometriumbiopsie, am häufigsten eine Pipelle-Biopsie. Gelegentlich muss dies unter Vollnarkose durchgeführt werden. Alle Methoden zur Entnahme von Endometriumproben werden einige Hyperplasien und einige Krebserkrankungen übersehen.

Hysteroskopie

Hysteroskopie und Biopsie (Kürettage) sollten als genauere Diagnosemethode betrachtet werden und sind die bevorzugte diagnostische Technik zur Erkennung von Polypen und anderen gutartigen Läsionen. Wenn eine Endometriumhyperplasie innerhalb eines Polypen oder einer anderen fokalen Läsion gefunden wurde, ist eine Biopsie mit direkter Visualisierung durch Hysteroskopie unerlässlich. Die Hysteroskopie kann als ambulante Prozedur durchgeführt werden, obwohl einige Frauen eine Vollnarkose benötigen werden.

Transvaginaler Ultraschall

Ultraschall may be useful in both pre-menopausal and postmenopausal women in assessing abnormal vaginal bleeding, although if clinical suspicion is high, histological examination should take place regardless of the results.

• Bei postmenopausalen Frauen kann die Dicke des Endometriums als Richtlinie verwendet werden, um festzustellen, welche Frauen eine Biopsie und/oder Hysteroskopie benötigen. Ein Grenzwert von 3-4 mm für die Endometriumdicke wird normalerweise empfohlen; wenn das Endometrium mehr als dies misst, sind weitere Untersuchungen erforderlich.^{8 9}

• Bei prämenopausalen Frauen wurde kein standardisierter Grenzwert festgelegt, aber die Dicke ist aufgrund zyklischer Veränderungen und der Überlappung zwischen normalem proliferativem Endometrium und Hyperplasie weniger hilfreich. Ultraschall kann verwendet werden, um strukturelle Anomalien wie Polypen zu identifizieren, und eine Endometriumdicke unter 7 mm ist unwahrscheinlich, dass sie eine Hyperplasie darstellt.

Behandlung von Hyperplasie ohne Atypie

• Beruhigung: erklären Sie Frauen, dass das Risiko einer Krebsentwicklung über 20 Jahre hinweg weniger als 5% beträgt und dass sich die meisten dieser Arten von Hyperplasie entweder mit oder ohne Behandlung wieder normalisieren werden.

• Adresse jeglicher Risikofaktoren: Hilfe bei Fettleibigkeit, wo dies ein Problem darstellt, und Überprüfung hormoneller Medikamente, die dazu beitragen könnten.

• Abwartendes Beobachten: kann eine Option bei asymptomatischen Frauen sein. Nachfolgende Biopsien sind erforderlich; Frauen sollten darauf hingewiesen werden, dass eine Regression mit aktiver Behandlung wahrscheinlicher ist.

• Gestagenbehandlung: Dies ist die übliche Behandlung. Das Levonorgestrel-Intrauterinsystem (IUS) ist die Erstlinienoption, da es wirksamer bei der Induzierung von Regression ist und mit weniger Nebenwirkungen verbunden ist.¹⁰ The second-line option is continuous oral progestogen treatment, in the form of medroxyprogesterone (10-20 mg per day) or norethisterone (10-15 mg per day). Treatment with either is used for at least six months, although ideally the IUS should be left in situ for the full five years.

• Nachsorge: Endometriumbiopsien sind alle sechs Monate erforderlich, bis zwei aufeinanderfolgende Biopsien negativ waren. Danach sollte bei Frauen mit höherem Risiko (z. B. BMI ≥35) eine jährliche Biopsie in Betracht gezogen werden, und Frauen sollten darüber aufgeklärt werden, jegliche weitere Blutung zu melden, da ein Rückfall aufgetreten sein könnte.

• Hysterektomie: dies wird normalerweise nicht angegeben, kann jedoch verwendet werden, wenn:

  • Eine Regression ist trotz einjähriger Behandlung mit Gestagenen nicht eingetreten.

  • Es gibt eine Veränderung zur atypischen Hyperplasie.

  • Es gibt einen Rückfall nach der Behandlung.

  • Die Frau wünscht sich eine Operation anstelle einer langfristigen medizinischen Behandlung und regelmäßiger Biopsien.

Women on Hormonersatztherapie (HRT) with endometrial hyperplasia should be advised to use the IUS as the progestogen, rather than a sequential HRT.

Frauen, die Tamoxifen einnehmen, haben ein höheres Risiko für Endometriumhyperplasie. Das IUS reduziert wahrscheinlich das Risiko einer Hyperplasie leicht; jedoch ist das Gleichgewicht von Risiken und Nutzen noch nicht etabliert, daher wird es nicht routinemäßig empfohlen.¹¹

Management von atypischer Hyperplasie

Eine totale Hysterektomie wird für alle Frauen empfohlen, aufgrund des Risikos einer malignen Progression, mit zusätzlicher bilateraler Salpingo-Oophorektomie für postmenopausale Frauen. Ein laparoskopischer Ansatz ist vorzuziehen. Für Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten, können wie oben beschrieben Gestagenoptionen verwendet werden, mit regelmäßiger Überwachung durch dreimonatliche Endometriumbiopsie und der Empfehlung, eine Hysterektomie durchzuführen, sobald die potenzielle Fruchtbarkeit nicht mehr erforderlich ist. Eine Cochrane-Übersicht aus dem Jahr 2018 kam zu dem Schluss, dass es noch keine Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit der routinemäßigen Verwendung von IUS bei Frauen mit atypischer Hyperplasie gibt.¹²

Frauen, die schwanger werden möchten, sollten darauf hingewiesen werden, bis zur Rückbildung unter medizinischer Behandlung zu warten (mindestens eine negative Biopsie). Eine Überweisung an einen Fruchtbarkeitsspezialisten ist ratsam, und eine assistierte Empfängnis kann in Betracht gezogen werden.

Ein Rückfall nach der Behandlung kann auftreten. Endometriale Hyperplasie kann sich zu einem Endometriumkarzinom entwickeln. Frauen ohne atypische Veränderungen haben ein sehr geringes Risiko, an Krebs zu erkranken. Bei bis zu 40% der Frauen, bei denen eine atypische Hyperplasie diagnostiziert wurde, wird ein gleichzeitiges Karzinom festgestellt.^{13 14} The rest with atypical changes are at significant risk as above. Risk increases after the menopause.