Hepatitis A

Was ist Hepatitis A?

Das Hepatitis-A-Virus (HAV) ist ein kleines, unbehülltes, symmetrisches RNA-Virus (Picornavirus). Das HAV wurde erstmals 1973 von Purcell isoliert. Seit den 1980er Jahren haben spezifische Antikörpertests dazu beigetragen, die Epidemiologie, die klinischen Erscheinungsformen und den natürlichen Verlauf der HAV-Infektion aufzuklären. Die Infektion mit dem Virus reicht von leichten Symptomen wie Übelkeit bis hin zu, in sehr seltenen Fällen, Leberversagen. Die Symptome sind in der Regel schlimmer und die Krankheit verläuft bei älteren Patienten häufiger schwer.

Die Ausbreitung erfolgt in der Regel über den fäkal-oralen Weg, obwohl es gelegentlich zu Ausbrüchen über Lebensmittel kommt. Händewaschen und gute Hygiene in der Nähe von Lebensmitteln und Getränken verhindern die Verbreitung der Infektion. Aktive und passive Immunisierung werden bei denjenigen eingesetzt, die einem Infektionsrisiko ausgesetzt sind. Reisende in bestimmte Länder, injizierende Drogenkonsumenten und Personen, die in Kontakt mit infizierten Personen stehen, sind ansteckungsgefährdet.

Die wichtigste Determinante für den Schweregrad der Erkrankung ist das Alter, und es besteht ein direkter Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter und Morbidität und Mortalität. Die meisten Todesfälle infolge einer akuten HAV-Infektion treten bei Personen über 50 Jahren auf, obwohl die Infektion in dieser Altersgruppe selten ist.

Pathophysiologie¹

• Der Mensch scheint das einzige Reservoir für das HAV zu sein.

• Die Inkubationszeit dauert in der Regel 2-6 Wochen. Die Zeit bis zum Auftreten der Symptome kann dosisabhängig sein.

• Die Replikation des Virus hängt von der Aufnahme in die Hepatozyten ab.

• Nach der Aufnahme ist die virale RNA unbeschichtet und die Ribosomen des Wirts binden sich zu Polysomen.

• Anschließend können virale Proteine synthetisiert werden, wobei das virale Genom durch eine virale RNA-Polymerase kopiert wird.

• Die zusammengesetzten Viruspartikel werden dann über die Gallenwege in die Fäkalien ausgeschieden.

• Die Ausscheidung des HAV ist während des anikterischen Prodroms der Infektion (zwischen 14 und 21 Tagen nach der Infektion) am größten. Dies entspricht der Zeit, in der die Übertragung am höchsten ist.

Wie häufig ist Hepatitis A? (Epidemiologie)

• Die Anti-HAV-Seroprävalenzrate ist derzeit in vielen Teilen der Welt rückläufig; in weniger entwickelten Regionen und in mehreren Entwicklungsländern ist eine HAV-Infektion in den ersten Lebensjahren jedoch immer noch sehr häufig, und die Seroprävalenzraten nähern sich 100%.² .

• Hepatitis A ist weltweit die häufigste Form der akuten viralen Hepatitis.

• Zu den Gebieten mit dem höchsten HAV-Infektionsrisiko gehören der indische Subkontinent (insbesondere Indien, Pakistan, Bangladesch und Nepal), Afrika, Teile des Fernen Ostens (außer Japan), Süd- und Mittelamerika und der Nahe Osten.

• Man schätzt, dass jedes Jahr weltweit etwa 1,4 Millionen Fälle von HAV-Infektionen auftreten, aber die tatsächliche Inzidenz ist wahrscheinlich 3-10 Mal höher.³

• Die Inzidenzrate hängt eng mit sozioökonomischen Indikatoren und dem Zugang zu sauberem Trinkwasser zusammen.

• Im Jahr 2019 gab es in England und Wales 503 bestätigte Laborberichte über HAV-Infektionen.⁴ Diese Zahl ist wahrscheinlich eine Unterschätzung.

• In den Industrieländern hat der geringere Kontakt mit HAV bei jungen Menschen zu einem Rückgang der Herdenimmunität geführt.

Risikofaktoren⁵

Die meisten Menschen, die sich mit HAV infizieren, haben keine Risikofaktoren, aber zu diesen gehören:

• Persönlicher Kontakt.

• Bestimmte Berufe (z. B. Personal in großen Heimen, Kanalisationsarbeiter).

• Reisen in Hochrisikogebiete.

• Männer, die Sex mit Männern haben, und riskante sexuelle Verhaltensweisen, wie anonymer Sex oder Gruppensex.

• Intravenöser Drogenmissbrauch.

• Menschen mit Gerinnungsfaktorstörungen, die Faktor VIII- und Faktor IX-Konzentrate erhalten.

Klinische Merkmale⁶

• Die Inkubationszeit beträgt 2-6 Wochen mit einem Mittelwert von vier Wochen.

• Der Gelbsucht geht ein Prodrom mit leichten grippeähnlichen Symptomen (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Müdigkeit, Unwohlsein und Gelenkschmerzen) voraus. Raucher verlieren oft die Lust am Tabakkonsum. Vor allem bei Kindern kann es zu Durchfall kommen.

• Fieber ist normalerweise nicht üblich.

• Dies kann bis zur ikterischen Phase mit fortschreiten:
  

  • Dunkler Urin (erscheint zuerst).

  • Blasser Stuhlgang (nicht immer).

  • Gelbsucht, die bei 70-85 % der Erwachsenen mit akuter HAV-Infektion auftritt.

  • Unterleibsschmerzen treten bei 40 % der Patienten auf.

  • Juckreiz oder Pruritus (meist mit Gelbsucht, kann aber auch ohne diese auftreten).

  • Arthralgien und Hautausschlag. Diese treten seltener auf (untere Gliedmaßen und mit vaskulitischem Erscheinungsbild).

• Empfindliche Hepatomegalie, Splenomegalie und Lymphadenopathie können auftreten.

• Bei Kleinkindern treten in der Regel keine Symptome auf, und die Wahrscheinlichkeit von Symptomen nimmt mit zunehmendem Alter zu.⁷

• 70 % der Infektionen bei Kindern unter 6 Monaten verlaufen asymptomatisch.

• Die vollständige klinische Genesung kann bis zu sechs Monate nach Ausbruch der Krankheit dauern.

• Anorexie, Unwohlsein und Schwäche können noch einige Wochen nach der biochemischen Erholung bestehen bleiben.

• In den Entwicklungsländern ist das Durchschnittsalter bei der Infektion gestiegen, was dazu führt, dass eine schwerere Hepatitis auftritt.⁸

Differentialdiagnose

• Andere Formen der viralen Hepatitis.

• Akute HIV-Infektion.

• Medikamente (Überempfindlichkeit und Toxizität).

• Cytomegalovirus.

Diagnose von Hepatitis A (Untersuchungen)⁶

Spezifische Antikörpertests

• IgM-Antikörper gegen HAV sind bei Auftreten der Symptome positiv (in der Regel etwa 3-4 Wochen nach der Exposition, aber bis zu sechs Wochen). Der Test ist empfindlich und spezifisch. Er bleibt 3-6 Monate lang positiv (bis zu 12 Monate). Er bleibt auch bei rezidivierender Hepatitis positiv.

• IgG-Antikörper gegen HAV treten bald nach IgM auf und bleiben über viele Jahre bestehen. Wenn kein IgM vorhanden ist, deutet dies eher auf eine frühere Infektion oder Impfung als auf eine akute Infektion hin. IgG bleibt ein Leben lang nachweisbar.

Leberenzyme

• Die Alanin-Aminotransferase (ALT) steigt mit Beginn der Symptome, etwa vier Wochen nach der Exposition, wieder stärker an als die Aspartat-Aminotransferase (AST). Die Werte kehren in der Regel im Laufe mehrerer Wochen in den Referenzbereich zurück, können aber über Monate hinweg erhöht bleiben.

• Die alkalische Phosphatase steigt mit ALT und AST an.

Andere Testergebnisse

• Das Bilirubin steigt bald nach dem Anstieg der ALT- und AST-Werte an. Die Werte können sehr hoch sein und mehrere Monate lang erhöht bleiben. Ältere Patienten haben höhere Bilirubinwerte.

• Es kann zu einem geringfügigen Abfall des Serumalbuminspiegels kommen.

• Die Prothrombinzeit (PT) bleibt in der Regel normal und eine Schätzung ist nur in ungewöhnlichen Fällen oder bei Komplikationen erforderlich. Eine PT-Verlängerung um mehr als das Fünffache ist ein Zeichen für eine schwere Infektion.⁹

• Es können Anzeichen einer geringgradigen Hämolyse festgestellt werden.

• Eine leichte Lymphozytose ist häufig.

• Eine reine Erythrozytenaplasie und Panzytopenie können sehr selten auftreten.

Bildgebende Verfahren
In seltenen Fällen kann eine Ultraschalluntersuchung zum Ausschluss anderer Erkrankungen erforderlich sein.

Behandlung von Hepatitis A^{10 11}

• Hauptsächlich unterstützend mit Behandlung der Symptome (Flüssigkeit, Antiemetika, Ruhe).

• Vermeiden Sie Alkohol, bis die Leberenzyme normal sind.

• Patienten mit schweren systemischen Störungen oder hartnäckigem Erbrechen zur Rehydrierung und Beobachtung einweisen.

• Schwangere Frauen sollten über das erhöhte Risiko einer Fehlgeburt und vorzeitiger Wehen sowie über die Notwendigkeit, beim Auftreten von Symptomen einen Arzt aufzusuchen, informiert werden.⁹

• Die Krankengeschichte sollte eingeholt werden, damit der Patient entsprechend beraten werden kann. Bis die Patienten nicht mehr infektiös sind, sollte ihnen geraten werden, den Umgang mit Lebensmitteln und ungeschützten Geschlechtsverkehr zu vermeiden.⁹

• Ratschläge zum Umgang mit Ausbrüchen sollten bei den regionalen Gesundheitsorganisationen des Vereinigten Königreichs eingeholt werden.

Komplikationen der Hepatitis A⁵

Diese treten nur selten auf, umfassen aber Folgendes:

• Cholestatische Hepatitis. Diese kann bei etwa 8 % der Menschen auftreten. Zu den Merkmalen können starker Juckreiz, Durchfall, Gewichtsverlust und Malabsorption gehören. In der Regel erholen sie sich jedoch vollständig.

• Fulminantes Leberversagen. Dieses tritt bei weniger als 0,4 % der Menschen auf und manifestiert sich in der Regel in den ersten vier Wochen der Erkrankung. Es tritt häufiger bei Personen mit gleichzeitiger chronischer Hepatitis B oder C auf.¹²

• The overall mortality is <0.1%, although this rises to 40% in those with actue liver failure.⁹

• Eine rezidivierende HAV-Infektion kann bei bis zu 15 % der Menschen auftreten, und zwar in einem Abstand von 4-15 Wochen nach der ursprünglichen Erkrankung. Sie kann mehr als einmal auftreten.

• Andere sehr seltene Komplikationen (z. B. akute Nierenschädigung, Erythrozytenaplasie, Guillain-Barré-Syndrom, Pankreatitis).

• Eine symptomatische Hepatitis, eine schwere Erkrankung und der Tod sind wahrscheinlicher, wenn die Infektion in einem höheren Alter auftritt.¹³

Prävention von Hepatitis A¹⁴

Hepatitis A ist die häufigste durch Impfung vermeidbare Krankheit bei Reisenden.

Sie kann eine schwere Krankheit sein, insbesondere bei älteren Menschen. Da es bewährte Präventionsmittel gibt, ist es wichtig, die Prävention aktiv zu betreiben. Nach der Infektion und der aktiven Immunisierung ist die Immunität wahrscheinlich lebenslang.

• Die Infektion muss an der Quelle bekämpft werden. Dies erfordert Benachrichtigung und Rückverfolgung von Kontaktpersonen.

• Gute Hygiene und sanitäre Einrichtungen sind von grundlegender Bedeutung. Leitungswasser sollte in Hochrisikogebieten vermieden werden.

• Die Öffentlichkeit muss über die Übertragung und Prävention aufgeklärt werden, insbesondere in Gemeinden, in denen HAV endemisch ist.

• Die Impfung ist wirksam und sollte in angemessener Weise angewendet werden. Siehe den separaten Artikel zur Hepatitis-A-Impfung.

Prognose⁵

• Ausgezeichnet. Sie ist in der Regel selbstlimitierend und hat keine Langzeitfolgen.

• Es gibt keinen Trägerstatus, und eine chronische Lebererkrankung tritt nicht auf.

Ausbrüche von Hepatitis A

Ratschläge für den Umgang mit diesen Problemen sollten bei den regionalen Organisationen des öffentlichen Gesundheitswesens im Vereinigten Königreich eingeholt werden.