Guillain-Barré-Syndrom

Synonym: akute entzündliche Polyneuritis

Was ist das Guillain-Barré-Syndrom?

Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine akute entzündliche Polyneuropathie, die sich durch Schwäche, Parästhesien und Hyporeflexie auszeichnet. Es ist eine seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Autoimmunerkrankung, die axonale Degeneration und Demyelinisierung der peripheren Nerven und Nervenwurzeln verursacht.

About 75% of patients have a history of preceding viral or bacterial infection, usually of the respiratory and gastrointestinal tract. Several infections have been linked to GBS, including Campylobacter jejuni, Epstein Barr virus, hepatitis E virus, influenza, cytomegalovirus, mycoplasma, human immunodeficiency virus, and Zika-Virus.¹ There may also be a link to SARS-CoV-2.² This association with preceding infection suggests that antibodies to the infectious organism also attack antigens in peripheral nerve tissue, through molecular mimicry.

Die engste Verbindung zwischen Antikörpern und der neurologischen Erkrankung wird beim eng verwandten Miller-Fisher-Syndrom (auch Fisher-Syndrom genannt) beobachtet, bei dem mehr als 90 % der Patienten Antikörper gegen das Gangliosid GQ1b aufweisen. Das Miller-Fisher-Syndrom gilt als eine entzündliche Neuropathie, die die Hirnnerven betrifft (insbesondere die Augenmuskeln, was zu Ophthalmoplegie führt), begleitet von Areflexie und Ataxie, aber ohne Schwäche.

Das Bickerstaff-Hirnstamm-Enzephalitis gilt als Teil des Miller-Fisher-Syndroms mit zusätzlichen Merkmalen wie Schläfrigkeit und extensoren Plantarreflexen. Einige Fälle des akuten inflammatorischen demyelinisierenden Polyradikuloneuropathie (AIDP) zeigen Merkmale des Miller-Fisher-Syndroms, sind jedoch mit Muskelschwäche verbunden.³

Das Guillain-Barré-Syndrom umfasst eine Reihe von Untertypen, darunter:⁴

• AIDP.

• Akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN): assoziiert mit den Antikörpern GM1, GM1b und GD1a.

• Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN): assoziiert mit den Antikörpern GM1, GM1b, GD1a und GalNac-GD1a.

• Akute sensorische Neuronopathie: assoziiert mit GD1b-Antikörpern.

• Akute Pandysautonomie.

Etwa 95 % der Fälle des Guillain-Barré-Syndroms sind AIDP.

• Die Rohinzidenz des typischen Guillain-Barré-Syndroms in Nordamerika und Europa liegt bei 0,8-1,9 pro 100.000 Personenjahre.

• Die Inzidenz steigt um 20 % bei jeder 10-jährigen Alterszunahme.

• Die Inzidenz ist bei Männern im Vergleich zu Frauen erhöht.

• Hauptalter sind 15-35 Jahre und 50-75 Jahre.

Risikofaktoren

• Vorgeschichte akuter viraler oder bakterieller Infektionskrankheiten in den 1-3 Wochen vor Beginn der Schwäche.

• Impfungen: Lebend- und Totimpfstoffe wurden in Verbindung gebracht. Obwohl es Fallberichte über GBS nach COVID-19-Impfungen gibt, wurde bisher kein kausaler Zusammenhang nachgewiesen.⁶

• Maligne Tumoren – z. B. Lymphome, insbesondere Hodgkin-Lymphom.

• Schwangerschaft: Die Inzidenz nimmt während der Schwangerschaft ab, steigt aber in den Monaten nach der Geburt wieder an.

• Andere: Operation, Trauma oder Knochenmarktransplantation.⁷

Anamnese

• Schwäche:
  

  • In bis zu 76 % der Fälle tritt der Beginn etwa drei Wochen nach einer Infektionskrankheit auf.

  • Der Beginn ist akut und der anschließende Verlauf ist monophasisch.

  • Das Muster ist in der Regel eine aufsteigende, progressive, symmetrische schlaffe Schwäche, die in den Beinen und/oder Armen beginnt.

  • Dieses erreicht seinen maximalen Schweregrad etwa 2-4 Wochen nach dem ersten Auftreten, gefolgt von einer Plateauphase (in der die Symptome anhaltend und unverändert bleiben) variabler Dauer, bevor die Genesung beginnt.

  • Gesichtsschwäche, Dysphasie oder Dysarthrie können auftreten.

  • In schweren Fällen kann Muskelschwäche zu Atemversagen führen.

• Schmerzen: Neuropathische Schmerzen können auftreten, insbesondere in den Beinen. Rückenschmerzen können ein weiteres Merkmal sein.

• Reflexe: Diese können reduziert oder fehlen.

• Sensible Symptome: Diese können Parästhesien und sensorische Ausfälle umfassen, die in den unteren Extremitäten beginnen.

• Autonome Symptome: Beteiligung des autonomen Systems kann sich durch vermindertes Schwitzen, reduzierte Hitzetoleranz, paralytischen Ileus oder Harnverhalt äußern. Es kann zu schweren autonomen Funktionsstörungen kommen.

Untersuchung

Die folgenden Funktionen können vorhanden sein:

• Hypotonie.

• Nachweisbare veränderte Empfindung oder Taubheit.

• Verminderte oder fehlende Reflexe.

• Gelegentlich können Faszikulationen beobachtet werden.

• Gesichtsschwäche – kann asymmetrisch sein.

• Autonome Dysfunktion – Schwankungen der Herzfrequenz und Herzrhythmusstörungen, labile Blutdruckwerte und variable Temperatur.

• Lähmung der Atemmuskulatur.

Andere Ursachen für akute Lähmungen sind:

• Gehirn: Schlaganfall, brainstem compression, Enzephalitis.

• Rückenmark: Rückenmarkkompression, Poliomyelitis, Transversale Myelitis.

• Vorderhornzelle: Poliovirus- oder Enterovirus-Infektion

• Nervenwurzel: CMV- und HIV-Radikulitis

• Peripheren Nerv: Vaskulitis, Blei-vergiftung, Porphyrie,Lyme-Krankheit, Thiaminmangel, Diphtherie.

• Neuromuskuläre Verbindung: Myasthenia gravis, Botulismus,Lambert-Eaton-Syndrom.

• Muskelschmerzen: Hypokaliämie, Polymyositis.

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Es gibt diagnostische Kriterien, wie die Kriterien des US National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) und der Brighton Collaboration Guillain-Barré-Syndrom-Arbeitsgruppe, aber sie decken nicht alle Subtypen oder Erscheinungsformen des GBS ab, die in ihrer Präsentation variieren können. Die folgenden Untersuchungen können hilfreich sein:

• Nervenleitungsstudien: sind die nützlichsten Tests zur Unterstützung der Diagnose von GBS. Obwohl sie in den frühen Stadien der Erkrankung normal sein können, sind sie bei den meisten GBS-Patienten abnormal. Wenn die Untersuchungen zunächst normal sind, wird empfohlen, sie nach zwei Wochen zu wiederholen.⁹

• Lumbalpunktion: Die meisten Patienten haben einen erhöhten Gehalt an Liquor (CSF)-Protein, ohne Erhöhung der CSF-Zellzahlen. Der Anstieg des CSF-Proteins ist möglicherweise erst 1-2 Wochen nach Beginn der Schwäche sichtbar.

• Spirometrie: Die forcierten Vitalkapazität ist ein entscheidender Faktor für die Notwendigkeit einer Aufnahme auf die Intensivstation und anschließend für die Notwendigkeit einer Intubation.

• Bluttests: Blutbild, Leberwerte, Glukose und Nierenfunktion. Diese helfen in der Regel, andere Ursachen für akute schlaffe Lähmung auszuschließen, aber hepatische Aminotransferasen können bei GBS sehr hoch sein, und Leberfunktionsstörungen sind mit schwererem Krankheitsverlauf verbunden.¹⁰

• Elektrolyte: Bei einigen Patienten tritt eine unangemessene antidiuretische Hormonsekretion auf; Serum- und Urinosmolaritätsstudien sind angezeigt, wenn der Verdacht besteht.³

• EKG: Es können viele verschiedene Anomalien auftreten – z. B. AV-Block zweiten und dritten Grades, T-Wellen-Abnormalitäten, ST-Senkungen, QRS-Verbreiterung und eine Vielzahl von Rhythmusstörungen.

• Antikörperscreening: Antikörper gegen periphere und zentrale Nerven können vorhanden sein.

• Andere: Dazu gehören virale oder bakterielle Serologie und Neuroimaging sowie Tests zum Ausschluss anderer Ursachen, falls erforderlich. Ultraschalluntersuchungen peripherer Nerven sind eine aufkommende Option.

Die Behandlung in der akuten Phase des Guillain-Barré-Syndroms umfasst eine Kombination aus unterstützender Pflege, krankheitsmodifizierender Therapie in Form von Plasmaaustausch oder intravenöser Immunglobulintherapie (IVIG) sowie die Verhinderung und Behandlung von Komplikationen.

• Plasmaaustausch:¹¹
  

  • Eine Cochrane-Übersicht ergab eine deutlich größere Verbesserung durch Plasmaaustausch im Vergleich zu alleiniger unterstützender Behandlung, ohne dass es zu einem signifikanten Anstieg schwerwiegender Nebenwirkungen kam.

  • Es gab einen kleinen, aber signifikanten Anstieg des Rückfallrisikos in den ersten 6-12 Monaten nach Beginn bei Menschen, die mit Plasmaaustausch behandelt wurden.

  • Allerdings war nach einem Jahr die vollständige Genesung deutlich wahrscheinlicher und schwere Restschwäche weniger wahrscheinlich bei Plasmaaustausch.

• Intravenöse Immunglobuline:¹²

  • Eine Cochrane-Übersicht ergab Hinweise darauf, dass bei schweren Erkrankungen die innerhalb von zwei Wochen nach Beginn begonnene intravenöse Immunglobulintherapie die Genesung ebenso beschleunigt wie der Plasmaaustausch.

  • Intravenöse Immunglobuline werden deutlich wahrscheinlicher abgeschlossen als Plasmaaustausch.

  • Die Verabreichung von intravenösem Immunglobulin nach Plasmaaustausch brachte keinen signifikanten zusätzlichen Nutzen.

• Kortikosteroide: moderate-quality evidence suggests that corticosteroids given alone do not significantly hasten recovery from Guillain-Barré-Syndrom or affect the long-term outcome; they may even delay recovery.¹³

• Prophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT): DVT due to immobility should be prevented with gradient compression stockings and subcutaneous low molecular weight heparin. See the separate Prävention von Venöser Thromboembolie article.

• Aufnahme auf die Intensivstation (ICU): Intubation und unterstützte Beatmung können erforderlich sein.

• Schmerzlinderung: Kann bei neuropathischen Schmerzen erforderlich sein.

Wann der Patient auf die Intensivstation aufgenommen werden sollte

Gründe für eine Aufnahme auf die Intensivstation sind:⁸

• Schneller Fortschritt der Schwäche.

• Sich entwickelnde Atemnot mit drohender Ateminsuffizienz.

• Schwere autonome kardiovaskuläre Dysfunktion (wie Arrhythmien oder ausgeprägte Schwankungen des Blutdrucks).

• Schwerwiegende Schluckbeschwerden oder vermindertes Hustenreflex.

Mögliche Komplikationen sind:

• Anhaltende Lähmung.

• Atemversagen requiring mechanical ventilation.

• Hypotonie oder Bluthochdruck.

• Thromboembolism, Lungenentzündung, Hautschädigung.

• Herzrhythmusstörung.

• Ileus.

• Aspirationspneumonie.

• Harnverhalt.

• Psychiatric problems - eg, Depressionen, Angstzustände.

• Der Ausgang für die meisten Patienten mit GBS, selbst für diejenigen, die während des Schweregrads mechanische Beatmung benötigten, ist in der Regel gut.

• Etwa 80 % der Patienten können nach sechs Monaten nach Krankheitsbeginn selbstständig gehen.¹

• Bei bis zu 20 % der Patienten bestehen weiterhin neurologische Probleme; die Hälfte dieser Patienten ist schwer behindert.¹⁴

• Die Sterblichkeitsrate wird auf 3-10 % geschätzt.¹⁵ Death tends to be due to respiratory failure, pulmonary emboli or infection.

• Schlechte Prognose ist verbunden mit schnellem Fortschreiten der Symptome, hohem Alter und längerer Beatmung.

• Hohes Alter, vorangegangener Durchfall und das Ausmaß der Muskelschwäche bei der Aufnahme ins Krankenhaus und nach einer Woche sind unabhängig voneinander mit der Unfähigkeit verbunden, nach vier Wochen, drei Monaten und sechs Monaten zu gehen.¹⁶