Guillain-Barré-Syndrom

Synonym: akute entzündliche Polyneuritis

Was ist das Guillain-Barré-Syndrom?

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine akute entzündliche Polyneuropathie, die durch Schwäche, Parästhesien und Hyporeflexie gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine seltene, aber potenziell tödliche Autoimmunerkrankung, die eine axonale Degeneration und Demyelinisierung der peripheren Nerven und Nervenwurzeln verursacht.

Bei etwa 75 % der Patienten liegt eine vorangegangene virale oder bakterielle Infektion vor, in der Regel im Bereich der Atemwege und des Magen-Darm-Trakts. Mehrere Infektionen wurden mit GBS in Verbindung gebracht, darunter Campylobacter jejuni, Epstein-Barr-Virus, Hepatitis-E-Virus, Influenza, Cytomegalovirus, Mykoplasma, Humanes Immundefizienzvirus und Zika-Virus.¹ Es könnte auch eine Verbindung zu SARS-CoV-2 bestehen.² Dieser Zusammenhang mit einer vorausgegangenen Infektion legt nahe, dass Antikörper gegen den infektiösen Organismus durch molekulare Mimikry auch Antigene im peripheren Nervengewebe angreifen.

Der engste Zusammenhang zwischen Antikörpern und neurologischen Erkrankungen wird beim eng verwandten Miller-Fisher-Syndrom (auch Fisher-Syndrom genannt) gesehen, bei dem mehr als 90 % der Patienten Antikörper gegen das Gangliosid GQ1b haben. Man geht davon aus, dass es sich beim Miller-Fisher-Syndrom um eine entzündliche Neuropathie handelt, die die Hirnnerven betrifft (insbesondere die Augenmuskeln, die eine Ophthalmoplegie verursachen), begleitet von Areflexie und Ataxie, aber nicht von Schwäche.

Die Bickerstaff-Hirnstammenzephalitis wird als Teil des Miller-Fisher-Syndroms mit zusätzlichen Merkmalen wie Schläfrigkeit und Streckreaktionen der Fußsohlen betrachtet. Einige Fälle von akuter entzündlicher demyelinisierender Polyradikuloneuropathie (AIDP) weisen Merkmale des Miller-Fisher-Syndroms auf, jedoch mit damit verbundener Schwäche.³

Das Gullain-Barré-Syndrom umfasst eine Reihe von Subtypen, darunter:⁴

• AIDP.

• Akute motorische und sensorische axonale Neuropathie (AMSAN): in Verbindung mit den Antikörpern GM1, GM1b und GD1a.

• Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN): in Verbindung mit den Antikörpern GM1, GM1b, GD1a und GalNac-GD1a.

• Akute sensorische Neuronopathie: in Verbindung mit GD1b-Antikörpern.

• Akute Pandysautonomie.

Etwa 95 % der Fälle von Guillain-Barré-Syndrom sind AIDP.

Wie häufig ist das Guillain-Barré-Syndrom?(Epidemiologie)⁵

• Die grobe Inzidenz des typischen Guillain-Barré-Syndroms liegt in Nordamerika und Europa bei 0,8-1,9 pro 100.000 Personenjahren.

• Die Inzidenz steigt um 20 % pro 10 Jahre Alterserhöhung.

• Die Inzidenz ist bei Männern im Vergleich zu Frauen erhöht.

• Die Altersschwerpunkte liegen bei 15-35 Jahren und 50-75 Jahren.

Risikofaktoren

• Vorgeschichte einer akuten viralen oder bakteriellen Infektionskrankheit in den letzten 1-3 Wochen vor dem Auftreten der Schwäche.

• Impfungen: Lebend- und Totimpfstoffe wurden damit in Verbindung gebracht. Obwohl über Fälle von GBS nach einer COVID-19-Impfung berichtet wurde, ist ein ursächlicher Zusammenhang noch nicht erwiesen.⁶

• Bösartige Erkrankungen - z. B. Lymphome, insbesondere die Hodgkin-Krankheit.

• Schwangerschaft: Die Inzidenz nimmt während der Schwangerschaft ab, steigt aber in den Monaten nach der Entbindung an.

• Sonstiges: Operation, Trauma oder Knochenmarktransplantation.⁷

Symptome und Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms⁸

Geschichte

• Schwäche:
  

  • In bis zu 76 % der Fälle tritt die Krankheit etwa drei Wochen nach einer Infektionskrankheit auf.

  • Der Beginn ist akut, und der weitere Verlauf ist monophasisch.

  • Das Muster ist in der Regel eine aufsteigende, progressive, symmetrische schlaffe Schwäche, die in den Beinen und/oder Armen beginnt.

  • Diese erreicht etwa 2 bis 4 Wochen nach dem ersten Auftreten einen maximalen Schweregrad, gefolgt von einer Plateauphase (in der die Symptome anhalten und unverändert bleiben) von unterschiedlicher Dauer, bevor eine Erholung einsetzt.

  • Gesichtsschwäche, Dysphasie oder Dysarthrie können sich entwickeln.

  • In schweren Fällen kann die Muskelschwäche zu einem Atemstillstand führen.

• Schmerzen: Es können neuropathische Schmerzen auftreten, insbesondere in den Beinen. Ein weiteres Merkmal können Rückenschmerzen sein.

• Reflexe: Diese können vermindert oder nicht vorhanden sein.

• Sensorische Symptome: Dazu können Parästhesien und Empfindungsstörungen gehören, beginnend in den unteren Extremitäten.

• Autonome Symptome: Eine Beteiligung des autonomen Systems kann sich in vermindertem Schwitzen, verminderter Hitzetoleranz, paralytischem Ileus oder Harnverhaltung äußern. Schwere autonome Funktionsstörungen können auftreten.

Prüfung

Die folgenden Merkmale können vorhanden sein:

• Hypotonie.

• Nachweislich veränderte Empfindung oder Taubheit.

• Verminderte oder fehlende Reflexe.

• Gelegentlich können Faszikulationen festgestellt werden.

• Gesichtsschwäche - kann asymmetrisch sein.

• Autonome Dysfunktion - Schwankungen der Herzfrequenz und Herzrhythmusstörungen, labiler Blutdruck und variable Temperatur.

• Lähmung der Atemmuskulatur.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für akute Lähmungen sind:

• Gehirn: Schlaganfall, Hirnstammkompression, Enzephalitis.

• Rückenmark: Rückenmarkskompression, Poliomyelitis, transversale Myelitis.

• Vorderhornzellen: Infektion mit Poliovirus oder Enterovirus

• Nervenwurzel: CMV- und HIV-Radikulitis

• Peripherer Nerv: Vaskulitis, Bleivergiftung, Porphyrie,Borreliose, Thiaminmangel, Diphtherie.

• Neuromuskuläre Kreuzung: Myasthenia gravis, Botulismus, Lambert-Eaton-Syndrom.

• Muskeln: Hypokaliämie, Polymyositis.

Nachforschungen

Die Diagnose wird in der Regel aus klinischen Gründen gestellt. Es gibt zwar Diagnosekriterien, z. B. die Kriterien des US-amerikanischen National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) und der Arbeitsgruppe für das Guillain-Barré-Syndrom der Brighton Collaboration, aber sie decken nicht alle Subtypen oder Erscheinungsformen des GBS ab, das in seiner Ausprägung variabel sein kann. Die folgenden Untersuchungen können hilfreich sein:

• Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen: Sie sind der nützlichste Test zur Untermauerung der Diagnose von GBS. Obwohl sie in den frühen Stadien der Krankheit normal sein können, sind sie bei den meisten Patienten mit GBS abnormal. Wenn die Untersuchungen zunächst normal sind, wird empfohlen, sie nach zwei Wochen zu wiederholen.⁹

• Lumbalpunktion: Die meisten Patienten weisen einen erhöhten Liquorproteinspiegel auf, ohne dass die Zellzahl im Liquor erhöht ist. Der Anstieg des Liquorproteins wird möglicherweise erst 1-2 Wochen nach dem Auftreten der Schwäche festgestellt.

• Spirometrie: Die forcierte Vitalkapazität ist eine wichtige Determinante für die Notwendigkeit der Aufnahme auf die Intensivstation und die Notwendigkeit der Intubation.

• Blutuntersuchungen: FBC, LFTs, Glukose und Nierenfunktion. Diese Untersuchungen helfen in der Regel, andere Ursachen für eine akute schlaffe Lähmung auszuschließen, aber die hepatischen Aminotransferasen können bei GBS sehr hoch sein, und eine Leberfunktionsstörung ist mit einer schwereren Erkrankung verbunden.¹⁰

• Elektrolyte: Bei einigen Patienten kommt es zu einer unangemessenen Sekretion des antidiuretischen Hormons; bei Verdacht auf eine solche Sekretion sind Untersuchungen der Osmolarität von Serum und Urin angezeigt.³

• EKG: Es können viele verschiedene Anomalien festgestellt werden, z. B. AV-Block zweiten und dritten Grades, T-Wellen-Anomalien, ST-Senkung, QRS-Verbreiterung und eine Vielzahl von Rhythmusstörungen.

• Antikörperscreening: Es können Antikörper gegen periphere und zentrale Nerven vorhanden sein.

• Andere: Dazu gehören virale oder bakterielle Serologie und Neuroimaging sowie gegebenenfalls Tests zum Ausschluss anderer Ursachen. Die Ultraschalluntersuchung der peripheren Nerven ist eine neue Option.

Behandlung und Management des Guillain-Barré-Syndroms

Die Behandlung in der akuten Phase des GBS umfasst eine Kombination aus unterstützender Pflege, krankheitsmodifizierender Therapie in Form von Plasmaaustausch oder intravenösem Immunglobulin (IVIG) sowie der Vorbeugung und Behandlung von Komplikationen.

• Plasmaaustausch:¹¹
  

  • Ein Cochrane-Review ergab eine signifikant größere Verbesserung durch den Plasmaaustausch als durch die alleinige unterstützende Behandlung, ohne dass es zu einer signifikanten Zunahme schwerwiegender unerwünschter Ereignisse kam.

  • Bei Personen, die mit einem Plasmaaustausch behandelt wurden, war das Risiko eines Rückfalls in den ersten 6-12 Monaten nach Beginn der Erkrankung geringfügig, aber signifikant erhöht.

  • Nach einem Jahr war die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Genesung jedoch deutlich höher und die Wahrscheinlichkeit einer schweren Restschwäche geringer, wenn ein Plasmaaustausch durchgeführt wurde.

• Intravenöses Immunglobulin:¹²

  • Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass bei schweren Erkrankungen intravenöses Immunglobulin, das innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Erkrankung verabreicht wird, die Genesung ebenso beschleunigt wie ein Plasmaaustausch.

  • Bei intravenösem Immunglobulin ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Behandlung abgeschlossen wird, deutlich höher als beim Plasmaaustausch.

  • Die Gabe von intravenösem Immunglobulin nach dem Plasmaaustausch brachte keinen signifikanten Zusatznutzen.

• Kortikosteroide: Es gibt mäßige Belege dafür, dass die alleinige Verabreichung von Kortikosteroiden die Genesung vom Guillain-Barré-Syndrom nicht signifikant beschleunigt oder das langfristige Ergebnis beeinflusst; sie können die Genesung sogar verzögern.¹³

• Prophylaxe der tiefen Venenthrombose (TVT): Venenthrombosen aufgrund von Immobilität sollten mit Gradientenkompressionsstrümpfen und subkutanem niedermolekularem Heparin verhindert werden. Siehe den separaten Artikel Prävention von venösen Thromboembolien.

• Aufnahme auf der Intensivstation: Intubation und assistierte Beatmung können erforderlich sein.

• Schmerzlinderung: kann bei neuropathischen Schmerzen erforderlich sein.

Wann der Patient auf der Intensivstation aufgenommen werden sollte

Zu den Gründen für die Einweisung in die Intensivstation gehören:⁸

• Schnelles Fortschreiten der Schwäche.

• Sich entwickelnde Atemnot mit drohender respiratorischer Insuffizienz.

• Schwere autonome kardiovaskuläre Funktionsstörungen (z. B. Herzrhythmusstörungen oder starke Blutdruckschwankungen).

• Schwere Schluckbeschwerden oder verminderter Hustenreflex.

Komplikationen

Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Anhaltende Lähmung.

• Atemversagen, das eine mechanische Beatmung erfordert.

• Hypotonie oder Bluthochdruck.

• Thromboembolien, Lungenentzündung, Hautverletzungen.

• Herzrhythmusstörungen.

• Ileus.

• Aspirationspneumonie.

• Harnverhalt.

• Psychiatrische Probleme - z. B. Depressionen, Angstzustände.

Prognose

• Die Ergebnisse der meisten GBS-Patienten, auch derjenigen, die auf dem Höhepunkt des Schweregrads mechanisch beatmet werden mussten, sind im Allgemeinen gut.

• Etwa 80 % der Patienten können sechs Monate nach Ausbruch der Krankheit selbständig gehen.¹

• Bei bis zu 20 % der Patienten treten jedoch weiterhin neurologische Probleme auf; die Hälfte dieser Patienten ist schwer behindert.¹⁴

• Die Sterblichkeitsrate wird auf 3-10 % geschätzt.¹⁵ Der Tod ist in der Regel auf Atemversagen, Lungenembolie oder Infektionen zurückzuführen.

• Eine schlechte Prognose ist mit einem raschen Fortschreiten der Symptome, einem fortgeschrittenen Alter und einer verlängerten Beatmung verbunden.

• Hohes Alter, vorausgegangener Durchfall und der Grad der Muskelfunktionsstörung bei der Krankenhausaufnahme und nach einer Woche sind unabhängig voneinander mit der Gehunfähigkeit nach vier Wochen, drei Monaten und sechs Monaten verbunden.¹⁶