Operation bei Geschwüren und deren Komplikationen

Historische und globale Perspektive

Dieser Artikel wird die elektiven chirurgischen Verfahren zusammenfassen, die historisch bei der Behandlung von peptischen Geschwüren eingesetzt wurden, sowie die Folgen solcher Operationen. Diese Verfahren sind heute fast obsolet, aber es kann einige ältere Patienten geben, die solche Operationen hatten.

Es wird auch die Indikationen für eine Notfalloperation bei Magengeschwüren sowie die daraus resultierende Morbidität und Mortalität beschreiben.

Wahloperationen bei Magengeschwüren sind nun 'praktisch verschwunden'. Dies wird auf Antazida-Medikamente, die Behandlung von Helicobacter pylori, und ein Bewusstsein für die magenerosive Wirkung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Allerdings nahm der Bedarf an elektiven Operationen bereits ab, bevor diese Behandlungen aufkamen, was auf eine Veränderung der natürlichen Geschichte des Magengeschwürs hindeutet.

Nichtsdestotrotz gibt es einige ältere Patienten, die noch leben und sich einer elektiven Operation unterzogen haben, daher ist es nützlich, die Auswirkungen der Eingriffe zu kennen.

Darüber hinaus ist die Rate der Notfalloperationen bei peptischen Ulkuskrankheiten, obwohl selten, seit den 1980er Jahren nahezu konstant geblieben. Die Hauptindikationen für Notfalloperationen sind Blutungen und Perforationen. Stenosen mit Magenentleerungsstörungen und potenziellen malignen Veränderungen sind weniger häufige Indikationen.

Siehe auch die separaten Artikel über Magengeschwürkrankheit und Obere gastrointestinale Blutung.

Indikationen für eine Operation

Die Optionen für bösartige Geschwüre werden im separaten Magenkrebs Artikel.

Wahloperationen^{1 2}

Verschiedene elektive Verfahren zur Behandlung von peptischen Geschwüren wurden bewertet. Die traditionell verwendeten Operationen sind:

• Billroth-I-Gastrektomie.

• Billroth-II- oder Pólya-Gastrektomie.

• Trunkale Vagotomie und Pyloroplastik.

• Hochselektive Vagotomie.

Magengeschwüre wurden in der Vergangenheit am besten zusammen mit der gastrin-sezernierenden Zone des Antrums entfernt (erreicht durch die Billroth-I-Gastrektomie).

Duodenalgeschwüre wurden entweder durch Entfernung des Körpers und der kleinen Kurvatur des Magens (wo hauptsächlich die Säuresekretion erfolgt) oder durch Durchtrennung der Vagi behandelt. Da dies die Magenentleerung beeinträchtigen könnte, wurde es entweder mit Gastrojejunostomie oder Pyloroplastik durchgeführt. Die Gastrojejunostomie allein wurde gelegentlich bei älteren Patienten angewendet, war jedoch oft mit Stomageschwüren kompliziert. Theoretisch wurde die Heilung der Geschwüre durch die Einführung von alkalischen Sekreten aus dem Jejunum erreicht. Eine partielle Gastrektomie mit einer gastrojejunalen Anastomose wird als Pólya-Gastrektomie bezeichnet.

Die partiellen Gastrektomien werden weitgehend durch die Vagotomie-Operationen ersetzt, aber es gibt viele Patienten, die solche Operationen vor vielen Jahren hatten. Heutzutage werden sogar Operationen zur Reparatur perforierter Geschwüre oft laparoskopisch durchgeführt, und es kann ein geringeres Risiko für sofortige Komplikationen bei Patienten mit geringem Risiko bestehen.^{3 4} Eine Magenresektion kann auch laparoskopisch durchgeführt werden.⁵

Komplikationen nach elektiver Magengeschwür-Operation⁶

Komplikationen können kurz nach der Operation auftreten. Frühe Komplikationen treten normalerweise auf, während der Patient noch im Krankenhaus ist, und umfassen Wundinfektionen, anastomotische Lecks oder ein Wiederauftreten von Blutungen.

Spätkomplikationen variieren je nach chirurgischem Eingriff, sind jedoch nach einer partiellen Gastrektomie im Allgemeinen ausgeprägter als nach einer Vagotomie. Eine einfache trunkale Vagotomie würde zu einem Versagen der Magenentleerung führen, daher wird ein Drainageverfahren wie die Pyloroplastik durchgeführt, was jedoch zu einer schlechten Kontrolle des Magenausflusses führt. Die hochselektive Vagotomie soll das Problem überwinden, da sie kein Drainageverfahren erfordert. Es erfordert großes Geschick, um genügend Denervierung zu erreichen, um das Geschwür zu heilen, aber nicht zu viel, um eine verzögerte Magenentleerung zu verursachen. Die hochselektive Vagotomie hat eine viel geringere Komplikationsrate, aber eine signifikant höhere Rezidivrate.

Spätkomplikationen nach einer Operation eines Magengeschwürs umfassen:

• Wiederkehrende Geschwüre.

• Durchfall.

• Dumping-Syndrom.

• Malabsorption und Nährstoffmängel - z. B., ichEisenmangel, Vitamin-B12-Mangel, Folatmangel.

Post-Gastrektomie-Syndrome

Der Magen wandelt die intermittierende Nahrungsaufnahme in eine allmählichere Freisetzung in den Zwölffingerdarm und Dünndarm um und leitet gleichzeitig den Verdauungsprozess ein. Die Kontrolle der Magenentleerung erfolgt sowohl neural als auch hormonell. Zu den post-gastrektomischen Syndromen gehören:

• Kleines Fassungsvermögen oder 'kleiner Magen' Syndrom - dies ist verbunden mit einem Völlegefühl nach nur mäßig großen Mahlzeiten und kann mit Gewichtsverlust und vermindertem Appetit einhergehen.

• Dumping-Syndrom - kann früh oder spät auftreten, wie weiter unten unter der Überschrift 'Dumping-Syndrom' näher erläutert wird.

• Gallengastritis und galliges Erbrechen - können insbesondere nach der Entleerung der zuführenden Schlinge einer Pólya-Gastrektomie in den Magenrest auftreten.

• Blind Loop Syndrom (manchmal auch Stase-Syndrom oder Stagnations-Syndrom genannt) - dies beeinträchtigt die Verdauung und Absorption und verursacht:
  

  • Blähungen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und Übelkeit.

  • Fettstühle (Steatorrhoe).

  • Durchfall mit Gewichtsverlust.

  • Nahrung kann nicht durch den umgangenen Abschnitt des Darms gelangen, was zu einem bakteriellen Überwucherungssyndrom führt. Die Bakterien können Toxine produzieren und die Aufnahme von Nährstoffen beeinträchtigen.

• Anämie resultiert normalerweise aus Eisenmangel aufgrund unzureichender Eisenaufnahme. Sie kann auch durch den Verlust des intrinsischen Faktors und eine verminderte B12-Aufnahme auftreten (typischerweise etwa zwei Jahre nach einer totalen Gastrektomie).

• Steatorrhoe tritt insbesondere bei einer langen zuführenden Schlinge auf, wenn fetthaltige Nahrung weniger gut aufgenommen wird.

• Stomale Ulzeration kann nach einer Gastrektomie bei einem Zwölffingerdarmgeschwür auftreten.

• Metabolische Knochenerkrankung.

Postvagotomie-Syndrome

Die hochselektive Vagotomie zielt darauf ab, die Nerven von Latarjet (Äste des Vagusnervs, die den Pylorussphinkter versorgen) zu erhalten und die Notwendigkeit eines begleitenden Drainageverfahrens (in der Regel Pyloroplastik) zu vermeiden. Nachfolgende Komplikationen umfassen:

• Steatorrhoe und Durchfall, die nach einer Vagotomie häufig auftreten (obwohl dies nach einer hochselektiven Vagotomie weniger problematisch ist). Oft sind solche Symptome vorübergehend oder episodisch. In etwa 2% der Fälle sind die Symptome jedoch schwerwiegend oder anhaltend.

• Stomale Ulzeration, die insbesondere auftreten kann, wenn die Vagotomie unvollständig ist.

Dumping-Syndrom⁷

Dies ist das problematischste der Syndrome nach einer Operation zur Beseitigung eines peptischen Geschwürs. Das Dumping-Syndrom ist eine häufige Komplikation bei Speiseröhren-, Magen- oder bariatrischen Operationen.

Es gibt eine schnelle Magenentleerung, bei der ein erheblicher Anteil fester Nahrung als große Partikel, die schwer zu verdauen sind, in den Dünndarm gelangt. Dies führt dazu, dass übermäßige intravaskuläre Flüssigkeit in das Darmlumen gelangt, was zu kardiovaskulären Symptomen, der Freisetzung mehrerer gastrointestinaler und pankreatischer Hormone und später postprandialer Hypoglykämie führt.

Frühes Entladen
Frühes Dumping verursacht Symptome 30-60 Minuten nach einer Mahlzeit. Symptome des frühen Dumpings umfassen sowohl gastrointestinale als auch vasomotorische Symptome. Zu den Symptomen gehören:

• Verlangen, sich hinzulegen (bei Müdigkeit, Schwäche und möglicherweise Ohnmacht).

• Herzklopfen.

• Kopfschmerzen.

• Erröten.

• Epigastrische Völlegefühl.

• Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.

• Bauchkrämpfe und Borborygmen (abdominales Gluckern oder Rumpeln).

Spätes Dumping
Spätdumping tritt zwischen ein und drei Stunden nach einer Mahlzeit auf. Die Symptome des Spätdumpings sind das Ergebnis einer reaktiven Hypoglykämie. Zu den Symptomen gehören:

• Schwitzen und Zittern.

• Hunger.

• Schwierigkeiten bei der Konzentration und sogar ein vermindertes Bewusstseinsniveau.

Malabsorption

Ursachen
Das Versagen, essentielle Nährstoffe aufzunehmen, kann durch eine Kombination von Faktoren verursacht werden:

• Schlechte Nahrungsaufnahme (zum Beispiel infolge von Blähungen und vermindertem Appetit).

• Intestinale Eile (zum Beispiel mit Veränderungen der Darmflora bei Blind Loop Syndromen).

• Reduzierter intrinsischer Faktor (zum Beispiel nach Gastrektomie).

• Verminderte Säuresekretion (nach Gastrektomie).

Präsentierende Merkmale
Diese können vage sein und der Beginn ist normalerweise langsam:

• Eisenmangelanämie kann mit Müdigkeit einhergehen. Ein Blutbild wird eine mikrozytäre, hypochrome Anämie zeigen und Ferritin wird niedrig sein.

• Folatmangel wird Makrozytose und makrozytäre Anämie verursachen. Eine schlechte Aufnahme und Blind Loop-Syndrome sind wahrscheinlich für dieses häufige Problem verantwortlich.

• Perniziöse Anämie tritt nach einer teilweisen Gastrektomie auf. Die Produktion des intrinsischen Faktors ist reduziert (und damit die Aufnahme von B12). Dies führt zu einer makrozytären Anämie.

• Ein gemischtes Bild ergibt sich aus einer Kombination von Mängeln an Eisen, B12 und Folsäure.

• Chronische Aufnahme einer unzureichenden Kalorienmenge führt zu Gewichtsverlust und sogar Muskelabbau.

Patienten, die sich einer solchen Operation unterzogen haben, benötigen eine langfristige Nachsorge mit regelmäßiger Gewichtskontrolle, FBC, Ferritin-, Folsäure- und B12-Werten.

Erholung und Management nach einer Magenulkusoperation

• Kleine, häufige Mahlzeiten können eine ausreichende Nährstoffaufnahme ermöglichen und das Dumping-Syndrom reduzieren. Vermeiden Sie einfache Zucker und reduzieren Sie die Flüssigkeitsaufnahme bei den Mahlzeiten.

• Eisen- und Folsäurepräparate können erforderlich sein.

• Hydroxocobalamin-Injektionen zur Vorbeugung eines Vitamin-B12-Mangels.

• Acarbose kann die Aufnahme von Glukose reduzieren und helfen, spätes Dumping zu verhindern, kann aber auch Blähungen und Durchfall verschlimmern.

• Octreotid ist ein Somatostatin-Antagonist, der die Freisetzung von Insulin und verschiedenen Darmpeptidhormonen hemmen kann. Studien haben einen Nutzen bei schwerem Dumping-Syndrom gezeigt, aber es ist für diesen Zweck nicht zugelassen.

• Eine Reihe von chirurgischen Rekonstruktionen ist möglich, von denen die bekannteste die Roux-en-Y-Gastrojejunostomie ist. Die Symptome können sich mit der Zeit verbessern, daher sollte eine korrigierende Operation nicht ohne ausreichende Wartezeit durchgeführt werden.

Notfallchirurgische Eingriffe

• Eine endoskopische Hämostase kann bei einer oberen gastrointestinalen Blutung versucht werden, wenn der Patient nicht beeinträchtigt ist.

• Wenn eine Operation erforderlich ist, wird normalerweise ein Omentum-Patch über die Perforation genäht (eine Graham-Omentopexie). Dies kann laparoskopisch oder bei einer Laparotomie durchgeführt werden. Medizinische Therapie für H. pylori Normalerweise folgt die Ausrottung.^{8 9} Wenn die Perforation zu groß ist, um geflickt zu werden, kann eine Roux-en-Y-Gastrojejunostomie oder eine subtotale Gastrektomie erforderlich sein.

• Für kleine Perforationen, die schwer zu lokalisieren sind, kann Methylenblau (Methylthioniniumchlorid) über eine Magensonde eingeführt werden.¹⁰

Die 30-Tage-Sterblichkeit nach einer Operation bei perforiertem Magengeschwür, basierend auf Daten aus der westlichen Welt, variiert zwischen 10%,⁸ 16%¹¹ und 29%.¹²