Geschwürchirurgie und ihre Komplikationen

Historische und globale Perspektive

In diesem Artikel werden die elektiven chirurgischen Verfahren, die in der Vergangenheit bei der Behandlung von Magengeschwüren eingesetzt wurden, und die Folgen solcher Eingriffe zusammengefasst. Diese Verfahren sind heute fast überholt, aber es gibt einige ältere Patienten, bei denen ein solcher Eingriff durchgeführt wurde.

Außerdem werden die Indikationen für eine Notoperation bei Magengeschwüren und die daraus resultierende Morbidität und Mortalität beschrieben.

Chirurgische Eingriffe zur Behandlung von Magengeschwüren sind inzwischen "praktisch verschwunden". Dies wird auf Antazida-Medikamente, die Behandlung von Helicobacter pyloriund das Bewusstsein für die magenerosive Wirkung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs). Der Bedarf an elektiven Operationen war jedoch schon vor der Einführung dieser Behandlungen rückläufig, was auf eine Veränderung des natürlichen Verlaufs des Magengeschwürs schließen lässt.

Dennoch gibt es einige ältere Patienten, die noch am Leben sind und sich einem chirurgischen Eingriff unterzogen haben, so dass es nützlich ist, die Auswirkungen der Verfahren zu kennen.

Darüber hinaus ist die Zahl der notfallmäßigen Operationen bei Magengeschwüren seit den 1980er Jahren nahezu konstant geblieben, auch wenn sie nur selten vorkommen. Die Hauptindikationen für eine Notfalloperation sind Blutungen und Perforationen. Stenosen mit Obstruktion des Magenabflusses und potenzielle bösartige Veränderungen sind seltenere Indikationen.

Siehe auch die separaten Artikel über Magengeschwüre und Blutungen aus dem oberen Magen-Darm-Trakt.

Indikationen für die Operation

Die Optionen für bösartige Geschwüre werden in einem separaten Artikel über Magenkrebs erörtert.

Chirurgische Wahleingriffe^{1 2}

Es wurden verschiedene elektive Verfahren zur Behandlung von Magengeschwüren untersucht. Die traditionell angewandten Operationen sind:

• Gastrektomie nach Billroth I.

• Billroth II oder Pólya Gastrektomie.

• Trunkalvagotomie und Pyloroplastik.

• Hochselektive Vagotomie.

Magengeschwüre wurden in der Vergangenheit am besten zusammen mit der gastrinproduzierenden Zone des Antrums entfernt (durch die Gastrektomie nach Billroth I).

Zwölffingerdarmgeschwüre wurden entweder durch die Entfernung des Magenkörpers und der kleinen Magenkrümmung (wo die Säuresekretion hauptsächlich stattfindet) oder durch die Durchtrennung der Vagina behandelt. Da dies die Magenentleerung beeinträchtigen konnte, wurde es entweder mit einer Gastrojejunostomie oder einer Pyloroplastik durchgeführt. Die alleinige Gastrojejunostomie wurde gelegentlich bei älteren Patienten angewandt, was jedoch häufig durch Magengeschwüre kompliziert wurde. Theoretisch wurde die Heilung des Geschwürs dadurch erreicht, dass alkalische Sekrete aus dem Jejunum eingeführt wurden. Die partielle Gastrektomie mit einer gastrojejunalen Anastamose wird als Pólya-Gastrektomie bezeichnet.

Die partiellen Gastrektomien sind weitgehend durch die Vagotomie-Operationen ersetzt worden, aber es gibt viele Patienten, bei denen solche Operationen vor vielen Jahren durchgeführt wurden. Heutzutage werden sogar Operationen zur Behebung von perforierten Geschwüren häufig laparoskopisch durchgeführt, und bei Patienten mit niedrigem Risiko besteht möglicherweise ein geringeres Risiko für unmittelbare Komplikationen.^{3 4} Auch die Magenresektion kann laparoskopisch durchgeführt werden.⁵

Komplikationen nach elektiver Magengeschwüre-Operation⁶

Komplikationen können schon bald nach der Operation auftreten. Zu den frühen Komplikationen, die in der Regel noch während des Krankenhausaufenthalts auftreten, gehören Wundinfektionen, Anastomosenlecks oder erneute Blutungen.

Spätkomplikationen variieren je nach chirurgischem Verfahren, sind aber im Allgemeinen nach einer partiellen Gastrektomie stärker ausgeprägt als nach einer Vagotomie. Eine einfache trunkale Vagotomie würde zu einem Versagen der Magenentleerung führen, so dass ein Drainageverfahren wie eine Pyloroplastik durchgeführt wird, was jedoch zu einer schlechten Kontrolle des Magenausflusses führt. Die hochselektive Vagotomie soll dieses Problem lösen, da sie keine Drainage erfordert. Sie erfordert großes Geschick, um eine ausreichende Denervierung zur Abheilung des Geschwürs zu erreichen, aber nicht so viel, dass es zu einer verzögerten Magenentleerung kommt. Bei der hochselektiven Vagotomie treten wesentlich seltener Komplikationen auf, aber die Häufigkeit von Rezidiven ist deutlich höher.

Zu den Spätkomplikationen nach Operationen an Magengeschwüren gehören:

• Rezidivierende Ulzerationen.

• Diarrhöe.

• Dumping-Syndrom.

• Malabsorption und Nährstoffmangel - z. B.Eisenmangel, Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel.

Post-Gastrektomie-Syndrome

Der Magen wandelt die stoßweise Nahrungsaufnahme in eine allmähliche Freisetzung in den Zwölffingerdarm und Dünndarm um und leitet den Verdauungsprozess ein. Die Steuerung der Magenentleerung erfolgt sowohl neural als auch hormonell. Zu den Post-Gastrektomie-Syndromen gehören:

• Syndrom des kleinen Volumens oder "kleinen Magens" - dieses Syndrom ist mit Völlegefühl nach nur mittelgroßen Mahlzeiten verbunden und kann mit Gewichtsverlust und vermindertem Appetit einhergehen.

• Dumping-Syndrom - kann zu einem frühen oder späten Zeitpunkt auftreten, wie unter der Überschrift "Dumping-Syndrom" weiter unten näher erläutert wird.

• Gallengastritis und galliges Erbrechen - können insbesondere nach Entleerung der afferenten Schleife einer Pólya-Gastrektomie in den Restmagen auftreten.

• Blind-Loop-Syndrom (manchmal auch Stasis-Syndrom oder Stagnant-Loop-Syndrom genannt) - dies beeinträchtigt die Verdauung und die Absorption und verursacht:
  

  • Blähungen, Appetitlosigkeit, Unterleibsschmerzen und Übelkeit.

  • Fettstühle (Steatorrhoe).

  • Diarrhöe mit Gewichtsverlust.

  • Die Nahrung kann sich nicht durch den umgangenen Darmabschnitt bewegen, was zu einem bakteriellen Überwuchssyndrom führt. Die Bakterien können sowohl Toxine produzieren als auch die Aufnahme von Nährstoffen beeinträchtigen.

• Die Anämie ist in der Regel auf Eisenmangel zurückzuführen, der durch eine fehlende Eisenabsorption entsteht. Sie kann auch bei Verlust des intrinsischen Faktors und geringerer B12-Absorption auftreten (typischerweise etwa zwei Jahre nach einer totalen Gastrektomie).

• Steatorrhoe tritt vor allem bei einer langen afferenten Schleife auf, wenn fetthaltige Nahrung weniger gut absorbiert wird.

• Nach einer Gastrektomie wegen eines Zwölffingerdarmgeschwürs kann ein Spaltgeschwür auftreten.

• Metabolische Knochenerkrankung.

Postvagotomie-Syndrome

Die hochselektive Vagotomie zielt darauf ab, die Latarjet-Nerven (Äste des Nervus vagus, die den Pylorus-Schließmuskel versorgen) zu erhalten und ein begleitendes Drainageverfahren (in der Regel eine Pyloroplastik) überflüssig zu machen. Zu den anschließenden Komplikationen gehören:

• Steatorrhoe und Diarrhoe, die nach einer Vagotomie häufig auftreten (obwohl dies nach einer hochselektiven Vagotomie weniger ein Problem darstellt). Häufig sind diese Symptome vorübergehend oder episodisch. In etwa 2 % der Fälle sind die Symptome jedoch schwerwiegend oder anhaltend.

• Stoma-Ulzerationen, die insbesondere bei unvollständiger Vagotomie auftreten können.

Dumping-Syndrom⁷

Dies ist das lästigste der Syndrome nach einer Operation zur Beseitigung eines Magengeschwürs. Das Dumping-Syndrom ist eine häufige Komplikation nach Ösophagus-, Magen- oder bariatrischen Operationen.

Es kommt zu einer raschen Magenentleerung, wobei ein erheblicher Teil der festen Nahrung in Form großer, schwer verdaulicher Partikel in den Dünndarm gelangt. Dadurch gelangt übermäßig viel intravaskuläre Flüssigkeit in das Darmlumen, was zu kardiovaskulären Symptomen, zur Ausschüttung verschiedener gastrointestinaler und pankreatischer Hormone und zu einer späten postprandialen Hypoglykämie führt.

Frühes Dumping
Frühes Dumping verursacht 30-60 Minuten nach einer Mahlzeit Symptome. Zu den Frühdumping-Symptomen gehören sowohl gastrointestinale als auch vasomotorische Symptome. Zu den Symptomen gehören:

• Verlangen, sich hinzulegen (mit Müdigkeit, Ohnmacht und möglicherweise Synkope).

• Herzklopfen.

• Kopfschmerzen.

• Spülung.

• Epigastrisches Völlegefühl.

• Übelkeit, Erbrechen und Diarrhöe.

• Bauchkrämpfe und Borborygmie (gurgelnde oder rumpelnde Geräusche im Bauch).

Late Dumping
Late Dumping tritt zwischen einer und drei Stunden nach einer Mahlzeit auf. Die Symptome des Spätdumpings sind das Ergebnis einer reaktiven Hypoglykämie. Zu den Symptomen gehören:

• Schwitzen und Zittern.

• Hunger.

• Konzentrationsschwierigkeiten und sogar verminderte Bewusstseinslage.

Malabsorption

Ursachen
Die unzureichende Aufnahme essenzieller Nährstoffe kann durch eine Kombination von Faktoren verursacht werden:

• Schlechte Nahrungsaufnahme (z. B. durch Blähungen und Appetitlosigkeit).

• Darmbeschwerden (z. B. Veränderungen der Darmflora bei Blinddarmsyndromen).

• Verminderter intrinsischer Faktor (z. B. nach Gastrektomie).

• Verminderte Säuresekretion (nach Gastrektomie).

Erscheinungsbild
Die Symptome können vage sein, und der Beginn ist meist langsam:

• Eine Eisenmangelanämie kann von Müdigkeit begleitet sein. Das Blutbild zeigt eine mikrozytäre, hypochrome Anämie und der Ferritinwert ist niedrig.

• Folsäuremangel führt zu Makrozytose und makrozytärer Anämie. Unzureichende Zufuhr und Sackgassensyndrome sind wahrscheinlich die Ursache für dieses häufige Problem.

• Perniziöse Anämie tritt nach partieller Gastrektomie auf. Die Produktion des intrinsischen Faktors ist reduziert (und damit auch die Aufnahme von B12). Dies führt zu einer makrozytären Anämie.

• Ein gemischtes Bild ergibt sich aus einer Kombination von Eisen-, B12- und Folsäuremangel.

• Die chronische Aufnahme einer unzureichenden Anzahl von Kalorien führt zu Gewichtsverlust und sogar zu Muskelschwund.

Patienten, die sich einer solchen Operation unterzogen haben, benötigen eine langfristige Nachsorge mit regelmäßigem Wiegen, Blutbild, Ferritin-, Folsäure- und B12-Spiegeln.

Genesung und Behandlung von Magengeschwüren

• Kleine, häufige Mahlzeiten können eine angemessene Nährstoffzufuhr ermöglichen und das Dumping-Syndrom verringern. Vermeiden Sie Einfachzucker und reduzieren Sie die Flüssigkeitszufuhr zu den Mahlzeiten.

• Möglicherweise sind Eisen- und Folsäurepräparate erforderlich.

• Hydroxocobalamin-Injektionen zur Vorbeugung von Vitamin B12-Mangel.

• Acarabose kann die Absorption von Glukose verringern und dazu beitragen, Spätdumping zu verhindern, aber es kann auch Blähungen und Durchfall verschlimmern.

• Octreotid ist ein Somatostatin-Antagonist, der die Freisetzung von Insulin und verschiedenen Darmpeptidhormonen hemmen kann. Studien haben einen Nutzen bei schwerem Dumping-Syndrom gezeigt, aber es ist für diesen Zweck nicht zugelassen.

• Es gibt eine Reihe von chirurgischen Rekonstruktionsmöglichkeiten, von denen die bekannteste die Roux-en-Y-Gastrojejunostomie ist. Da sich die Symptome mit der Zeit bessern können, sollte ein chirurgischer Eingriff nicht unüberlegt vorgenommen werden.

Chirurgische Notfalleingriffe

• Bei einer oberen gastrointestinalen Blutung kann eine endoskopische Hämostase versucht werden, wenn der Patient nicht gefährdet ist.

• Wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist, wird in der Regel ein Omentum-Patch über die Perforation genäht (Grahamsche Omentopexie). Dies kann laparoskopisch oder per Laparotomie erfolgen. In der Regel folgt eine medikamentöse Therapie zur Eradikation von H. pylori.^{8 9} Wenn die Perforation zu groß ist, um geflickt zu werden, kann eine Roux-en-Y-Gastrojejunostomie oder eine subtotale Gastrektomie erforderlich sein.

• Bei kleinen Perforationen, die schwer zu lokalisieren sind, kann der Farbstoff Methylthioniniumchlorid (Methylenblau) über eine nasogastrale Sonde eingeführt werden.¹⁰

Die 30-Tage-Sterblichkeit nach einem chirurgischen Eingriff bei perforiertem Magengeschwür schwankt nach Daten aus der westlichen Welt zwischen 10 %,⁸ 16%¹¹ und 29 %.¹²