Nicht-anämischer Eisenmangel

Was ist ein nicht-anämischer Eisenmangel?

Eisenmangel ist ein verminderter Gehalt an Gesamteisen im Körper. Zu einer Eisenmangelanämie (IDA) kommt es, wenn der Eisenmangel ausreicht, um die Erythropoese zu verringern, so dass der Hämoglobinspiegel (Hb) sinkt. Probleme im Zusammenhang mit der Eisenverarmung können sich jedoch auch schon vorher entwickeln. Weltweit ist Eisenmangel die häufigste Ursache für Anämie.¹

Nicht-anämischer Eisenmangel (NAID) wird manchmal auch als "Eisenmangel", "latenter Eisenmangel" oder "erschöpfte Eisenspeicher" bezeichnet.

Es gibt einen separaten Artikel über Eisenmangelanämie.

Wie häufig ist nicht-anämischer Eisenmangel? (Epidemiologie)

Eisenmangel kann dreimal so häufig sein wie die Eisenmangelanämie (IDA), die in den Industrieländern bei 2-5 % der erwachsenen Männer und postmenopausalen Frauen vorkommt. In den Entwicklungsländern ist Eisenmangel häufiger anzutreffen.²

Risikofaktoren für nicht-anämischen Eisenmangel

• Eisenmangel ist bei Kindern und Jugendlichen weit verbreitet.³

• Eisenmangel ist in der älteren Bevölkerung relativ häufig.⁴

• Frauen im gebärfähigen Alter sind aufgrund der Verluste während der Menstruation und der Schwangerschaft am meisten von Eisenmangel bedroht.⁵ Eisenmangel kann eine zu wenig beachtete Ursache für Müdigkeit bei Frauen im gebärfähigen Alter sein.⁶

• Auch Fettleibigkeit ist ein Risikofaktor für Eisenmangel. ⁷ Dies ist auf adipositasbedingte Entzündungen und erhöhte zirkulierende Spiegel des Akutphasenreaktanten Hepcidin zurückzuführen.

Physiologie^{1 5}

• Der Eisenhaushalt wird durch die Aufnahme von Eisen und nicht durch die Ausscheidung geregelt, da der Mensch Eisen nicht aktiv ausscheiden kann. Das Eisen wird aus dem Dünndarm absorbiert.

• Eisen in der Nahrung liegt in zwei Hauptformen vor: Häm-Eisen (die organische Form, die vor allem in Fleisch vorkommt) und Nicht-Häm- oder freies Eisen (die anorganische Form, die vor allem aus Pflanzen stammt). Häm-Eisen wird leichter absorbiert. Nicht-Hämeisen kann in eisenhaltiger oder eisenhaltiger Form vorliegen. Eisenhaltiges Eisen kann direkt von den Darmzellen aufgenommen werden, während eisenhaltiges Eisen erst umgewandelt werden muss, bevor es absorbiert werden kann. Die Absorption von Nicht-Hämeisen kann durch die Aufnahme von Fleisch und Ascorbinsäure (Vitamin C) verbessert werden. Die Absorption wird durch Kalzium, Phytate (in einigen pflanzlichen Lebensmitteln) und Polyphenole (in Tee und Kaffee) gehemmt. Wird Eisen vom Körper nicht benötigt, wird es durch das Eisenspeicherprotein Ferritin gespeichert. Bei Bedarf wird es in Eisen umgewandelt und an Transferrin gebunden in den Blutkreislauf transportiert.

• Die Regulierung der Eisenaufnahme und des Eisentransports ist komplex; eine wichtige Rolle scheint das von der Leber ausgeschüttete Hormon Hepcidin zu spielen. Hepcidin wirkt sich auf den Transfer von Eisen aus Enterozyten, Hepatozyten und Makrophagen ins Plasma aus.

• Eisen geht dem Körper durch abgeschilferte Hautzellen und abgeschilferte Enterozyten aus dem Darm sowie durch jede Form von Blutverlust verloren.

• Ein reifer Fötus verfügt über Eisenspeicher, die notwendig sind, weil das Stillen den Eisenbedarf des Säuglings nicht deckt. Bei Babys mit niedrigem Geburtsgewicht fehlt dieser Speicher.

• Der Eisenbedarf steigt in der Wachstumsphase (frühe Kindheit und Jugend), während der Schwangerschaft und bei der Menstruation.

• Eisen ist in vielen Lebensmitteln enthalten, so dass die Eisenzufuhr an sich teilweise mit der Gesamtkalorienzufuhr zusammenhängt, obwohl die anschließende Aufnahme und der Stoffwechsel von vielen Variablen beeinflusst werden.

Ursachen des nicht anämischen Eisenmangels (Ätiologie)³

Unzureichende Aufnahme (ernährungsbedingter Eisenmangel):

• Pflanzliche Ernährung mit wenig Fleisch.

• Geringe Kalorienzufuhr im Verhältnis zum Eisenbedarf - z. B. bei Kindern im Wachstum, Schwangeren und älteren Menschen.

Unzureichende Absorption:

• Malabsorption - z. B. bei Zöliakie.

• Übermäßiger Verzehr von Lebensmitteln, die die Absorption verringern - z. B. Kuhmilch, Tee.

• Achlorhydrie (Magensäure hält Eisen in Lösung und fördert so die Absorption) - z. B. durch Protonenpumpenhemmer oder nach einer Gastrektomie.

• Die Besiedlung mit Helicobacter pylori verringert die Eisenaufnahme.⁸

Übermäßiger Verlust:

• Starke Menstruationsblutungen.

• Gastrointestinale (GI) Verluste:
  

  • Magengeschwür, Erosion, Ösophagitis.

  • Bösartige Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts (obwohl dies in der Regel zu Eisenmangel mit Anämie führt).

  • Entzündliche Darmerkrankungen.

  • Zöliakie.

  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs).

  • Andere Magen-Darm-Verluste - z. B. wiederkehrende Blutungen aus Hämorrhoiden, Zahnblutungen oder Epistaxis.

  • Darmparasiten - z. B. Hakenwürmer.

• Hämaturie.

• Blutspende.

• Intravaskuläre Hämolyse (selten).

• Bei Ausdauersportlern besteht die Gefahr eines Eisenmangels aufgrund erhöhter Verluste.

Funktioneller Eisenmangel:

• Dies ist eine unzureichende Eisenversorgung des Knochenmarks, während in den retikuloendothelialen Zellen Speichereisen vorhanden ist.

• Sie kann bei chronischen Nierenerkrankungen (CKD) und vielen chronisch-entzündlichen Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis und entzündliche Darmerkrankungen) auftreten.

• Eisenmangel kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz entweder absolut oder funktionell sein. Er ist ein unabhängiger Prädiktor für den Behandlungserfolg und trägt erheblich zur Belastungsintoleranz bei, unabhängig davon, ob eine Anämie vorliegt oder nicht. Er kann durch Blutverluste aufgrund von Medikamenten (Thrombozytenaggregationshemmer, Antikoagulanzien), Malabsorption oder verminderte intrazelluläre Eisenaufnahme verursacht werden.⁹ Bei Patienten mit Herzinsuffizienz sollte der Eisenspiegel untersucht werden, auch wenn sie nicht anämisch sind, da eine Behandlung des Eisenmangels die Prognose verbessern kann.¹⁰

Nicht-anämische Eisenmangelsymptome (Darstellung)

Symptome

Möglicherweise treten keine Symptome auf. Symptome, die mit einer Eisenverarmung in Verbindung gebracht werden können, sind:³

• Müdigkeit.¹¹

• Schlechte Aufmerksamkeit und Gedächtnisleistung.

• Wunde Zunge.

• Schlechter Zustand von Haut, Nägeln oder Haaren, einschließlich Haarausfall.

• Verzögerte Wundheilung der Haut.¹²

• Entwicklungsverzögerung.

• Syndrom der ruhelosen Beine.¹³

Schilder

Es kann sein, dass es keine Anzeichen gibt. Mögliche Anzeichen für eine Eisenverarmung (obwohl sie eher bei IDA auftreten) sind:

• Anguläre Cheilitis oder anguläre Stomatitis.

• Atrophische Glossitis.

• Nägel, die Brüchigkeit, Rillen oder Koilonychien (löffelförmige Nägel) aufweisen können.

• Schlechter Zustand von Haut oder Haar.

Diagnose des nicht anämischen Eisenmangels (Untersuchungen) ^{14 15}

Erste Untersuchung des Eisenstatus

Das Blutbild und das Serumferritin sind bei den meisten Menschen die nützlichsten Ausgangstests für Eisenmangel.

FBC kann zeigen:

• Mikrozytose - verringertes mittleres Zellvolumen (MCV) - und Hypochromie - verringertes mittleres Zellhämoglobin (MCH). MCH ist der zuverlässigere der beiden Werte. Beachten Sie, dass MCH und MCV durch Vitamin B12- oder Folsäuremangel beeinträchtigt werden.

• Erhöhte Erythrozytenverteilungsbreite (RDW).

• Der Hb-Wert ist erforderlich, um eine Anämie auszuschließen.

Auswertung der Ferritinwerte

• Der Ferritinspiegel spiegelt die Eisenspeicher des Körpers bei ansonsten gesunden Menschen wider. Die Ferritinbestimmung im Serum ist zum Standardtest für die Beurteilung der Eisenspeicher geworden.

• Die Ferritinwerte sind jedoch unzuverlässig:

  • Akute oder chronische Entzündung. Die gleichzeitige Untersuchung eines anderen Entzündungsmarkers wie ESR oder CRP kann helfen festzustellen, ob eine Entzündung einen Störfaktor bei der Interpretation von Ferritin darstellen könnte.

  • CKD.

  • Herzinsuffizienz.

  • Lebererkrankung.

  • Übermäßiger Alkoholkonsum.

  • Bösartigkeit.

  • Hyperthyreose.

Weitere Untersuchung des Eisenstatus

Wenn die Diagnose unklar ist, können die folgenden Hinweise hilfreich sein:

• Gespräch mit einem Hämatologen.

• Blutfilm.

• Vitamin B12- und Folsäurespiegel.

• Tests auf andere Ursachen von Müdigkeit, Mikrozytose, Entzündungen usw:
  

  • Hb-Elektrophorese (für Hämoglobinopathien).

  • TFTs.

  • Leber- und Nierenfunktion.

  • Entzündungsmarker: Erythrozytensedimentationsrate (ESR) und C-reaktives Protein (CRP).

• Andere Tests zum Eisenstatus:
  

  • Retikulozyten-Hämoglobingehalt: ein Frühindikator für Eisenmangel, der jedoch nicht immer verfügbar ist; ergibt in manchen Situationen - z. B. bei Thalassämie und hohem MCV - falsche Normalwerte.

  • Andere Serummarker für Eisenmangel sind: niedriges Serumeisen, niedrige Transferrinsättigung, hohe Transferrinrezeptorwerte, erhöhte Gesamteisenbindungskapazität, hoher Anteil hypochromer roter Blutkörperchen und erhöhtes Protoporphyrin in den roten Blutkörperchen.

  • Bei chronischen Erkrankungen kann das Verhältnis von Serum-Transferrin-Rezeptoren/log 10 Serum-Ferritin ein hilfreicheres Maß sein.

  • Knochenmarksbiopsie: kann den Eisenstatus beurteilen und nach anderen Ursachen für ein abnormales Blutbild suchen - z. B. Myelodysplasie.

  • Therapeutischer Versuch mit Eisen. Wenn ein Eisenmangel wahrscheinlich, aber schwer zu bestätigen ist - z. B. bei einer chronischen Erkrankung -, kann es sinnvoll sein, eine Eisentherapie zu versuchen und die Blutuntersuchungen nach einigen Wochen zu wiederholen.

• Schwangerschaft:
  

  • Das MCV kann auf natürliche Weise um etwa 4 fL ansteigen.

  • Wenn im 2. bis 3. Trimenon der Eisenspiegel bestimmt werden muss, sind die hilfreichsten Indikatoren die Erythrozyten-Protoporphyrinwerte oder die Transferrinrezeptoren. Ferritinspiegel, Serumeisen und Transferrin sind in diesem Szenario nicht hilfreich.

• CKD:
  

  • Es gibt spezielle Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Beurteilung des Eisenstatus bei CKD. ¹⁶ In diesem Szenario sollten Ferritin oder Transferrinsättigung allein nicht zur Beurteilung des Eisenmangelstatus herangezogen werden. Idealerweise wird der prozentuale Anteil der hypochromen Erythrozyten (% HRC) gemessen, doch wenn dies nicht möglich ist (die Probe muss innerhalb von sechs Stunden verarbeitet werden), kann der Hb-Gehalt der Retikulozyten oder ein gleichwertiger Wert verwendet werden.

Untersuchung der Ursache eines Eisenungleichgewichts

Es ist weniger sicher, wer bei Eisenmangel untersucht werden muss, aber die folgenden Informationen könnten relevant sein:

• Zöliakie ist häufig und wird leicht übersehen. Einige Autoren geben an, dass sich Zöliakie auch als Eisenmangel äußern kann.

• In den Leitlinien der British Society of Gastroenterology heißt es, dass die Prävalenz von malignen Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts bei Patienten mit Eisenmangel nach den derzeitigen Erkenntnissen gering ist. Sie schlagen vor, dass die Schwelle für eine Untersuchung bei den folgenden Gruppen niedrig sein sollte: Männer, postmenopausale Frauen, Patienten mit GI-Symptomen oder einer Familienanamnese von GI-Pathologie.

• Grenzwertig eisenarme Diäten sind weit verbreitet.

• Wenn sich das Blutbild durch eine Behandlung - z. B. einen Versuch mit einer Eisentherapie - nicht verbessert, sollten weitere Untersuchungen durchgeführt werden. Siehe "Eisentherapie", unten.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen für ein ähnliches Blutbild (Mikrozytose und Hypochromie) sind:

• Hämoglobinopathien - z. B. Thalassämie, Sichelzellkrankheit.

• Hypothyreose.

• Anämie bei chronischen Krankheiten (Eisenmangel kann jedoch gleichzeitig bestehen).

• Myelodysplastische Störungen.

Behandlung und Management von nicht-anämischem Eisenmangel

Die Behandlung zielt darauf ab, die Erythrozytenwerte zu normalisieren, die Eisenspeicher aufzufüllen und die zugrunde liegenden Ursachen zu behandeln. Es gibt keinen Konsens über die Behandlung bei fehlender Anämie, aber es gibt Hinweise auf ein gewisses Maß an symptomatischer Verbesserung, insbesondere bei Müdigkeit.

¹¹ Die Einnahme von Eisenpräparaten ist häufig mit Nebenwirkungen verbunden, weshalb es sinnvoll ist, diejenigen zu behandeln, die Symptome zeigen, und alle auf die Entwicklung einer Anämie zu überwachen.⁵

Wenn die Ernährung eine Rolle spielt, kann eine Ernährungsberatung hilfreich sein. Empfohlen wird der regelmäßige Verzehr von Häm-Eisen (z. B. rotes Fleisch, Geflügel, Fisch) fünfmal pro Woche sowie die regelmäßige Aufnahme von Nicht-Häm-Eisen in Form von grünem Gemüse usw.⁵

Eisentherapie

• Eisenhaltige Eisensalze:
  

  • Eisen(II)-sulfat, Eisen(II)-gluconat oder Eisen(II)-fumarat: eine Tablette täglich ist die von der British Society of Gastroenterology empfohlene Behandlung der ersten Wahl.

  • Die Daten deuten darauf hin, dass eine Tablette pro Tag genauso wirksam sein kann wie zwei- oder dreimal pro Tag und besser vertragen wird.

  • Bei Unverträglichkeit: abwechselnd eine Tablette, ein alternatives orales Präparat oder parenterales Eisen. ³

  • Häufige Nebenwirkungen sind Verstopfung, Durchfall, Übelkeit und Schmerzen im Magen-Darm-Trakt.

  • Die Aufnahme von Eisensalzen wird durch die Einnahme mit der Nahrung erheblich beeinträchtigt, weshalb sie auf nüchternen Magen eingenommen werden sollten.

  • Bewahren Sie Eisenpräparate außerhalb der Reichweite von Kindern auf.

• Jüngste Forschungsergebnisse zeigen, dass Ascorbinsäure (Vitamin C) die Eisenaufnahme nicht verbessert und die Nebenwirkungen nicht verringert, weshalb sie nicht empfohlen werden sollte.

• Hohe Hepcidinwerte blockieren die Aufnahme von oral eingenommenem Eisen. Die Einnahme eines oralen Eisenpräparats erhöht den Hepcidinspiegel und verringert die Absorption für 24 Stunden, so dass Eisen nicht mehr als einmal täglich eingenommen werden sollte; jeder zweite Tag kann genauso gut sein. ¹⁷

• Parenterale Eisenpräparate können angezeigt sein, wenn orales Eisen nicht vertragen oder aufgenommen wird. Nebenwirkungen und schwerwiegende unerwünschte Wirkungen sind möglich.

• Für die Behandlung von Eisenmangel bei CKD gibt es eigene Leitlinien.¹⁶ Dazu gehört der Einsatz von erythropoetisch stimulierenden Mitteln und/oder eine orale oder intravenöse Eisentherapie. Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Anämie bei chronischer Nierenerkrankung.

Komplikationen bei nicht-anämischem Eisenmangel³

• Eisenmangel kann zu Müdigkeit und verminderter Arbeitsleistung führen.

• Eisenmangel kann die kognitive und motorische Entwicklung von Kindern beeinträchtigen. Die Beweise sind jedoch nicht eindeutig.

• Ein Eisenmangel kann die Immunfunktion beeinträchtigen.

• Ein Eisenmangel kann das Risiko der Entwicklung einer Herzinsuffizienz erhöhen und scheint die Prognose einer bestehenden Herzinsuffizienz zu verschlechtern.¹⁸

• Das Risiko einer chronischen Bleivergiftung kann durch Eisenmangel erhöht werden.

• Eine Eisenüberladung kann die Folge einer übermäßigen Substitution sein, und es kann zu einer sekundären Hämochromatose kommen.⁵

Prognose

Eine Eisentherapie sollte die Symptome, Anzeichen und das Blutbild beseitigen, es sei denn, es liegt eine schwerwiegende Ursache vor. Es ist wahrscheinlich, dass die Erschöpfung wieder auftritt, wenn die Ursache nicht behoben wird.

Vorbeugung von nicht-anämischem Eisenmangel

• Angemessene Ernährung. Diese kann ergänzt werden durch:
  

  • Vermeiden Sie den übermäßigen Verzehr von Lebensmitteln, die die Eisenaufnahme hemmen - z. B. Tee und Kaffee, Kuhmilch.

  • Für Säuglinge: Stillen und eine geeignete Entwöhnungsnahrung.

• Behandlung von Infektionen mit Darmparasiten.

• Eine routinemäßige Eisensupplementierung (insbesondere für Frauen im gebärfähigen Alter) oder die Anreicherung von Lebensmitteln ist machbar. Eine ungezielte Eisenergänzung kann jedoch nachteilige Auswirkungen haben; Nutzen und Schaden sind umstritten.²