Perniziöse Anämie und B12-Mangel

Was ist perniziöse Anämie?¹

Bei der perniziösen Anämie handelt es sich um eine Autoimmun-Gastritis, die eine Atrophie aller Schichten des Magenkörpers und des Magenfundus sowie den Verlust der normalen Magendrüsen, der Schleimhautarchitektur und der Parietal- und Hauptzellen verursacht, was zu einer atrophischen Gastritis führt. Durch diese Atrophie verringert sich die Anzahl der Parietalzellen, die den Intrinsic Factor (IF) sezernieren.

• IF ist für die Aufnahme von Vitamin B12 unerlässlich. Antikörper gegen IF sind sehr spezifisch für perniziöse Anämie, kommen aber nur bei 50 bis 70 % der Betroffenen vor.

• Antiparietalzellen-Antikörper treten bei 90 % der Menschen mit perniziöser Anämie auf, sind jedoch weniger spezifisch und bei älteren Menschen (16 % der Frauen über 60 Jahre), die nicht an perniziöser Anämie leiden, häufig.

Die daraus resultierende Malabsorption von Vitamin B12 führt zu einem Vitamin-B12-Mangel, der letztlich zu einer perniziösen Anämie führt.

Die Autoimmun-Gastritis ist eine mikroskopische Erkrankung, da die Patienten keine oder nur vage Symptome aufweisen und endoskopische Veränderungen sehr selten sind. Eine Autoimmun-Gastritis wird erst dann zu einer klinischen Erkrankung, wenn Pathologen sie in Magenbiopsien diagnostizieren, die aufgrund verschiedener klinischer Indikationen durchgeführt werden.²

Vitamin B12 (Cobalamin) ist in Fleisch und Nahrungsmitteln mit tierischem Eiweiß enthalten. Die Aufnahme erfolgt im terminalen Ileum und erfordert den Intrinsic Factor (IF), eine Sekretion der Magenschleimhautzellen (Parietalzellen), für den Transport über die Darmschleimhaut. Die körpereigenen Vitamin-B12-Speicher liegen bei etwa 2 bis 3 mg, was für einen Zeitraum von 2 bis 4 Jahren ausreicht.

Ursachen der perniziösen Anämie (Ätiologie)²

Normalerweise produzieren die Parietalzellen Salzsäure und Intrinsic Factor. Die Gastrinproduktion durch die G-Zellen wird durch die Säure im Antrum reguliert. Daher stimuliert eine niedrige Antrumsäure die Gastrinproduktion, während eine hohe Antrumsäure die Produktion von Gastrin verringert.

Autoimmun-Gastritis ist eine chronische Autoimmun-Gastritis, bei der CD4+ T-Zellen Parietalzellen angreifen. Dies führt zu einem Verlust sowohl der Parietalzellen als auch der Hauptzellen und schließlich zu einer Atrophie der Schleimhaut. Der Verlust der Parietalzellen führt zu einem Zustand konstanter Achlorhydrie, der die antralen G-Zellen veranlasst, kontinuierlich Gastrin zu produzieren. Daher führt die Verringerung der Parietalzellen zu einer Hypergastrinämie. Ein vollständiger Verlust der Parietalzellen führt zu einem Mangel an intrinsischer Faktorproduktion, der, wenn er schwerwiegend genug ist, zu einer perniziösen Anämie führen kann. Auch die Magensäure ist für die Aufnahme von anorganischem Eisen erforderlich, so dass Patienten mit Autoimmun-Gastritis ebenfalls einen Eisenmangel aufweisen können.

Ursachen für einen Vitamin-B12-Mangel¹

Zu den Ursachen für einen Vitamin-B12-Mangel gehören:

• Ursachen im Magen: Gastrektomie, Magenresektion, atrophische Gastritis, Infektion mit Helicobacter pylori (H. pylori) oder angeborener IF-Mangel oder Anomalie.

• Unzureichende Zufuhr von Vitamin B12 mit der Nahrung - z. B. bei veganer Ernährung.

• Intestinale Ursachen - z. B. Malabsorption, Ileumresektion, Morbus Crohn mit Befall des Ileums, chronische tropische Sprue, HIV und jede Strahlentherapie, die eine Bestrahlung des Ileums verursacht.

• Medikamente - z. B. Colchicin, Neomycin, Metformin, Antikonvulsiva.

• Die langfristige Einnahme von Medikamenten, die die Magensäureproduktion beeinträchtigen (z. B._{H2-Rezeptor-Antagonisten}, Protonenpumpenhemmer), kann den Mangel verschlimmern, da die Magensäure zur Freisetzung von Vitamin B12 benötigt wird, das in der Nahrung an Proteine gebunden ist.

• Lachgasgebrauch in der Freizeit. Der Freizeitkonsum von Lachgas ist eine relativ häufige Ursache für die subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks bei jungen Menschen. Der Freizeitkonsum von Lachgas hat in den letzten Jahren rapide zugenommen und ist heute die am zweithäufigsten konsumierte Freizeitdroge unter jungen Menschen im Vereinigten Königreich.³

Zu den häufigen Risikofaktoren für einen Vitamin-B12-Mangel gehören:⁴

• Vitamin-B12-arme Ernährung (ohne regelmäßige Einnahme von rezeptfreien Präparaten), z. B. bei Menschen, die:

  • Befolgen Sie eine Diät, die keine oder nur wenige tierische Lebensmittel enthält (z. B. eine vegane Diät oder eine Diät, die aus religiösen Gründen auf Fleisch verzichtet).

  • Nehmen Sie keine mit Vitamin B12 angereicherten Lebensmittel oder Getränke zu sich.

  • eine Allergie gegen bestimmte Lebensmittel wie Eier, Milch oder Fisch haben.

  • Es fällt ihnen schwer, Lebensmittel zu kaufen oder zuzubereiten (z. B. Menschen mit Demenz oder Gebrechlichkeit oder Menschen mit psychischen Erkrankungen).

  • die Schwierigkeiten haben, sich Vitamin-B12-reiche Lebensmittel zu beschaffen oder zu leisten (z. B. Menschen mit geringem Einkommen).

  • eine eingeschränkte Ernährung haben (z. B. aufgrund einer Essstörung).

• Vitamin-B12-Mangel oder eine Autoimmunerkrankung in der Familie.

• Atrophische Gastritis, die den Magenkörper betrifft.

• Zöliakie oder eine andere Autoimmunerkrankung (z. B. Schilddrüsenerkrankung, Sjögren-Syndrom oder Diabetes Typ 1).

• Medikamente: Colchicin, H2-Rezeptor-Antagonisten, Metformin, Phenobarbital, Pregabalin, Primidon, Protonenpumpenhemmer, Topiramat.

• Vorherige abdominale oder pelvine Strahlentherapie.

• Vorherige gastrointestinale Operationen: viele bariatrische Operationen (z. B. Roux-en-Y-Magenbypass oder Sleeve-Gastrektomie); Gastrektomie oder terminale Ileusresektion. Ein Vitamin-B12-Mangel ist bei Personen nach einer totalen Gastrektomie oder einer vollständigen terminalen Ileumresektion sehr wahrscheinlich, wenn sie keine orale oder intramuskuläre Vitamin-B12-Substitution erhalten.

Wie häufig ist die perniziöse Anämie? (Epidemiologie)¹

• Die Prävalenz der perniziösen Anämie ist geografisch unterschiedlich, wird aber insgesamt auf 0,1 % in der Allgemeinbevölkerung und 1,9 % in der Altersgruppe der über 60-Jährigen geschätzt.

• Die perniziöse Anämie bei Erwachsenen (die häufigste Ursache für B12-Mangel und megaloblastische Anämie) tritt am häufigsten bei Menschen im Alter von 40-70 Jahren auf, wobei das mittlere Erkrankungsalter bei Weißen bei 60 Jahren liegt. Bei Schwarzen liegt das Durchschnittsalter bei 50 Jahren, mit einer bimodalen Verteilung aufgrund eines erhöhten Auftretens bei jungen schwarzen Frauen.

• Die perniziöse Anämie macht 80 % der Fälle von megaloblastischer Anämie aus, die auf eine gestörte Aufnahme von Vitamin B12 zurückzuführen ist.

• Von der perniziösen Anämie sind mehr Frauen als Männer betroffen, das Verhältnis liegt bei 1,6:1, und die meisten Fälle treten im Alter von 60 Jahren auf.

Wie häufig ist Vitamin B12-Mangel?

• Derzeit gibt es keine genauen Zahlen zur Prävalenz der B12-Mangelanämie im Vereinigten Königreich. Daten aus den USA und den Niederlanden zeigen, dass mindestens 3 % der 20- bis 39-Jährigen, 4 % der 40- bis 59-Jährigen, 6 % der über 60-Jährigen und über 20 % der über 85-Jährigen betroffen sind.

• Eine geringfügige Erschöpfung betrifft 15 % der 20- bis 59-Jährigen und mehr als 20 % der über 60-Jährigen.

• Bei Menschen, die sich vegan ernähren, haben etwa 11 % einen Mangel an Vitamin B12.

Symptome der perniziösen Anämie (Darstellung)¹⁴

Die Autoimmun-Gastritis zeigt keine oder nur vage Symptome und wird erst dann zu einer klinischen Erkrankung, wenn sie in Magenbiopsien diagnostiziert wird, die aus verschiedenen klinischen Gründen durchgeführt werden. Die perniziöse Anämie äußert sich daher viel häufiger durch Vitamin-B12-Mangel und Anämie als durch gastrointestinale Symptome.²

Die Symptome und Anzeichen eines Vitamin-B12-Mangels sind unterschiedlich und oft unspezifisch. Die Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels sollte nicht allein aufgrund des Fehlens einer Anämie oder Makrozytose ausgeschlossen werden. Vitamin-B12-Mangel kann mit psychischen Problemen einhergehen, einschließlich Symptomen von Depression, Angstzuständen oder Psychosen.

Zu den häufigen Symptomen und Anzeichen eines Vitamin-B12-Mangels gehören:

• Abnorme Befunde im Blutbild wie Anämie oder Makrozytose.

• Kognitive Schwierigkeiten wie Konzentrationsschwierigkeiten oder Verlust des Kurzzeitgedächtnisses (manchmal als "Gehirnnebel" bezeichnet), die auch Symptome eines Delirs oder einer Demenz sein können.

• Augenprobleme im Zusammenhang mit einer Funktionsstörung des Sehnervs: verschwommenes Sehen, Optikusatrophie, Gesichtsfeldausfall (Skotom).

• Glossitis.

• Neurologische oder Mobilitätsprobleme im Zusammenhang mit einer peripheren Neuropathie oder einer Erkrankung des zentralen Nervensystems, einschließlich Myelopathie (Rückenmarkserkrankung): Gleichgewichtsstörungen und Stürze aufgrund einer gestörten Propriozeption (der Fähigkeit, Bewegungen, Handlungen und Orte wahrzunehmen) in Verbindung mit sensorischer Ataxie (die durch eine Rückenmarksschädigung verursacht worden sein kann), Gangstörungen, Kribbeln oder Taubheit (Parästhesie).

• Symptome oder Anzeichen einer Anämie, die darauf hindeuten, dass die Eisenbehandlung während der Schwangerschaft oder Stillzeit nicht richtig funktioniert.

• Ungeklärte Müdigkeit.

Zu den Untersuchungsbefunden gehören Blässe, Herzinsuffizienz (bei schwerer Anämie), zitronengelbe Hautfarbe, Glossitis und orale Ulzerationen. Zu den neuropsychiatrischen Merkmalen können Reizbarkeit, Depression, Psychose und Demenz gehören. Zu den neurologischen Merkmalen können eine subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks und periphere Neuropathie gehören.

• Der periphere Verlust des Vibrationsempfindens und der Position sind frühe Anzeichen für eine Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS), begleitet von einem Verlust der Reflexe und leichter bis mittlerer Schwäche. Spätere Stadien können durch Spastizität, Babinski-Reaktionen und Ataxie gekennzeichnet sein.

• Weitere ungewöhnliche neurologische Symptome sind Beeinträchtigungen des Schmerz-, Temperatur- und Berührungsempfindens. Die Beine und Füße sind früher und konsequenter betroffen als die Hände.

• Gelb-blaue Farbenblindheit kann auftreten.

• Zu den psychiatrischen Symptomen (die in der Regel in fortgeschrittenen Fällen stärker ausgeprägt sind) können Depression, Paranoia (Größenwahn), Delirium, Verwirrung und Demenz gehören.

• Schwer anämische Patienten können eine Herzinsuffizienz aufweisen, die oft durch eine Infektion ausgelöst wird. Hepatomegalie und Splenomegalie können vorhanden sein.

Differentialdiagnose¹

Ursachen der megaloblastischen Anämie

• Folatmangel - schlechte Ernährung, Ziegenmilch, gluteninduzierte Enteropathie, tropische Sprue, Schwangerschaft, Frühgeburt, chronische hämolytische Anämien (z. B. Sichelzellenanämie), bösartige Erkrankungen, erhöhter Nierenverlust (kongestives Herzversagen, Dialyse), Arzneimittel (Antikonvulsiva, Sulfasalazin).

• Neurologische Komplikationen wie die subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks können trotz normaler Serum-B12-Spiegel auftreten. So kann z. B. eine Störung des intrazellulären Transports von B12 durch Transcobalamin-2 zu einem funktionellen B12-Mangel mit scheinbar normalen Serumspiegeln führen.⁵

Ursachen der Makrozytose

• Schwangerschaft und Neugeborenenzeit.

• Alkoholexzesse.

• Lebererkrankung.

• Schwere Hypothyreose.

• Retikulozytose (z. B. nach akutem Blutverlust oder hämolytischer Anämie).

• Andere Blutkrankheiten - Aplasie der roten Blutkörperchen, aplastische Anämie, myeloische Leukämie, myelodysplastische Störungen.

• Veränderungen der Plasmaproteine (z. B. erhöhtes Paraprotein als Folge eines multiplen Myeloms) können einen falschen Anstieg des mittleren Zellvolumens (MCV) verursachen, ohne dass Makrozyten vorhanden sind.

• Medikamente, die die DNA-Synthese beeinflussen - z. B. Azathioprin, Hydroxyharnstoff.

Nachforschungen^{1 6}

Bieten Sie Menschen, die einen Vitamin-B12-Mangel haben, einen ersten diagnostischen Test an:

• Mindestens 1 gemeinsames Symptom oder Zeichen (siehe oben), und

• Mindestens 1 gemeinsamer Risikofaktor für die Erkrankung (siehe oben).

Entscheiden Sie nach klinischem Ermessen, ob Sie Personen testen, die mindestens ein gemeinsames Symptom oder Zeichen, aber keinen gemeinsamen Risikofaktor haben.

Erste Tests

• Verwenden Sie entweder das Gesamt-B12 (Cobalamin im Serum) oder das aktive B12 (Holotranscobalamin im Serum) als Ausgangstest:

  • Verwenden Sie aktives B12 als ersten Test bei Verdacht auf Vitamin-B12-Mangel während der Schwangerschaft.

  • Bei Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel, der durch den Freizeitkonsum von Distickstoffoxid verursacht wurde, sollten Sie Plasma-Homocystein oder Serum-Methylmalonsäure (MMA) verwenden; wenn Sie Plasma-Homocystein verwenden, wenden Sie sich für diesen Test an den Phlebotomiedienst der Sekundärversorgung.

• Entnehmen Sie Blutproben für diagnostische Tests, bevor Sie mit der Vitamin-B12-Substitution beginnen.

• Bei Verdacht auf megaloblastische Anämie und neurologischen Symptomen, insbesondere bei Symptomen im Zusammenhang mit einer subakuten kombinierten Degeneration des Rückenmarks, sollte eine Vitamin-B12-Substitution nicht aufgeschoben werden, solange die Testergebnisse noch ausstehen.

• Erwägen Sie den Beginn einer Vitamin-B12-Substitution, während Sie auf die Testergebnisse von Personen warten, bei denen der Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel besteht, der eine Nebenwirkung der Medikamenteneinnahme ist.

Interpretation der Gesamt- oder aktiven B12-Testergebnisse

Verwenden Sie die folgenden Grenzwerte, um sich bei der Diagnose zu orientieren, oder verwenden Sie die von dem Labor, das den Test durchführt, festgelegten Grenzwerte, wenn es erhebliche lokale Unterschiede bei den validierten Gesamt-B12-Werten gibt.

• Bestätigter Vitamin-B12-Mangel: Gesamt-B12 weniger als 180 Nanogramm (133 pmol) pro Liter; aktives B12 weniger als 25 pmol pro Liter.

• Unbestimmtes Testergebnis - möglicher Vitamin-B12-Mangel: Gesamt-B12 zwischen 180 und 350 Nanogramm (133 und 258 pmol) pro Liter; aktives B12 zwischen 25 und 70 pmol pro Liter.

• Vitamin-B12-Mangel unwahrscheinlich: Gesamt-B12 mehr als 350 Nanogramm (258 pmol) pro Liter; aktives B12 mehr als 70 pmol pro Liter.

FBC und Blutbild

Der Nachweis von hypersegmentierten Neutrophilen kann entweder auf einen Vitamin-B12- oder einen Folatmangel hindeuten; sie sind jedoch bei einem frühen Vitamin-B12-Mangel nicht empfindlich und nicht spezifisch.

Ovale Makrozyten, hypersegmentierte Neutrophile und zirkulierende Megaloblasten im Blutbild und megaloblastische Veränderungen im Knochenmark sind die typischen Merkmale eines klinischen Vitamin-B12-Mangels. Ein erhöhter MCV-Wert ist jedoch kein spezifischer Indikator für einen Vitamin-B12-Mangel, und die Möglichkeit eines zugrunde liegenden myelodysplastischen Syndroms muss ebenso in Betracht gezogen werden wie der Ausschluss von Alkoholexzessen, Drogen und anderen Ursachen für einen erhöhten MCV-Wert.

Das Fehlen eines erhöhten MCV-Wertes kann nicht als Ausschlusskriterium für die Notwendigkeit eines Vitamin-B12-Tests dienen. Ein assoziierter Eisenmangel kann dazu führen, dass der MCV-Wert normal ist. In diesem Fall können zwei Arten von roten Blutkörperchen zu sehen sein (ein dimorpher Blutfilm).

Zusätzliche Untersuchungen (z. B. Erythrozytenfolat, Leberfunktionstests, Gammaglutamyltranspeptidase, Schilddrüsenfunktionstests) können erforderlich sein, um andere Ursachen für eine makrozytäre Anämie auszuschließen.

Untersuchungen zur Bestimmung der Ätiologie des Vitamin-B12-Mangels⁴

• Ziehen Sie einen Anti-intrinsic-Faktor-Antikörpertest für Menschen mit Vitamin-B12-Mangel in Betracht, wenn der Verdacht auf eine Autoimmun-Gastritis besteht und sie zu keinem Zeitpunkt zuvor einen positiven Anti-intrinsic-Faktor-Antikörpertest hatten oder eine Operation, die die Vitamin-B12-Absorption beeinträchtigen könnte (wie z. B. eine totale Gastrektomie oder eine vollständige terminale Ileusresektion).

• Wird ein Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft oder während der Stillzeit diagnostiziert und wird eine Autoimmun-Gastritis als Ursache vermutet, bieten Sie einen Anti-Intrinsic-Faktor-Antikörpertest an, wenn die oben genannten Kriterien erfüllt sind, und beginnen Sie die Behandlung mit einer intramuskulären Vitamin-B12-Substitution.

• Bei der Interpretation von Anti-Intrinsic-Faktor-Antikörper-Testergebnissen schließt ein negatives Testergebnis das Vorliegen einer Autoimmun-Gastritis nicht aus.

• Besteht trotz eines negativen Anti-Intrinsic-Factor-Antikörpertests weiterhin der Verdacht auf eine Autoimmun-Gastritis, sollten weitere Untersuchungen in Erwägung gezogen werden:

  • Ein Antikörpertest gegen die parietalen Zellen des Magens.

  • Ein Test zur Messung des Gastrinspiegels.

  • Ein CobaSorb-Test zur Messung der Resorptionsfähigkeit von Vitamin B12.

  • Gastroskopie mit Biopsie des Magenkörpers.

Bieten Sie einen serologischen Test auf Zöliakie an, wenn die Ursache des Vitamin-B12-Mangels nach weiteren Untersuchungen immer noch unbekannt ist.

Assoziierte Krankheiten¹

Menschen mit perniziöser Anämie haben ein erhöhtes Risiko, an Magenkrebs zu erkranken, und es besteht ein Zusammenhang mit anderen Autoimmunkrankheiten, darunter primäre Hypothyreose, Thyreotoxikose, Hashimoto-Thyreoiditis, Addison-Krankheit, Typ-1-Diabetes, Hypoparathyreoidismus und Vitiligo.

Behandlung der perniziösen Anämie¹⁴

Das Ansprechen auf die Behandlung eines Vitamin-B12-Mangels kann unterschiedlich sein und hängt von der Ursache des Vitamin-B12-Mangels ab. Die Symptome können sich innerhalb von 2 Wochen bessern, es kann aber auch bis zu 3 Monate dauern. Es kann viel länger dauern, bis die Symptome ganz verschwinden. Während der Behandlung können sich die Symptome zunächst verschlimmern.

Malabsorption als bestätigte oder vermutete Ursache eines Vitamin-B12-Mangels

• Lebenslange intramuskuläre Vitamin-B12-Substitution, wenn: eine Autoimmun-Gastritis die Ursache oder vermutete Ursache des Vitamin-B12-Mangels ist oder eine totale Gastrektomie oder eine vollständige terminale Ileusresektion durchgeführt wurde.

• Bei Vitamin-B12-Mangel aufgrund einer Malabsorption, die nicht durch eine Autoimmun-Gastritis oder eine totale Gastrektomie oder eine vollständige terminale Ileumresektion verursacht wird (z. B. Malabsorption durch Zöliakie, partielle Gastrektomie oder einige Formen der bariatrischen Chirurgie): Vitamin-B12-Ersatz und Erwägung eines intramuskulären anstelle eines oralen Vitamin-B12-Ersatzes (die orale Dosis sollte mindestens 1 mg pro Tag betragen).

Überwachung auf Magenkrebs bei Menschen mit vermuteter oder bestätigter Autoimmun-Gastritis

Menschen mit Autoimmun-Gastritis haben ein höheres Risiko, neuroendokrine Tumore des Magens zu entwickeln und können auch ein höheres Risiko haben, ein Magenadenokarzinom zu entwickeln. Bei Verdacht oder Bestätigung einer Autoimmun-Gastritis und neuen oder sich verschlimmernden Symptomen im oberen Magen-Darm-Bereich (z. B. Dyspepsie, Übelkeit oder Erbrechen):

• Überweisung zu einer gastrointestinalen Endoskopie erwägen und

• Befolgen Sie die Empfehlungen für Magenkrebs in der NICE-Leitlinie für Krebsverdacht.⁷

Behandlung anderer Ursachen von Vitamin-B12-Mangel

Ernährungsbedingter Vitamin-B12-Mangel

• Beurteilen Sie die Nahrungsaufnahme und ziehen Sie weitere Untersuchungen in Betracht, um andere Ursachen des Vitamin-B12-Mangels zu erforschen, wenn der Verdacht besteht, dass der Mangel nicht auf die Ernährung zurückzuführen ist.

• Weisen Sie darauf hin, dass einige Nahrungsergänzungsmittel nicht genügend oder nicht die richtige Art von Vitamin B12 enthalten, um wirksam zu sein, und empfehlen Sie eine orale Ergänzung, die mindestens eine der folgenden Arten von Vitamin B12 enthält: Cyanocobalamin, Methylcobalamin oder Adenosylcobalamin.

• Ernährungsempfehlungen zur Verbesserung der B12-Aufnahme geben.

• Bei einer oralen Vitamin-B12-Substitution in der Schwangerschaft oder während der Stillzeit sollte eine Dosierung von mindestens 1 mg pro Tag in Betracht gezogen werden.

• Erwägen Sie intramuskuläre Vitamin B12-Injektionen anstelle einer oralen Substitution, wenn:

  • Jede andere Erkrankung, die sich schnell verschlechtern und die Lebensqualität stark beeinträchtigen kann (z. B. eine neurologische oder hämatologische Erkrankung wie Ataxie oder Anämie).

  • Bedenken hinsichtlich der Einhaltung der oralen Behandlung.

Medikamenteninduzierter Vitamin B12-Mangel

• Entweder intramuskuläre oder orale Vitamin-B12-Substitution, je nach klinischer Einschätzung und Präferenz des Patienten, während der Einnahme des Arzneimittels, das die Nebenwirkung verursacht.

• Überprüfen Sie gegebenenfalls die Einnahme des Medikaments, das die Nebenwirkung verursacht, um festzustellen, ob es noch benötigt wird oder ob es geändert werden kann. Überprüfen Sie die Notwendigkeit einer Vitamin-B12-Substitution, wenn das Medikament, das die Nebenwirkung verursacht, abgesetzt oder gewechselt wird und die Person keine Symptome eines Vitamin-B12-Mangels mehr hat.

Lachgasgebrauch in der Freizeit als Ursache für Vitamin-B12-Mangel

• Intramuskuläre oder orale Vitamin-B12-Substitution, je nach klinischer Einschätzung und Präferenz der Person.

• Raten Sie der Person, die Verwendung von Lachgas in der Freizeit einzustellen. Eine B12-Substitution verhindert nicht, dass neurologische oder andere B12-Mangelerscheinungen auftreten, wenn die Person weiterhin Lachgas verwendet (da es jegliches verabreichtes B12 inaktiviert).

• Überprüfen Sie, ob eine Vitamin-B12-Substitution erforderlich ist, wenn die Person den Freizeitkonsum von Distickstoffoxid beendet und keine Symptome eines Vitamin-B12-Mangels mehr aufweist.

Unbekannte Ursachen des Vitamin-B12-Mangels
Bieten Sie eine Vitamin-B12-Substitution an und erwägen Sie eine orale anstelle einer intramuskulären Vitamin-B12-Substitution und überprüfen Sie das Ansprechen auf die Behandlung beim ersten Nachsorgetermin der Person.

Laufende Betreuung und Nachsorge

Bieten Sie Personen, die eine Vitamin-B12-Substitution erhalten, einen ersten Nachfolgetermin drei Monate nach Beginn der Behandlung an, je nach Schwere der Symptome auch früher, oder einen Monat nach Behandlungsbeginn, wenn sie schwanger sind oder stillen.

Die Leitlinie des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) enthält weitere Einzelheiten zu den geeigneten Schritten bei Folgeterminen, je nach Ansprechen auf die Behandlung.

Wann ist zu verweisen?¹

• Suchen Sie dringend einen Hämatologen auf, wenn die Person neurologische Symptome hat oder schwanger ist.

• Überweisen Sie an einen Hämatologen, wenn die Ursache des Vitamin-B12- oder Folatmangels nach den Untersuchungen unklar ist oder der Verdacht auf ein hämatologisches Malignom (dringend überweisen) oder eine andere Blutkrankheit besteht.

• Überweisen Sie an einen Gastroenterologen, wenn:

  • Es besteht der Verdacht auf eine Malabsorption von Vitamin B12 (nicht aufgrund einer perniziösen Anämie).

  • Die Person hat eine perniziöse Anämie und gastrointestinale Symptome, insbesondere wenn der Verdacht auf Magenkrebs besteht (z. B. bei gleichzeitig bestehendem Eisenmangel). Die Dringlichkeit der Überweisung hängt von der Art der Symptome ab.

• Ziehen Sie eine Überweisung an einen Ernährungsberater in Erwägung, wenn der Verdacht besteht, dass der Vitamin-B12-Mangel auf eine falsche Ernährung zurückzuführen ist.

Subklinischer Mangel⁶

• Ein niedriger Serum-Vitamin-B12-Spiegel ohne Anämie oder andere signifikante objektive Parameter kann bei der Untersuchung unspezifischer Symptome wie Müdigkeit auftreten, insbesondere bei älteren Menschen. Dies kann als subklinischer Mangel bezeichnet werden.

• Zu dieser Gruppe können bisher nicht diagnostizierte und "latente" perniziöse Anämie, Patienten mit Nahrungsmittelmalabsorption, Patienten, die Medikamente zur Verringerung der Magensäureproduktion einnehmen, und Patienten, die Metformin einnehmen, gehören.

• Die Behandlung sollte auf der Grundlage eines klinischen Urteils erfolgen, wobei bei der geringen Zahl von Patienten, bei denen ein Mangel stark vermutet wird, Zweittests zum Nachweis eines Mangels durchgeführt werden sollten.

• Bei den meisten Patienten sollte die Serum-Vitamin-B12-Bestimmung nach 1-2 Monaten wiederholt werden. Der Serumspiegel kann dann wieder normal sein und es werden keine weiteren Untersuchungen empfohlen.

• Bei denjenigen, bei denen die wiederholte Probenahme immer noch in den "subklinischen" Bereich fällt, sollte eine Blutprobe für den IFAB entnommen und ein kurzer Versuch einer empirischen Therapie (orales Cyanocobalamin 50 Mikrogramm täglich für vier Wochen) durchgeführt werden, während die Ergebnisse des IFAB abgewartet werden, mit der Anweisung an den Patienten, sich sofort zu melden, wenn Symptome einer Neuropathie auftreten, da diese Dosis für eine echte perniziöse Anämie unzureichend wäre.

• Die kurzzeitige Einnahme von Vitamin B12 könnte von Vorteil sein, da bei älteren Menschen die Malabsorption von Nahrungsmitteln sehr häufig vorkommt und einige frühe Studien auf eine mögliche Verbesserung der kognitiven Fähigkeiten nach der Einnahme von Vitamin B12 hindeuten.

• Bei positivem IFAB-Befund besteht die weitere Behandlung in einer lebenslangen Therapie.

• Ist der IFAB-Wert negativ, wird nach 3-4 Monaten ein weiterer Vitamin-B12-Serumspiegel empfohlen. Liegt er deutlich im Referenzbereich, ist eine Nahrungsmittelmalabsorption sehr wahrscheinlich und sollte entsprechend behandelt werden. Liegt der Wert immer noch im "subklinischen" Bereich, sollte eine Untersuchung (Methylmalonsäure im Plasma oder Holotranscobalamin) in Erwägung gezogen werden, um einen biochemischen Mangel zu bestätigen.

• Bei Patienten mit vermindertem Serumvitamin B12 und normalem Holotranscobalamin und normaler Plasmamethylmalonsäure sind keine weiteren Maßnahmen erforderlich, da ein normales Plasmamethylmalonsäure und Holotranscobalamin darauf hinweist, dass kein Vitamin B12-Mangel vorliegt.

• Wenn ein subklinischer Mangel bestätigt wird, sollte eine lebenslange Therapie mit Vitamin B12 in Betracht gezogen werden.

Komplikationen der perniziösen Anämie¹

• Menschen mit perniziöser Anämie haben ein erhöhtes Risiko, an Magenkrebs zu erkranken (2-3 % aller Fälle von perniziöser Anämie), und es besteht ein Zusammenhang mit anderen Autoimmunerkrankungen (einschließlich Myxödem, Thyreotoxikose, Hashimoto-Krankheit, Addison-Krankheit und Vitiligo).

• Eine schwere Anämie birgt das Risiko kardiopulmonaler Komplikationen.

• Neurologische Veränderungen können auftreten, auch wenn keine Veränderungen im Blutbild vorliegen. Dazu gehören Parästhesien, Ataxie, periphere Neuropathie (die Beine sind in der Regel stärker betroffen als die Arme), Sehstörungen, psychiatrische Anomalien und Gedächtnisverlust. Auch eine subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks kann auftreten.

• Ein Vitamin-B12-Mangel führt beim Fötus zu Neuralrohrdefekten (wie Spina bifida, Anenzephalie und Enzephalozele).

• Ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure kann zu einer unzureichenden Produktion aller Arten von Blutzellen führen, die aus dem Knochenmark stammen.

• Ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure kann zu Sterilität führen. Dies ist durch eine entsprechende Vitaminergänzung reversibel.

Prognose¹

Vor der Einführung der Behandlung mit B12 war die Krankheit tödlich. Daher auch der Name "perniziös". Die perniziöse Anämie spricht jedoch rasch auf eine Substitutionstherapie an, und die meisten Patienten haben eine normale Lebenserwartung mit geringer Morbidität. Bei einem schweren und lang anhaltenden Mangel können neurologische Komplikationen irreversibel sein.