Folsäuremangel

Was ist Folsäuremangel?

Folat (Folsäure) gehört zur Gruppe der B-Vitamine und ist in geringen Mengen in vielen Lebensmitteln enthalten. Folat wird normalerweise im oberen Teil des Dünndarms aufgenommen. Die körpereigenen Folatreserven sind, anders als bei Vitamin B12, gering und reichen nur für etwa vier Monate. Fast die Hälfte des Folats im Körper befindet sich in der Leber.

• Gute Nahrungsquellen für Folsäure sind Brokkoli, Rosenkohl, Spargel, Erbsen, Kichererbsen und brauner Reis. Weitere nützliche Quellen sind angereicherte Frühstücksflocken, Bohnen, einige Brotsorten und einige Früchte (wie Orangen und Bananen).

• Ein Mangel an Folsäure kann zu megaloblastischer Anämie führen. Die megaloblastische Anämie ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die gemeinsame morphologische Merkmale aufweisen. Die Erythrozyten sind größer und weisen im Vergleich zu normoblastischen Zellen ein größeres Verhältnis von Kern zu Zytoplasma auf. Die Neutrophilen können hypersegmentiert sein, und die Megakaryozyten sind abnormal. Die Reifung der Kerne in megaloblastischen Zellen ist verzögert, während die Entwicklung des Zytoplasmas normal ist.

• Folsäure ist auch für die Entwicklung eines gesunden Fötus erforderlich und spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Rückenmarks und des Gehirns des Fötus. Es gibt keinen einfachen Zusammenhang zwischen dem mütterlichen Folatstatus und fötalen Anomalien, aber eine Folsäureergänzung zum Zeitpunkt der Empfängnis und in den ersten 12 Wochen der Schwangerschaft verringert das Auftreten von Neuralrohrdefekten (NTD).¹

• Folat ist ein wichtiger Regulator im Stoffwechselprozess von Homocystein, das ein Risikofaktor für atherothrombotische Ereignisse ist. Eine geringe Folatzufuhr oder eine niedrige Folatkonzentration im Plasma wird mit einem erhöhten kardiovaskulären und Schlaganfallrisiko in Verbindung gebracht.^{2 3}

• Folsäuremangel kann mit der Entstehung einiger Krebsarten in Verbindung gebracht werden.⁴

Ursachen für Folsäuremangel

Die Hauptursache für einen Folatmangel ist eine unzureichende Aufnahme, die allein oder in Kombination mit einer übermäßigen Verwertung oder Malabsorption auftreten kann. Ein Folatmangel kann aus einer Reihe von Gründen auftreten, darunter:

Ernährungsbedingter Mangel

• Malabsorption (z. B. Zöliakie, tropische Sprue, kongenitale spezifische Malabsorption, Jejunalresektion, entzündliche Darmerkrankungen).

• Schlechte Aufnahme.

• Das Alter.

• Schlechte soziale Bedingungen.

• Unterernährung.

• Alkoholexzesse (führen ebenfalls zu einer gestörten Verwertung).

• Schlechte Aufnahme aufgrund von Magersucht.

• Nahrungsmittelvorlieben.

• Hinweis: Ziegenmilch hat einen viel niedrigeren Folatgehalt als Kuhmilch; Säuglinge, die ausschließlich mit Ziegenmilch ernährt werden, können einen Mangel entwickeln, es sei denn, es wird handelsübliche, mit Folsäure angereicherte Ziegenmilch verwendet.

Überhöhte Anforderungen

• Physiologisch (z. B. Schwangerschaft, Laktation, Frühgeburt und Säuglingsalter).

• Bösartigkeit (z. B. Leukämie, Karzinom, Lymphom).

• Blutkrankheiten (z. B. hämolytische Anämien, Sichelzellenanämie, Thalassaemia major, chronische Myelosklerose).

• Entzündungen (z. B. Tuberkulose, Morbus Crohn, Malaria).

• Stoffwechselerkrankungen (z. B. Homocystinurie).

• Hämodialyse oder Peritonealdialyse.

Übermäßige Urinausscheidung

Dazu gehören z. B. Herzinsuffizienz, akute Leberschäden und chronische Dialyse.

Antifolat-Medikamente

• Mit unsicherem Wirkmechanismus (z. B. Antikonvulsiva und möglicherweise Alkohol und Nitrofurantoin).

• Verursachen eine Malabsorption von Folat (z.B. Colestyramin, Sulfasalazin, Methotrexat).

• Trimethoprim kann einen vorbestehenden Folatmangel verschlimmern, verursacht aber keine megaloblastische Anämie.

Genetische Störungen

Mutationen im SLC46A1-Gen, die zu einem Mangel an protonengekoppelten Folsäuretransportern führen.⁵ Eine hereditäre Folat-Malabsorption wurde weltweit bei 60 Personen beschrieben.⁶

Symptome von Folatmangel

• Bei einer folatarmen Ernährung entwickelt sich ein Folatmangel im Laufe von etwa vier Monaten, aber ein Folatmangel kann sich bei Patienten, die sowohl eine schlechte Aufnahme als auch eine übermäßige Verwertung von Folat haben, schnell entwickeln.

• Patienten mit Folatmangel können asymptomatisch sein oder Symptome einer Folatmangelanämie oder der zugrunde liegenden Ursache aufweisen.

• Glossitis kann auftreten.

• Neurologische Symptome (z. B. Parästhesien, Taubheitsgefühle, kognitive Veränderungen, Sehstörungen) sind eher typisch für einen Vitamin-B12-Mangel, aber Patienten mit Folsäuremangel können auch leichte Symptome einer peripheren Neuropathie oder psychiatrische Störungen (z. B. Depressionen) aufweisen.

Differentialdiagnose

• Andere Ursachen für megaloblastische Anämie - z. B. Vitamin-B12-Mangel.

• Ursachen für Makrozytose ohne megaloblastische Veränderungen - z. B:

  • Schwangerschaft.

  • Alkoholexzesse.

  • Lebererkrankung.

  • Retikulozytose.

  • Hypothyreose.

  • Aplastische Anämie, sideroblastische Anämie, Aplasie der roten Blutkörperchen.

  • Medikamente - z. B. Zytostatika.

  • Kalte Agglutinine durch Autoagglutination von Erythrozyten.

Diagnose von Folsäuremangel (Untersuchungen)⁷

• FBC und Blutbild: Merkmale einer megaloblastischen Anämie: Das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) ist typischerweise größer als 96 fL, es sei denn, es liegt gleichzeitig eine Mikrozytose vor, bei der ein dimorphes Bild mit einem normalen/niedrigen durchschnittlichen MCV auftreten kann. Der periphere Blutfilm zeigt Makrozyten mit hypersegmentierten Polymorphen mit sechs oder mehr Lappen im Zellkern. Bei schwerer Ausprägung kann es zu Leukopenie und Thrombozytopenie kommen.

• Es besteht kein eindeutiger Konsens darüber, welcher Serumfolatwert einen Folatmangel anzeigt. Konventionell haben Kliniker einen Serumfolatwert von weniger als 7 nmol/L (3 lg/L) als Richtwert verwendet, da das Risiko einer megaloblastischen Anämie unterhalb dieses Wertes stark ansteigt.

• Es besteht kein eindeutiger Konsens darüber, ab welchem Serumfolatwert ein Folatüberschuss vorliegt. Besorgnis über einen zu hohen Folatspiegel besteht nur im Zusammenhang mit der Folsäureergänzung in der Schwangerschaft oder der Sicherheit der Nahrungsergänzung. Weitere Forschung ist erforderlich.⁸Der Normalbereich liegt in den meisten britischen Labors bei 4-10 Mikrog pro Liter. Werte über 20 Mikrog pro Liter sind nicht besorgniserregend, es sei denn, die Patientin nimmt Nahrungsergänzungsmittel ein; in diesem Fall sollte sie diese absetzen oder reduzieren. Bei Menschen, die zu viel Folsäure einnehmen, erhöht sich das Risiko einer bösartigen Erkrankung.³

• Der Vitamin-B12-Spiegel sollte wegen des engen Zusammenhangs im Stoffwechsel zur gleichen Zeit bestimmt werden. Liegt ein kombinierter B12- und Folatmangel vor, sollte zuerst der B12- und danach der Folatmangel behandelt werden.

• Ein schwerer Folsäuremangel kann sowohl eine Panzytopenie als auch eine megaloblastische Anämie verursachen.

• Sowohl biochemische als auch klinische Anzeichen von Folatmangel können beobachtet werden, ohne dass klinische Symptome vorliegen.

• Der Folatspiegel in den Erythrozyten gibt Aufschluss über den Folatstatus des Gewebes während der Lebensdauer der Erythrozyten und gilt daher als Indikator für den längerfristigen Folatstatus als der Folattest im Serum.

• Erythrozytenfolat wird durch Radioisotopenverdünnung oder immunologische Methoden bestimmt. Dies ist dem Serumfolat vorzuziehen, das mit der Nahrungsaufnahme schwankt. Bei etwa 5 % der Patienten kann die Messung des Erythrozytenfolats bei Patienten mit Makrozytose, die ein normales Serumfolat aufweisen, nützlich sein.

• Ein Erythrozyten-Folatspiegel von weniger als 340 nmol/L (150 ng/ml) weist auf reduzierte Körperspeicher hin. Eine routinemäßige Untersuchung der Erythrozytenfolate ist jedoch nicht erforderlich, da in den meisten Fällen das Serumfolat allein ausreicht.

• In vielen Fällen von Folatmangel ist die Ursache anhand des klinischen Bildes oder der Ernährungsanamnese nicht offensichtlich. In diesem Fall sollte eine verborgene gastrointestinale Erkrankung vermutet werden, und bei einem hohen klinischen Verdacht sollten geeignete Untersuchungen, wie z. B. eine Dünndarmbiopsie, durchgeführt werden.

• LFTs, Gamma-Glutamyl-Transpeptidase und/oder TFTs können erforderlich sein, wenn andere Ursachen für Makrozytose wie übermäßiger Alkoholkonsum oder Hypothyreose vermutet werden.

Management von Folatmangel⁷

• Ein Folsäuremangel kann behoben werden, indem Erwachsene vier Monate lang täglich 5 mg Folsäure erhalten (bei Schwangeren bis zur Geburt); bei Malabsorption können bis zu 15 mg täglich erforderlich sein. Die Erhaltungsgabe beträgt 5 mg alle 1-7 Tage.

• Jede zugrundeliegende Ursache - z. B. eine Zöliakie - sollte behandelt werden.

Prävention von Folatmangel

• Prophylaktische Folsäure (400 Mikrogramm täglich) wird für alle Frauen empfohlen, die eine Schwangerschaft planen.

• Frauen, die ein Kind mit einer NTD zur Welt gebracht haben, sollten vor und während einer weiteren Schwangerschaft täglich 5 mg Folsäure einnehmen.

• Die höhere Dosis von 5 mg während der Schwangerschaft wird auch in folgenden Fällen empfohlen:

  • Wenn einer der beiden Partner eine NTD hat oder bereits eine Schwangerschaft mit einer NTD hatte.

  • Familienanamnese von NTD.

  • Antiepileptische Medikamente.

  • Zöliakie.

  • Diabetes (Typ 1 oder 2).

  • Thalassämiemerkmal (5 mg täglich bis zur Geburt des Kindes).

  • Hämolytische Anämie, insbesondere Thalassämie oder Sichelzellenanämie (5-10 mg bis zur Geburt des Kindes).

  • Frauen mit einem BMI >30 ^kg/m2.

• Für Patienten, die eine Nierendialyse erhalten, wird eine prophylaktische Dosis von 5 mg täglich bis wöchentlich empfohlen, je nach Ernährung und Hämolyserate.

• Vorbeugung von Methotrexat-bedingten Nebenwirkungen bei rheumatischen Erkrankungen bei Erwachsenen über 18 Jahren: 5 mg einmal wöchentlich.

• Prophylaktische Folsäure wird auch bei chronischen hämatologischen Erkrankungen verabreicht, bei denen ein schneller Zellumsatz (Hämolyse) stattfindet: 5 mg alle 1-7 Tage für einen Erwachsenen, je nach Grunderkrankung.

Anreicherung von Lebensmitteln

• Im Vereinigten Königreich ist die Anreicherung von Mehl mit Folsäure vorgeschrieben, um NTDs bei Säuglingen zu verhindern.

• Es hat sich gezeigt, dass die Anreicherung mit Folsäure in den Ländern, in denen sie durchgeführt wurde, die Prävalenz von NTDs reduziert.⁴

• Die Ungewissheit über mögliche unbeabsichtigte Folgen der Anreicherung von Lebensmitteln mit Folsäure hat zu Bedenken hinsichtlich einer höheren Folsäureaufnahme und Programmen zur Lebensmittelanreicherung geführt. Diese Ungewissheit unterstreicht die Notwendigkeit, Anreicherungsprogramme kontinuierlich zu überwachen, um ihre Wirkung genau zu messen und die Möglichkeit zu haben, auf auftretende Bedenken zu reagieren.⁹