Folatmangel

Was ist Folsäuremangel?

Folat (Folsäure) ist eines der B-Vitamine, das in kleinen Mengen in vielen Lebensmitteln vorkommt. Folat wird normalerweise im oberen Teil des Dünndarms aufgenommen. Die Folatreserven des Körpers sind, im Gegensatz zu Vitamin B12, gering und reichen nur für etwa vier Monate. Fast die Hälfte des Körperfolats befindet sich in der Leber.

• Gute Nahrungsquellen für Folat sind Brokkoli, Rosenkohl, Spargel, Erbsen, Kichererbsen und Vollkornreis. Weitere nützliche Quellen sind angereicherte Frühstückszerealien, Bohnen, einige Brotsorten und einige Früchte (wie Orangen und Bananen).

• Ein Mangel an Folsäure kann zu megaloblastärer Anämie führen. Megaloblastäre Anämie ist eine heterogene Gruppe von Störungen, die gemeinsame morphologische Merkmale aufweisen. Erythrozyten sind größer und haben ein höheres Kern-Zytoplasma-Verhältnis im Vergleich zu normoblastischen Zellen. Neutrophile können hypersegmentiert sein und Megakaryozyten sind abnormal. Die Reifung der Zellkerne in megaloblastischen Zellen ist verzögert, während die zytoplasmatische Entwicklung normal ist.

• Folat wird auch für die Entwicklung eines gesunden Fötus benötigt und spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des Rückenmarks und des Gehirns des Fötus. Es gibt keine einfache Beziehung zwischen dem Folatstatus der Mutter und fetalen Anomalien, aber Folsäurepräparate zum Zeitpunkt der Empfängnis und in den ersten 12 Wochen der Schwangerschaft reduzieren die Häufigkeit von Neuralrohrdefekten (NTDs).¹

• Folat ist ein wichtiger Regulator im Stoffwechselprozess von Homocystein, das ein Risikofaktor für atherothrombotische Ereignisse ist. Eine geringe Folataufnahme oder eine niedrige Plasmakonzentration von Folat ist mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfälle verbunden.^{2 3}

• Folatmangel kann mit der Entstehung bestimmter Krebsarten in Verbindung gebracht werden.⁴

Ursachen eines Folsäuremangels

Die Hauptursache für einen Folsäuremangel ist eine unzureichende Aufnahme, die allein oder in Kombination mit übermäßigem Verbrauch oder Malabsorption auftreten kann. Ein Folsäuremangel kann aus verschiedenen Gründen auftreten, darunter:

Ernährungsmangel

• Malabsorption (eg, Zöliakie, tropische Sprue, angeborene spezifische Malabsorption, Jejunumresektion, entzündliche Darmerkrankung).

• Schlechte Aufnahme.

• Hohes Alter.

• Schlechte soziale Bedingungen.

• Mangelernährung.

• Alkoholexzess (verursacht auch eine beeinträchtigte Nutzung).

• Poor intake due to Anorexie.

• Essensvorlieben.

• NB: Ziegenmilch hat eine viel niedrigere Folatkonzentration als Kuhmilch; Säuglinge, die ausschließlich damit gefüttert werden, können einen Mangel entwickeln, es sei denn, es wird kommerziell mit Folsäure angereicherte Ziegenmilch verwendet.

Übermäßige Anforderungen

• Physiologisch (z.B. Schwangerschaft, Stillzeit, Frühgeburt und Säuglingsalter).

• Bösartigkeit (z.B. Leukämie, Karzinom, Lymphom).

• Blood disorders (eg, hämolytische Anämien, Sichelzellanämie, Thalassämie major, chronische Myelosklerose).

• Inflammation (eg, Tuberkulose, Morbus Crohn, Malaria).

• Metabolisch (z.B. Homocystinurie).

• Hämodialyse oder Peritonealdialyse.

Übermäßige Harnausscheidung

Dies umfasst beispielsweise Herzinsuffizienz, akute Leberschäden und chronische Dialyse.

Antifolat-Medikamente

• Mit unklarem Wirkmechanismus (z. B. Antikonvulsiva und möglicherweise Alkohol und Nitrofurantoin).

• Verursacht Malabsorption von Folsäure (z.B. Colestyramin, Sulfasalazin, Methotrexat).

• Trimethoprim kann einen bestehenden Folsäuremangel verschlimmern, verursacht jedoch keine megaloblastäre Anämie.

Genetische Störungen

Mutationen im SLC46A1-Gen, die zu einem Mangel des protonengekoppelten Folattransporters führen.⁵ Hereditary folate malabsorption has been described in 60 individuals worldwide.⁶

Symptome eines Folsäuremangels

• Bei einer folatarmen Ernährung entwickelt sich ein Folatmangel im Laufe von etwa vier Monaten, aber ein Folatmangel kann sich schnell entwickeln bei Patienten, die sowohl eine geringe Aufnahme als auch einen übermäßigen Verbrauch von Folat haben.

• Patienten mit Folsäuremangel können asymptomatisch sein oder Symptome einer Folsäuremangelanämie oder der zugrunde liegenden Ursache aufweisen.

• Glossitis kann auftreten.

• Neurologische Symptome (z. B. Parästhesien, Taubheitsgefühl, kognitive Veränderungen, Sehstörungen) sind eher typisch für einen Vitamin-B12-Mangel, aber Patienten mit Folsäuremangel können über leichte Symptome einer peripheren Neuropathie oder psychische Störungen (z. B. Depressionen) berichten.

Differentialdiagnose

• Other causes of megaloblastic anaemia - eg, Vitamin-B12-Mangel.

• Causes of Makrozytose without megaloblastic changes - eg:

  • Schwangerschaft.

  • Alkoholexzess.

  • Lebererkrankung.

  • Reticulocytosis.

  • Hypothyreose.

  • Aplastische Anämie, sideroblastische Anämie, reine rote Blutzellaplasie.

  • Medikamente - z.B. Zytostatika.

  • Kälteagglutinine aufgrund der Autoagglutination von roten Blutkörperchen.

Diagnose eines Folsäuremangels (Untersuchungen)⁷

• BBK und Blutausstrich: Merkmale der megaloblastären Anämie: Das mittlere korpuskuläre Volumen (MCV) ist charakteristischerweise größer als 96 fL, es sei denn, es liegt eine gleichzeitige Mikrozytose vor, bei der ein dimorphes Bild mit einem normalen/niedrigen durchschnittlichen MCV auftreten kann. Der periphere Blutausstrich zeigt Makrozyten mit hypersegmentierten Polymorphen mit sechs oder mehr Lappen im Kern. Bei schwerem Verlauf kann es zu Leukopenie und Thrombozytopenie kommen.

• Es gibt keinen klaren Konsens über den Serumfolatspiegel, der auf einen Folatmangel hinweist. Üblicherweise haben Kliniker einen Serumfolatwert von weniger als 7 nmol/L (3 µg/L) als Richtlinie verwendet, da das Risiko einer megaloblastären Anämie unter diesem Wert stark ansteigt.

• Es gibt keinen klaren Konsens über den Serumfolatspiegel, der auf einen Folatüberschuss hinweist. Bedenken hinsichtlich eines übermäßigen Folatspiegels treten nur im Zusammenhang mit der Folsäuresupplementierung in der Schwangerschaft oder der Sicherheit der Nahrungsergänzung auf. Weitere Forschung ist erforderlich.⁸Der normale Bereich in den meisten britischen Labors liegt bei 4-10 Mikrogramm pro Liter. Werte über 20 Mikrogramm pro Liter sind unbedenklich, es sei denn, der Patient nimmt Nahrungsergänzungsmittel ein, in diesem Fall sollte er diese absetzen oder reduzieren. Es besteht ein erhöhtes Risiko für bösartige Erkrankungen bei Menschen, die zu viel Folsäure einnehmen.³

• Vitamin-B12-Spiegel sollten gleichzeitig überprüft werden, aufgrund der engen Beziehung im Stoffwechsel. Wenn ein kombinierter B12- und Folsäuremangel vorliegt, sollte zuerst der B12-Mangel und danach der Folsäuremangel behandelt werden.

• Schwere Folsäuremangel kann sowohl Panzytopenie als auch megaloblastäre Anämie verursachen.

• Sowohl biochemische als auch klinische Anzeichen eines Folsäuremangels können in Abwesenheit klinischer Symptome beobachtet werden.

• Der Folsäurespiegel in den roten Blutkörperchen gibt eine Einschätzung des Gewebefolsäurestatus über die Lebensdauer der roten Blutkörperchen und wird daher als Indikator für den längerfristigen Folsäurestatus angesehen als der Serumfolsäuretest.

• Rote Zellfolat wird durch Radioisotopenverdünnung oder immunologische Methoden bestimmt. Dies ist dem Serumfolat vorzuziehen, das mit der Nahrungsaufnahme schwankt. Bei etwa 5% der Patienten kann die Messung des roten Zellfolats bei Patienten mit Makrozytose, die einen normalen Serumfolatspiegel haben, nützlich sein.

• Ein Erythrozyten-Folatspiegel von weniger als 340 nmol/L (150 ng/mL) weist auf reduzierte Körperspeicher hin. Allerdings ist ein routinemäßiger Test des roten Zellfolats nicht notwendig, da das Serumfolat allein in den meisten Fällen ausreichend ist.

• In vielen Fällen eines Folsäuremangels ist die Ursache nicht offensichtlich aus dem klinischen Bild oder der Ernährungsanamnese. Eine okkulte gastrointestinale Erkrankung sollte dann vermutet werden, und geeignete Untersuchungen, wie z.B. eine Dünndarmbiopsie, sollten durchgeführt werden, wenn ein hoher klinischer Verdacht besteht.

• LFTs, Gamma-Glutamyl-Transpeptidase und/oder TFTs können notwendig sein, wenn andere Ursachen für Makrozytose wie übermäßiger Alkoholkonsum oder Hypothyreose vermutet werden.

Management von Folsäuremangel⁷

• Ein Folsäuremangel kann durch die Gabe von 5 mg Folsäure täglich über vier Monate bei Erwachsenen korrigiert werden (bis zum Geburtstermin bei schwangeren Frauen); bei Malabsorptionszuständen können bis zu 15 mg täglich erforderlich sein. Die Erhaltungsdosis beträgt 5 mg alle 1-7 Tage.

• Jede zugrunde liegende Ursache - z.B. Zöliakie - sollte behandelt werden.

Prävention von Folsäuremangel

• Prophylaktische Folsäure (400 Mikrogramm täglich) wird allen Frauen empfohlen, die eine Schwangerschaft planen.

• Frauen, die ein Kind mit einem Neuralrohrdefekt (NTD) hatten, sollten täglich 5 mg Folsäure vor und während einer nachfolgenden Schwangerschaft einnehmen.

• Die höhere Dosis von 5 mg während der Schwangerschaft wird auch für Folgendes empfohlen:

  • Wo entweder ein Partner eine NTD hat oder bereits eine Schwangerschaft von NTD betroffen war.

  • Familiäre Vorgeschichte von NTD.

  • Antiepileptische Medikation.

  • Zöliakie.

  • Diabetes (Typ 1 oder 2).

  • Thalassämie-Merkmal (5 mg täglich bis zur Geburt des Babys).

  • Hämolytische Anämie, insbesondere Thalassämie oder Sichelzellenanämie (5-10 mg bis zur Geburt des Babys).

  • Frauen mit einem BMI >30 kg/m².

• Für Patienten, die eine Nierendialyse erhalten, wird eine prophylaktische Dosis von 5 mg täglich bis wöchentlich empfohlen, abhängig von der Ernährung und der Rate der Hämolyse.

• Vorbeugung von Methotrexat-induzierten Nebenwirkungen bei rheumatischen Erkrankungen für Erwachsene über 18 Jahre: 5 mg einmal wöchentlich.

• Prophylaktische Folsäure wird auch bei chronischen hämatologischen Erkrankungen verabreicht, bei denen es zu einem schnellen Zellumsatz (Hämolyse) kommt: 5 mg alle 1-7 Tage für einen Erwachsenen, abhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.

Anreicherung von Lebensmitteln

• Die Anreicherung von Mehl mit Folsäure ist im Vereinigten Königreich verpflichtend, um Neuralrohrdefekte (NTDs) bei Babys zu verhindern.

• Die Anreicherung mit Folsäure hat gezeigt, dass sie die Häufigkeit von Neuralrohrdefekten (NTDs) in den Ländern, in denen sie umgesetzt wurde, verringert.⁴

• Die Unsicherheit über mögliche unbeabsichtigte Folgen der Anreicherung von Lebensmitteln mit Folsäure hat zu Bedenken hinsichtlich einer höheren Folsäureaufnahme und Anreicherungsprogrammen geführt. Diese Unsicherheit unterstreicht die Notwendigkeit, Anreicherungsprogramme kontinuierlich zu überwachen, um genaue Messungen ihrer Wirkung zu erhalten und Bedenken bei ihrem Auftreten anzugehen.⁹