Morbus Whipple

Was ist die Whipple-Krankheit?

Eine chronische, rezidivierende Multisystemerkrankung, die erstmals 1907 von George Hoyt Whipple, einem amerikanischen Pathologen, beschrieben wurde.¹ Er beschrieb die Krankheit als intestinale Lipodystrophie, die gekennzeichnet ist durch:

• Gewichtsverlust.

• Chronischer Husten.

• Fettansammlung im Darm, in den mesenterialen Lymphknoten und im Stuhl.

Whipple stellte die Hypothese auf, dass die Krankheit auf einen infektiösen Erreger zurückzuführen ist, der jedoch erst 1992 vollständig identifiziert wurde. Heute geht man davon aus, dass sie auf eine Infektion mit dem Aktinomyceten Tropheryma whipplei in Verbindung mit einer gestörten zellvermittelten Immunität zurückzuführen ist.² Die Krankheit wird wahrscheinlich durch eine enterische Infektion erworben, da dieser Organismus häufig in Abwässern vorkommt. Er wurde auch im Boden nachgewiesen und ist vermutlich ubiquitär verbreitet.^{3 4}

Die Whipple-Krankheit stellt traditionell eine diagnostische Herausforderung dar, sowohl für Kliniker als auch für Pathologen.^{5 6}

Wie häufig ist die Whipple-Krankheit? (Epidemiologie)

Die Whipple-Krankheit ist eine extrem seltene Erkrankung. Die Inzidenz wird weltweit auf 1 bis 6 Fälle pro 1.000.000 Menschen und Jahr geschätzt. Die Prävalenz wird auf 1,1 pro Million geschätzt.⁷

Risikofaktoren⁷

Nach einer Infektion mit T. whipplei heilen die meisten Menschen die Infektion vollständig aus, eine kleine Zahl wird zu asymptomatischen Trägern, und nur eine diskrete Gruppe von Menschen entwickelt später die Whipple-Krankheit. Die Whipple-Krankheit ist häufiger bei:

• Personen mittleren und höheren Alters (Durchschnittsalter bei der Diagnose: 55 Jahre).

• Männer (85 % der Fälle betreffen Männer).

• Weiße Menschen.

• Familiencluster (was auf eine immunogenetische Komponente hindeutet).

• Bestimmte geografische Regionen: Die meisten Fälle von Morbus Whipple werden in Westeuropa und Nordamerika diagnostiziert.

• HLA-B27-Antigen; HLA-DRB1*13 und DQB1*06-Allele.⁸

• Kläranlagenarbeiter, Landwirte und Landarbeiter.

Symptome der Whipple-Krankheit (Darstellung)^{5 97}

Nicht jeder Infizierte entwickelt Symptome, was die Vermutung stützt, dass ein Defekt in der zellulären Immunreaktion bestimmte Personen prädisponieren könnte.³

Die Whipple-Krankheit kann aufgrund der Beteiligung mehrerer Organe viele verschiedene Probleme verursachen. Dazu gehören:

• Polyarthralgie - vorübergehend und episodisch (oft ein Prodromalsymptom).

• Gastrointestinale Symptome - ähnlich wie bei anderen Malabsorptionssyndromen:
  

  • Unterleibsschmerzen.

  • Diarrhöe.

  • Anorexie und Gewichtsverlust.

  • Distension.

  • Blähungen.

  • Steatorrhoe (aufgrund von Malabsorption).

  • Gastrointestinale Blutungen.

• Intermittierendes leichtes Fieber.

• Chronischer Husten.

• Hyperpigmentierung (tritt bei 50 % auf).

Das kann auch der Fall sein:

• Generalisierte Lymphadenopathie.

• Anämie und, seltener, Gerinnungsstörungen.

• Beteiligung des Herzens - Perikarditis, Myokarditis, Herzklappenläsionen.

• Beteiligung des zentralen Nervensystems (ZNS) in 10 % - Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Demenz, Ophthalmoplegie, Myoklonus, okulomastische Bewegungen (konvergente Augenbewegungen mit gleichzeitigen Kaubewegungen), Gangstörungen, Krampfanfälle, Koma.

• Augenbeteiligung - Uveitis, Vitritis, Keratitis, Retinitis, Netzhautblutungen.

• Lungenbeteiligung - Pleuraerguss, Mediastinalverbreiterung (aufgrund von Lymphadenopathie).

• Proteinverlust-Enteropathie mit Hypoalbuminämie und Ödemen (aufgrund von Proteinverlusten).

• Hautbefall - sehr selten; kann auf Unterernährung oder eine Immunreaktion auf T. whipplei zurückzuführen sein, die zu Erkrankungen wie ekzematösen Plaques, Psoriasis und Erythema nodosum führt.¹⁰

Differentialdiagnose¹¹

• AIDS mit Mycobacterium avium complex-Infektion des Dünndarms.

• Zöliakie.

• Sarkoidose.

• Reaktive Arthritis.

• Familiäres Mittelmeerfieber.

• Die Behçet-Krankheit.

• Intestinale Lymphome.

• Entzündliche Darmerkrankungen.

• Tuberkulose.

Nachforschungen ^{7 12}

Angesichts ihrer Seltenheit, des breiten Spektrums an Symptomen und des Fehlens pathognomischer klinischer Anzeichen ist die Diagnose sehr schwierig und erfordert einen hohen klinischen Verdachtsindex:

• Routinemäßige Blut- und Malabsorptionstests sind unspezifisch.

• Die Bildgebung bestätigt die Beteiligung verschiedener Organe, ist aber nicht diagnostisch.

• Die Biopsie des betroffenen Gewebes, in der Regel des Zwölffingerdarms, zeigt eine Infiltration der Lamina propria mit PAS-positiven Makrophagen mit intrazellulären Klumpen von T. whipplei. Eine zusätzliche Färbung mitAnti-T-Whipplei-Antikörpern oder eine Ziehl-Neelsen-Färbung wird empfohlen, da auch andere Bakterien, wie Mycobacterium avium, PAS-positiv färben.

• Die PCR von bakterieller RNA (einzigartige 16s rRNA-Sequenz) wird zunehmend zur Diagnose eingesetzt und kann aus peripherem Blut, Liquor und anderen Gewebeproben durchgeführt werden.¹³

Management der Whipple-Krankheit⁹

• Antibiotika sind die wichtigste Behandlungsmethode.¹⁴ Eine mikrobiologische Beratung durch Experten ist erforderlich. In der Regel wird eine verlängerte Behandlung über 1-2 Jahre empfohlen.

• Wiederholen Sie die PCR am Ende der Behandlung.

Prognose

• Heimtückischer Verlauf und tödlich, wenn unbehandelt.

• Lokomotorische und gastrointestinale Symptome können sich unter der Behandlung sehr schnell bessern, aber die histologische und mikrobiologische Remission kann mehrere Jahre dauern.

• Achten Sie genau auf Anzeichen eines Rückfalls - in etwa 40 % der Fälle kommt es zu einem Rückfall.⁹