Makrozytose und makrozytäre Anämie

Was ist Makrozytose?

Makrozytose bedeutet, dass die roten Blutkörperchen größer als normal sind. Eine makrozytäre Anämie liegt vor, wenn auch der Hämoglobinwert im Blut sinkt. Eine Anämie wird in der Regel als ein Hämoglobinwert definiert, der mindestens zwei Standardabweichungen unter dem Mittelwert für das jeweilige Alter und Geschlecht liegt. Nach dieser Definition werden 2,5 % einer normalen Bevölkerung als anämisch eingestuft. In der Regel liegt dieser Wert bei Männern unter 13 g/dL und bei Frauen unter 12 g/dL. Kinder haben einen niedrigeren Hämoglobinwert als Erwachsene.

Im Allgemeinen tritt eine Makrozytose auf, wenn Probleme bei der Synthese der Blutzellen bestehen, wie bei Vitamin B12- oder Folsäuremangel, während eine Mikrozytose mit einer mangelhaften Hämoglobinproduktion einhergeht, wie bei Eisenmangel oder Thalassämie. Neue Zellen, vor allem Retikulozyten, sind ebenfalls etwas größer, so dass es zu einer Makrozytose kommen kann, wenn sie in zu großer Zahl auftreten.

Pathogenese

Der Begriff Makrozytose beschreibt das Vorhandensein von Makrozyten auf einem Blutbild zusammen mit einem erhöhten mittleren korpuskulären Volumen (MCV). Es handelt sich dabei um einen häufigen Befund in den Ergebnissen eines Blutbildes, der mit einer Anämie verbunden sein kann, aber nicht muss. Eine Makrozytose kann als Laborartefakt auftreten, etwa infolge einer falschen Lagerung der Probe. Ein fälschlicherweise erhöhter MCV-Wert kann auch aufgrund von Kälteagglutininen, Paraproteinen wie beim Myelom, Hyperglykämie oder ausgeprägter Leukozytose auftreten. Eine makrozytäre Anämie beschreibt eine Makrozytose, die mit einem verminderten Hämoglobin einhergeht und am häufigsten als Folge einer megaloblastischen Anämie auftritt.

Die makrozytäre Anämie kann in megaloblastische und nicht-megaloblastische Anämie unterteilt werden. Die megaloblastische Anämie bezieht sich auf eine charakteristische Anomalie der Erythroblasten im Knochenmark, bei der die Reifung des Zellkerns im Vergleich zum Zytoplasma verzögert ist. Sie resultiert aus einer gestörten DNA-Synthese.

Bei Patienten mit Lebererkrankungen und obstruktiver Gelbsucht lagern sich Cholesterin und/oder Phospholipide an den Membranen der zirkulierenden roten Blutkörperchen ab, was zu größeren Zellen als normal führt.

Wie häufig ist Makrozytose?^{1 2}

• Eine Studie ergab, dass die häufigste Ursache für Makrozytose Medikamente waren (37 %), gefolgt von Alkoholismus (26 %). Serum-B12- und/oder Folsäuremangel, Knochenmarkdysplasie und nichtalkoholische Lebererkrankungen machten jeweils 6 % aus.³

• Die häufigste Ursache der megaloblastischen Anämie ist die perniziöse Anämie. Das Höchstalter für die Diagnose liegt bei 60 Jahren, das Verhältnis von Frauen zu Männern beträgt 1,6:1. Häufig gibt es eine familiäre Vorgeschichte, und die Krankheit kann mit anderen Autoimmunkrankheiten einhergehen.

• Die meisten Fälle von megaloblastischer Anämie sind auf Vitamin-B12-Mangel oder Folsäuremangel zurückzuführen.

• Ein Vitamin-B12-Mangel kann auf eine Erkrankung des terminalen Ileums (insbesondere Morbus Crohn) und andere seltene Ursachen zurückzuführen sein.

Ursachen der megaloblastischen Anämie¹

Die Leber verfügt über umfangreiche Vitamin-B12-Speicher, so dass es bei einer gestörten Aufnahme 4 bis 5 Jahre dauert, bis sich ein Mangel entwickelt.

• Vitamin B12-Mangel aufgrund von:

  • Autoimmune addisonsche perniziöse Anämie (80 %).

  • Mögliche Nachwirkungen von Operationen - z. B. Gastrektomie oder Ileumresektion.

  • Bakterielle Überwucherung oder parasitärer Befall.

  • HIV-Infektion.

  • Diätetischer Mangel, der bei strengen Veganern auftreten kann, aber selbst bei ihnen selten ist.

  • Perniziöse Anämie.

• Folatmangel aufgrund von:

  • Diätetische Defizite.

  • Malabsorption.

  • Erhöhte Anforderungen wie Hämolyse, Leukämie und schneller Zellumsatz, wie er bei einigen Hautkrankheiten auftreten kann. Makrozytose, jedoch ohne Anämie, tritt bei 30 % der Frauen in der Spätschwangerschaft auf, wenn sie keine Folsäurepräparate einnehmen.

  • Eine erhöhte Urinausscheidung tritt bei Herzinsuffizienz, akuter Hepatitis und Dialyse auf.

  • Zu den medikamenteninduzierten Mängeln gehören Alkohol, Antikonvulsiva, Methotrexat, Sulfasalazin und Trimethoprim, jedoch nur bei hoher Dosierung und längerem Verlauf.

Ursachen der nicht-megaloblastischen Makrozytose¹

• Alkoholmissbrauch ist eine häufige Ursache. Es kann auch ein Folsäuremangel aufgrund einer schlechten Ernährung vorliegen, obwohl Bier eine gute Folsäurequelle ist.

• Schwangerschaft.

• Rauchen.

• Lebererkrankung.

• Schwere Hypothyreose.

• Retikulozytose.

• Andere Blutkrankheiten wie aplastische Anämie, Erythrozytenaplasie, myelodysplastische Syndrome, myeloische Leukämie.

• Medikamente, die die DNA-Synthese beeinflussen, wie z. B. Azathioprin.

Makrozytose-Symptome

Die Makrozytose an sich verursacht keine Symptome oder Anzeichen, kann aber Merkmale aufweisen, die mit der Grunderkrankung zusammenhängen. Eine leichte Anämie kann asymptomatisch sein. Die meisten Fälle werden diagnostiziert, wenn ein Blutbild als Teil einer Untersuchung auf andere Ursachen als Anämiemerkmale durchgeführt wird. Ältere Menschen oder Menschen mit einer koronaren Herzkrankheit haben eher Symptome, während junge Menschen auffallend anämisch sein können, ohne sich zu beschweren.

Zu den Symptomen können gehören:

• Kurzatmigkeit bei Anstrengung.

• Müdigkeit.

• Herzklopfen.

• Verschlimmerung der Angina pectoris.

• Sie beklagen sich darüber, blass auszusehen.

Es kann ein offenes Herzversagen mit hohem Durchsatz auftreten. Die körperlichen Anzeichen hängen auch vom Grad der Anämie ab und können Folgendes umfassen:

• Blässe. Betrachten Sie die Nagelbetten und die Zunge.

• Ein begrenzender Impuls.

• Systolisches Lungenflussgeräusch.

Der Begriff "perniziöse Anämie " unterstreicht, dass die Krankheit langsam und schleichend beginnt. Es gibt drei klassische Krankheiten, bei denen der Arzt, der den Patienten über Jahre hinweg gut kennt, im Nachteil ist, während der neue Arzt eine "Scheunentor"-Diagnose sofort erkennen kann. Es handelt sich um die perniziöse Anämie, das Myxödem und die Akromegalie.

Differentialdiagnose

Die megaloblastische Anämie ist keine endgültige Diagnose und es muss nach einer Ursache für die Erkrankung gesucht werden.

Diagnose der Makrozytose^{1 4}

• Die erste Untersuchung ist ein Blutbild mit Untersuchung eines Blutfilms.

• Eine erhöhte Retikulozytenzahl kann auf einen schnellen Umsatz von Erythrozyten hinweisen.

• Serum-Folatwerte sind leicht verfügbar, aber die meisten Labors bieten Erythrozyten-Folat an, das spezifischer ist.

• Vitamin-B12-Spiegel im Serum.

• Abnormale LFT-Werte können auf Alkoholmissbrauch oder andere Krankheiten hinweisen.

• Führen Sie routinemäßig eine Urinanalyse, U&E und Kreatinin durch. Der Grund dafür ist der Zusammenhang mit Diabetes und Homocystinurie. Homocystinurie kann Hämaturie, Proteinurie und leichte Urämie verursachen.

• Zum Ausschluss einer hämolytischen Anämie kann ein Coombs-Test erforderlich sein.

• Normalerweise ist eine Knochenmarkuntersuchung nicht erforderlich, es sei denn, es besteht der Verdacht auf eine hämatologische Grunderkrankung wie Leukämie.

• Führen Sie weitere Tests durch, die aufgrund eines klinischen Verdachts erforderlich sein können.

Assoziierte Krankheiten

• Die perniziöse Anämie tritt häufig in Verbindung mit anderen Autoimmunkrankheiten wie Diabetes und Hypothyreose auf, und Patienten, bei denen eine perniziöse Anämie diagnostiziert wird, sollten sowohl bei der Diagnose als auch bei der jährlichen Überprüfung routinemäßig auf diese Krankheiten untersucht werden.

• Ein Vitamin-B12-Mangel kann auch mit neurologischen Erscheinungen einhergehen, die hier jedoch nicht berücksichtigt werden sollen.

• Das Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken, verdreifacht sich und steigt auf 4 %.

• Folsäuremangel in der Frühschwangerschaft kann mit Neuralrohrdefekten in Verbindung gebracht werden.

• Defekte im Vitamin-B12-Stoffwechsel können mit Homocystinurie in Verbindung gebracht werden.

Umgang mit Makrozytose¹

Die Verwaltung umfasst zwei Komponenten:

• Behebung des Mangels, der die Makrozytose verursacht hat, mit oder ohne Anämie.

• Behandlung der Grunderkrankung, die zu dem Mangel geführt hat.

Vitamin B12 ist in der Nahrung allgegenwärtig, so dass ein Mangel meist auf eine Malabsorption zurückzuführen ist. Hydroxocobalamin wird in der Regel durch parenterale Injektion in Form von 1 mg in 1 ml verabreicht. Bei schwerer Anämie kann es anfangs erforderlich sein, es wöchentlich zu verabreichen, doch schon bald wird dies auf einmal alle drei Monate geändert und lebenslang fortgesetzt. Es gibt noch keine evidenzbasierten Leitlinien für das optimale System.

Der B12-Serumspiegel spiegelt nicht immer genau den Mangel auf zellulärer Ebene wider. Ein funktioneller Vitamin-B12-Mangel (mit normalem Serum-B12) ist bei älteren Menschen häufig und wird mit neurokognitiven Anomalien in Verbindung gebracht, aber seine Ursache ist unbekannt.⁵

Die Verwendung von oralem und nasalem Cobalamin wird derzeit erforscht und könnte bei leichtem B12-Mangel, insbesondere bei älteren Menschen, von Nutzen sein. Beide Präparate sind derzeit im Vereinigten Königreich nicht erhältlich.⁶

Folsäure wird in Tabletten zu 5 mg hergestellt. Die orale Form ist in der Regel ausreichend, obwohl es bei schwerer Malabsorption notwendig sein kann, sie parenteral zu verabreichen. Die übliche Dosis beträgt 5 mg täglich für vier Monate, danach wird je nach Art der Malabsorption eine Tablette an einem bis sieben Tagen pro Woche verabreicht.

Liegt sowohl ein Folat- als auch ein Vitamin-B12-Mangel vor, muss unbedingt der B12-Mangel behandelt werden, bevor mit Folat begonnen wird, da letzteres den B12-Mangel verschlimmern und eine subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks auslösen kann.

Neben der Behandlung des Mangels muss auch auf die Grunderkrankung geachtet werden. Bei der perniziösen Anämie sind dies in der Regel nur Injektionen alle drei Monate, ein jährliches Blutbild und eine große Bereitschaft, jeden Verdacht auf eine bösartige Erkrankung des Magens zu untersuchen.

Die Diagnose und Behandlung von Alkoholismus in der Primärversorgung kann sehr schwierig sein, nicht zuletzt wegen des Problems der Verleugnung.

Wann ist eine Überweisung erforderlich?

Es ist wichtig zu bedenken, wann fachliche Hilfe in Anspruch genommen werden sollte.