Hämolytische Anämie

Was ist eine hämolytische Anämie?

Die Hämolyse führt zu einer hämolytischen Anämie, wenn die Knochenmarksaktivität den erhöhten Verlust an roten Blutkörperchen (RBC) nicht ausgleichen kann.

Pathogenese

Normale Erythrozyten haben eine Lebensdauer von etwa 120 Tagen. Bei hämolytischer Anämie kann die Lebensdauer sehr kurz sein (z. B. bis zu fünf Tage bei Sichelzellenanämie).

Die Hämolyse kann durch zwei Mechanismen entstehen:

• Intravaskulär: aufgrund von Komplementbindung, Trauma oder anderen extrinsischen Faktoren. Beispiele sind Herzklappenprothesen, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD), thrombotische thrombozytopenische Purpura, disseminierte intravasale Gerinnung und paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

• Extravaskulär (am häufigsten): Erythrozyten werden durch das mononuklear-phagozytäre System aus dem Kreislauf entfernt, entweder weil sie an sich defekt sind oder weil Immunglobuline an ihrer Oberfläche gebunden sind.

Hämolytische Anämie - Ursachen (Ätiologie)

Genetisch

• Anomalien der Erythrozytenmembran: hereditäre Sphärozytose, Elliptozytose.

• Hämoglobin-Anomalien: Sichelzellenanämie, Thalassämie.

• Enzymdefekte: G6PD-Mangel, Pyruvatkinase-Mangel.

Erworben

• Immunität:
  

  • Isoimmun: Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen, Bluttransfusionsreaktion.

  • Autoimmunhämolytische Anämie:
    

    • Warmer Antikörpertyp: idiopathisch, systemischer Lupus erythematodes (SLE), Lymphom, chronische lymphatische Leukämie (CLL), Evans-Syndrom (Thrombozytopenie in Verbindung mit einem positiven direkten Coombs-Test).

    • Erkältungsantikörper: Erkältungshämagglutininkrankheit, paroxysmale Erkältungshämoglobinurie, Mycoplasma pneumoniae, Lymphom, infektiöse Mononukleose oder andere Virusinfektionen

    • Medikamentenbedingt: auf der Oberfläche der Erythrozyten absorbiertes Medikament (z. B. Penicilline, Cephalosporine) oder durch den Immunkomplex vermittelt (z. B. Sulfonamide, Sulfasalazin)¹ .

• Nicht-immun: Trauma (kardiale Hämolyse, mikroangiopathische Anämie (bei Patienten mit disseminierter intravaskulärer Gerinnung oder hämolytisch-urämischem Syndrom und thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura), Infektionen(Malaria, Sepsis), Hypersplenismus, Membranstörungen, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, Lebererkrankungen.

Epidemiologie

• Die Risikofaktoren sind unterschiedlich und hängen von der zugrunde liegenden Ursache ab.

• Sichelzellenanämie betrifft hauptsächlich Afrikaner und einige arabische Völker² .

• Beim G6PD-Mangel gibt es mehrere Varianten, die je nach dem Grad der Enzymaktivität in fünf Klassen eingeteilt werden. Diese haben eine typische geografische Verbreitung. Häufige Standorte sind der Nahe Osten und der Mittelmeerraum³ .

• Die autoimmune hämolytische Anämie tritt bei Frauen etwas häufiger auf als bei Männern. Am häufigsten tritt sie bei Personen mittleren und höheren Alters auf.

Präsentation

Hämolytische Anämie Symptome

• Die Symptome einer hämolytischen Anämie sind sowohl auf die Anämie als auch auf die zugrunde liegende Erkrankung zurückzuführen. Patienten mit minimaler oder lang anhaltender hämolytischer Anämie können asymptomatisch sein.

• Schwere hämolytische Anämie, insbesondere bei plötzlichem Auftreten, kann Tachykardie, Dyspnoe, Angina pectoris und Schwäche verursachen.

• Gallensteine können Unterleibsschmerzen verursachen. Bilirubinsteine können sich bei Patienten mit anhaltender Hämolyse bilden.

• Eine Hämoglobinurie kann bei Patienten mit intravaskulärer Hämolyse auftreten und führt zu dunklem Urin.

• Medikamentenanamnese:
  

  • Einige Medikamente (z. B. Penicillin, Chinin und L-Dopa) können eine Immunhämolyse verursachen.

  • Oxidationsmittel (z. B. Nalidixinsäure) - aber auch Favabohnen und Infektionen - können bei Patienten mit G6PD-Mangel eine Hämolyse auslösen.

Schilder

• Anzeichen einer hämolytischen Anämie: allgemeine Blässe und blasse Bindehäute. Tachykardie, Tachypnoe und Hypotonie bei schweren Fällen.

• Leichte Gelbsucht kann aufgrund von Hämolyse auftreten.

• Splenomegalie: tritt bei einigen Ursachen auf - z. B. bei hereditärer Sphärozytose. Sie kann auf eine Grunderkrankung wie CLL, Lymphom oder SLE hinweisen.

• Bei einigen Ursachen der hämolytischen Anämie - z. B. Sichelzellenanämie - können Beingeschwüre auftreten.

• Schmerzen im rechten Oberbauchquadranten können auf eine Gallenblasenerkrankung hinweisen.

• Blutungen und Petechien weisen auf eine Thrombozytopenie aufgrund des Evans-Syndroms oder auf eine thrombotische thrombozytopenische Purpura hin, wenn auch neurologische Symptome vorhanden sind.

• Anzeichen einer zugrundeliegenden Erkrankung - z. B. Hautausschlag an der Ohrmuschel bei Patienten mit SLE.

Nachforschungen⁴

Unspezifische Befunde

• FBC:
  

  • Thrombozytenzahl: bei den meisten hämolytischen Anämien normal. Thrombozytopenie kann bei SLE, CLL und mikroangiopathischer hämolytischer Anämie (defekte Herzklappenprothesen, thrombotische thrombozytopenische Purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom und disseminierte intravasale Gerinnung) auftreten.

  • Ein normales MCV und mittleres korpuskulares Hämoglobin (MCH): entspricht einer normozytären hypochromen Anämie⁵ .

  • Hohe MCH- und MCH-Konzentration (MCHC): Hinweis auf Sphärozytose.

• Wenn Erythrozyten zerplatzen, setzen sie Laktose-Dehydrogenase (LDH) frei. Daher werden häufig erhöhte LDH-Werte beobachtet. Auch die Bilirubinwerte können aufgrund desselben Mechanismus erhöht sein.

• Der Haptoglobinspiegel kann sich verringern, da er an freies Hämoglobin bindet.

• Coombs-Test: Der direkte Coombs-Test wird klinisch eingesetzt, wenn der Verdacht auf eine immunvermittelte hämolytische Anämie (antikörpervermittelte Zerstörung der Erythrozyten) besteht.

• Kälteagglutinine: Ein hoher Titer von Anti-I-Antikörpern kann bei Mykoplasmen-Infektionen und ein hoher Titer von Anti-I-Antikörpern kann bei Hämolyse im Zusammenhang mit infektiöser Mononukleose gefunden werden. Ein Anti-P-Kälteagglutinin kann bei paroxysmaler kalter Hämoglobinurie festgestellt werden.

• Ultraschall zur Schätzung der Milzgröße: Die körperliche Untersuchung ist nicht zuverlässig.

• CXR und EKG: können zur Beurteilung des kardiopulmonalen Status erforderlich sein.

Beurteilung des Vorliegens einer Hämolyse

• Zerstörung der roten Blutkörperchen:
  

  • Vermindertes Hämoglobin.

  • Sphärozyten, fragmentierte Erythrozyten, kernhaltige Erythrozyten oder andere abnorme Erythrozyten.

  • Erhöhtes nicht-konjugiertes Bilirubin im Serum, erhöhte Laktatdehydrogenase (LDH) und vermindertes oder fehlendes Haptoglobin.

  • Erhöhtes Urobilinogen im Urin, Hämosiderinurie.

• Erhöhte Produktion roter Blutkörperchen:
  

  • Erhöhte Retikulozytose: kann auch auf einen Blutverlust oder eine Reaktion des Knochenmarks auf Eisen-, Vitamin B12- oder Folatmangel zurückzuführen sein.

  • Erhöhtes MCV der Erythrozyten (aufgrund von Retikulozytose; es gibt jedoch viele andere Ursachen - z. B. Vitamin B12- und Folsäuremangel.

Bestimmen, ob die Hämolyse intravaskulär ist

• Erhöhtes Plasmahämoglobin.

• Methämoglobinämie.

• Hämoglobinurie.

Ermittlung der Ursache einer hämolytischen Anämie

• Genetisch:
  

  • Erythrozytenmorphologie: Sphärozyten (deuten auf kongenitale Sphärozytose oder autoimmune hämolytische Anämie hin), Elliptozyten, Schistozyten (fragmentierte Erythrozyten, die auf thrombotische thrombozytopenische Purpura, hämolytisch-urämisches Syndrom oder mechanische Schäden hindeuten).

  • Screening auf Sichelzellen: Sicheln unter reduzierten Bedingungen.

  • Hämoglobin-Elektrophorese.

  • Erythrozytenenzym-Tests.

• Erworben:
  

  • Antikörper: Warme IgG-Antikörper bei autoimmuner hämolytischer Anämie reagieren bei 37 °C, während kalte IgM-Antikörper bei niedrigeren Temperaturen, d. h. 20 °C oder darunter, reagieren.⁶ . Der direkte Antiglobulintest ist bei autoimmuner hämolytischer Anämie in der Regel, wenn auch nicht immer, positiv.

  • Morphologie der roten Blutkörperchen: z. B. hämolytisch-urämisches Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.

Behandlung und Management der hämolytischen Anämie⁴

Allgemeine Maßnahmen

Verabreichen Sie Folsäure, da eine aktive Hämolyse einen Folatmangel verursachen kann.

Setzen Sie Medikamente ab, die eine Hämolyse ausgelöst oder verschlimmert haben könnten.

Die weitere spezifische Behandlung hängt von der Ursache ab.

Transfusionstherapie

Transfusionen sind zwar die Hauptstütze der Behandlung schwerer Anämie, sollten aber wegen der unerwünschten Wirkungen vermieden werden.

Verwenden Sie das am wenigsten inkompatible Blut, wenn Transfusionen angezeigt sind. Das Risiko einer akuten Hämolyse von transfundiertem Blut ist hoch, das Ausmaß hängt jedoch von der Infusionsgeschwindigkeit ab.

Sonstige Notfallbehandlung

In schweren Fällen kann eine Plasmapherese oder Diurese erforderlich sein, je nach der zugrunde liegenden Ursache.

Eisentherapie

Dies ist bei Patienten mit schwerer intravaskulärer Hämolyse angezeigt, bei denen eine anhaltende Hämoglobinurie zu einem erheblichen Eisenverlust geführt hat.

Hinweis: Da die Eisenspeicher bei Hämolyse ansteigen, ist die Verabreichung von Eisen bei hämolytischen Erkrankungen generell kontraindiziert, insbesondere bei Erkrankungen, die eine chronische Transfusionsunterstützung erfordern.

Therapie der autoimmunen hämolytischen Anämie

Kortikosteroide sind bei der warmen Form angezeigt. Andere immunsuppressive Medikamente (z. B. Azathioprin und Cyclophosphamid) können erforderlich sein, wenn Steroide versagen⁷ . Rituximab - ein monoklonaler Antikörper gegen CD20 - wurde bei refraktärer idiopathischer autoimmuner hämolytischer Anämie bei Kindern erfolgreich eingesetzt. Andere Optionen, die erprobt wurden, sind Danazol, Cyclophosphamid oder Alemtuzumab⁶ .

Die hämolytische Anämie beim Kältetyp ist in der Regel mild und muss nicht korrigiert werden. Die Behandlung umfasst das Warmhalten der Extremitäten. Steroide und Splenektomie sind weniger erfolgreich, und Transfusionen sollten nach Möglichkeit vermieden werden.

Splenektomie

Dies kann bei einigen Arten hämolytischer Anämie wie der hereditären Sphärozytose die Behandlung der ersten Wahl sein⁸ . In anderen Fällen wird sie empfohlen, wenn andere Maßnahmen versagt haben.

Bei hämolytischen Erkrankungen wie der hämolytischen Kälteagglutinin-Anämie wird eine Splenektomie normalerweise nicht empfohlen.

Komplikationen

• Eine hämolytische Anämie kann zu einem hochgradigen Herzversagen führen.

• Die Gelbsucht verursacht Probleme, die mit einem erhöhten unkonjugierten Bilirubin verbunden sind.

• Bei Patienten mit intravaskulärer Hämolyse kann Eisenmangel aufgrund chronischer Hämoglobinurie die Anämie und Schwäche verschlimmern.