Protein-S-Mangel

Protein S ist ein Vitamin K-abhängiges gerinnungshemmendes Protein. Der Mechanismus von Protein S ist einer der am wenigsten verstandenen unter den Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsproteinen, aber es spielt eine zentrale Rolle bei der Regulierung der Gerinnung¹. Ein Mangel an Protein S prädisponiert für rezidivierende venöse Thromboembolien und fetale Verluste²³.

Protein S ist ein Co-Faktor für die Wirkung von aktiviertem Protein C (APC) auf aktivierten Faktor V und aktivierten Faktor VIII⁴. 60 % des Protein S im Plasma ist inaktiv, da es an ein Bindungsprotein gebunden ist. Ein Protein-S-Mangel ist mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden. Es wurden sowohl quantitative als auch qualitative Anomalien von Protein S festgestellt. Eine übermäßige Bindung von Protein S an C4b-bindendes Protein kann zu einem Mangel an aktivem Protein S im Plasma führen. Es wurden drei Arten des Protein-S-Mangels beschrieben:

• Typ I: ein quantitativer Defekt, der durch genetische Anomalien verursacht wird, die zu einer verminderten Produktion von strukturell normalem Protein führen. Sowohl die Gesamtmenge als auch die Menge an freiem Protein-S-Antigen ist reduziert.

• Typ II: ein qualitativer (funktioneller) Defekt; es hat sich jedoch gezeigt, dass bei einigen Personen mit vererbter oder erworbener APC-Resistenz fälschlicherweise ein Protein-S-Mangel vom Typ II diagnostiziert wurde⁵.

• Typ III-Mangel: Das freie Protein-S-Antigen ist reduziert; der Gesamtprotein-S-Antigen-Spiegel ist normal.

Es wurde vermutet, dass Protein-S-Mängel des Typs I und des Typs III phänotypische Varianten derselben genetischen Störung sein könnten⁵.

Ätiologie

• Vererbung: autosomal dominant.

• Akute Thrombose.

• Vitamin-K-Mangel.

• Warfarin.

• Nephrotisches Syndrom.

• Lebererkrankung.

• Antiphospholipid-Antikörper.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

Der Protein-S-Spiegel sinkt während der Schwangerschaft allmählich ab und ist bei Frauen, die östrogenhaltige orale Verhütungsmittel oder eine Hormonersatztherapie anwenden, in geringerem Maße reduziert.⁵.

Epidemiologie

• Die Prävalenz beträgt 0,03-0,13 % der Normalbevölkerung⁶.

• Die Prävalenz beträgt 3 % bei Patienten mit venösen Thromboembolien⁵.

• Die vorliegenden Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Auswirkungen des Protein-S-Mangels das Ergebnis einer Wechselwirkung mit anderen Defekten sind⁵.

Präsentation

• Der homozygote Zustand ist mit schwerer lebensbedrohlicher neonataler Purpura fulminans oder massiven Venenthrombosen verbunden.

• Ein heterozygoter Mangel an Protein S erhöht auch das Risiko, eine Thrombose zu entwickeln⁷.

• Purpura fulminans (weit verbreitete schwere Purpura mit ausgedehnten Gewebeschäden und Ablösung der Haut) bei Neugeborenen mit homozygotem Defekt.

• Venenthrombose: im frühen Leben bei Homozygoten; umfasst tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, zerebrale Venenthrombose.

• Die vererbten hyperkoagulierbaren Syndrome betreffen in erster Linie die Venen und verursachen nur selten arterielle Thrombosen. Es gibt nur widersprüchliche und nicht schlüssige Daten zu den Auswirkungen des Protein-S-Mangels auf den arteriellen Schlaganfall⁸.

• Thrombose in der Familiengeschichte.

• Postphlebitisches Syndrom: chronische Komplikation einer Thrombose; Schmerzen, Schwellungen und möglicherweise Hautgeschwüre und Verhärtungen im Bein.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen der Thrombophilie.

Nachforschungen

• Die Familienanamnese ist für die Beurteilung des Zusammenhangs zwischen dem Mangel eines Patienten und seinem Risiko für eine thrombotische Erkrankung von wesentlicher Bedeutung.

• Protein-S-Antigen:
  

  • Eine Überdiagnose des Protein-S-Mangels (falsch-positive Ergebnisse) stellt ein Risiko dar.

  • Labors können Protein-S-Antigen als Gesamtantigen (einschließlich der proteingebundenen Fraktion) oder als freies Protein-S-Antigen testen. Sowohl freies als auch Gesamtprotein S werden mit ELISA-Methoden gemessen.

  • Der Gesamtprotein-S-Spiegel steigt mit dem Alter an, während der freie Protein-S-Spiegel nicht vom Alter beeinflusst wird.

  • Das freie Protein-S-Antigen sollte bei jedem Patienten getestet werden, bei dem ein Verdacht auf einen Protein-S-Mangel besteht; der Gesamtprotein-S-Test ist nicht routinemäßig erforderlich.

  • Funktionelles Protein S:
    

    • Die Durchführung ist schwierig, und andere Faktoren können die Ergebnisse beeinflussen - z. B. ein Faktor-V-Leiden-Gendefekt, der eine weitere häufige Ursache für eine erbliche Thrombophilie ist und die Funktion von Protein C beeinträchtigt.

    • Ein Funktionstest für Protein-S-Mangel sollte in Betracht gezogen werden, wenn die anderen Testergebnisse normal sind und ein zuverlässiger Test nach Ausschluss anderer störender Defekte durchgeführt werden kann.

• Gerinnungstests: einschließlich APTT, Prothrombinzeit, Fibrinogenspiegel, Fibrinabbau, D-Dimer-Test.

• Tests auf andere thrombotische Risikofaktoren, einschließlich des Antithrombinspiegels, eines Plasmatests auf APC-Resistenz oder eines Gentests auf Faktor V Leiden und Prothrombin G20210A. Möglicherweise sind auch Tests auf Plasminogen, Dysfibrinoginämie, Lupus-Antikoagulans und einen Anticardiolipin-Antikörper erforderlich.

• Untersuchung von thrombotischen Erkrankungen, einschließlich Doppler, Kontrastmittelvenographie, MRT und Thoraxbelüftung/Perfusionsuntersuchung.

Verwaltung

• Das Blutungsrisiko des Patienten muss für jede prophylaktische Empfehlung individuell bewertet werden. Es gibt kein Patentrezept für alle Fälle.

• Thrombosevorbeugung: Vermeiden Sie alle Arzneimittel, die eine Thrombose begünstigen (z. B. kombinierte orale Kontrazeptiva). Siehe separater Artikel Prävention von venösen Thromboembolien.

• Akute Thrombose: siehe separate Artikel über tiefe Venenthrombose und Lungenembolie.

• Schwangerschaft: siehe separater Artikel Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft.

Prognose

• Vererbt: Menschen, die homozygot sind, und viele, die heterozygot sind, haben ein erhöhtes Thromboserisiko. Einige heterozygote Personen werden jedoch nie eine Thrombose entwickeln.

• Die Prognose hängt daher von einer frühzeitigen Diagnose, wirksamen Maßnahmen zur Thrombosevorbeugung und einer wirksamen Behandlung einer eingetretenen Thrombose ab.

• Die Prognose des nicht erblichen Protein-S-Mangels hängt weitgehend von der Art der zugrunde liegenden Ursache ab.