Zittern

Siehe auch den separaten, verwandten Artikel Dyskinesie.

Was ist ein Tremor?

Tremor kann als Symptom oder Zeichen einer Grunderkrankung oder als übertriebenes physiologisches Phänomen auftreten. Es handelt sich nicht um einen diagnostischen Begriff. Er kann definiert werden als eine rhythmische, oszillierende Bewegung eines Körperteils, die durch die Kontraktion entgegengesetzter Muskelgruppen entsteht.

Der überwiegende Teil des Tremors, der in der Primärversorgung festgestellt wird, ist auf einen "essentiellen Tremor" (ET) zurückzuführen. Diese Erkrankung wurde früher als gutartiger oder familiärer essentieller Tremor bezeichnet. Der Begriff "gutartig" sollte gestrichen werden, denn obwohl die meisten Betroffenen keine nennenswerten Folgeerscheinungen haben, kann die Erkrankung sehr beunruhigend sein und in einigen Fällen zu Behinderungen führen.

Epidemiologie des essentiellen Tremors

Der essentielle Tremor ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen.¹

• Es wird angenommen, dass 0,4-6 % der Bevölkerung von essentiellem Tremor betroffen sind.²

• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen.

• Etwa 50 % der ET-Fälle sind familiär bedingt und werden autosomal dominant vererbt.

• Der Beginn der familiären ET liegt in der Regel in der Kindheit, während die sporadische ET in der Regel bei Menschen über 40 Jahren auftritt.³

Andere Ursachen für Tremor

• Der physiologische Tremor tritt bei allen gesunden Menschen auf. Er ist selten sichtbar und äußert sich in der Regel durch ein feines Zittern der Hände und Finger. Es wird angenommen, dass er das Ergebnis der normalen Körperphysiologie ist - zum Beispiel Herzschlag und Muskelaktivierung.

• Übertriebener physiologischer Tremor aufgrund von Krankheit, Fieber, Hyperthyreose, Angstzuständen usw.

• Posttraumatischer/postneurochirurgischer Tremor.

• Medikamenten-/Drogen-induziert.

• Multiple Sklerose.

• Parkinsonismus und Parkinson-Plus-Syndrome - z. B. multiple Systematrophie, progressive supranukleäre Lähmung

• Stoffwechselstörungen - z. B. Elektrolytstörungen, Nieren- und Leberversagen.

• Die Wilson-Krankheit.

• Kleinhirnkrankheit.

• Läsionen der Basalganglien.

• Dystonien.

• Andere Bewegungsstörungen - z. B. Spätdyskinesien, zerebrovaskuläre Erkrankungen.

• Schreibkrampf oder Tremor.

• Psychogener Tremor: nimmt bei Stress zu und nimmt ab oder verschwindet, wenn man sich ablenkt. Kann mit psychischen Störungen wie Depression oder posttraumatischer Belastungsstörung einhergehen.

• Vergiftung durch Arsen, Schwermetalle, Organophosphate oder industrielle Lösungsmittel.

• Vitaminmangel (insbesondere B1).

Arten von Erschütterungen

Tremors können zunächst als Ruhe- oder Aktionstremor klassifiziert werden.² Ruhetremor tritt auf, wenn der Körperteil gegen die Schwerkraft gestützt wird, z. B. wenn man die Hände in den Schoß legt. Psychischer Stress oder allgemeine Bewegung verschlimmern das Ruhezittern. Aktionszittern wird weiter unterteilt in statisches, posturales oder kinetisches Zittern:

• Statisch - tritt bei einer entspannten Gliedmaße auf, wenn sie in Ruhe vollständig gestützt wird. Zu den Ursachen gehören die Parkinson-Krankheit, Parkinsonismus, andere extrapyramidale Erkrankungen und Multiple Sklerose.

• Posturaler Tremor - tritt auf, wenn ein Körperteil entgegen der Schwerkraft in einer festen Position gehalten wird (er kann auch während der Bewegung bestehen bleiben). Zu den Arten gehören physiologischer Tremor, übertriebener physiologischer Tremor (z. B. Thyreotoxikose), Angstzustände, Alkoholmissbrauch, Drogen (siehe unten), Schwermetallvergiftungen, neurologische Erkrankungen, Morbus Wilson, Neurosyphilis, periphere Neuropathien, essenzieller (familiärer) Tremor und aufgabenspezifischer Tremor wie der primäre Schreibtremor.

• Kinetischer Tremor oder Aktionstremor - tritt bei willentlichen aktiven Bewegungen eines Oberkörperteils auf. Wenn sich der Aktionstremor verschlimmert, wenn sich eine zielgerichtete Bewegung dem beabsichtigten Ziel nähert, handelt es sich um einen Intentionstremor (der auf eine zerebelläre Ursache hinweist). Er tritt im Zusammenhang mit Erkrankungen des Hirnstamms oder des Kleinhirns auf, darunter Multiple Sklerose, spinozerebelläre Degenerationen, Gefäßerkrankungen und Tumore.

Darstellung des Tremors

Es wird von den Betroffenen oft als zitternde oder bebende Bewegung oder Empfindung beschrieben.

Symptome eines Tremors

• Essentieller Tremor (ET):

  • Dabei handelt es sich in der Regel um einen distalen symmetrischen Haltetremor der oberen Gliedmaßen, der in der Regel eine geringe Amplitude und eine recht schnelle Frequenz von 8-10 Hz aufweist.

  • Sie kann anfangs vorübergehend sein, geht aber in der Regel in eine Dauererkrankung über.

  • Die Nackenmuskeln können betroffen sein und ein Zittern des Kopfes verursachen (etwa 40 % der Fälle). Auch Stimme, Gesicht und Kiefermuskeln können betroffen sein.⁴

  • Die Frequenz des Tremors bleibt in der Regel konstant, aber die Amplitude ist je nach emotionalem und physiologischem Zustand sehr unterschiedlich.

  • Die Amplitude des Hintergrundtremors nimmt im Laufe der Jahre tendenziell zu.

  • Ein gewisses Maß an Kontrolle über den Tremor durch Konzentration auf eine Aufgabe oder durch die Ausführung eines geschickten manuellen Repertoires ist üblich.

  • Tremor tritt nicht im Schlaf auf.

  • Die meisten berichten über eine Verbesserung des Zitterns nach der Einnahme von Alkohol.

  • Es kann schwierig sein, ihn von einem übertriebenen physiologischen Tremor, einem durch Hyperthyreose/Fieber verursachten Tremor oder einem medikamentenbedingten Tremor zu unterscheiden; diese Ursachen sollten vor der Diagnose eines essentiellen Tremors immer in Betracht gezogen werden.

• Physiologischer Tremor:

  • Kann in einem normalen Zustand oder in übertriebener Form auftreten, z. B. aufgrund von Angstzuständen, Schilddrüsenüberfunktion, Unterzuckerung, Koffeinüberschuss, Fieber, Medikamenten usw.

  • Sie ist in der Regel mit bestimmten Körperhaltungen verbunden.

  • Sie ist in der Regel beidseitig, symmetrisch und im Laufe der Zeit nicht progredient.

  • Es kann eine familiäre Vorbelastung geben, die jedoch seltener ist als beim essentiellen Tremor.

  • Andere motorische Symptome sollten den Tremor nicht begleiten.

• Sekundäres Zittern aufgrund einer neurologischen Erkrankung:

  • Je nach der zugrundeliegenden Ursache ist die individuelle Präsentation sehr unterschiedlich. Erkundigen Sie sich nach Symptomen spezifischer Krankheiten wie Parkinsonismus, Dystonien, Kleinhirnsyndrom, Symptomen in anderen Körperteilen, konstitutionellen Symptomen und Problemen mit Gang und Gleichgewicht. Tremor ist normalerweise nicht das einzige motorische Symptom.

  • Mehr als 70 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit haben einen Tremor als Hauptmerkmal. Dieser Tremor ist typischerweise asymmetrisch, tritt in Ruhe auf und wird bei willkürlicher Bewegung weniger ausgeprägt.

• Psychogener Tremor zeichnet sich in der Regel durch ein abruptes Auftreten, spontane Remission, wechselnde Tremorcharakteristika und Abwesenheit bei Ablenkung aus.⁵

• Tremor kann sich durch Lithium, Antidepressiva, Bronchodilatatoren, Neuroleptika, Amiodaron, Procainamid, Prednisolon, Cinnarizin, Ciclosporin, Metoclopramid, Methylphenidat und Natriumvalproat verschlimmern, Koffein (oder andere Stimulanzien), Sympathomimetika (z. B. Salbutamol, L-Dopa und verwandte Antiparkinsonmittel), Theophyllin, Schilddrüsenhormone und Freizeitdrogenkonsum.

• Auch der Entzug von Medikamenten, einschließlich Alkohol, kann einen Tremor verursachen.

Untersuchung des Patienten mit Tremor

Das Vorhandensein schwerer neurologischer Anzeichen deutet auf einen sekundären Tremor aufgrund einer neurologischen Grunderkrankung hin.

• Beurteilen Sie das allgemeine Erscheinungsbild. Achten Sie darauf, ob das Gesicht Hinweise auf eine oromotorische Dystonie (kann eine tardive Dyskinesie sein) oder ein maskenhaftes Aussehen (Parkinsonismus) gibt.

• Beobachten Sie die symptomatischen Bewegungen. Überlegen Sie, ob es sich um Tremor, Chorea, Dystonie oder eine andere Bewegungsstörung handelt.

• Bitten Sie den Patienten, die Arme vor sich auszustrecken, wobei die Handflächen zunächst nach oben und dann nach unten zeigen.

• Bitten Sie den Patienten, eine Körperhaltung oder Bewegung einzunehmen, von der er weiß, dass sie den Tremor auslöst.

• Schauen Sie sich die Hände und Unterarme genau an. Achten Sie darauf, ob ein klassischer "pillenrollender" Parkinson-Tremor vorliegt.

• Die Schätzung der Frequenz des Tremors ist ohne regelmäßige Übung recht schwierig.

• Führen Sie eine vollständige periphere neurologische Untersuchung durch, bei der Muskeltonus, Kraft, Koordination, Reflexe und Empfindungen überprüft werden.

• Beobachten Sie den Gang, testen Sie auf Steifheit und Bradykinesie, die auf Parkinsonismus hinweisen.

• Testen Sie die Funktion des Kleinhirns, indem Sie Sprache (Zungenbrecher), Gleichgewicht, Finger-Nasen-Zeigen und Dysdiadochokinese (Unfähigkeit zum schnellen Wechsel von Bewegungen - z. B. Pronation und Supination der Hand am Handgelenk, das auf der ausgestreckten kontralateralen Handfläche gehalten wird) beurteilen.

• Eine Screening-Untersuchung der Hirnnerven kann bei der Erkennung neurologischer Erkrankungen hilfreich sein.

Nachforschungen

Es ist ungewöhnlich, dass Patienten mit Tremor untersucht werden müssen, wenn sie ein charakteristisches Erscheinungsbild eines essentiellen oder physiologischen Tremors aufweisen.

• Versuche zur Reduzierung oder zum Absetzen von Medikamenten können sinnvoll sein, um eine iatrogene Ursache festzustellen.

• Die Elektromyographie (EMG)/Beschleunigungsmessung kann als objektives neurophysiologisches Maß für die Tremorfrequenz verwendet werden, sollte aber nur gelegentlich zur Beantwortung spezifischer Fragen zu einem Tremor eingesetzt werden.

• Wenn der Verdacht auf eine Stoffwechselstörung besteht, können U&Es, LFTs und FBC hilfreich sein.

• Prüfen Sie TFTs, wenn die Möglichkeit einer Schilddrüsenerkrankung besteht.

• Die Diagnose der Wilson-Krankheit erfolgt durch die Messung des Kupfergehalts im Blut und im Urin sowie durch einen Caeruloplasmin-Test. Die Wilson-Krankheit sollte bei jedem Kind oder jungen Erwachsenen mit unerklärlichen Leberanomalien und auch bei Patienten mit Bewegungsstörungen in Betracht gezogen werden.⁶

• Besteht der Verdacht auf eine zugrunde liegende ZNS-Erkrankung, sollte eine CT/MRT-Bildgebung und/oder eine neurologische Überweisung in Betracht gezogen werden.

Tremor-Behandlung

Die Behandlung des Zitterns ist oft schwierig; obwohl mehrere Medikamente zur Verfügung stehen, ist die Reaktion bei vielen Patienten unbefriedigend.⁷

Essentieller Tremor (ET)

Die meisten Fälle von essentiellem Tremor lassen sich in die folgenden vier Kategorien einteilen:⁸

1. Leichter Tremor, der keine funktionellen oder psychischen Beeinträchtigungen/Behinderungen verursacht und keine Behandlung erfordert.

2. Leichte bis mittelschwere Tremor-bedingte Behinderungen nur dann, wenn sich der Tremor in Stresssituationen wie bei gesellschaftlichen Anlässen oder öffentlichen Reden verschlimmert. Diese Patienten können intermittierend behandelt werden, wenn es für diese Anlässe erforderlich ist.

3. Fälle mit anhaltender Behinderung/Handicap aufgrund des Tremors. Diese Patienten benötigen eine fortgesetzte Therapie, um die Funktionen des täglichen Lebens zu verbessern.

4. Fälle, in denen die Behinderung fortbesteht, der Tremor aber trotz angemessener Pharmakotherapie anhält. In diesen Fällen sollten Alternativen zur herkömmlichen Pharmakotherapie in Betracht gezogen werden.

Die Entscheidung, eine Behandlung einzuleiten, liegt weitgehend beim Patienten und beruht auf seiner Wahrnehmung der Lebensqualität.

• Propranolol und Primidon sind die bisher wirksamsten Medikamente.⁸ Propranolol und Primidon können jedoch Nebenwirkungen verursachen (insbesondere bei älteren Menschen) und stehen häufig in Wechselwirkung mit Medikamenten, die üblicherweise bei älteren Menschen eingesetzt werden.

• Andere Medikamente wie Topiramat, Atenolol, Alprazolam und Clonazepam wurden zur Behandlung des essentiellen Tremors eingesetzt.

• Eine Cochrane-Überprüfung ergab jedoch, dass sowohl die Wirksamkeit als auch die unerwünschten Wirkungen der Behandlung des essenziellen Tremors mit Topiramat unzureichend belegt sind.⁹ Zu den gleichen Schlussfolgerungen gelangte man bei der Behandlung des essenziellen Tremors mit Alprazolam¹⁰ und Pregabalin¹¹oder Zonisamid.¹²

• Gabapentin scheint die ET zu verbessern, wenn es als Monotherapie eingesetzt wird, nicht aber, wenn es als Zusatztherapie verwendet wird. Sotalol hat sich in früheren Untersuchungen als wahrscheinlich wirksam bei der Behandlung der ET erwiesen, kann jedoch mit Herzrhythmusstörungen einhergehen und sollte nicht routinemäßig empfohlen werden.¹³

• Botulinumtoxin A kann bei Kopfzittern eingesetzt werden.⁸

• Die tiefe Hirnstimulation (DBS) hat sich zu einer anerkannten Therapie zur Behandlung von Bewegungsstörungen, einschließlich ET, entwickelt.¹⁴

• Die Thalamotomie oder thalamische DBS hat sich als wirksam erwiesen, um motorische Symptome und auch die Lebensqualität zu verbessern.¹⁵

• Die DBS bietet die Möglichkeit, die anvisierten Gehirnregionen und die damit verbundenen Netzwerke selektiv zu modulieren. Außerdem kann die Stimulation an die individuellen Bedürfnisse der Patienten angepasst werden, und die Stimulation ist reversibel.¹⁶

• Die Kombination von hochintensivem fokussiertem Ultraschall (HIFU) mit MRT-Führung, bekannt als MR-geführter fokussierter Ultraschall (MRgFUS), scheint besonders vielversprechend zu sein, um tief im Gehirn liegende Gewebe abzutragen. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Methode wurde bei Parkinson und essentiellem Tremor sowie bei neuropathischen Schmerzen beobachtet.¹⁷

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass die Beweise für die Sicherheit der unilateralen MRT-gesteuerten fokussierten Ultraschall-Thalamotomie zur Behandlung des therapieresistenten essenziellen Tremors keine größeren Sicherheitsbedenken aufkommen lassen. Die Beweise für ihre Wirksamkeit sind jedoch begrenzt.¹⁸

Physiologischer Tremor

• In der Regel erfordert dies keine aktive Behandlung.

• Wenn Angst ein auslösender Faktor ist, kann eine kognitive Verhaltens-/Entspannungstherapie oder eine Behandlung mit Antidepressiva hilfreich sein. Siehe den separaten Artikel Generalisierte Angststörung.

• Andere zugrundeliegende Ursachen sollten ausgeschlossen werden, und dem Patienten sollte versichert werden, dass der Zustand nicht pathologisch und nicht fortschreitend ist. Praktische Bewältigungsstrategien, die dem Patienten bekannte Methoden zur Verringerung des Tremors nutzen, sollten gefördert werden.

Sekundärer Tremor aufgrund einer neurologischen Erkrankung

Behandlung wie für die Grunderkrankung empfohlen. Siehe die entsprechenden separaten Artikel Parkinsonismus und Morbus Parkinson und Multiple Sklerose.

Hinweis: Berücksichtigen Sie bei der Entscheidung über eine geeignete Behandlungsstrategie stets die Auswirkungen, die die Einnahme von Medikamenten oder anderen Drogen auf den Tremor haben kann, und ziehen Sie Versuche zur Dosisreduzierung oder zum Absetzen von Medikamenten in Betracht, bevor Sie neue Medikamente zur Behandlung des Tremors ausprobieren.

Tremor-Komplikationen

Obwohl es Unterschiede zwischen den beiden wichtigsten Tremorerkrankungen, dem essenziellen Tremor und der Parkinson-Krankheit, gibt, hat sich gezeigt, dass der Tremor bei einem großen Teil der Patienten beider Gruppen verschiedene Bereiche der Lebensqualität beeinträchtigt, von der körperlichen bis zur psychosozialen Ebene.¹⁹

Neben den damit verbundenen motorischen Merkmalen beeinträchtigt der essentielle Tremor bei einigen Patienten auch die kognitiven Fähigkeiten sowie die Stimmung und Moral. Er wurde mit einem erhöhten Sterberisiko bei älteren Erwachsenen in Verbindung gebracht.²⁰ Ein kleiner Teil der Erkrankten kann durch die Erkrankung stark behindert sein, was ihre beruflichen und sozialen Aussichten stark beeinträchtigt.

Prognose des Tremors

• Der essentielle Tremor wird im Allgemeinen als eine neurodegenerative Erkrankung angesehen.²¹

• Zu den Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens vorhersagen, gehören asymmetrischer Tremor, einseitiges Auftreten des ersten Tremors und das Alter des Auftretens. Wenn der Tremor vor dem 40. Lebensjahr auftritt, ist die Progressionsrate gering.²¹

• Die durchschnittliche jährliche Zunahme der Tremorschwere gegenüber dem Ausgangswert wurde auf 3,1 % bis 5,3 % geschätzt.²¹

• Es gibt jedoch keine Heilung für den essentiellen Tremor, nichts verlangsamt sein Fortschreiten, der symptomatische Nutzen von Medikamenten nimmt mit der Zeit ab und die Lebenserwartung bei ET ist normal.⁸

• Der physiologische Tremor ist in der Regel nicht progredient und hat eine ausgezeichnete Prognose, wenn die zugrunde liegenden Ursachen behandelt oder ausgeschlossen werden.

• Tremor als Folge einer primären ZNS-Erkrankung hat die mit der Grunderkrankung verbundene Prognose.

• Medikamentenbedingtes Zittern reagiert in der Regel auf das Absetzen des verursachenden Medikaments. Allerdings können Medikamente, die über einen sehr langen Zeitraum eingenommen werden, gelegentlich ein anhaltendes Zittern verursachen, auch wenn sie abgesetzt werden.