PVL-positiver Staphylococcus aureus

Was ist PVL-positiver Staphylococcus aureus?

Der Panton-Valentine Leukocidin (PVL)-positive Staphylococcus aureus (PVL-SA) verursacht rezidivierende Haut- und Weichteilinfektionen (SSTI), kann aber auch invasive Infektionen, einschließlich nekrotisierender hämorrhagischer Pneumonie, bei ansonsten gesunden jungen Menschen in der Gemeinschaft verursachen. PVL-Gene werden durchweg mit SSTIs in Verbindung gebracht und sind bei invasiven Erkrankungen vergleichsweise selten.¹ Das Toxin wurde erstmals von Panton und Valentine im Jahr 1932 beschrieben.

Some S. aureus strains carry genes for PVL and at least 14 strains of PVL-SA are known.² It is carried by <2% of isolates of S. aureus, both meticillin-sensitive S. aureus (MSSA) and meticillin-resistant S. aureus (MRSA).³

PVL-positive S. aureus-Stämme werden in der Regel mit in der Gemeinschaft erworbenen Infektionen in Verbindung gebracht und betreffen in der Regel zuvor gesunde Kleinkinder und junge Erwachsene. Bei 6 von 10 Kindern liegt eine Anamnese vor, die auf eine PVL-SA-Kolonisierung des Patienten oder naher Familienangehöriger vor der Krankenhauseinweisung hindeutet.⁴

Die meisten Infektionen wurden bisher im Vereinigten Königreich mit PVL-positiven MSSA in Verbindung gebracht. Bei MRSA, die in der Gemeinschaft erworben wurden, ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie PVL produzieren, größer als bei MRSA, die im Krankenhaus erworben wurden. Die Übertragung des PVL-Gens allein ist möglicherweise nicht der wichtigste Virulenzfaktor. Faktoren, die die Toxinsynthese in vivo hochregulieren, könnten ebenfalls zu einer schwereren Erkrankung und schlechteren Ergebnissen beitragen.⁵⁶

Es gibt einen separaten Artikel über Meticillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA ).

Wie häufig ist PVL-positiver S. aureus?

• Daten aus dem Vereinigten Königreich zeigen, dass zwischen 20,8 und 46 % der S. aureus-Isolate aus Haut- oder Weichteilinfektionen PVL-positive S. aureus enthielten .⁷ Obwohl die Stichprobe möglicherweise auf die schwereren Haut- oder Weichteilinfektionen ausgerichtet war, wird davon ausgegangen, dass die Prävalenz höher ist als die im Jahr 2005 festgestellten 2 %.⁸

• Ausbrüche sind im Krankenhaus und in der Gemeinde aufgetreten.

• Die meisten wurden mit leichten Haut-/Gewebeinfektionen in Verbindung gebracht.

Risikofaktoren⁷

• Kontaminierte Gegenstände, die gemeinsam benutzt werden - z. B. Handtücher, Rasierapparate.

• Enger Kontakt und Gedränge.

• Sauberkeit: schlechte Hygiene.

• Schnittwunden und andere beeinträchtigte Hautintegrität - wiederkehrende Infektionen.

• Risikogruppen sind oft jung und gesund und umfassen geschlossene Gemeinschaften mit engem Kontakt, Sportarten mit engem Kontakt (z. B. Ringen, Rugby, Judo), militärische Ausbildungslager, Sporthallen und Gefängnisse.

Präsentation

Es gibt einen asymptomatischen Trägerstatus.

Zu den wiederkehrenden Hautinfektionen gehören Furunkel (Furunkulose), Karbunkel, Follikulitis und Zellulitis. Kutane Läsionen können mehr als 5 cm groß sein und mit Nekrose einhergehen. Schmerzen und Erytheme können in keinem Verhältnis zur Schwere der Symptome stehen.

Zu den invasiven Infektionen gehören:

• Nekrotisierende Lungenentzündung, oft nach einer grippeähnlichen Erkrankung.

• Nekrotisierende Fasziitis.

• Osteomyelitis, septische Arthritis und Pyomyositis.

• Purpura fulminans.

Infektion der Haut

• Erwägen Sie ein Screening bei allen Personen, bei denen immer wieder Abszesse/Furunkulose auftreten.

• Die Behandlung umfasst die Drainage von Abszessen und Empfindlichkeitstests, um geeignete Antibiotika zu finden.

• Abstriche sollten wie angegeben entnommen werden, und wenn es einen besonderen Grund für den Verdacht auf PVL-positive S. aureus gibt, wie z. B. ein kürzlicher Kontakt, sollte dies auf dem Anforderungsformular angegeben werden.

• Wenn entweder MSSA oder MRSA isoliert werden (letztere sind in der Regel Ciprofloxacin-empfindlich), wenden Sie sich an die bakteriologische Referenzabteilung der PHE Microbiology Services in Colindale, um einen PVL-Test durchzuführen. In dringenden Fällen wenden Sie sich bitte an die Staphylococcal Reference Unit (Tel.: 020 8327 7227).

• Vor kurzem wurde ein Polymerase-Kettenreaktionstest (PCR) für PVL-Virulenzgene und die gleichzeitige Unterscheidung von MRSA und MSSA entwickelt.⁹ Die Einheit in Colindale kann innerhalb eines Arbeitstages ein Ergebnis liefern.

• Leichte Infektionen können ohne Behandlung abklingen.

• Moderate Infektionen sollten mit Flucloxacillin, Erythromycin oder Clindamycin behandelt werden.

• Wenn eine in der Gemeinschaft erworbene MRSA-PVL-Infektion auftritt und ein Krankenhausaufenthalt nicht als angemessen erachtet wird, kann je nach mikrobiologischer Anfälligkeit eine 5- bis 7-tägige Behandlung mit einem der folgenden Mittel in Betracht gezogen werden, die jedoch immer mit einem Mikrobiologen besprochen werden sollte:

  • Rifampicin 300 mg bd PLUS doxycycline (100 mg bd - not for children <12 years).

  • Rifampicin 300 mg bd PLUS Fusidinsäure 500 mg tds.

  • Rifampicin 300 mg tgl. PLUS Trimethoprim 200 mg tgl.

  • Clindamycin 450 mg pro Tag.

• Zu den Maßnahmen der Infektionskontrolle gehört ein Screening der Patienten auf S. aureus-Träger (Abstriche von Nase, Rachen, Damm, Achselhöhle, Hautläsionen). Eine Dekolonisierung kann wie bei MRSA erforderlich sein.

Nekrotisierende Lungenentzündung¹⁰

Allgemeine Punkte

• Kann durch blutbedingte Ausbreitung von Organismen aus infiziertem Gewebe entstehen, kann aber auch auf virale Atemwegsinfektionen folgen. Eine vorausgehende grippeähnliche Erkrankung ist üblich.¹¹

• Nekrotisierende Vaskulitis mit massiven Lungeninfarkten und Blutungen kann auftreten.¹¹

• Bei jungen, immunkompetenten Menschen verläuft die Infektion in der Regel rasch.

• Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit invasiven Infektionen ist hoch.

• Einige Fälle wurden auch bei Menschen mit vorbestehenden Lungenerkrankungen - z. B. Mukoviszidose - festgestellt.¹²

Nachforschungen

• Multilobare Infiltrate auf dem Röntgenbild, in der Regel begleitet von Ergüssen und später Kavitation.

• Ausgeprägte Leukopenie (das PVL-Toxin zerstört die weißen Blutkörperchen).

• Sehr hohe CRP-Werte (>250-300 mg/L), die auf grobe Gewebezerstörung, Thrombose und Sepsis hinweisen.¹¹

• Staphylokokkenähnliche grampositive Kokken auf Gram-Film.

• Erhöhte Kreatinkinase kann auf Myositis hinweisen.

• Abstriche:

  • Proben (Abstriche) sollten bei wiederkehrenden Furunkeln/Abszessen, nekrotisierenden SSTI und beim Auftreten eines oder mehrerer Fälle in einer Wohnung oder geschlossenen Gemeinschaft entnommen werden.

  • Abstriche (mit Wasser oder Kochsalzlösung befeuchtete Tupfer verwenden) sollten von Hautläsionen und vorderen Nasenlöchern entnommen und in ein Transportmedium gelegt werden.

• Bei ambulant erworbener nekrotisierender/hämorrhagischer Lungenentzündung sind Sputum und Abstriche sowie eine sofortige Krankenhauseinweisung erforderlich.

Verwaltung

• Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn der Patient immungeschwächt ist oder sich sein klinischer Zustand verschlechtert.

• Leichte Furunkulose, Follikulitis und kleine Abszesse ohne Zellulitis: keine Antibiotika erforderlich, aber möglicherweise Inzision und Drainage.¹³

• Andere nicht-suppurative leichte SSTI: orales Flucloxacillin ist die Erstlinienbehandlung. Die Zweitlinienbehandlung ist topische Fusidinsäure oder Mupirocin.

• Da die Resistenz zunimmt, sollten topische Antibiotika nur bei sehr lokal begrenzten Läsionen eingesetzt werden. Mupirocin sollte nur bei MRSA eingesetzt werden.

• Moderate SSTIs - z. B. Zellulitis oder Abszesse >5 cm mit meticillinempfindlicher PVL: Flucloxacillin oder Clindamycin.

• Wenn es sich bei PVL wahrscheinlich um MRSA handelt, empirisch mit zwei Wirkstoffen behandeln und sich dann von den Ergebnissen der Antibiotika-Empfindlichkeit und dem Rat des Mikrobiologen/Krankenhauses leiten lassen: Rifampicin plus Doxycyclin (nicht bei Kindern), Natriumfusidat oder Trimethoprim; alternativ Clindamycin allein. Drittlinienbehandlung: Linezolid.

• Schwere SSTI mit systemischen Symptomen oder Lungenentzündung: sofort einweisen.

Unterdrückung von PVL bei Patienten und ihren engen Kontaktpersonen

Wenn eine Dekolonisierung von Patienten und engen Kontaktpersonen in Betracht gezogen wird, sind Risikofaktoren, Risikogruppen, Beschäftigungsverhältnisse und die Einhaltung der Vorschriften mit dem Referat Gesundheitsschutz/Mikrobiologie zu besprechen.

Bieten Sie allen Primärfällen eine Dekolonisierung an. Die Unterdrückung der PVL ist unwirksam, wenn die Hautläsionen noch immer auslaufen, daher sollte mit der Unterdrückung begonnen werden, nachdem die Primärinfektion abgeklungen ist.⁷

Die topische Behandlung zielt darauf ab, die Kolonisierung zu verringern und kann weitere Infektionen verhindern und die Übertragung unterbrechen. Wiederholte Behandlungen bieten die besten Chancen für eine Dekolonisierung (insbesondere in Gemeinschaftshaushalten), wobei jede wiederholte Behandlung die Wahrscheinlichkeit einer Hautinfektion verringert und nach der fünften Behandlung eine um 89 % geringere Wahrscheinlichkeit erreicht.¹⁴

Körper

• Verwenden Sie Chlorhexidin 4% Körperwäsche oder Shampoo oder Triclosan 1-2%. Fünf Tage lang täglich als Flüssigseife in der Badewanne, Dusche oder Schüssel verwenden. Verwenden Sie als Shampoo an Tag 1, Tag 3 und Tag 5.

• Achten Sie besonders auf Achselhöhlen, Leisten, unter den Brüsten, Händen und Gesäß.

• Es sollte etwa eine Minute lang mit der Haut in Kontakt bleiben.

• Vor dem gründlichen Abtrocknen abspülen, insbesondere bei Hauterkrankungen.

• Dermol® sollte für Patienten mit Hautkrankheiten oder empfindlicher Haut in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten mit Hauterkrankungen - z. B. Ekzemen - kann eine dermatologische Stellungnahme erforderlich sein.

Nase

• Verwenden Sie eine streichholzkopfgroße Menge (bei Kleinkindern weniger) Mupirocin.

• Mit einem Wattestäbchen dreimal täglich fünf Tage lang auf die Innenfläche jedes Nasenlochs auftragen.

• Bei korrekter Anwendung kann der Patient Mupirocin im hinteren Teil des Rachens schmecken.

Nachbereitung

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, wiederzukommen, wenn die Infektion fortbesteht oder erneut auftritt.

• Patienten mit rezidivierenden Infektionen oder persistierender Kolonisation sollten vernünftige Vorsichtsmaßnahmen treffen, um eine Übertragung zu verhindern (siehe unten).

• Ein wiederholtes Screening/Dekolonisierung sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient immunsupprimiert ist, ein besonderes Risiko für andere darstellt (z. B. im selben Haushalt, bei medizinischem Personal, Pflegepersonal, bei Personen, die mit Lebensmitteln umgehen) oder wenn die Infektion durch enge Kontakte weiter verbreitet wird.

Prognose

• Die nekrotisierende Lungenentzündung hat eine hohe Sterblichkeitsrate, wenn sie nicht frühzeitig diagnostiziert und energisch behandelt wird. Die Sterblichkeitsrate kann bis zu 75 % betragen.¹⁵

• Ansonsten ist die Prognose für diese Infektion im Allgemeinen gut, und die meisten der im Vereinigten Königreich identifizierten PVL-SA-Stämme sind gegenüber vielen Antibiotika empfindlich.

Prävention

• Decken Sie die infizierte Haut mit Verbänden ab und wechseln Sie diese regelmäßig.

• Hautläsionen nicht berühren oder quetschen.

• Regelmäßig die Hände waschen.

• Vermeiden Sie Stückseife; verwenden Sie Flüssigseife mit Pumpwirkung.

• Reinigen Sie das Waschbecken und die Badewanne nach dem Gebrauch mit einem Einwegtuch und Reinigungsmittel und spülen Sie sie anschließend ab.

• Husten oder niesen Sie in ein Taschentuch und waschen Sie sich anschließend sofort die Hände.

• Benutzen Sie persönliche Handtücher und Gesichtstücher oder Papierhandtücher.

• Regelmäßig staubsaugen und feucht abstauben, insbesondere in den Schlafzimmern.

• Wenn die Besiedlung anhält, sind weitere Behandlungs- und Hygienemaßnahmen zu erwägen - z. B. tägliches Wechseln der Bettwäsche.