Zellulitis und Erysipel

Was sind Zellulitis und Erysipel?

Zellulitis und Erysipel werden häufig als Erscheinungsformen derselben Erkrankung angesehen, und die Begriffe werden oft synonym verwendet. Es handelt sich um akute, schmerzhafte und potenziell schwerwiegende Infektionen der Haut und des subkutanen Gewebes. Die häufigsten Erreger sind Streptococcus oder Staphylococcus spp., aber sie können durch eine Vielzahl von aeroben und anaeroben Bakterien verursacht werden.

Cellulitis

• Dabei handelt es sich um eine Infektion der Dermis und des Unterhautgewebes.

• Die Grenzen der Infektion sind nur unzureichend abgesteckt.

Erysipel

• Dabei handelt es sich im Wesentlichen um eine oberflächliche Form der Zellulitis, die die Dermis und das obere subkutane Gewebe betrifft.

• Es kann sehr schwierig sein, Zellulitis und Erysipel klinisch zu unterscheiden.

• Beim Erysipel sind die Grenzen der Infektion scharf abgegrenzt.

• Das Erscheinungsbild ist das eines feuerroten Ausschlags, der schmerzhaft sein kann.

• Erysipel ist auch als Antoniusfeuer bekannt. Dieser Name stammt von dem ägyptischen Heiler des Mittelalters, der die Krankheit angeblich heilen konnte.

Risikofaktoren für eine Infektion

Diese Zustände sind häufiger und schwerwiegender bei Personen mit Grunderkrankungen wie z. B.:

• Diabetes.

• Krebs.

• Immundefizienz.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Frühere Erysipel oder Zellulitis.

• Veneninsuffizienz.

• Älteres Alter.

• Alkoholabhängigkeit.

• Intravenöser Drogenmissbrauch.

• Lymphödeme.

• Übergewicht/Fettleibigkeit.

• Fußpilz/Hautabschürfungen.

• Entzündliche Dermatosen.

• Insektenstiche.

• Schwangerschaft.

Verursachende Organismen

Cellulitis

• Beta-hämolytische Streptokokken und Staphylokokken sind die am häufigsten vorkommenden Erreger. Andere Organismen können verantwortlich sein, wenn die Integrität der Haut beeinträchtigt ist.¹

• In seltenen Fällen können gramnegative Organismen, Anaerobier oder Pilze eine Zellulitis verursachen. Diese Organismen sind jedoch häufiger Ursache bei Kindern, Diabetikern und immungeschwächten Personen.

• Eine Cellulitis, die weniger als 24 Stunden postoperativ an chirurgischen Wunden auftritt, kann durch beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A oder Clostridium perfringens verursacht werden. Letzteres erzeugt Gase, die bei der Untersuchung einen Krepitus verursachen.

Erysipel

• Die meisten Infektionen erfolgen mit Streptokokken der Gruppe A, aber auch Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae Typ b, Yersinia enterocolitica und Moraxella spp. wurden gefunden.

Seltenere Erreger

Seltener kann eine Zellulitis oder ein Erysipel durch andere Organismen verursacht werden:

• H. influenzae Typ b - bei Kindern im Alter von weniger als 6 Jahren.

• Pasteurella multocida, Streptococcus anginosus (früher bekannt als Streptococcus milleri) und Capnocytophaga canimorsus - nach Katzen- oder Hundebissen.

• Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila - nach Meer- oder Süßwasserexposition.

• Erysipelothrix rhusiopathiae - bei Metzgern, Tierärzten oder Fischhändlern.

• Mycobacterium marinum - bei Aquarienbesitzern.

Daher ist es ratsam, bei schlecht heilenden Infektionen die Berufe der Patienten zu ermitteln.

Symptome von Zellulitis und Erysipel (Darstellung)

Cellulitis

• Die Cellulitis tritt häufiger an den unteren Gliedmaßen auf und betrifft in der Regel eine Gliedmaße.

• In vielen Fällen gibt es eine offensichtliche auslösende Hautläsion, wie z. B. eine traumatische Wunde oder ein Geschwür oder eine andere geschädigte Hautstelle - z. B. Fußpilz.

• Es kommt zu Rötungen, Schmerzen, Schwellungen und Erwärmung der betroffenen Haut.

• Ödeme und Erytheme gehen oft allmählich in die umgebende Haut über, so dass der Rand des betroffenen Bereichs unscharf sein kann.

• Es können sich Blasen und Bullae bilden.

• Systemische Symptome (z. B. Fieber, Unwohlsein) können auftreten.

• Rote Linien, die sich von einem zellulitischen Bereich wegbewegen, zeigen das Fortschreiten der Infektion in das Lymphsystem an. Eine lokalisierte Adenopathie wird häufig bei Lymphangitis beobachtet.

• Crepitus ist ein Zeichen für eine Infektion, die am häufigsten bei anaeroben Organismen beobachtet wird.

Cellulitis Bein

Von John Campbell, CC0, über Wikimedia Commons

Erysipel

• Am häufigsten sind das Gesicht oder ein Bein betroffen. Der Arm oder der Oberschenkel sind die nächsthäufigsten betroffenen Bereiche.

• Im Gesicht ist die Quelle der Bakterien oft der Nasenrachenraum, und es kann eine kürzliche nasopharyngeale Infektion stattgefunden haben.

• Es kann ein kurz zurückliegendes Hauttrauma vorliegen, aber oft wird keine auslösende Ursache festgestellt. Fußpilz kann die Eintrittspforte sein.

• Unwohlsein, Schüttelfrost und hohes Fieber (grippeähnliche Symptome) gehen häufig einer Hautläsion voraus. Erbrechen kann auftreten.

• Innerhalb von 48 Stunden kommt es zu einem plötzlichen und raschen Ausbruch der Hautinfektion mit Juckreiz, Brennen und Druckempfindlichkeit.

• Die Läsionen beginnen als kleiner erythematöser Fleck. Diese entwickeln sich dann zu einer feuerroten, verhärteten, gespannten und glänzenden Plaque. Die Ränder sind erhaben, scharf abgegrenzt und fortschreitend, mit schneller Vergrößerung über 3 bis 6 Tage. Es treten lokale Ödeme, Zärtlichkeit und Wärme auf. Die darüber liegende Haut kann streifig sein, und es kann eine regionale Lymphadenopathie auftreten, wenn die Lymphgefäße betroffen sind. Die Haut kann dann eine tiefere Rötung mit einem blutergussähnlichen Aussehen und einem leuchtend roten vorderen Rand aufweisen.

• Die Infektion im Gesicht ist in der Regel symmetrisch und breitet sich vom Nasennebenhöhlenbereich bis zu den Wangen aus. Infektionen in anderen Bereichen sind in der Regel einseitig.

• Fieber, Schüttelfrost, Gelenkschmerzen, Müdigkeit und Appetitlosigkeit können sich fortsetzen, sobald die Infektion offensichtlich ist.

• Bei schweren Infektionen können Bläschen, Bullae, Petechien und sogar offene Nekrosen auftreten.

• Das Zentrum des Erythems bildet sich innerhalb von 7 bis 10 Tagen zurück und kehrt zur Normalität zurück.

• Bei der Auflösung kann es zu einer Abschuppung kommen, und es kann zu Pigmentveränderungen kommen, die dauerhaft werden können.

Erysipel im Gesicht

CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Emory University, gemeinfrei, über Wikimedia Commons

Differentialdiagnose

• Tiefe Venenthrombose.

• Insektenstich.

• Oberflächliche Thrombophlebitis.

• Pyoderma granulosum.

• Venöses Ekzem oder chronische Veneninsuffizienz.

• Kontaktdermatitis.

• Vaskulitis.

• Gicht.

• SeptischeArthritis/Osteomyelitis.

• Erythema nodosum.

• Medikamentöse Reaktion.

• SchwereIschämie/Kompartmentsyndrom.

• Nekrotisierende Fasziitis.

• Metastasierendes Karzinom (Karzinom erysipeloides).

Diagnose von Zellulitis und Erysipel (Untersuchungen)

• In der Regel ist die Diagnose rein klinisch und es sind keine Untersuchungen erforderlich.

• Bei einem atypischen Krankheitsbild, wenn sich der Patient sehr unwohl fühlt oder auf die Behandlung nicht anspricht, können Kulturen von möglichen Eintrittspforten hilfreich sein. Blutkulturen und Abstriche sowie Kulturen von Blasenflüssigkeit können ebenfalls hilfreich sein, in der Regel bei Patienten, bei denen die Diagnose einer Zellulitis zweifelhaft ist.

• Häufig liegt ein erhöhter CRP-Wert vor, aber ein normaler CRP-Wert schließt eine Infektion nicht aus.²

• Eine Feinnadelaspiration vom vorderen Rand der Läsion kann bei der Diagnose helfen.

• Röntgenaufnahmen, CT oder MRT sind sinnvoll, wenn die Sorge besteht, dass sich ein Fremdkörper im Körper befindet.

• Bilden sich Bullae oder Abszesse, wird bei der Kultivierung der Flüssigkeit aus dem Inneren dieser Läsionen in mehr als 90 % der Fälle ein Organismus gefunden.

• Wenn die Läsion eitrig ist, sollte sie debridiert und kultiviert werden.

• Bei Verdacht auf eine Knochenbeteiligung sollte eine Bildgebung erwogen werden.

• Bei wiederkehrenden Episoden sollten Diabetes und Immunschwäche ausgeschlossen werden.

Behandlung von Zellulitis und Erysipel³

Ein Erysipel sollte genauso behandelt werden wie eine Zellulitis. Leichte oder mittelschwere Zellulitis kann in der Regel in der Primärversorgung behandelt werden. Zu den allgemeinen Maßnahmen gehören Ruhe, Hochlagerung der betroffenen Gliedmaßen und Analgetika.² Bei Bedarf sollte eine Analgesie in Betracht gezogen werden (Paracetamol oder Ibuprofen).

Es besteht nach wie vor Unsicherheit über die optimale Wahl des Antibiotikums, die Dauer und den Weg der Antibiotikatherapie. Im Folgenden sind die Empfehlungen der Leitlinien des National Institute of Health and Care Excellence (NICE) vom September 2019 aufgeführt:³

• Flucloxacillin 500 mg viermal täglich (bei Erwachsenen) wird in der Regel als Erstbehandlung bei unkomplizierten Infektionen gegeben. In ausreichender Dosierung deckt dies sowohl beta-hämolytische Streptokokken als auch Penicillinase-resistente Staphylokokken ab. Flucloxacillin wird manchmal zusammen mit Penicillin V verabreicht. Es gibt jedoch keine veröffentlichten randomisierten kontrollierten Studien, in denen eine Flucloxacillin-Monotherapie mit einer Kombination aus Flucloxacillin und Penicillin V bei der Behandlung von Zellulitis verglichen wurde.⁴

• Orale antimikrobielle Mittel sind bei der Behandlung der unkomplizierten Zellulitis ebenso wirksam wie parenterale antimikrobielle Mittel.⁵

• Erythromycin 500 mg viermal täglich, Clarithromycin (500 mg zweimal täglich) oder Doxycyclin 200 mg am ersten Tag und dann 100 mg täglich für 5-7 Tage können verwendet werden, wenn der Patient Penicillin-allergisch ist.

• Alternative First-Line-Antibiotikum, wenn die Infektion ist in der Nähe der Augen oder Nase ist Co-Amoxiclav 500/125 mg dreimal täglich oral für 7 Tage. Wenn die Person allergisch auf Penicillin ist, verwenden Sie Clarithromycin 500 mg zweimal täglich für 7 Tage mit Metronidazol 400 mg dreimal täglich für 7 Tage.

• Zu den Alternativen bei schweren Infektionen gehören Coamoxiclav, Clindamycin oral oder Cefuroxim oder Ceftriaxon intravenös.

• Bei Verdacht auf einen meticillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) ist zu erwägen, die oben genannten Standardbehandlungen durch Vancomycin, Teicoplanin oder Linezolid zu ergänzen.

• Antibiotika sollten bei Patienten mit Lymphödemen so lange verabreicht werden, bis alle Anzeichen einer akuten Entzündung abgeklungen sind. Bei Lymphödemen sollten Antibiotika 14 Tage lang gegeben werden, gelegentlich sind auch längere Behandlungen erforderlich.

• Oritavancin ist ein Glykopeptid-Antibiotikum, das intravenös in einer Einzeldosis verabreicht wird. Es kann bei Erwachsenen eingesetzt werden, die im Krankenhaus oder in der ambulanten Versorgung behandelt werden müssen, wenn orale oder intravenöse Standardantibiotika ungeeignet sind und die Infektion schwerwiegend ist. ⁶

• Oritavancin sollte denjenigen vorbehalten sein, die am ehesten davon profitieren, und unter fachkundiger mikrobiologischer Begleitung eingesetzt werden. ⁶

Andere Verwaltungspunkte

• Ruhen Sie sich aus und legen Sie die betroffene Stelle möglichst hoch, um Schwellungen und Schmerzen zu verringern.

• Die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten - nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDS) und Kortikosteroide - verringert die Dauer der Genesung und das Risiko eines erneuten Auftretens.⁷

• Behandeln Sie alle zugrunde liegenden prädisponierenden Bedingungen - z. B. Tinea pedis, Hauttrauma, Geschwür. Reinigen Sie die Wunde: Spülen Sie sie; entfernen Sie devitalisiertes Gewebe.

• Empfehlen Sie die Verwendung eines Weichmachers, um die Haut gut mit Feuchtigkeit zu versorgen.

• Das Einzeichnen der Infektionsränder kann helfen, die Ausbreitung/Resolution zu erkennen.

• Beurteilen Sie das Tetanusrisiko und den Tetanusstatus, wenn eine Einstichwunde/Lazeration aufgetreten ist.

• Jeder Patient mit Krepitus, zirkumferenzieller Zellulitis oder nekrotisch aussehender Haut erfordert einen schnellen chirurgischen Eingriff. Nekrotische Haut erfordert eine Untersuchung der Faszienebenen zum Ausschluss einer nekrotisierenden Fasziitis. Krepitus erfordert ein sofortiges Debridement des Gewebes.

• Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen, oder starke Schmerzen bei passiver Bewegung der Extremitäten können auf eine nekrotisierende Fasziitis hinweisen und erfordern eine sofortige Untersuchung.

• Bei Risikogruppen und schlecht heilenden Infektionen sollte die Möglichkeit eines in der Gemeinschaft erworbenen meticillinresistenten Staphylococcus aureus (CA-MRSA) in Betracht gezogen werden.

• Im Vergleich zur stationären Versorgung ist die durchschnittliche Dauer der Behandlung mit parenteralen Antibiotika zu Hause nachweislich ähnlich, aber fast halb so teuer. Darüber hinaus sind Patienten und Pflegepersonal mit der häuslichen Pflege sehr zufrieden.

• Ambulante parenterale Antibiotika sollten verwendet werden, wenn sie verfügbar sind.⁸

Überweisung in Betracht ziehen

Eine Einweisung in ein Krankenhaus sollte erwogen werden, wenn dies der Fall ist:

• Schwere oder sich rasch verschlimmernde Infektion, insbesondere wenn eine nekrotisierende Fasziitis vorliegen könnte.

• Systemische Erkrankungen oder Erbrechen.

• Anzeichen von Komplikationen oder Verdacht auf eine tiefe Infektion.

• Infektion im Gesicht.

• Verdacht auf orbitale/periorbitale Zellulitis.

• Schwächung des Immunsystems.

• Diabetes (wenn der Blutzuckerspiegel instabil ist).

• Signifikante Komorbidität.

• Lymphödeme vorhanden.

• Wiederkehrende Infektion an der gleichen Stelle.

• Ein Kind im Alter von unter 1 Jahr.

• Fehlende häusliche Unterstützung/Gebrechlichkeit/Gedächtnisschwäche.

Nachbereitung⁹

• Vereinbaren Sie eine Nachuntersuchung nach sieben Tagen Behandlung mit Antibiotika.

• Planen Sie ein Sicherheitsnetz ein, um bei Bedarf eine frühere Überprüfung zu ermöglichen. Raten Sie dem Patienten, früher wiederzukommen, wenn die Antibiotika nicht vertragen werden, sich die Hauterscheinungen nach 48 Stunden verschlimmern oder systemische Symptome auftreten.

• Bewertung der Einhaltung der Antibiotikagabe bei der Überprüfung.

• Ziehen Sie eine Krankenhauseinweisung in Betracht, wenn die Behandlung nicht anspricht oder sich die Situation verschlechtert.

• Die Behandlung mit Antibiotika sollte zunächst sieben Tage lang erfolgen. Um eine vollständige Heilung zu erreichen, kann eine Antibiotikabehandlung über 10-14 Tage erforderlich sein.

Komplikationen bei Zellulitis und Erysipel

Komplikationen sind selten, können aber auftreten:

• Abszessbildung.

• Gangrän.

• Thrombophlebitis/Lymphgefäßentzündung.

• Chronische Beinödeme (eine Spätkomplikation, die zu weiteren Infektionsschüben führen kann).

Less common complications (occurring in <1%) include:

• Nekrotisierende Fasziitis.

• Osteomyelitis.

• Kompartmentsyndrom.

• Akute Glomerulonephritis.

• Endokarditis.

• Septikämie.

• Toxisches Schocksyndrom durch Streptokokken.

Prävention von Rückfällen¹⁰

• Es besteht Einigkeit darüber, dass alle prädisponierenden Bedingungen behandelt werden sollten, um das Risiko eines erneuten Auftretens zu minimieren. Dies kann Folgendes umfassen:

  • Gewährleistung einer angemessenen Blutzuckerkontrolle.

  • Gewichtskontrolle.

  • Behandlung von Fußpilz.

  • Bei chronischen Beinschwellungen: Hochlagerung der Gliedmaßen, Wadenmuskelübungen und Kompressionsstrümpfe.

  • Beurteilung der peripheren Pulse und des Schuhwerks sowie der Neuropathie bei Diabetikern.

  • Weitestgehende Vermeidung von Verletzungen der Haut.

• Bei Erwachsenen, die in den letzten 12 Monaten wegen mindestens zwei separaten Zellulitis- oder Erysipel-Episoden im Krankenhaus oder auf Anraten von Fachärzten behandelt wurden, können Fachärzte einen Versuch der Antibiotikaprophylaxe in Betracht ziehen.³ Der Patient sollte in die Diskussion einbezogen werden, wobei Schwere und Häufigkeit früherer Symptome, das Risiko der Entwicklung von Komplikationen, Grunderkrankungen (wie Ödeme, Diabetes oder Veneninsuffizienz) und deren Behandlung, das Risiko einer Resistenz bei langfristiger Antibiotikaeinnahme und die Präferenz der Person für die Verwendung von Antibiotika zu berücksichtigen sind.

• Antibiotikum der ersten Wahl zur Prophylaxe ist Phenoxymethylpenicillin 250 mg zweimal täglich. Erythromycin 250 mg zweimal täglich, wenn der Patient gegen Penicillin allergisch ist.

• Jede wiederkehrende Zellulitis führt zu einer weiteren Schädigung des lymphatischen Systems und ist mit zusätzlicher Morbidität und Kosten für das Gesundheitswesen verbunden.¹

• Eine große Studie hat gezeigt, dass bei Patienten mit zwei oder mehr Episoden einer Beinzellulitis, die 12 Monate lang prophylaktisch Penicillin erhalten, weniger Rückfälle auftreten als bei Patienten, die ein Placebo erhalten, ohne dass es zu einer Zunahme der unerwünschten Wirkungen kommt.¹ Bei Patienten mit einem hohen BMI, bereits vorhandenen Ödemen oder mindestens drei vorangegangenen Zellulitis-Episoden war die Wahrscheinlichkeit, dass sie auf die Prophylaxe ansprachen, geringer als bei anderen Patienten.

• Eine Antibiotikaprophylaxe kann eine erneute Zellulitis verhindern, selbst bei Personen, die nur einmal an einer Zellulitis erkrankt sind.¹¹

NB: Neben der Behandlung von Lymphödemen gibt es keine Anhaltspunkte für die aktive Behandlung anderer Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit und Tinea pedis.²

Prognose

• Eine unkomplizierte Zellulitis oder ein Erysipel hat eine ausgezeichnete Prognose, und die meisten Menschen erholen sich vollständig.

• Eine Behandlung ohne Krankenhauseinweisung ist bei weit über 90 % der Patienten wirksam.

• Bei denjenigen, bei denen eine ambulante Therapie fehlschlägt oder die zunächst aufgenommen werden müssen, sind intravenöse Antibiotika sehr wirksam.