Unterernährung

Was ist Unterernährung?

Unterernährung ist ein Nährstoffmangel an Eiweiß, Energie oder Mikronährstoffen (Vitaminen und Mineralien).¹ Dies führt zu einer messbaren Beeinträchtigung der Körperzusammensetzung, der Funktion oder des klinischen Ergebnisses.

Hinweis: Überernährung und daraus resultierende Fettleibigkeit werden manchmal unter der allgemeinen Definition von "Fehlernährung" zusammengefasst, siehe hierzu jedoch die separaten Artikel Fettleibigkeit bei Erwachsenen und Fettleibigkeit bei Kindern.

Protein-Energie-Mangelernährung (PEM)

Es gibt zwei Formen:

Kwashiorkor

• Ordentliche bis normale Energiezufuhr, aber unzureichende Eiweißzufuhr.

• Assoziiert mit Ödemen und Hepatomegalie.

• Das Wort stammt aus der ghanaischen Sprache Ga und bedeutet "die Krankheit, die ein Kleinkind entwickelt, wenn es durch ein anderes Kind oder eine Schwangerschaft von der Brust seiner Mutter verdrängt wird".

Marasmus

• Unzureichende Energie- und Eiweißzufuhr.

• Assoziiert mit schwerer Auszehrung.

Mikronährstoffdefizite

Ein Mangel an Eisen, Jod, Vitamin A und Zink ist nach wie vor ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit in den Entwicklungsländern.³

Wie häufig ist Unterernährung? (Epidemiologie)

Weltweit ist Unterernährung der wichtigste Risikofaktor für Krankheit und Tod. Kinder und schwangere Frauen sind davon überproportional betroffen. Sie ist die direkte Ursache für etwa 300.000 Todesfälle pro Jahr und indirekt für etwa die Hälfte aller Todesfälle bei Kleinkindern verantwortlich (Unterernährung erhöht das Risiko, an Durchfall, Infektionen der unteren Atemwege, Malaria und Masern zu sterben).³

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt die derzeitige Prävalenz der Unterernährung weltweit auf 17,6 %, wobei die überwiegende Mehrheit in Entwicklungsländern in Südasien und Afrika südlich der Sahara lebt. Weitere 29 % werden aufgrund schlechter Ernährung ein verkümmertes Wachstum aufweisen.

Im Vereinigten Königreich:^{4 5}

• Schätzungen zufolge sind im Vereinigten Königreich mehr als 3 Millionen Menschen von Unterernährung bedroht, von denen etwa 93 % in der Gemeinde leben.

• Erhebungen haben ergeben, dass 28 % der Personen, die in den letzten sechs Monaten ins Krankenhaus eingeliefert wurden, und 30-40 % der Personen, die in Pflegeheime eingewiesen wurden, unterernährt waren.

• Ambulante Studien haben gezeigt, dass 16-20 % der Patienten unterernährt waren, was mit mehr Krankenhauseinweisungen und einer längeren Verweildauer verbunden war.

• Im betreuten Wohnen wurden 10-14 % der Bewohner als unterernährt eingestuft, wobei die geschätzte absolute Prävalenz der Unterernährung insgesamt über der in Krankenhäusern lag. In allen Fällen bestand bei der Mehrheit der Personen ein hohes Risiko für Unterernährung.

Risikofaktoren

Unterernährung bei Kindern

• Young age (<5 years) - most vulnerable are premature babies and infants at time of weaning

• Kinder mit gleichzeitig bestehenden chronischen Krankheiten oder Entwicklungsverzögerungen.

• Vernachlässigung durch Pflegepersonen.

• Armut und ihre komplexen Beziehungen zu:
  

  • Politische und wirtschaftliche Lage.

  • Bildung.

  • Sanitäre Einrichtungen.

  • Saisonale und klimatische Bedingungen.

  • Nahrungsmittelproduktion und -sicherheit.

  • Kulturelle und religiöse Traditionen.

  • Prävalenz von Infektionskrankheiten.

  • Verfügbarkeit und Wirksamkeit von Ernährungsprogrammen und Gesundheitsdiensten.

Unterernährung bei älteren Menschen⁶

• Allein leben.

• Institutionalisierung oder Krankenhausaufenthalt.

• Menschen mit schweren Lernschwierigkeiten oder psychischen Problemen(Depression, Demenz).

• Krankheiten, die den Appetit, das Essen/Schlucken oder die Magen-Darm-Funktion beeinträchtigen (Magenoperationen, Malabsorption,

• Schlechte körperliche Funktion - z. B. durch Schlaganfall und neurologische Erkrankungen wie die Motoneuronenerkrankung).

• Katabole Zustände.

Symptome der Unterernährung

Unterernährung bei Erwachsenen

Erwachsene neigen dazu, Gewicht zu verlieren, oft schleichend. Ödeme können den Gewichtsverlust verschleiern.

Der BMI ist ein Schlüsselmaß (Gewicht in kg geteilt durch Körpergröße in Metern zum Quadrat):

• 17-18,5 - leichte Unterernährung.

• 16-17 - mäßige Unterernährung.

• <16 - severe malnutrition.

Weitere Merkmale können sein:

• Lustlosigkeit.

• Zunehmende Müdigkeit.

• Kälteempfindlichkeit.

• Nicht heilende Wunden und schwere Dekubitalgeschwüre.

Präsentation bei Kindern³

WHO-Kriterien zur Identifizierung von Kindern mit schwerer Unterernährung:

• Zweibeinige Ödeme.

• Sichtbare starke Auszehrung.

• Gewicht im Verhältnis zur Körpergröße mehr als drei Standardabweichungen unter dem Median der internationalen Referenzpopulation.

Protein-Energie-Mangelernährung:

• Schlechte Gewichtszunahme.

• Verlangsamtes lineares Wachstum.

• Verhaltensänderungen - Reizbarkeit, Apathie, Ängstlichkeit, Aufmerksamkeitsdefizit. Klassisch apathisch und ruhig, wenn sie im Bett liegen, aber weinen, wenn sie hochgehoben werden, mit einem typischen monotonen Blöken oder lauten Stöhnen.

Drei klinische Syndrome (Achtung, gemischte Bilder können auftreten):

• Marasmus:⁷
  

  • Offensichtlicher Gewichtsverlust mit grober Verringerung der Muskelmasse, vor allem an den Gliedmaßengürteln. Subkutanes Fett ist praktisch nicht vorhanden.

  • Dünne, atrophische Haut liegt in Falten.

  • Das verkniffene Gesicht hat das Aussehen eines alten Mannes oder eines Affen.

  • Alopezie und brüchiges Haar.

  • Manchmal, Auftreten von Lanugo-Haar.

• Kwashiorkor:⁸
  

  • Tritt in der Regel bei Kindern im Alter von 1 bis 2 Jahren auf, wenn sich die Haarfarbe zu rot, grau oder blond verändert.

  • Mondgesicht, geschwollener Bauch (Hängebauch), Hepatomegalie und Lochfraßödem.

  • Trockene, dunkle Haut, die sich bei Druckstellen aufspaltet und blasse Stellen zum Vorschein bringt.

• Ernährungsbedingter Zwergwuchs:
  

  • Der Patient ist klein für sein Alter.

  • Die Gesichtsform kann durch die Größe der Zähne beeinflusst werden.

Weitere klinische Merkmale können sein:⁹

• Fieber im Zusammenhang mit einer systemischen Infektion (insbesondere gramnegative Coliforme wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae).

• Atembeschwerden.

• Herzinsuffizienz.

• Elektrolytanomalien(Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypoglykämie).

• Ausgeprägte Anorexie.

• Anämie.

• Starke Diarrhöe.

• Schock.

Screening auf Unterernährung

Das Screening sollte den BMI und den Prozentsatz des ungewollten Gewichtsverlusts bewerten und den Zeitraum der verminderten Nahrungsaufnahme sowie die Wahrscheinlichkeit, dass diese in Zukunft anhält, berücksichtigen. Es gibt mehrere Screening-Instrumente, die diese Bewertung unterstützen, darunter:

• Das "Malnutrition Universal Screening Tool" (MUST), das von der Malnutrition Advisory Group, einem ständigen Ausschuss der British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), entwickelt wurde und seit seiner Einführung im Jahr 2003 regelmäßig überprüft wird.¹⁰

• Die Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA®-SF), ein praktisches Instrument zur Ermittlung des Ernährungszustands.^{11 12}

• With a BMI <18.5.

• Mit ungewolltem Gewichtsverlust von >10% in den letzten 3-6 Monaten.

• With a BMI <20 and unintentional weight loss of >5% over the previous 3-6 months.

• die seit mehr als 5 Tagen wenig oder gar nichts gegessen haben und dies voraussichtlich auch in den folgenden 5 Tagen oder länger nicht tun werden.

• die eine schlechte Aufnahme, hohe Nährstoffverluste oder einen erhöhten Nährstoffbedarf haben.

Differentialdiagnose

Lebensunfähigkeit älterer Menschen (Gewichtsverlust >5% des Ausgangsgewichts, verminderter Appetit, schlechte Ernährung, Inaktivität) - zusätzlich zur Unterernährung in Betracht ziehen:¹³

• Beeinträchtigte körperliche Funktion (z. B. Infektionen, bösartige Erkrankungen, Nieren- oder Herzversagen).

• Depressionen.

• Demenz.

Schwere Unterernährung - können alle gleichzeitig auftreten:

• Dehydrierung.

• Schwere Infektion.

• Hypoglykämie.

• Anämie.

Nachforschungen

Anthropometrische Bewertung:⁹

• Größe und Gewicht (Größe und Gewicht für das Alter und Gewicht für die Größe sind empfindliche Marker im Kindesalter, und es kann ein z-Score abgeleitet werden, der ein einzelnes Kind mit einer gesunden Referenzpopulation vergleicht, ausgedrückt in Einheiten von Standardabweichungen vom Mittelwert der Referenzpopulation):
  

  • Eine mäßige Unterernährung ist definiert als ein Gewicht-zu-Größe-Z-Score zwischen zwei und drei Standardabweichungen unter dem Mittelwert.

  • Schwere Unterernährung ist definiert als ein Gewicht-zu-Größe-Z-Score, der mehr als drei Standardabweichungen unter dem Mittelwert liegt.

• BMI (wird hauptsächlich bei Erwachsenen verwendet).

• Mittlerer Oberarmdurchmesser (Überdiagnosen bei jüngeren Kindern, Unterdiagnosen bei älteren Kindern):
  

  • An upper arm circumference <110 mm is also used to define severe malnutrition in children.

  • Asian prospective studies have found that an upper arm circumference of <110 mm was the best single anthropometric predictor of death from malnutrition within six months.

• Hautfalten.

Hinweis: Standardisierte Referenztabellen müssen für die Verwendung mit einer bestimmten ethnischen Gruppe geeignet sein und sind möglicherweise für ältere Bevölkerungsgruppen nicht genau.

Für die Untersuchung von unterernährten Kindern in Entwicklungsländern empfiehlt die WHO:

• Blutzucker

• FBC und Film

• Urin MC&S

• Hocker OC&P

• Serum-Albumin

• HIV-Test

• U&Es

Hinweis: Der Tuberkulin-Hauttest ist bei unterernährten Kindern weniger zuverlässig.

Weitere Tests zur Beurteilung des Ernährungszustands können sein:

• Studien zu Eisen, Folsäure und B12.

• Präalbumin, Transferrin, retinolbindendes Protein (bessere kurzfristige Indikatoren für den Proteinstatus als Albumin allein).

• TFTs.

• Zöliakie-Serologie.

• Kalzium, Phosphat, Zink.

• Vitaminspiegel - bei Verdacht auf einen Mangel.

Die genauesten Hinweise auf eine Unterernährung bei älteren Patienten sind Hypocholesterinämie und Hypoalbuminämie.¹³

Behandlung und Management von Unterernährung

Allgemeine Maßnahmen für die ältere Bevölkerung im Vereinigten Königreich

• Allgemeine Ernährungsberatung. Es gibt Hinweise darauf, dass eine Ernährungsberatung mit oder ohne orale Nahrungsergänzungsmittel das Gewicht, die Körperzusammensetzung und die Greifkraft verbessern kann.¹⁴

• Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln - wirksamer als Ernährungsberatung allein.¹⁵ Nahrungsergänzung führt bei älteren Menschen zu einer geringen, aber beständigen Gewichtszunahme. Die Sterblichkeit älterer Menschen, die unterernährt sind, kann sich verringern.¹⁶

• Unfähigkeit, Mahlzeiten einzukaufen/zuzubereiten - wenden Sie sich an den Sozialdienst, den Dienst für Mahlzeiten zu Hause, den kommunalen Ernährungsberater, die örtlichen Tageszentren.

• Faktoren wie die zunehmende Zahl der bei den Mahlzeiten anwesenden Personen,¹⁷ die Verbesserung der Schmackhaftigkeit der Mahlzeiten und die Suche nach der optimalen Tageszeit und dem optimalen Ort für die Mahlzeiten können die Aufnahme ebenfalls verbessern.

• Schwierigkeiten bei der Verwendung von Fütterungsutensilien - wenden Sie sich an die Ergotherapie, um Hilfsmittel zu erwägen.

• Übelkeit - Antiemetika in Betracht ziehen.

• Orale Pathologie - falls vorhanden, behandeln.

• Dysphagie - untersuchen und an eine Sprachtherapie überweisen. Wenn keine Behandlung möglich ist, pürierte Nahrung oder eingedickte Flüssigkeiten in Betracht ziehen.

Akutbehandlung von schwer unterernährten Menschen⁹

• Klinische Beurteilung - Überprüfung auf gleichzeitige Dehydrierung, Infektion, Anämie, Hypoglykämie.

• Behebung von Schock und Dehydrierung und Wiederherstellung des Elektrolytgleichgewichts. In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) heißt es, dass ein Elektrolyt- und Flüssigkeitsdefizit nicht vor dem Füttern korrigiert werden muss, sondern parallel dazu erfolgen sollte.¹ Umkehrung der Unterernährung ohne Überlastung der Herz-, Nieren-, Magen-Darm- oder Leberfunktion.

• Es muss darauf geachtet werden, dass das Refeeding-Syndrom vermieden wird.^{18 19} Als Refeeding-Syndrom bezeichnet man die potenziell tödlichen Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen, die bei mangelernährten Patienten auftreten können, die eine künstliche Refeeding-Ernährung erhalten, sei es parenteral oder enteral. Zu den biochemischen Merkmalen gehören:
  

  • Anomalien des Flüssigkeitshaushaltes

  • Abnormaler Glukosestoffwechsel

  • Hypophosphatämie

  • Hypomagnesiämie

  • Hypokaliämie

  • Thiaminmangel

  Zu den Patienten mit hohem Risiko für ein Refeeding-Syndrom gehören diejenigen mit:

  • Magersucht (Anorexia nervosa).

  • Chronischer Alkoholismus.

  • Krebs.

  • Postoperative Entkräftung.

  • Ältere Patienten mit Komorbiditäten und verminderter physiologischer Reserve.

  • Unkontrollierter Diabetes mellitus.

  • Chronische Unterernährung:
    

    • Marasmus.

    • Längeres Fasten oder energiereduzierte Ernährung.

    • Morbide Adipositas mit starkem Gewichtsverlust.

    • Ein hochbelasteter Patient, der seit >7 Tagen nicht mehr gefüttert wurde.

    • Malabsorptionssyndrom (z. B. entzündliche Darmerkrankungen, chronische Pankreatitis, zystische Fibrose, Kurzdarmsyndrom).

  • Langfristige Einnahme von Antazida.

  • Langfristige Einnahme von Diuretika.

  Um das Refeeding-Syndrom zu verhindern:¹

  • Bei "Patienten, die mehr als fünf Tage lang nichts oder nur wenig gegessen haben", sollte die Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr mit höchstens 50 % des Energiebedarfs begonnen werden, wobei die Rate erhöht werden kann, wenn bei der klinischen und biochemischen Überwachung keine Probleme bei der Wiederaufnahme der Nahrungszufuhr festgestellt werden.

  • Bei Hochrisikopatienten sollte die Zufuhr von Energie langsam begonnen werden (maximal 0,042 MJ/kg/24 Stunden) und über 4-7 Tage auf den vollen Bedarf gesteigert werden.

  • Bei stark unterernährten Patienten (BMI ≤14 oder vernachlässigbare Nahrungsaufnahme über zwei Wochen oder länger) sollte die Zufuhr von maximal 0,021 MJ/kg/24 Stunden beginnen, wobei das Herz wegen des Risikos von Herzrhythmusstörungen überwacht werden sollte.

  • Kalium-, Phosphat-, Kalzium- und Magnesiumpräparate sollten oral, enteral oder intravenös (IV) verabreicht werden, es sei denn, die Blutspiegel sind vor der Nahrungsaufnahme hoch.

  • Kontrollieren Sie die Elektrolytwerte eine Woche lang einmal täglich und in der darauf folgenden Woche mindestens dreimal.

• Jedes schwer unterernährte Kind mit unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen sollte stabilisiert und stationär behandelt werden. Die Zufütterung sollte mit 100 kcal/kg/Tag alle zwei Stunden beginnen und erfolgt in der Regel mit einer milchbasierten Nahrung namens F-75. Personen mit schwerer Unterernährung ohne Komplikationen, die in der Lage sind, therapeutische Nahrung zu akzeptieren und zu vertragen, können ambulant überwacht und in der Gemeinde behandelt werden. Sie sollten mit 175 kcal/kg/Tag gefüttert werden, in der Regel mit einer therapeutischen Nahrung namens F-100.⁹

• Bei Kindern liegt häufig eine gleichzeitige Infektion vor. Die Prävalenz ist so hoch, dass die WHO empfiehlt, in den ersten sieben Tagen empirische Antibiotika zu verabreichen.

• Mit der Vitaminsupplementierung sollte sofort, vor und während der ersten 10 Tage der Rückfütterung begonnen werden.¹

• Eine Hypoglykämie sollte mit intravenöser Glukose und/oder oraler Saccharose behandelt werden.

• Bei Fällen von Unterkühlung ist eine Erwärmung erforderlich.

• Rehabilitationsphase der Behandlung: Sie beginnt, sobald das Kind wieder Appetit hat, in der Regel eine Woche nach Beginn der Behandlung. Viele essenzielle Nährstoffe sind immer noch unzureichend. In den Entwicklungsländern werden angereicherte Brotaufstriche (z. B. Erdnussbutter mit proteinreichem Milchpulver und Mikronährstoffpulvern) zur Behandlung akuter mittelschwerer Unterernährung in der Gemeinschaft eingesetzt.

• Die Fortschritte werden durch regelmäßiges Wiegen überwacht, wobei eine Gewichtszunahme von 10-15 g/kg/Tag angestrebt wird. Die Ambulanzbesuche können eingestellt werden, wenn die Anthropometrie und die klinische Beurteilung zeigen, dass sich das Kind erholt hat.

• Ermittlung der Ursachen und Einbeziehung der Familie/Gemeinschaft in die Rückfallprävention.

Ernährungszentren in Kindertagesstätten, stationäre Ernährungszentren, primäre Gesundheitskliniken und häusliche Rehabilitationsmaßnahmen können bei angemessener Mittelausstattung und Planung eine wirksame Behandlung schwerer Unterernährung ermöglichen.²⁰

Komplikationen

Zu den Folgen der Unterernährung gehören:²¹

• Beeinträchtigte Immunreaktion und erhöhtes Infektionsrisiko.

• Verminderte Muskelkraft.

• Beeinträchtigte Wundheilung.

• Beeinträchtigung der psychosozialen Funktion, einschließlich schlechter kognitiver Fähigkeiten und erhöhter Abhängigkeit.²²

• Beeinträchtigte Genesung nach Krankheiten und Operationen.

• Schlechtere Gesundheitsergebnisse.

• Schlechte Lebensqualität.²³

Prognose

Schwere Unterernährung bei Kindern ist mit einer Sterblichkeitsrate von 5-60 % verbunden. Die Sterblichkeitsrate bei Kwashiorkor ist höher als bei Marasmus.⁹

Prävention von Unterernährung

Bei Erwachsenen (NICE-Richtlinien)^{1 24}

Das Screening auf Mangelernährung und auf Personen, bei denen das Risiko besteht, dass sie unterernährt sind, sollte wie folgt durchgeführt werden:

• Alle stationären Krankenhauspatienten bei der Aufnahme und wöchentlich wiederholt während der Aufnahme.

• Alle ambulanten Teilnehmer beim ersten Termin in der Klinik.

• Beim Betreten eines Pflegeheims.

• Bei der Erstregistrierung beim Hausarzt und opportunistisch, z. B. bei der Grippeimpfung.

• Wenn klinische Bedenken bestehen.

Zu den Möglichkeiten der Ernährungsunterstützung gehört die orale, enterale oder parenterale Ernährung allein oder in Kombination.

Hausärzte verschreiben häufig orale Nahrungsergänzungsmittel. Es ist sehr wichtig, vor der Verschreibung Größe, Gewicht oder andere Indikatoren für den Ernährungszustand zu erfassen.

Verwendung oraler Ernährungshilfen:

• Verwenden Sie geeignete angereicherte Standardnahrungsmittel als Erstbehandlung von mangelernährten Patienten, bevor Sie Nahrungsergänzungsmittel einsetzen.

• Immer in Verbindung mit einer angemessenen Ernährungsberatung verwenden.

• Verschreiben Sie keine Langzeittherapie ohne regelmäßige Überwachung und Neubewertung.

• Der Nährstoffbedarf und die Nahrungsaufnahme bestimmen die Anzahl der benötigten Ergänzungsfuttermittel - in der Regel nicht mehr als 500-600 kcal täglich (etwa zwei Kartons Schluckfutter), es sei denn, sie werden von einem Ernährungsberater betreut.

• Nahrungsergänzungsmittel sollten zwischen den Mahlzeiten und nicht mit oder anstelle einer Mahlzeit eingenommen werden.

• Probieren Sie verschiedene Geschmacksrichtungen und Futtersorten aus, damit es nicht langweilig wird.

• Nur verschreibungspflichtig im NHS für die vom Beratenden Ausschuss für grenzüberschreitende Stoffe (ACBS) genehmigten Erkrankungen (Kurzdarmsyndrom, Malabsorptionssyndrome, präoperative Vorbereitung unterernährter Patienten, entzündliche Darmerkrankungen, totale Gastrektomie, Dysphagie, Darmfisteln, krankheitsbedingte Unterernährung).

Überlegen Sie sorgfältig, ob die Zustimmung erteilt werden soll und ob die Bereitstellung bzw. der Entzug von Nahrungsergänzungsmitteln angemessen ist - GMC-Leitlinien sind verfügbar.²⁵

In der Kindheit

• Gute pränatale Ernährung - Bedeutung der präkonzeptionellen und pränatalen Betreuung.

• Förderung des Stillens.

• Gesundheitsförderung/Erziehung - regelmäßige, altersgerechte Ernährungsberatung und -begleitung in der Kindheit.

• Spezifische Programme zur Ergänzung/Anreicherung von Mikronährstoffen (z. B. Vitamin D, Jod) entsprechend dem Bedarf der Bevölkerung.

• Verbesserung der Hygiene und der sanitären Einrichtungen zur Verringerung von Infektionskrankheiten und Parasitenbefall.

• Globales politisches und wirtschaftliches Engagement für die Verwirklichung der Millenniums-Entwicklungsziele der Vereinten Nationen, insbesondere für die Reduzierung der extremen Armut und des Hungers auf die Hälfte des Niveaus von 1990 bis 2015.