Mangelernährung

Was ist Unterernährung?

Mangelernährung ist ein Zustand des Nährstoffmangels an Proteinen, Energie oder Mikronährstoffen (Vitamine und Mineralien).¹ Dies verursacht messbaren Schaden an der Körperzusammensetzung, Funktion oder dem klinischen Ergebnis.

NB: Überernährung und daraus resultierende Fettleibigkeit werden manchmal in die allgemeine Definition von 'Mangelernährung' einbezogen, aber hierzu siehe separat Fettleibigkeit bei Erwachsenen und Fettleibigkeit bei Kindern Artikel.

Protein-Energie-Mangelernährung (PEM)

Es gibt zwei Formen:

Kwashiorkor

• Angemessene bis normale Energieaufnahme, aber unzureichendes Protein.

• Verknüpft mit Ödemen und Hepatomegalie.

• Das Wort stammt aus der ghanaischen Sprache Ga und bedeutet "die Krankheit, die das kleine Kind entwickelt, wenn es von der Brust seiner Mutter durch ein anderes Kind oder eine Schwangerschaft verdrängt wird".

Marasmus

• Unzureichende Energie- und Proteinzufuhr.

• Mit schwerem Abbau verbunden.

Mikronährstoffmängel

Mängel an Eisen, Jod, Vitamin A und Zink bleiben in Entwicklungsländern bedeutende Probleme der öffentlichen Gesundheit.³

Wie verbreitet ist Mangelernährung? (Epidemiologie)

Weltweit ist Unterernährung der wichtigste Risikofaktor für Krankheit und Tod. Es betrifft Kinder und schwangere Frauen unverhältnismäßig stark. Es ist die direkte Ursache für etwa 300.000 Todesfälle pro Jahr und indirekt verantwortlich für etwa die Hälfte aller Todesfälle bei Kleinkindern (Unterernährung erhöht das Risiko des Todes durch Durchfall, Infektionen der unteren Atemwege, Malaria und Masern).³

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass die aktuelle Prävalenz von Unterernährung weltweit bei 17,6% liegt - wobei die überwiegende Mehrheit in Entwicklungsländern in Südasien und Subsahara-Afrika lebt. Weitere 29% werden aufgrund schlechter Ernährung Wachstumsstörungen haben.

In Großbritannien:^{4 5}

• Mehr als 3 Millionen Menschen in Großbritannien sind schätzungsweise von Mangelernährung bedroht, von denen etwa 93% in der Gemeinschaft leben.

• Umfragen haben ergeben, dass 28% der Personen bei der Aufnahme ins Krankenhaus und 30-40% derjenigen, die in den letzten sechs Monaten in Pflegeheime aufgenommen wurden, unterernährt waren.

• Ambulante Studien haben gezeigt, dass 16-20% der Patienten unterernährt waren und dies mit mehr Krankenhausaufenthalten und längeren Verweildauern verbunden war.

• In betreutem Wohnen wurde festgestellt, dass 10-14% der Mieter unterernährt waren, mit einer insgesamt geschätzten absoluten Prävalenz von Mangelernährung, die die in Krankenhäusern überstieg. In allen Fällen war die Mehrheit der Personen einem hohen Risiko für Mangelernährung ausgesetzt.

Risikofaktoren

Mangelernährung bei Kindern

• Junges Alter (<5 Jahre) - am anfälligsten sind Frühgeborene und Säuglinge zur Zeit des Abstillens

• Kinder mit gleichzeitig bestehenden chronischen Krankheiten oder Entwicklungsverzögerungen.

• Vernachlässigung durch Pflegekräfte.

• Armut und ihre komplexen Beziehungen zu:
  

  • Politische und wirtschaftliche Lage.

  • Bildung.

  • Sanitär.

  • Saisonale und klimatische Bedingungen.

  • Lebensmittelproduktion und -sicherheit.

  • Kulturelle und religiöse Traditionen.

  • Verbreitung von Infektionskrankheiten.

  • Verfügbarkeit und Wirksamkeit von Ernährungsprogrammen und Gesundheitsdiensten.

Mangelernährung bei älteren Menschen⁶

• Allein leben.

• Institutionalisierung oder Hospitalisierung.

• Menschen mit schweren Lernschwierigkeiten oder psychische Gesundheitsprobleme (Depressionen, Demenz).

• Krankheiten, die den Appetit, das Essen/Schlucken oder die Magen-Darm-Funktion beeinflussen (Magenoperation, Malabsorption,

• Schlechte körperliche Funktion - z. B. verursacht durch Schlaganfall und neurologische Störungen wie Motoneuronerkrankung).

• Katabole Zustände.

Mangelernährungssymptome

Mangelernährung bei Erwachsenen

Erwachsene neigen dazu, Gewicht zu verlieren, oft schleichend. Ödeme können den Gewichtsverlust verschleiern.

BMI ist ein wichtiger Messwert (Gewicht in kg geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat):

• 17-18.5 - leichte Mangelernährung.

• 16-17 - mäßige Unterernährung.

• <16 - schwere Unterernährung.

Weitere Funktionen können umfassen:

• Antriebslosigkeit.

• Zunehmende Müdigkeit.

• Kälteempfindlichkeit.

• Nicht heilende Wunden und schwere Dekubitusgeschwüre.

Präsentation bei Kindern³

WHO-Kriterien zur Identifizierung von Kindern mit schwerer Mangelernährung:

• Beidseitiges Ödem.

• Sichtbare schwere Auszehrung.

• Gewicht für die Körpergröße mehr als drei Standardabweichungen unter dem Median der internationalen Referenzpopulation.

Protein-Energie-Mangelernährung:

• Schlechte Gewichtszunahme.

• Verlangsamtes lineares Wachstum.

• Verhaltensänderungen - Reizbarkeit, Apathie, Angst, Aufmerksamkeitsdefizit. Klassisch apathisch und ruhig, wenn sie im Bett liegen, aber weinen, wenn sie hochgehoben werden, mit einem typischen monotonen Blöken oder lauten Stöhnen.

Drei klinische Syndrome (Hinweis: gemischte Bilder können auftreten):

• Marasmus:⁷
  

  • Deutlicher Gewichtsverlust mit erheblicher Reduktion der Muskelmasse, insbesondere an den Gliedergürteln. Unterhautfettgewebe praktisch nicht vorhanden.

  • Dünne, atrophische Haut liegt in Falten.

  • Ein zusammengekniffenes Gesicht hat das Aussehen eines alten Mannes oder eines Affen.

  • Alopezie und brüchiges Haar.

  • Manchmal das Auftreten von Lanugo-Haaren.

• Kwashiorkor:⁸
  

  • Tritt normalerweise bei Kindern im Alter von 1-2 Jahren auf, deren Haarfarbe sich zu rot, grau oder blond ändert.

  • Vollmondgesicht, geschwollener Bauch (Bierbauch), Hepatomegalie und eindrückbare Ödeme.

  • Trockene, dunkle Haut, die an Druckstellen aufreißt und blasse Stellen freilegt.

• Ernährungsbedingter Kleinwuchs:
  

  • Der Patient ist klein für sein Alter.

  • Die Gesichtsform kann durch die Größe der Zähne beeinflusst werden.

Weitere klinische Merkmale können umfassen:⁹

• Fieber im Zusammenhang mit systemischer Infektion (insbesondere gramnegative Koliformen wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae).

• Atemnot.

• Herzinsuffizienz.

• Elektrolytstörungen (Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypoglykämie).

• Ausgeprägte Anorexie.

• Anämie.

• Starker Durchfall.

• Schock.

Screening auf Mangelernährung

Das Screening sollte den BMI und den Prozentsatz des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts bewerten und den Zeitraum der reduzierten Nahrungsaufnahme sowie die Wahrscheinlichkeit, dass dies in Zukunft fortgesetzt wird, berücksichtigen. Es gibt mehrere Screening-Tools, die diese Bewertung unterstützen, darunter:

• Das 'Malnutrition Universal Screening Tool' (MUST), das von der Malnutrition Advisory Group, einem ständigen Ausschuss der British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN), entwickelt wurde; es wird seit seiner Einführung im Jahr 2003 regelmäßig überprüft.¹⁰

• Das Mini Nutritional Assessment Kurzformular (MNA®-SF), ein praktisches Werkzeug zur Ermittlung des Ernährungszustands.^{11 12}

• Mit einem BMI <18,5.

• Mit unbeabsichtigtem Gewichtsverlust von >10% in den letzten 3-6 Monaten.

• Mit einem BMI <20 und einem unbeabsichtigten Gewichtsverlust von >5% in den letzten 3-6 Monaten.

• Diejenigen, die seit mehr als 5 Tagen wenig oder nichts gegessen haben und bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie in den nächsten 5 Tagen oder länger etwas essen werden.

• Die eine schlechte Aufnahme, hohe Nährstoffverluste oder einen erhöhten Nährstoffbedarf haben.

Differentialdiagnose

Gebrechlichkeit im Alter (Gewichtsverlust >5% des Ausgangswerts, verminderter Appetit, schlechte Ernährung, Inaktivität) - zusätzlich zur Mangelernährung in Betracht ziehen:¹³

• Beeinträchtigte körperliche Funktion (zum Beispiel Infektion, bösartige Erkrankung, Nieren- oder Herzinsuffizienz).

• Depression.

• .

Schwere Unterernährung - mögen alle koexistieren:

• Dehydratation.

• Schwere Infektion.

• Hypoglykämie.

• Anämie.

Untersuchungen

Anthropometrische Bewertung:⁹

• Größe und Gewicht (Größe und Gewicht im Verhältnis zum Alter und Gewicht im Verhältnis zur Größe sind empfindliche Marker in der Kindheit, und ein z-Wert, der ein einzelnes Kind mit einer gesunden Referenzpopulation vergleicht, kann abgeleitet werden, ausgedrückt in Einheiten von Standardabweichungen vom Mittelwert der Referenzpopulation):
  

  • Moderate Mangelernährung wird definiert als ein Gewicht-für-Größe-Z-Score zwischen zwei und drei Standardabweichungen unter dem Mittelwert.

  • Schwere Mangelernährung wird definiert als ein Gewicht-zu-Größe-Z-Score, der mehr als drei Standardabweichungen unter dem Mittelwert liegt.

• BMI (hauptsächlich bei Erwachsenen verwendet).

• Mittlerer Oberarmdurchmesser (Überdiagnosen bei jüngeren Kindern, Unterdiagnosen bei älteren Kindern):
  

  • Ein Oberarmumfang von <110 mm wird ebenfalls verwendet, um schwere Mangelernährung bei Kindern zu definieren.

  • Asiatische prospektive Studien haben ergeben, dass ein Oberarmumfang von <110 mm der beste einzelne anthropometrische Prädiktor für den Tod durch Unterernährung innerhalb von sechs Monaten war.

• Hautfalten.

NB: Standardisierte Referenztabellen müssen für die Verwendung mit einer bestimmten ethnischen Gruppe geeignet sein und sind möglicherweise nicht genau für ältere Bevölkerungsgruppen.

Für die Untersuchung von unterernährten Kindern in Entwicklungsländern empfiehlt die WHO:

• Blutzucker

• FBC und Film

• Urine MC&S

• Stool OC&P

• Serumalbumin

• HIV-Test

• U&Es

NB: Tuberkulin-Hauttest ist bei unterernährten Kindern weniger zuverlässig.

Zusätzliche Tests zur Beurteilung des Ernährungszustands können umfassen:

• Eisenstudien, Folsäure, B12.

• Präalbumin, Transferrin, Retinol-bindendes Protein (bessere kurzfristige Indikatoren für den Proteinstatus als Albumin allein).

• TFTs.

• Zöliakie-Serologie.

• Calcium, Phosphat, Zink.

• Vitaminspiegel - bei Verdacht auf Mangel.

Der genaueste Hinweis auf Mangelernährung bei einem älteren Patienten ist Hypocholesterinämie und Hypoalbuminämie.¹³

Behandlung und Management von Mangelernährung

Allgemeine Maßnahmen für die ältere Bevölkerung im Vereinigten Königreich

• Allgemeine Ernährungsempfehlungen. Hinweise deuten darauf hin, dass Ernährungsempfehlungen mit oder ohne orale Nahrungsergänzungsmittel das Gewicht, die Körperzusammensetzung und die Griffkraft verbessern können.¹⁴

• Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln - effektiver als alleinige Ernährungsberatung.¹⁵ Ergänzung führt bei älteren Menschen zu einer kleinen, aber konstanten Gewichtszunahme. Die Sterblichkeit kann bei unterernährten älteren Menschen reduziert werden.¹⁶

• Unfähigkeit, einzukaufen/ Mahlzeiten zuzubereiten - wenden Sie sich an soziale Dienste, Mahlzeitendienst zu Hause, Gemeinschaftsdiätassistenten, lokale Tageszentren.

• Faktoren wie die zunehmende Anzahl von Personen bei Mahlzeiten,¹⁷ Die Verbesserung der Schmackhaftigkeit von Mahlzeiten und das Finden der optimalen Tageszeit und des Ortes für Mahlzeiten können ebenfalls die Aufnahme verbessern.

• Schwierigkeiten mit Essbesteck - Überweisung an die Ergotherapie zur Prüfung von Hilfsmitteln/Ausrüstung.

• Übelkeit - erwägen Sie Antiemetika.

• Orale Pathologie - behandeln, wenn vorhanden.

• Dysphagie - untersuchen und an die Sprach- und Sprachtherapie überweisen. Wenn keine Behandlung möglich ist, ziehen Sie pürierte Nahrung oder angedickte Flüssigkeiten in Betracht.

Akutbehandlung von schwer unterernährten Personen⁹

• Klinische Beurteilung - Überprüfung auf gleichzeitige Dehydration, Infektion, Anämie, Hypoglykämie.

• Beheben Sie Schock und Dehydration und stellen Sie das Elektrolytgleichgewicht wieder her. Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) besagen, dass Elektrolyt- und Flüssigkeitsungleichgewichte nicht vor der Fütterung korrigiert werden müssen, sondern gleichzeitig erfolgen sollten.¹ Beheben Sie Mangelernährung, ohne die Herz-, Nieren-, Magen-Darm- oder Leberfunktion zu überlasten.

• Es muss darauf geachtet werden, das Refeeding-Syndrom zu vermeiden.^{18 19} Das Refeeding-Syndrom ist die potenziell tödliche Verschiebung von Flüssigkeiten und Elektrolyten, die bei mangelernährten Patienten auftreten kann, die künstlich ernährt werden, sei es parenteral oder enteral. Biochemische Merkmale umfassen:
  

  • Flüssigkeitsbilanzstörungen

  • Abnormer Glukosestoffwechsel

  • Hypophosphatämie

  • Hypomagnesiämie

  • Hypokaliämie

  • Thiaminmangel

  Patienten mit hohem Risiko für das Refeeding-Syndrom umfassen diejenigen mit:

  • Anorexia nervosa.

  • Chronischer Alkoholismus.

  • Krebs.

  • Postoperative Schwächung.

  • Ältere Patienten mit Komorbiditäten und verminderter physiologischer Reserve.

  • Unkontrolliert Diabetes mellitus.

  • Chronische Unterernährung:
    

    • Marasmus.

    • Langzeitfasten oder energiearme Diät.

    • Schwere Fettleibigkeit mit erheblichem Gewichtsverlust.

    • Ein Patient mit hohem Stress, der seit über 7 Tagen nicht gefüttert wurde.

    • Malabsorptionssyndrom (z. B. entzündliche Darmerkrankung, chronische Pankreatitis, Mukoviszidose, Kurzdarmsyndrom).

  • Langfristige Verwendung von Antazida.

  • Langfristige Anwendung von Diuretika.

  Um das Refeeding-Syndrom zu verhindern:¹

  • Die Wiederernährung sollte mit nicht mehr als 50 % des Energiebedarfs bei "Patienten, die mehr als fünf Tage lang wenig oder nichts gegessen haben" begonnen werden, wobei die Rate erhöht werden kann, wenn bei klinischer und biochemischer Überwachung keine Wiederernährungsprobleme festgestellt werden.

  • Bei Hochrisikopatienten sollte die energetische Ernährungsauffüllung langsam begonnen werden (maximal 0,042 MJ/kg/24 Stunden) und über 4-7 Tage gesteigert werden, um den vollen Bedarf zu decken oder zu übertreffen.

  • Bei Patienten, die stark unterernährt sind (BMI ≤14 oder eine vernachlässigbare Nahrungsaufnahme für zwei Wochen oder länger), sollte die Wiederernährung mit maximal 0,021 MJ/kg/24 Stunden beginnen, mit kardiologischer Überwachung aufgrund des Risikos von Herzrhythmusstörungen.

  • Orale, enterale oder intravenöse (IV) Ergänzungen von Kalium, Phosphat, Kalzium und Magnesium sollten verabreicht werden, es sei denn, die Blutwerte sind vor der Wiederernährung hoch.

  • Überprüfen Sie die Elektrolytwerte einmal täglich für eine Woche und mindestens dreimal in der folgenden Woche.

• Jedes schwer mangelernährte Kind mit unmittelbar lebensbedrohlichen Komplikationen sollte stabilisiert und in einer stationären Umgebung behandelt werden. Die Wiederernährung sollte mit 100 kcal/kg/Tag beginnen, alle zwei Stunden, und erfolgt normalerweise mit einer milchbasierten Formel namens F-75. Kinder mit schwerer Mangelernährung ohne Komplikationen, die therapeutische Nahrung akzeptieren und vertragen können, können ambulant überwacht und in der Gemeinschaft behandelt werden. Sie sollten mit 175 kcal/kg/Tag wiederernährt werden, normalerweise mit einer therapeutischen Nahrung namens F-100.⁹

• Bei Kindern gibt es oft eine gleichzeitig bestehende Infektion. Diese hat eine so hohe Prävalenz, dass die WHO die Verwendung von empirischen Antibiotika für die ersten sieben Tage empfiehlt.

• Die Vitaminergänzung sollte sofort begonnen werden, vor und während der ersten 10 Tage der Wiederernährung.¹

• Hypoglykämie sollte mit IV-Glukose und/oder oralem Saccharose behandelt werden.

• Fälle mit Unterkühlung erfordern Erwärmung.

• Rehabilitationsphase der Behandlung: beginnt, wenn der Appetit des Kindes zurückkehrt, normalerweise eine Woche nach Beginn der Behandlung. Viele essentielle Nährstoffe fehlen noch. In der Entwicklungsländern werden angereicherte Aufstriche (wie Erdnussbutter mit proteinreichem Milchpulver und Mikronährstoffpulvern) verwendet, um akute moderate Mangelernährung in der Gemeinschaft zu behandeln.

• Der Fortschritt wird durch regelmäßiges Wiegen überwacht, mit einem Ziel der Gewichtszunahme von 10-15 g/kg/Tag. Rückbesuche in der Ambulanz können aufhören, wenn die Anthropometrie und die klinische Beurteilung zeigen, dass das Kind sich erholt hat.

• Ursachen identifizieren und die Familie/Gemeinschaft in die Rückfallprävention einbeziehen.

Tagesbetreuungs-Ernährungszentren, stationäre Ernährungszentren, primäre Gesundheitskliniken und häusliche Rehabilitation können, wenn sie ausreichend ausgestattet und geplant sind, wirksam bei der Behandlung schwerer Mangelernährung sein.²⁰

Komplikationen

Die Folgen von Mangelernährung umfassen:²¹

• Beeinträchtigte Immunantwort und erhöhtes Infektionsrisiko.

• Verminderte Muskelkraft.

• Beeinträchtigte Wundheilung.

• Beeinträchtigte psychosoziale Funktion, einschließlich schlechter Kognition und erhöhter Abhängigkeit.²²

• Beeinträchtigte Genesung von Krankheit und Operation.

• Schlechtere Gesundheitsergebnisse.

• Schlechte Lebensqualität.²³

Prognose

Schwere Mangelernährung bei Kindern hat eine Fallsterblichkeitsrate von 5-60%. Die Sterblichkeitsraten für Kwashiorkor sind höher als die für Marasmus.⁹

Vorbeugung von Mangelernährung

Bei Erwachsenen (NICE-Richtlinien)^{1 24}

Screening auf Mangelernährung und für Personen, die Gefahr laufen, diese zu entwickeln, sollte wie folgt erfolgen:

• Alle stationären Krankenhauspatienten bei der Aufnahme und wöchentlich während des Aufenthalts.

• Alle ambulanten Teilnehmer beim ersten Kliniktermin.

• Beim Eintritt in ein Pflegeheim.

• Bei der Erstregistrierung bei einem Hausarzt und bei Gelegenheiten wie beispielsweise der Grippeimpfung.

• Wo klinische Bedenken bestehen.

Optionen für Ernährungstherapie einschließlich der Verwendung von mündlich, enteral oder parenteral Ernährung allein oder in Kombination.

Hausärzte verschreiben häufig orale Nahrungsergänzungsmittel. Es ist sehr wichtig, vor der Verschreibung Größe, Gewicht oder andere Marker des Ernährungszustands zu erfassen.

Verwendung von oraler Ernährungsunterstützung:

• Verwenden Sie geeignete angereicherte Standardnahrungsmittel als Erstbehandlung für unterernährte Patienten, bevor Sie Nahrungsergänzungsmittel einsetzen.

• Immer in Verbindung mit geeigneten Ernährungsempfehlungen verwenden.

• Verschreiben Sie nicht langfristig ohne regelmäßige Überwachung und Neubewertung.

• Ernährungsbedürfnisse und Nahrungsaufnahme bestimmen die benötigte Menge an Nahrungsergänzungsmitteln - in der Regel nicht mehr als 500-600 kcal täglich (etwa zwei Kartons Trinknahrung), es sei denn, man steht unter der Betreuung eines Ernährungsberaters.

• Nahrungsergänzungsmittel sollten zwischen den Mahlzeiten und nicht mit oder anstelle einer Mahlzeit eingenommen werden.

• Probieren Sie verschiedene Geschmacksrichtungen und Arten von Futter, um Langeweile zu vermeiden.

• Nur auf Rezept im NHS für die vom Advisory Committee on Borderline Substances (ACBS) genehmigten Bedingungen verschreibbar (Kurzdarmsyndrom, Malabsorptionssyndrome, präoperative Vorbereitung von unterernährten Patienten, entzündliche Darmerkrankungen, totale Gastrektomie, Dysphagie, Darmfisteln, krankheitsbedingte Mangelernährung).

Berücksichtigen Sie sorgfältig die Einwilligungsfragen und ob die Bereitstellung/der Entzug von Ernährungsunterstützung angemessen ist - GMC-Richtlinien sind verfügbar.²⁵

In der Kindheit

• Gute pränatale Ernährung - Bedeutung der präkonzeptionellen und pränatalen Betreuung.

• Förderung von des Stillens.

• Gesundheitsförderung/-erziehung - regelmäßige altersgerechte Ernährungsberatung und -betreuung während der Kindheit.

• Spezifische Programme zur Ergänzung/Anreicherung von Mikronährstoffen (z. B. Vitamin D, Jod) entsprechend den Bedürfnissen der Bevölkerung.

• Verbesserung der Hygiene und Sanitärversorgung zur Verringerung von Infektionskrankheiten und parasitären Belastungen.

• Globale politische und wirtschaftliche Verpflichtung zur Erreichung der UN-Millenniums-Entwicklungsziele - insbesondere: die Reduzierung der extremen Armut und des Hungers auf die Hälfte des Niveaus von 1990 bis 2015.