Enzephalitis und Meningoenzephalitis

Was ist Enzephalitis?

Encephalitis is inflammation of the brain. It can be infectious or non-infectious in aetiology. It is most commonly caused by a viral infection (especially Herpes-simplex-Virus Typ 1 in the UK) although autoimmune causes, such as N-methyl D-aspartate receptor (NMDAR) antibody encephalitis, are increasingly recognised.^{1 2}

Meningoenzephalitis ist ein Entzündungsprozess, der meist durch eine Virusinfektion verursacht wird und sowohl das Gehirn als auch die Hirnhäute betrifft.

• Eine Übersicht schätzte die Inzidenz von akuter Enzephalitis in England auf 5,23 Fälle/100.000/Jahr, möglicherweise aber auch bis zu 8,66 Fälle/100.000/Jahr.³

• Infektionen treten bei Kindern und älteren Menschen am häufigsten und schwersten auf.

• Herpes simplex kann bei Erwachsenen eine benign lymphozytäre Meningitis verursachen, führt aber bei Neugeborenen in der Regel zu einer schweren Enzephalitis. Eine Infektion bei Erwachsenen kann ebenfalls sehr schwer verlaufen.

• Postinfektiöse Enzephalitis ist die häufigste demyelinisierende Erkrankung und tritt am häufigsten bei Kindern auf, da sie die häufigen Kinderexantheme komplizieren kann.

• HIV-Infektion gewinnt zunehmend an Bedeutung; Toxoplasmose-Meningoenzephalitis war eine der ersten opportunistischen Infektionen, die bei HIV-Infizierten beschrieben wurden.⁴

• Viral:

  • Virale Enzephalitis kann entweder durch folgende Ursachen entstehen:

    • Akute virale Enzephalitis (verursacht durch eine direkte virale Infektion des Gehirns).

    • Postinfektiöse Enzephalitis (auch bekannt als akute disseminierte Enzephalomyelitis), ein autoimmune Prozess, der nach einer Virusinfektion an anderer Stelle im Körper auftritt.

  • Die meisten Virusinfektionen im Kindesalter können eine Enzephalitis verursachen.

  • Herpes-simplex-Enzephalitis (HSE) ist weltweit als die häufigste infektiöse Enzephalitis anerkannt.⁵

  • Bei Kindern über 3 Monate und bei Erwachsenen: HSE wird in der Regel durch das Herpes-simplex-Virus Typ 1 (HSV-1) verursacht und ist auf die Schläfen- und Stirnlappen beschränkt.

  • Bei Neugeborenen: HSE wird in der Regel durch das Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) verursacht, das bei der Geburt übertragen wird, und die Hirnbeteiligung ist generalisiert.

  • Andere Herpesviren können eine Enzephalitis verursachen, jedoch viel seltener als HSV. Bei Menschen mit Immunschwäche sollte jedoch an eine Zytomegalovirus (CMV)-Enzephalitis gedacht werden.

  • Andere virale Ursachen sind CMV, Adenovirus, Influenzavirus, Poliovirus, Röteln, Tollwut, Arboviren (zum Beispiel California-Virus, Japanische B-Enzephalitis, St. Louis-Enzephalitis, West-Nil-Enzephalitis, Ost- und West-Equine-Enzephalitis), Reoviren (Colorado-Zeckenfieber-Virus) und Parvovirus B19.

• Bacterial causes: tuberculosis (TB), mycoplasma, listeria, Lyme disease, Bartonella henselae (cat scratch fever), leptospira, brucella, legionella, neurosyphilis, all causes of bacterial meningitis.

• Rickettsial: Rocky-Mountain-Fleckfieber, endemischer Typhus, Epidemischer Typhus, Q-Fieber, humanistische monocytaire Ehrlichiose.

• Pilzinfektionen: Kryptokokkose, Coccidioidomykose, Histoplasmose, Nordamerikanische Blastomykose, Candidiasis.

• Parasitär: Afrikanische Schlafkrankheit, Toxoplasmose, Echinococcus, Schistosomiasis.

• Zeckenübertragene Enzephalitis ist ein wachsendes Gesundheitsproblem in Europa und anderen Teilen der Welt.⁶ It is caused by tick-borne encephalitis virus, a member of the family Flaviviridae.⁷

• Primary amoebic meningoencephalitis is caused by infection from an amoeba such as Naegleria fowleri oder Balamuthia mandrillaris.

• Autoimmun: Autoimmunenzephalitis umfasst eine Reihe heterogener Syndrome. Die Forschung zu diesen hat sich im letzten Jahrzehnt rasant entwickelt, und sie sind ein Bereich von großem klinischem Interesse, insbesondere aufgrund ihres Potenzials für eine schnelle und bedeutende neurologische Genesung, wenn sie erkannt und behandelt werden. Kategorien der Autoimmunenzephalitis umfassen:⁸

  • Autoantikörpervermittelte Enzephalitis gegen Antigene auf der Oberfläche von Nervenzellen (zum Beispiel anti-NMDAR, anti-LGI1, anti-CASPR2, anti-AMPAR, anti-GABA-A-R, anti-GABA-B-R, anti-GlyR, anti-mGluR5).

  • Autoantikörper-assoziierte Enzephalitis (gegen intrazelluläre Antigene) (zum Beispiel Anti-Hu, Anti-Ma/Ta, Anti-GAD65, Anti-GFAP).

  • ZNS-Demyelinisierende Erkrankungen (zum Beispiel akute disseminierte Enzephalomyelitis, myelinoligodendrozytenglykoprotein-assoziierte Erkrankung).

  • Systemische Autoimmunerkrankungen (zum Beispiel systemischer Lupus erythematodes, Behçets Krankheit, Sarkoidose).

  • Iatrogen (zum Beispiel durch Checkpoint-Inhibitoren oder CAR-T-Zelltherapie).

  • Neurodegenerativ (zum Beispiel, mit amyloidangiopathiebedingter Entzündung).

  • Postinfektiös.

Beachten Sie, dass bei einem erheblichen Anteil der Enzephalitis-Fälle (21-72%) keine zugrunde liegende Ursache festgestellt wird. Dieser Anteil scheint in neueren Fallserien zu sinken, was auf die zunehmende Erkenntnis und Diagnose von Autoimmun-Enzephalitis-Syndromen zurückzuführen sein könnte.⁸

Die meisten Patienten zeigen eine Veränderung des Bewusstseinsniveaus und können Fieber, Kopfschmerzen, Anfälle, Bewegungsstörungen oder fokale neurologische Ausfälle haben.¹

Die meisten Patienten mit viraler Enzephalitis zeigen zunächst die Symptome einer Meningitis (Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Erbrechen), gefolgt von Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen und manchmal fokalen neurologischen Zeichen, Anzeichen erhöhten Hirndrucks oder psychischen Symptomen. Es kann eine Verbindung zu einer früheren Infektion an anderer Stelle im Körper bestehen.

• Enzephalitis kann mit einer grippeähnlichen Erkrankung oder Kopfschmerzen beginnen, gefolgt von einer schnellen Entwicklung veränderter Bewusstseinslage, Verwirrtheit, Schläfrigkeit, Krampfanfällen und Koma.

• Die Symptome können auch Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks sein, wie starke Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Krampfanfälle und geistige Verwirrung. Weitere mögliche Symptome sind Lichtempfindlichkeit, sensorische Veränderungen und Nackensteifheit.

• Epilepsie, fokale neurologische Anzeichen und kognitive Beeinträchtigungen können auftreten.

• Subakute sklerosierende Panencephalitis ist eine späte Komplikation der Masern und tritt vier bis zehn Jahre nach der Erstinfektion auf. Der Verlauf kann langsam oder schnell sein und führt zu Persönlichkeitsveränderungen, Demenz, Anfällen, Ataxie und Tod. Die progressive Röteln-Panencephalitis ist ähnlich.

Neonatale HSE tritt normalerweise zwischen dem 4. und 11. Tag nach der Geburt auf und äußert sich durch Lethargie, Reizbarkeit, schlechte Nahrungsaufnahme, Tremor, Krampfanfälle und eine vorgewölbte Fontanelle. Disseminierte Infektionen verursachen allgemeine Anzeichen wie Schock, Gelbsucht, gastrointestinalen Blutungen und Purpura. 50-60 % der Betroffenen mit disseminierter Infektion entwickeln einen charakteristischen vesikulären Ausschlag. Disseminierte Infektionen haben eine schlechte Prognose und eine hohe Sterblichkeitsrate.

Autoimmunenzephalitiden treten häufig subakut auf und können sich mit psychischen oder Gedächtnisbeschwerden äußern. Fieber ist selten.⁸

• Meningitis

• Morbus Behçet

• Systemischer Lupus erythematodes

• Postvakzinale Enzephalomyelitis

• Autoimmunenzephalitis⁹

• Schlaganfall

• Multiple Sklerose

• Syphilis

• Raumfordernde Läsionen

• Leukämie

• Lymphom

Hinweise auf die Herkunft der Enzephalitis können aus dem Krankheitsbild abgeleitet werden. Zum Beispiel:

• Eine Vorgeschichte kürzlicher Auslandsreisen, Kontakt mit Tieren, Insektenstiche, Immunstatus und Beruf können alle Hinweise auf den Erreger geben.

• Windpocken-Enzephalitis ist häufig mit Kleinhirnbeteiligung verbunden.

• HSE wird häufig mit Temporallappenepilepsie in Verbindung gebracht.

Die Diagnose basiert auf einer Lumbalpunktion und der Untersuchung des Liquors (CSF), aber Bildgebung und Elektroenzephalographie (EEG) können ebenfalls hilfreich sein.¹

Die Labordiagnose der viralen Enzephalitis basiert idealerweise auf der Untersuchung des Liquors auf Zellen, Protein und Glukose, Laktat und Virologie-PCR. Alle Patienten mit Verdacht auf Enzephalitis sollten einen Liquor-PCR-Test auf HSV (1 und 2), Varizella-Zoster-Virus (VZV) und Enteroviren durchführen lassen, da dies 90 % der Fälle durch bekannte virale Erreger identifiziert.

• Liquor:

  • Virale Enzephalomyelitis führt zu einer Lymphozytose mit normalem CSF/Plasma-Glukoseverhältnis. Der Öffnungsdruck ist in der Regel normal oder erhöht, und das Liquor ist klar.

  • CSF-Proteinspiegel sind in der Regel normal oder erhöht.

  • Erhöhte spezifische Antikörperspiegel im Liquor im Vergleich zum Serum deuten auf eine Infektion des Zentralnervensystems mit dem jeweiligen Erreger hin.

  • Alle Patienten mit Verdacht auf Enzephalitis sollten einen Liquor-PCR-Test auf HSV (1 und 2), VZV und Enteroviren durchführen lassen, da dies 90 % der Fälle aufgrund bekannter viraler Erreger identifiziert.

  • Die PCR-Analyse des Liquor cerebrospinalis (CSF) kann hilfreich sein, um verschiedene Virusinfektionen zu diagnostizieren, einschließlich Herpes simplex, Epstein-Barr, Varizella-Zoster, CMV, HIV, Tollwut und Tuberkulose.

• FBC and film: leukocytosis. May indicate atypical lymphocytes in Epstein-Barr viral infections, morulae of Ehrlichia, trypanosomes in trypanosomiasis, borreliae in relapsing fever, or the gametes of Plasmodium falciparum in malaria.

• Weitere Blutuntersuchungen sollten Blutkulturen, Nierenfunktion und Elektrolyte, Leberwerte, Glukose, Blutsenkungsgeschwindigkeit und CRP umfassen.

• Andere Kulturen – zum Beispiel Rachenabstriche und Stuhlproben – können angezeigt sein.

• Wenn eine autoimmune Enzephalitis vermutet wird, können Serum und Liquor auf antineurale Antikörper getestet werden (zum Beispiel Anti-NMDAR-Antikörper). Bei den meisten – aber nicht allen – Autoimmunenzephalitis-Syndromen sind die Antikörpertests im Liquor sowohl spezifischer als auch empfindlicher.⁸

• CT-Scan:

  • Kann dabei helfen, raumfordernde Läsionen, Schlaganfälle und Basilarfrakturen des Schädels auszuschließen sowie CSF-Lecks zu erkennen, um Frakturstellen zu lokalisieren.

  • Die Computertomographie wird auch verwendet, um einen erhöhten Hirndruck zu erkennen, was dann eine Verzögerung der Lumbalpunktion erforderlich macht.

• MRT-Untersuchung:

  • Bietet eine empfindliche Erkennung von Demyelinisierung und kann Hinweise auf ödematöse Veränderungen liefern, die im Frühstadium der Enzephalitis auftreten.

• Elektroenzephalogramm (EEG):

  • Häufig abnormal (diffuse Verlangsamung mit periodischen Entladungen) bei chronischer und akuter HSE und kann manchmal dabei helfen, die Lokalisation in den frühen Stadien zu bestimmen.

Die Behandlung der HSV-Enzephalitis mit Aciclovir verbessert die Prognose erheblich, aber die optimale Behandlung der autoimmunen Enzephalitis entwickelt sich noch.¹

• Dringende stationäre Aufnahme.

• Sofortige parenterale Antibiotika bei Verdacht auf Meningitis. Intravenöses oder intramuskuläres Benzylpenicillin sollte verabreicht werden, solange der Patient nicht allergisch gegen Penicillin ist.

• Bei jedem Verdacht auf Enzephalitis ist eine umgehende Behandlung mit Aciclovir durch intravenöse Infusion erforderlich, um Herpes simplex abzudecken. Aciclovir kann lebensrettend sein, muss jedoch sofort begonnen werden, wenn der Verdacht besteht. Es wurde gezeigt, dass Aciclovir die Prognose erheblich verbessert, wenn es vor dem Eintritt des Komas verabreicht wird, aber jede Verzögerung beim Beginn der Behandlung führt zu einer deutlich schlechteren Prognose.

• Es gibt keine spezifische Behandlung für andere virale Ursachen, und der Schwerpunkt der Behandlung liegt auf unterstützenden Maßnahmen.

• Die Rolle von Steroiden bei der Behandlung von HSE ist nicht etabliert.

• Intravenöse Flüssigkeiten müssen sehr vorsichtig verabreicht werden, um eine Verschlimmerung des Hirnödems zu vermeiden.

• Weitere Behandlungen können Antikonvulsiva und Sedativa (zur Beruhigung) umfassen.

• Intensivpflege, einschließlich Beatmung, kann in schweren Fällen ebenfalls notwendig sein, um die Schwellung des Gehirns zu verringern.

• Intravenöse Breitbandantibiotika können zur Behandlung sekundärer bakterieller Infektionen verabreicht werden.

• Amphotericin wird normalerweise bei primärer amoebischer Meningoenzephalitis verabreicht.

• Bei autoimmuner Enzephalitis besteht die Erstlinientherapie aus Kortikosteroiden, häufig in Kombination mit intravenöser Immunglobulintherapie oder Plasmapherese. Bei denjenigen, die ansprechen, wird die Behandlung für 3-6 Monate fortgesetzt. Bei Patienten mit begrenzter Reaktion umfassen die Zweitlinienoptionen Rituximab oder (bei intrazellulären Autoantikörpern) Cyclophosphamid.⁸

  • Autoimmunenzephalitis kann paraneoplastisch sein; die Entfernung des zugrunde liegenden Krebses kann potenziell heilend sein.⁸

• Unangemessene Ausschüttung des antidiuretischen Hormons.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung.

• Herz- und Atemstillstand.

• Epilepsie.

• Es gibt eine breite Palette potenzieller neuropsychiatrischer Beeinträchtigungen. Signifikante Veränderungen können im Persönlichkeitsbild und in der Funktionsfähigkeit auftreten, selbst wenn eine vollständige körperliche Genesung erfolgt. Restliche Beeinträchtigungen können kognitiv, verhaltensbezogen oder emotional sein und in ihrer Schwere stark variieren. Es kann ein schwerwiegendes Amnesiesyndrom auftreten, das durch tiefgreifende Schäden an den Schläfenlappen verursacht wird.

• Physische Probleme umfassen leichte Gleichgewicht-, Koordinations- und Feinmotorikstörungen oder schwere neurologische Probleme, einschließlich Sprach- und Schluckstörungen sowie vollständiger Abhängigkeit.

• Enzephalitis verursacht hohe Raten an Krankheiten und Todesfällen.³

• Viele Patienten mit Enzephalitis bleiben mit verbleibenden körperlichen oder neuropsychologischen Beeinträchtigungen zurück, die eine langfristige multidisziplinäre Betreuung erfordern.¹

• Die Prognose hängt vom Alter des Patienten und der zugrunde liegenden Ätiologie ab.

• Die schlechteste Prognose bei viraler Enzephalitis besteht bei unbehandeltem HSE und subakuter sklerosierender Panenzephalitis.

• Unbehandeltes HSE ist fortschreitend und oft innerhalb von 7-14 Tagen tödlich. Die Sterblichkeitsrate bei unbehandelten Patienten liegt bei 70 %, und mehr als die Hälfte der unbehandelten Überlebenden weist schwere neurologische Schäden auf. Bei behandelten Patienten beträgt die Sterblichkeitsrate 19 %.¹²

• Faktoren, die auf eine schlechtere Prognose bei akuter Enzephalitis hinweisen, sind zunehmendes Alter, immunsupprimierter Zustand, Koma, mechanische Beatmung und akute Thrombozytopenie.¹³

• Einige Enzephalitiden können zuverlässig durch Impfungen verhindert werden – zum Beispiel Japanische Enzephalitis, FSME und Tollwut.¹⁴

• Vektorkontrolle ist die wichtigste Präventionsmethode für einige Krankheitserreger – zum Beispiel Arboviren.

• Neonatale HSE:

  • Derzeit gibt es unzureichende Beweise, um festzustellen, ob antivirale Prophylaxe die Inzidenz des neonatalen Herpes reduziert.¹⁵

  • Bei genitaler Herpesinfektion in der Schwangerschaft kann ein Kaiserschnitt eine HSV-2-Enzephalitis bei Neugeborenen verhindern.

  • Wenn während oder nach der Geburt eine mütterliche Infektion entdeckt wird, tragen Sie topisches Aciclovir auf die Augen des Neugeborenen auf und erwägen Sie eine prophylaktische intravenöse Aciclovir-Therapie.