Neuropathische Gelenke

Hropathia neurotica, neuropathische Arthritis/Artropathie, tabetische Osteoarthropathie

Was sind neuropathische Gelenke?

Neuropathische Gelenke, oft auch Charcot-Gelenke genannt, werden durch den Verlust des Gefühls im Gelenk verursacht, so dass es stark geschädigt und gestört ist.¹

Der Charcot-Fuß wird durch eine Kombination von mechanischen, vaskulären und biologischen Faktoren ausgelöst, die zu einer späten Diagnose und falschen Behandlung und schließlich zur Zerstörung des Fußes führen können.²

Die Schäden und Störungen sind so gravierend, dass die Diagnose eines neuropathischen Gelenks mit fortschreitender Zerstörung sowohl bei der klinischen Untersuchung als auch auf Röntgenbildern leicht zu stellen ist, denn niemand, der ein Gefühl hat, würde eine solche Zerstörung des Gelenks tolerieren.

Ursachen der neuropathischen Gelenke (Ätiologie)

Jede Pathologie, die zu einem Gefühlsverlust in einem Gelenk führt, kann zu einem Charcot-Gelenk führen:

• Klassischerweise waren Charcot-Gelenke in den unteren Gliedmaßen am häufigsten die Folge von Tabes dorsalis, aber das ist heutzutage viel seltener der Fall.

• Die häufigste Ursache ist die diabetische Neuropathie, und die Prävalenz von Diabetes nimmt zu.

• Im Bereich der oberen Gliedmaßen ist die klassische Ursache die Syringomyelie.

Die diabetische Neuropathie ist in den Industrieländern, in denen Diabetes weit verbreitet ist, weit verbreitet, aber in den Entwicklungsländern sind Tabes dorsalis und Lepra für einen großen Teil der neuropathischen Gelenke verantwortlich.

Neuropathische Gelenkbeschwerden (Darstellung)

Verdacht auf akute Charcot-Arthropathie bei Rötung, Wärme, Schwellung oder Verformung (insbesondere bei intakter Haut), vor allem bei Vorliegen einer peripheren Neuropathie oder einer chronischen Nierenerkrankung. Ziehen Sie eine akute Charcot-Arthropathie auch dann in Betracht, wenn keine Deformierung vorliegt oder keine Schmerzen gemeldet werden.³

Das Erscheinungsbild ist je nach Stadium der Krankheit unterschiedlich.⁴

• Es kann zu Schwellungen kommen.

• Es kann zu Verzerrungen kommen.

• Es kann zu Funktionsverlusten kommen.

• In 75 % der Fälle sind Schmerzen vorhanden, aber der Arzt wird sich angesichts des Zustands des Gelenks wundern, dass nicht wesentlich mehr Schmerzen vorhanden sind.

Das Vorhandensein von Schmerzen schließt ein Charcot-Gelenk nicht aus.

Eine Untersuchung wird dies oft zeigen:

• Die Haut über dem Gelenk ist heiß und rot mit einem Gelenkerguss.

• Es kann auch eine Osteomyelitis vorliegen, die das Bild verkompliziert.

• Es kann zu Instabilität kommen.

Die Untersuchung eines so stark betroffenen Gelenks verursacht erstaunlich wenig Beschwerden. Da es sich um eine Neuropathie handelt, ist es nicht ungewöhnlich, dass auch die Haut ulzeriert ist, was zu weiteren Bedenken hinsichtlich einer Infektion und Osteomyelitis führt.

Eine neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden, um das Ausmaß des sensorischen Verlustes festzustellen und um zu ermitteln, ob auch motorische Verluste vorliegen.

Charcot-Präsentation

Von J. Terrence Jose Jerome, CC BY 3.0über Wikimedia Commons

Das Bild zeigt einen Charcot-Fuß aufgrund einer diabetischen Neuropathie. Der linke Fuß ist diffus geschwollen und weist einen Erguss auf. Dies könnte bei einer routinemäßigen Diabetes-Sprechstunde festgestellt worden sein, während der Patient über nichts klagte.

Es gibt eine Reihe von Klassifizierungen der Charcot-Gelenke, die jedoch hauptsächlich für Orthopäden von Interesse sind.

Differentialdiagnose⁴

• Schweres Trauma.

• Eine Osteomyelitis kann durchaus mit einem Charcot-Gelenk koexistieren.

Nachforschungen⁵

• Ein einfaches Röntgenbild kann eine erhebliche Zerrüttung des Gelenks zeigen, aber im Frühstadium der Erkrankung ähnelt das Bild einer Arthrose.

• Eine MRT-Untersuchung oder Radionukleotid-Bildgebung kann hilfreich sein, um eine Weichteilinfektion von einer Osteomyelitis zu unterscheiden.

Möglicherweise sind auch Untersuchungen erforderlich, um die Ursache der Neuropathie zu ermitteln, oder HbA1C-Tests, um die Einstellung des Diabetes zu beurteilen.

Assoziierte Krankheiten

• Diabetes, Tabes dorsalis, Syringomyelie und Lepra wurden bereits erwähnt.

• Zur Differentialdiagnose der peripheren Neuropathie gehören Alkoholismus, Beriberi (Vitamin-B1-Mangel) und Vitamin-B12-Mangel.

Behandlung und Management neuropathischer Gelenke

Allgemeine Maßnahmen

• Der Patient muss über das Risiko aufgeklärt werden, ein schmerzfreies Gelenk zu beschädigen.

• Eine Grunderkrankung muss möglicherweise behandelt werden. Eine Behandlung der tertiären Syphilis kann die Gewebeschäden jedoch nicht rückgängig machen, sie verhindert jedoch ein weiteres Fortschreiten der Krankheit.

• Alkoholismus oder Mangelkrankheiten können Aufmerksamkeit erfordern.

• Eine gute Einstellung des Diabetes ist wichtig, um ein Fortschreiten der Neuropathie zu verhindern.

Das betroffene Gelenk wird zunächst mit einem Gipsverband ruhiggestellt. Der Gips kann zwar noch Bewegung zulassen, doch sollte diese für optimale Ergebnisse eingeschränkt werden. Bei Geschwüren muss der Gips wöchentlich gewechselt werden, damit das Geschwür beurteilt und entfernt werden kann. Monatliche Röntgenbilder helfen bei der Beurteilung der Fortschritte. Der Gips bleibt in der Regel drei bis sechs Monate lang angelegt.

Podologie

• Nach der Entfernung des Gipses ist der Schutz des Gelenks für den Rest des Lebens des Patienten wichtig. Dies erfordert die Aufklärung des Patienten und die Fußpflege durch einen Podologen. Verschiedene Arten von Klammern können den Fuß schützen.

• Es können verschiedene Arten von Schutzschuhen erforderlich sein. Wenn Geschwüre vorhanden sind, kann eine Klettersohle verwendet werden. Bei Narkosefüßen können auch Kunststoffeinlagen verwendet werden. Je nach klinischem Fortschritt kann nach 6 bis 24 Monaten eine weniger intensive Behandlung erlaubt werden; Spezialschuhe sind jedoch lebenslang erforderlich.

• Der gesamte Heilungsprozess dauert in der Regel 1-2 Jahre. Weitere Verletzungen zu vermeiden, Temperaturschwankungen zu beachten, die Füße täglich zu kontrollieren, Traumata zu melden und eine professionelle Fußpflege zu erhalten, sind wichtige Aspekte der Behandlung.

Pharmakologische

Bisphosphonate können die Heilung der Knochen unterstützen, insbesondere wenn sie in der akuten Phase eingesetzt werden.⁶

Chirurgische

Ein chirurgischer Eingriff ist bei Patienten mit schweren oder instabilen Deformitäten angezeigt, die unbehandelt zu größeren Amputationen führen würden.¹

Zu den derzeitigen chirurgischen Optionen gehören die Versteifung und die Achillessehnenverlängerung. Es gibt nur wenige gesicherte Erkenntnisse und einen Konsens über den Zeitpunkt der Behandlung und die Verwendung verschiedener Fixierungsmethoden.⁷

Komplikationen

• Brüche können ohne Schmerzen auftreten, und wenn sie nicht behandelt werden, kommt es zu Deformierungen.

• Neuropathische Geschwüre können auftreten und Infektionen verursachen.

• Weichteilinfektionen oder Osteomyelitis können auftreten.

• Schwere Schäden können eine Amputation erforderlich machen.

Prognose⁸

Die Charcot-Neuroarthropathie ist eine fortschreitende, zerstörerische Erkrankung, die durch akute Frakturen, Verrenkungen und Gelenkzerstörungen gekennzeichnet ist. In der akuten Phase wird sie häufig falsch diagnostiziert und kann zu Deformierungen, Geschwüren und auch Amputationen aufgrund von Weichteil- oder Knocheninfektionen führen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung sind unerlässlich, um ein rasches Fortschreiten zu verhindern.⁹

Eine gute Prognose hängt daher von der frühzeitigen Erkennung des Problems und einer wirksamen Behandlung ab, zu der auch die Aufklärung der Patienten gehört.¹⁰

Die Charcot-Arthropathie ist mit einem höheren Sterberisiko verbunden als Diabetes allein, aber mit einem geringeren Risiko als Fußgeschwüre. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2022 wurde eine 5- bis 7-Jahres-Sterblichkeitsrate zwischen 15 und 24,5 % je nach Variable angegeben.¹¹

Prävention

• In den westlichen Gesellschaften ist die wichtigste Form der Prävention die Vorbeugung von Typ-2-Diabetes und die Kontrolle des bestehenden Diabetes. Diabetes-Kliniken erleichtern die Früherkennung von Problemen.

• In den Entwicklungsländern ist die Prävention von Syphilis und Lepra nach wie vor wichtig.

Geschichte

Jean-Martin Charcot war ein französischer Neurologe, der 1825 in Paris geboren wurde und 1893 starb. Er gilt als Vater der Neurologie und hat 15 medizinische Beinamen, die sich nicht alle auf die Neurologie beziehen. Er beschrieb neuropathische Gelenke aufgrund von Syphilis im Jahr 1868, aber die früheste aufgezeichnete Beschreibung scheint von William Musgrave im Jahr 1703 zu stammen.