Toxoplasmose

Was ist Toxoplasmose?^{1 2}

Die Toxoplasmose wird durch Toxoplasma gondii, einen intrazellulären Protozoenparasiten, verursacht. Sein Hauptwirt ist die Katze. Er ist einer der häufigsten Parasiten des Menschen. Die Primärinfektion verläuft in der Regel subklinisch, führt aber manchmal zu einer Chorioretinitis oder kann den Fötus schädigen, wenn sie während der Schwangerschaft erworben wird. Die Reaktivierung einer latenten Infektion kann bei immungeschwächten Patienten auftreten und eine lebensbedrohliche Enzephalitis verursachen.

Siehe auch den Artikel über kongenitale, perinatale und neonatale Infektionen.

Lebenszyklus

T. gondii-Oozysten werden mit dem Katzenkot ausgeschieden, reifen in der Umwelt und können von Sekundärwirten (Menschen, Rindern, Schafen, Schweinen, Nagetieren und Vögeln) aufgenommen werden. In diesen Wirten kommt es zu einer disseminierten Infektion, die durch die Immunreaktion kontrolliert wird. Die aktiven, wuchernden Formen des Organismus werden Tachyzoiten genannt. Sie können in jedem Organ gefunden werden, kommen aber am häufigsten im Gehirn, im Skelettmuskel und im Herzmuskel vor.

Nach einer erfolgreichen Immunreaktion bleiben die ruhenden Parasiten jahrelang im Gewebe des Wirts eingeschlossen. Sie können reaktiviert werden, wenn eine Immunsuppression vorliegt - insbesondere bei AIDS.

Der Lebenszyklus wird vervollständigt, indem Katzen infiziertes Tiergewebe fressen.

Übertragung

Hauskatzen sind die Hauptinfektionsquelle. Die infektiösen Oozysten werden von der Katze bis zu zwei Wochen nach der Erstinfektion ausgeschieden und können in warmer, feuchter Erde mehr als ein Jahr lang überleben.

Der Mensch infiziert sich über folgende Wege:

• Aufnahme/Handhabung von Eizellen aus Katzenkot - über kontaminierte Erde, Wasser oder Lebensmittel.

• Verzehr von oder Umgang mit unzureichend gegartem oder rohem Fleisch, das infiziert ist - hauptsächlich Schweine- und Lammfleisch.

• Während der Lämmersaison besteht ein geringes Risiko, dass eine Toxoplasmose-Infektion vom Schaf auf den Menschen übergeht. Der Parasit T. gondii wird manchmal in der Nachgeburt und auf neugeborenen Lämmern gefunden, nachdem ein infiziertes Schaf geboren hat.³

• Übertragung von der Mutter auf den Fötus - tritt fast ausschließlich auf, wenn die Primärinfektion während der Schwangerschaft erworben wird.⁴

• Organtransplantation - in der Regel im Zusammenhang mit einem T. gondii seropositiven Spender und einem seronegativen Empfänger.

Wie häufig ist Toxoplasmose? (Epidemiologie)

T. gondii ist weltweit verbreitet, aber die Krankheit tritt seltener in Gebieten auf, in denen die Umwelt für die Oozysten ungünstig ist, z. B. in kälteren oder trockeneren Regionen und in Höhenlagen. Die Seroprävalenz von Populationen ist sehr unterschiedlich - zum Beispiel:

• Eine systematische Überprüfung ergab, dass in den USA 16-40 % der Bevölkerung infiziert sind, während es in Südamerika 50-80 % sind.⁵

• In einer Studie mit Frauen, die in einer ethnisch gemischten Bevölkerung im Zentrum Londons eine Schwangerenambulanz aufsuchten, wurde eine Seroprävalenz für T. gondii von 17,32 % in 2 610 untersuchten Proben festgestellt.⁶

• Im Vereinigten Königreich werden pro Jahr etwa 350 Fälle diagnostiziert.³

Toxoplasmose-Symptome (Darstellung)

Toxoplasma-Infektionen können auf vier Arten auftreten:

Erworbene Infektionen bei immunkompetenten Erwachsenen und Kindern

• Dies ist in den meisten Fällen asymptomatisch.

• Man sagt, dass 10 % Symptome haben - z. B. eine unspezifische Erkrankung oder eine isolierte Lymphadenopathie (der Hinterhaupts- oder Halsknoten, die in der Regel innerhalb von sechs Wochen abklingt). In Studien wurde jedoch von subtilen Veränderungen des Verhaltens, der Persönlichkeit und der psychomotorischen Leistungsfähigkeit infizierter Personen berichtet, so dass die Inzidenz der symptomatischen Toxoplasmose möglicherweise höher ist.⁷

• Studien deuten auf einen Zusammenhang zwischen Toxoplasmose und Schizophrenie hin.⁸

• Eine chronischere Lymphadenopathie kann auftreten.

• Selten kann es zu Polymyositis, Myokarditis, Perikarditis, Pneumonitis, Hepatitis oder Enzephalitis kommen.

• Es wurde über Fälle von schwerer, akuter disseminierter Toxoplasmose bei immunkompetenten Patienten berichtet, die durch atypische Stämme hauptsächlich aus dem Amazonas-Regenwald verursacht wurden.⁹

Okuläre Toxoplasmose^{10 11}

• Toxoplasmische Chorioretinitis kann sowohl bei immunkompetenten als auch bei immungeschwächten Patienten auftreten, und zwar durch akute Infektion, Reaktivierung oder angeborene Infektion.

• Die Präsentation variiert:
  

  • Mögliche Symptome sind verminderte Sehschärfe und Floater.

  • Die typischen okulären Befunde sind eine fokale Retinochoroiditis, eine nahe gelegene retinochoroidale Narbe und eine mäßige bis schwere Glaskörperentzündung.

  • Es können atypische Erscheinungsformen auftreten, wie z. B. anteriore Uveitis, Skleritis und Pathologien des Sehnervenkopfes oder des Sehnervs.

  • Schmerzen sind kein häufiges Merkmal (da Schmerzen bei Chorioretinitis ungewöhnlich sind). Bei einigen atypischen Formen - z. B. bei Skleritis oder Endophthalmitis - können jedoch Schmerzen auftreten.

Siehe auch den separaten Artikel Chorioretinale Entzündung.

Angeborene Infektionen bei immunkompetenten Patienten¹²

• Die Mutter ist in der Regel asymptomatisch, obwohl einige von ihnen Unwohlsein und Lymphadenopathie oder selten Chorioretinitis haben.

• Die Folgen für den Fötus sind schwerwiegender, wenn die Infektion innerhalb der ersten zehn Wochen nach der Empfängnis erfolgt. Das Risiko einer mütterlich-fötalen Übertragung steigt mit dem Fortschreiten der Schwangerschaft, die Folgen werden jedoch weniger schwerwiegend.¹³

• Kann Fehlgeburten oder fetale Anomalien verursachen, die im Ultraschall erkennbar sind.

• Bei der Geburt können keine offensichtlichen Symptome auftreten, und Komplikationen entwickeln sich erst später im Leben.

• Die neonatalen Merkmale der Infektion sind unterschiedlich und umfassen Hydrozephalus, Mikrozephalie, intrakranielle Verkalkungen, Chorioretinitis, Strabismus, schwere Sehstörungen, Epilepsie, Entwicklungsverzögerung, Thrombozytopenie und Anämie.

• Die klassische Trias einer kongenitalen Infektion besteht aus Chorioretinitis, intrakraniellen Verkalkungen und Hydrozephalus; dies ist jedoch selten.

Immungeschwächte Patienten

• Toxoplasmose kann für immungeschwächte Patienten lebensbedrohlich sein, in der Regel aufgrund der Reaktivierung einer chronischen Infektion.

• Die toxoplasmatische Enzephalitis ist das häufigste Merkmal, wobei es unterschiedliche Erscheinungsformen gibt:¹⁴
  

  • Sie kann akut sein (z. B. akuter Verwirrtheitszustand) oder sich über Tage bis Wochen entwickeln.

  • Zu den klinischen Merkmalen gehören Verwirrtheit, Krampfanfälle, fokale neurologische Defizite (z. B. Hemiparese oder Dysphasie), zerebelläre Zeichen und neuropsychiatrische Merkmale.

  • Die toxoplasmatische Enzephalitis ist eine häufige Komplikation von AIDS.

• Andere Präsentationen bei immungeschwächten Menschen umfassen Chorioretinitis, Pneumonitis und Multiorganbeteiligung mit Atemversagen und Schock.

Differentialdiagnose¹⁵

• Dies hängt vom klinischen Szenario ab.

• Bei Verdacht auf toxoplasmatische Enzephalitis umfasst die Differentialdiagnose ein Lymphom des zentralen Nervensystems (ZNS), eine progressive multifokale Leukoenzephalopathie und andere Infektionen(Cytomegalovirus (CMV), Cryptococcus spp., Aspergillus spp., Nocardia spp. oder bakterieller Abszess).

• Bei einer kongenitalen Infektion umfasst die Differentialdiagnose Röteln, Herpes-simplex-Virus, CMV und Syphilis.

Nachforschungen¹⁶

Je nach Art des Falles (z. B. immunkompetent, HIV/AIDS, kongenital, Organtransplantation, Augeninfektion) stehen verschiedene Tests zur Verfügung. Sie umfassen:

• Serologischer Referenztest - IgG und IgM (Sabin-Feldman-Farbstofftest - DT).

• IgM EIA.

• IgM/IgA Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA).

• Molekulare Diagnostik (PCR).

• Verstärkte Immunhisto-Färbung.

• Toxoplasma IgG/IgM Immunoblot.

Bildgebung

• MRT- oder CT-Untersuchung auf Hirnläsionen. Typische ZNS-Befunde sind multiple, ringförmig verstärkte Läsionen.¹⁷ Die MRT ist empfindlicher¹⁸

• Eine fetale oder neonatale Ultraschalluntersuchung kann eingesetzt werden, wenn eine transplazentare Infektion bekannt ist oder vermutet wird. Die Befunde sind jedoch nicht diagnostisch. Es können Ventrikulomegalie, ZNS-Verkalkungen, Plazentaveränderungen, Hepatomegalie, Splenomegalie, Aszites und Perikard- oder Pleuraerguss vorliegen.⁴

Erprobung der Therapie

Bei immungeschwächten Patienten mit multiplen ringförmigen Hirnläsionen ist eine empirische Anti-Toxoplasmose-Behandlung gängige Praxis; die Patienten erholen sich in der Regel innerhalb von 7-10 Tagen.¹⁹

Behandlung und Management der Toxoplasmose²⁰

Die meisten durch Toxoplasma gondii verursachten Infektionen sind selbstlimitierend, und eine Behandlung ist nicht erforderlich. Ausnahmen sind Patienten mit Augenbeteiligung (Toxoplasma-Choroidoretinitis) und Patienten, die immunsupprimiert sind.

Es kann zu lebensbedrohlichen Erkrankungen kommen (in der Regel bei immungeschwächten Patienten), mit Enzephalitis, Pneumonitis oder Myokarditis. Die Patienten müssen möglicherweise stabilisiert und die akuten Symptome wie Krampfanfälle, Atemstillstand und Herz-Kreislauf-Probleme behandelt werden.²¹

Eine gegebenenfalls erforderliche spezifische Behandlung gegen T. gondii hängt von der klinischen Situation ab und erfolgt immer unter fachlicher Aufsicht:

• Die Behandlung der Wahl für immungeschwächte Menschen ist eine Kombination aus Pyrimethamin und Sulfadiazin, die über mehrere Wochen verabreicht wird.

• Pyrimethamin ist ein Folat-Antagonist, weshalb neben einem wöchentlichen Blutbild auch Folinsäurepräparate erforderlich sind.

• Alternativ werden Kombinationen von Pyrimethamin mit Clindamycin oder Clarithromycin oder Azithromycin eingesetzt.

• Nach der Behandlung der Toxoplasmose bei immungeschwächten Patienten ist eine langfristige Sekundärprophylaxe erforderlich, die bis zur Wiederherstellung der Immunität fortgesetzt werden sollte.

• Wird die Toxoplasmose in der Schwangerschaft erworben, kann eine transplazentare Infektion zu einer schweren Erkrankung des Fötus führen. Für die Behandlung sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

• Spiramycin [nicht zugelassen] (erhältlich bei Spezialherstellern oder spezialisierten Importfirmen) kann das Risiko einer Übertragung der mütterlichen Infektion auf den Fötus verringern.

• Die klinische Infektion bei der Mutter erfolgt entweder mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Pyrimethamin-Sulfadiazin. Eine Meta-Analyse ergab, dass es kaum einen Unterschied zwischen diesen beiden Medikamenten gibt.¹⁴

• Pyrimethamin mit Sulfadiazin und Folinsäure ist eine Option, wenn eine fetale Infektion nachgewiesen oder vermutet wird (z. B. positive Fruchtwasser-PCR), wobei auf Hämotoxizität zu achten ist. Pyrimethamin sollte im ersten Trimester vermieden werden, da es teratogen ist.

• Es wurden alternative Medikamente wie Azithromycin verwendet. In einer Studie wurde über eine gute Kontrolle der T.gondii-Infektion in menschlichen Zottenexplantaten berichtet.²²

• In vielen Protokollen wird das Kind auch postnatal behandelt, in der Regel zwölf Monate lang.²³

• Ein Schwangerschaftsabbruch kann in Betracht gezogen werden.³

Okulare Toxoplasmose
Siehe den separaten Artikel Chorioretinale Entzündung.

Komplikationen²⁴

• Eine Beteiligung des Nervensystems kann zu Krampfanfällen, Entwicklungsverzögerungen, Taubheit oder anderen ZNS-Schäden führen.

• Augenkrankheiten können zu Sehbehinderungen oder in seltenen Fällen zu schweren Sehstörungen führen.

• Eine akute Infektion bei immungeschwächten Personen kann hämodynamische Anomalien verursachen, die einem septischen Schock ähneln.

• Lebensbedrohliche Beteiligung innerer Organe (ZNS, Herz und Lunge) - in der Regel bei immungeschwächten Patienten.

• Weitere mögliche, wenn auch seltene Komplikationen bei AIDS-Patienten sind Panhypopituitarismus, Diabetes insipidus, Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonsekretion, Orchitis und Myositis.

Prognose

• Die meisten Fälle bei immunkompetenten gesunden Personen bleiben subklinisch oder klingen spontan ab.

• Die Prognose für AIDS-Patienten war schlecht, hat sich aber seit der Einführung der ART (auch HAART genannt) erheblich verbessert.²⁵

• Die Gesamtprognose bei mütterlicher Infektion ist recht gut:²⁶
  

  • Das Gesamtrisiko einer vertikalen Übertragung bei mütterlicher Serokonversion beträgt 26 %.

  • Von den infizierten Kindern haben 33 % Netzhautläsionen, aber eine beidseitige Sehbehinderung scheint ungewöhnlich zu sein; in einer Untersuchung war kein Kind stark sehbehindert.²⁷

  • Ein Experte meinte: "Die größte Gefahr für den Fötus ist nicht der Parasit, sondern die Angst der Mutter".²⁶

Prävention von Toxoplasmose

Hygienemaßnahmen, insbesondere für schwangere Frauen und seronegative immungeschwächte Patienten:²⁸

• Vor dem Umgang mit Lebensmitteln die Hände waschen.

• Waschen Sie Obst und Gemüse, auch Fertigsalate, vor dem Verzehr gründlich.

• Garen Sie rohes Fleisch und gekühlte Fertiggerichte gründlich durch.

• Tragen Sie Handschuhe und waschen Sie sich nach dem Umgang mit Erde und Gartenarbeit gründlich die Hände.

• Vermeiden Sie Katzenkot im Katzenstreu oder in der Erde.

In einigen Ländern - z. B. in Frankreich - werden schwangere Frauen routinemäßig auf Toxoplasmose untersucht. Im Vereinigten Königreich und in den USA, wo die Prävalenz niedriger ist, wird dies nicht durchgeführt. Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Schwangerenvorsorge und das National Screening Committee (NSC) des Vereinigten Königreichs kamen zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, um ein Screening zu empfehlen.^{28 29}