Analkarzinom

80% of anal cancers are squamous cell carcinomas (SCCs). Other tumour types include Melanom, Lymphom und Adenokarzinom. Das Verhalten des Tumors hängt vom anatomischen Ort des Primärtumors ab:

• Analtumoren: sind normalerweise gut differenziert. Sie sind häufiger bei Männern und haben eine gute Prognose.

• Analkanaltumoren: sind normalerweise schlecht differenziert. Sie sind häufiger bei Frauen und haben eine schlechtere Prognose.

Der Analkanal erstreckt sich von der anorektalen Verbindung bis zum Analsaum. Die Zahnlinie markiert die Verbindung zwischen Plattenepithel und Schleimhautepithel im Analkanal. Unmittelbar oberhalb der Zahnlinie befindet sich eine Zone mit Übergangsepithel. Unterhalb der Zahnlinie ist der Kanal mit nicht-verhornendem Plattenepithel ausgekleidet, das mit der perianalen Haut verschmilzt. Der Analsaum ist die pigmentierte Haut, die die Analöffnung unmittelbar umgibt.¹

Der Lymphabfluss variiert in verschiedenen Teilen des Kanals. Proximal erfolgt der Abfluss zu perirektalen Lymphknoten entlang der unteren Mesenterialarterie. Lymphe unmittelbar oberhalb der Linea dentata fließt zu den inneren Pudendalknoten und zum inneren Iliakalgefäßsystem. Die infra-dentate und perianale Haut entwässert zu den inguinalen, femoralen und äußeren Iliakal-Lymphknoten.¹

Wie häufig ist Analkrebs? (Epidemiologie)²

• Analkrebs macht weniger als 1% aller neuen Krebsfälle im Vereinigten Königreich aus (2016-2018).

• Die Inzidenzraten für Analkrebs im Vereinigten Königreich sind am höchsten bei Menschen im Alter von 80 bis 84 Jahren. Jedes Jahr werden 25 % aller neuen Analkrebsfälle im Vereinigten Königreich bei Menschen im Alter von 75 Jahren und älter diagnostiziert (2016-2018).

• Seit den frühen 1990er Jahren sind die Inzidenzraten von Analkrebs im Vereinigten Königreich um 76% gestiegen. Die Raten bei Frauen sind um 117% gestiegen, und die Raten bei Männern sind um 26% gestiegen (2016-2018).

• Die Inzidenzraten von Analkrebs werden im Vereinigten Königreich zwischen 2023-2025 und 2038-2040 voraussichtlich um 14 % steigen.

• Die Inzidenzraten von Analkrebs in England sind bei Frauen im am stärksten benachteiligten Quintil um 60 % höher als im am wenigsten benachteiligten, und bei Männern sind sie im am stärksten benachteiligten Quintil um 89 % höher als im am wenigsten benachteiligten (2013-2017).

Risikofaktoren^{3 4}

• Humanes Papillomavirus (HPV): Squamous cell carcinoma of the anus is strongly associated with human papillomavirus (HPV) infection which represents the causative agent in 80-85% of patients (usually from HPV16 or HPV18 subtypes in Europe) as is its precursor lesion anal intraepithelial neoplasia (AIN).

• Analer Geschlechtsverkehr und eine hohe Anzahl an Sexualpartnern im Laufe des Lebens erhöhen das Risiko einer HPV-Infektion.⁵

• Analkarzinom ist häufiger bei Männern, die Sex mit Männern haben.

• It is increased in HIV-Infektion and in patients taking immunosuppressive drugs for HIV infection.

• Frauen mit einer Vorgeschichte von Gebärmutterhalskrebs oder zervikaler intraepithelialer Neoplasie (CIN) haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Analkrebs.⁶

• Weitere wichtige Risikofaktoren sind die Immunsuppression bei Transplantatempfängern und das Rauchen von Zigaretten.

• Prämaligne Veränderungen (AIN) treten auf.⁹

• Obwohl randomisierte kontrollierte Studien zur Bewertung von Screening- und Behandlungsergebnissen fehlen, unterstützen Experten das routinemäßige Screening auf AIN in Hochrisikopopulationen.

• AIN kann mit topischen Therapien wie Imiquimod, 5-Fluorouracil und Trichloressigsäure sowie mit ablativen Therapien wie Elektrokauterisation und Lasertherapie behandelt werden. Studien haben gezeigt, dass in Hochrisikopopulationen, die gegen die onkogenen Stämme von HPV geimpft wurden, die Raten von AIN und Analkrebs gesenkt werden konnten.

• Presentation includes perianal pain and bleeding, a palpable lesion and Stuhlinkontinenz.

• Vernachlässigte Tumoren bei Frauen können eine rektovaginale Fistel verursachen.

• Tumoren in der Nähe des Analsaums breiten sich auf die Leistenlymphknoten aus; diejenigen, die höher im Analkanal liegen, breiten sich auf die Beckenlymphknoten aus.

• Anal cancer guidelines state that a careful clinical examination, including a digitale rektale Untersuchung (DRU), eine anoskopische Untersuchung mit Biopsie und Palpation der Leistenlymphknoten wird zur Beurteilung des T-Stadiums empfohlen.¹¹

• Bildgebungsverfahren, die für das Staging verwendet werden, umfassen CT, MRT, endo-analen Ultraschall und Positronen-Emissions-Tomographie (PET).

• Patienten sollten auf relevante Infektionen, einschließlich HIV, und andere mögliche bösartige Erkrankungen getestet werden.

Das Folgende ist ein Staging-System für Analkanal-Krebs, das vom American Joint Committee on Cancer und der International Union Against Cancer beschrieben wurde. Tumoren des Analsaums (unterhalb des Anus und die perianale haartragende Haut betreffend) werden mit Hauttumoren klassifiziert.

• Primary tumour (T):
  

  • TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden.

  • T0: kein Nachweis eines Primärtumors.

  • Tis: Carcinoma in situ.

  • T1: Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung.

  • T2: Tumor größer als 2 cm, aber nicht größer als 5 cm in der größten Ausdehnung.

  • T3: Tumor größer als 5 cm in der größten Ausdehnung.

  • T4: Tumor jeder Größe, der in benachbarte Organe eindringt - zum Beispiel Vagina, Harnröhre, Blase (direkte Invasion der Rektumwand, perirektale Haut, subkutanes Gewebe oder des Schließmuskels - wird nicht als T4 klassifiziert).

• Regional lymph nodes (N):
  

  • NX: Regionale Lymphknoten können nicht beurteilt werden.

  • N0: keine regionale Lymphknotenmetastase.

  • N1: Metastasen in perirektalen Lymphknoten.

  • N2: Metastasen in einseitigen inneren Iliakal- und/oder Leistenlymphknoten.

  • N3: Metastasen in perirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder beidseitigen inneren Iliakal- und/oder inguinalen Lymphknoten.

• Distant metastasis (M):
  

  • MX: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden.

  • M0: keine Fernmetastasen.

  • M1: Fernmetastasen.

Stadieneinteilungen

• Stufe 0: Tis, N0, M0.

• Stadium I: T1, N0, M0.

• Stufe II: T2, N0, M0; T3, N0, M0.

• Stadium IIIA: T1, N1, M0; T2, N1, M0; T3, N1, M0; T4, N0, M0.

• Stadium IIIB: T4, N1, M0; jedes T, N2, M0; jedes T, N3, M0.

• Stadium IV: jedes T, jedes N, M1.

Mit einer typischen natürlichen Geschichte von langsamem Wachstum und einer niedrigen Rate an Fernmetastasen ist Analkrebs in der Regel für eine lokoregionale Behandlung geeignet.

• Eine lokale Exzision kann für kleine, gut differenzierte Karzinome des Analsaums in Betracht gezogen werden.

• Die primäre Chemoradiotherapie (CRT) führt zu einem hohen Maß an Krankheitskontrolle bei kleinen, frühzeitigen Plattenepithelkarzinomen (SCC) des Analkanals, wobei die Salvage-Chirurgie für diejenigen vorbehalten ist, die auf dieses Regime nicht ansprechen.

• Fortgeschrittenere Krebserkrankungen sprechen immer noch schlecht auf diese Behandlung an, und die Krankheit tritt in den meisten Fällen (30-50% der Patienten) lokal-regional wieder auf, was zu einer abdominoperinealen Resektion führt.

• Aktuelle Behandlungsempfehlungen sind mit erheblicher Morbidität verbunden.

• Zytotoxische Chemotherapie bleibt der Behandlungsstandard für therapienaive Patienten mit metastasierter Erkrankung.

Strahlentherapie

• Strahlentherapie wird dem Tumor und den Leistenlymphknoten verabreicht.

• Allein die Strahlentherapie kann zu einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von über 70% führen, obwohl hohe Dosen erforderlich sein können und Nekrose oder Fibrose verursachen können.

Chemotherapie

• Die Chemotherapie in Kombination mit einer niedrig dosierten Strahlentherapie hat eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von über 70% bei niedrigen akuten und chronischen Morbiditätsraten, und nur wenige Patienten benötigen eine Operation aufgrund toxischer Effekte (wie Anusstenose oder Anusnekrose).

• Strahlentherapie mit kontinuierlicher Infusion von Fluorouracil plus Cisplatin wird ebenfalls untersucht. Allerdings ist die Rolle von Cisplatin bei Analkrebs derzeit nicht klar.

• Metastatische Erkrankungen sprechen weniger gut auf eine kombinierte Chemotherapie und Strahlenbehandlung an.

• HIV-Patienten: Patienten mit CD4-Werten vor der Behandlung von weniger als 200 Zellen/mm³ may have increased acute and late toxic effects and doses of radiation and chemotherapy drugs may need to be modified.
  

Operation

• Surgery is required for:
  

  • Tumoren, die nicht auf Strahlentherapie ansprechen.

  • Große Tumoren, die eine gastrointestinale Obstruktion verursachen.

  • Kleine Tumoren am Anusrand ohne Sphinkterbeteiligung.

• Die Standard-Salvage-Therapie für Patienten mit Restkrankheit nach Chemoradiotherapie war die abdominoperineale Resektion. Alternativ können Patienten mit zusätzlicher Salvage-Chemoradiotherapie in Form von Fluorouracil, Cisplatin und einem Strahlenschub behandelt werden, um möglicherweise eine permanente Kolostomie zu vermeiden.

• Patienten mit Analkrebs benötigen möglicherweise eine radikale inguinale Lymphadenektomie.

• NICE empfiehlt derzeit keine endoskopische radikale inguinale Lymphadenektomie aufgrund unzureichender Beweise für Sicherheit und Wirksamkeit.¹²

Komplikationen der Strahlentherapie umfassen Analfissuren, Anusstenose und Nekrose.

• 52,2% der Menschen, bei denen in England Analkrebs diagnostiziert wurde, überleben ihre Krankheit zehn Jahre oder länger.

• Die Zehnjahresüberlebensrate in England ist bei Frauen höher als bei Männern.

• 71,2% der in England diagnostizierten Menschen mit Analkrebs im Alter von 15-44 Jahren überleben ihre Krankheit zehn Jahre oder länger, verglichen mit 32,3% der im Alter von 75-99 Jahren diagnostizierten Menschen (2013-2017).

• Bei Analkrebs, wie auch bei anderen Krebsarten, spiegeln die Überlebensraten eine Kombination aus Veränderungen in der Behandlung und der Stadienverteilung wider. Diese Faktoren können selbst je nach Alter, Geschlecht und sozialer Benachteiligung variieren.

Die HPV-Impfung wird weiterhin zu wenig genutzt als Methode zur Vorbeugung von HPV-assoziierten Krebserkrankungen.¹³