Fäkale Inkontinenz

Was ist Stuhlinkontinenz?

Unter Stuhlinkontinenz versteht man die Unfähigkeit, den Stuhlgang zu kontrollieren, oder den unfreiwilligen Abgang von Stuhl oder Blähungen. Schätzungen zufolge sind 8-9 % der Bevölkerung davon betroffen. Frauen mittleren Alters und Bewohner von Pflegeheimen sind am häufigsten betroffen. Fortschreitendes Alter, Durchfall, Harninkontinenz und mehrfache Geburten, insbesondere vaginale Entbindungen mit Schließmuskelriss, sind unabhängige Risikofaktoren. Die Stuhlinkontinenz beeinträchtigt die Lebensqualität erheblich.¹

Wie häufig ist Stuhlinkontinenz? (Epidemiologie)

Eine Studie, die Daten aus dem Health Improvement Network, einer Datenbank für die Primärversorgung im Vereinigten Königreich, verwendete, ergab eine Erstdiagnoserate von 3,1 für Männer und 3,6 für Frauen im Alter von 60 bis 89 Jahren pro 1 000 Personenjahre. Bei Menschen mit Demenz stiegen diese Zahlen um einen Faktor von mindestens 4.² Raten von 60 % werden bei Personen beobachtet, die in Pflegeheimen leben.³

Es liegt in der Natur der Sache, dass Stuhlinkontinenz nach wie vor ein weitgehend verborgenes Problem ist. Eine aktive, aber sensible Fallfindung kann erforderlich sein, insbesondere bei Risikogruppen.⁴

Risikogruppen⁵

• Alle Patienten mit Durchfall.

• Patienten mit Analproblemen:
  

  • Frauen mit geburtshilflichen Verletzungen dritten und vierten Grades.

  • Patienten mit rektalem oder pelvinem Organprolaps.

  • Patienten mit Strahlentherapie des Beckens oder Kolonresektion.

  • Patienten mit perianalem Juckreiz, Wundsein oder Schmerzen oder analen Operationen.

• Patienten mit Harninkontinenz.

• Gebrechliche ältere Patienten.

• Patienten mit neurologischen Problemen oder Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Schlaganfall, Multiple Sklerose, Spina bifida oder Wirbelsäulenverletzung).

• Patienten mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen oder Lernschwierigkeiten.

Seien Sie sich bei Ihren Fragen stets der körperlichen und emotionalen Auswirkungen bewusst, die Stuhlinkontinenz auf Patienten und Pflegepersonal haben kann.

Symptome der Stuhlinkontinenz (Darstellung)

Seien Sie sich darüber im Klaren, dass Stuhlinkontinenz eher ein Symptom oder ein Zeichen als eine Krankheit ist und dass oft mehrere Faktoren dazu beitragen.⁴ Eine Studie ergab, dass fast 40 % der Männer mit Stuhlinkontinenz darüber berichten, ohne dass eine definierbare funktionelle oder strukturelle Anomalie des Schließmuskels vorliegt.⁶ Fachleute sollten sich nicht auf eine bestimmte Diagnose konzentrieren und dabei alle anderen Faktoren ausschließen.

Bewertung⁷

Eine Basisuntersuchung sollte eine relevante Anamnese, eine allgemeine Untersuchung, eine anorektale Untersuchung (einschließlich digitaler rektaler Untersuchung - DRE) und gegebenenfalls eine Bewertung der kognitiven Funktionen umfassen. Die DRE durch einen erfahrenen Kliniker ist ausreichend, um Dyssynergien und Muskeltonus zu erkennen.⁸

Ursachen der Stuhlinkontinenz (Ätiologie)⁵

Zu den anerkannten Assoziationen mit Stuhlinkontinenz gehören:

Geburt

Eine Studie zeigte, dass die Stuhlinkontinenz viele Jahre nach der Geburt fortbesteht. Eine Zangengeburt erhöhte das Risiko einer Stuhlinkontinenz, während eine ausschließliche Kaiserschnittgeburt keinen Zusammenhang zeigte. Fettleibigkeit als Risikofaktor.⁹

Chirurgie

Dies ist die zweithäufigste Ursache nach einem geburtshilflichen Trauma. Inkontinenz kann nach einer komplexen Analfisteloperation unvermeidlich sein oder als unerwartete Komplikation nach einer Hämorrhoidektomie oder Operation einer chronischen Analfissur auftreten.¹⁰

Degeneration des inneren Analschließmuskels

Die meisten Fälle sind auf eine primäre isolierte Degeneration der glatten Muskulatur des inneren Analsphinkters zurückzuführen. Die Endosonographie ist eine nützliche Untersuchung, um chirurgisch korrigierbare Sphinkterdefekte zu identifizieren.¹¹ Sie zeigt häufig, dass der Analsphinkter fibrotisch und dünn ist und der anale Ruhedruck niedrig ist. Gelegentlich wird eine Degeneration als Folge verschiedener Erkrankungen beobachtet, z. B. einer fortschreitenden systemischen Sklerose.¹²

Neurologische Erkrankung¹⁰

Zu den möglichen zentralneurologischen Defiziten gehören fokale Hirndefekte (z. B. Schlaganfall, Hirntumore, Kopfverletzungen oder Multiple Sklerose) oder diffusere Hirnschädigungen (z. B. Demenz, MS, Infektionen, medikamenteninduziert).

Angeborene Störungen

Spina bifida kann mit Stuhlinkontinenz verbunden sein. Sie kann auch als Folge von Operationen bei angeborenen Störungen auftreten. Stuhlinkontinenz ist ein großes Problem bei Patienten, die wegen einer Analatresie behandelt werden, und in einer Studie an 68 Patienten mit Morbus Hirschprung wurde festgestellt, dass 82 % anschließend stark verschmutzt waren.¹³

Sonstiges

Kinder mit einem normalen Schließmuskel können im Rahmen einer Verhaltensstörung unangemessenen Stuhlgang haben (Enkopresis) oder eine Stuhlinkontinenz mit Überlauf.¹⁴ Bei einigen Kindern ist die Erkrankung auf eine unzureichend definierte neuromuskuläre Störung des distalen Darms zurückzuführen, die bis ins Erwachsenenalter andauern kann.¹⁵

Andere Erkrankungen, die mit Stuhlinkontinenz in Verbindung gebracht werden können, sind Rektumprolaps, entzündliche Darmerkrankungen und unerwünschte anale Penetration.¹⁶

Stuhlinkontinenz kann in allen Altersgruppen, nicht nur bei Kindern und älteren Menschen, durch Verstopfung verursacht werden.¹⁴

Behandlung und Management von Stuhlinkontinenz³

Personenzentrierte Pflege

Das Management sollte auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten zugeschnitten sein. Die Informationen sollten in einem für den Patienten verständlichen Format zur Verfügung gestellt werden, damit er an den Entscheidungen über seine Versorgung teilnehmen kann. Angehörige und Betreuer sollten in diesen Prozess einbezogen werden, es sei denn, der Patient hält dies für unangemessen.

Zustandsspezifische Interventionen

Die folgenden potenziell reversiblen Erkrankungen sollten ausgeschlossen und, falls vorhanden, mit krankheitsspezifischen Maßnahmen behandelt werden, bevor eine andere Erstbehandlung eingeleitet wird:

• Fäkale Belastung.

• Potenziell behandelbare Ursachen für Durchfall - z. B. Infektionen, entzündliche Darmerkrankungen (IBD) und Reizdarmsyndrom (IBS).

• Warnzeichen für Krebs des unteren Magen-Darm-Trakts (einschließlich unerklärlichem Gewichtsverlust, Bauchschmerzen, Veränderung der Stuhlgewohnheiten, rektale Blutungen oder Eisenmangelanämie).¹⁷

• Rektumprolaps oder Hämorrhoiden dritten Grades.

• Akute Verletzungen des analen Schließmuskels, einschließlich geburtshilflicher und anderer Traumata.

• Akuter Bandscheibenvorfall/Cauda-Equina-Syndrom (CES).

Grundlegende anfängliche Interventionen³

Die Interventionen sollten eine ideale Stuhlkonsistenz und eine vorhersehbare Darmentleerung fördern.

Diät

• Bestehende therapeutische Diäten sollten dabei berücksichtigt werden.

• Die Nährstoffzufuhr sollte insgesamt ausgewogen sein.

• Ein Nahrungs- und Flüssigkeitstagebuch könnte hilfreich sein.

• Raten Sie den Patienten, ein Lebensmittel nach dem anderen zu ändern.

• Patienten mit hartem Stuhl und/oder Dehydratation sollten dazu angehalten werden, mindestens 1,5 Liter Flüssigkeit pro Tag zu sich zu nehmen (es sei denn, dies ist kontraindiziert).

• Erwägen Sie ein Screening auf Unterernährung oder das Risiko einer Unterernährung.

Stuhlgang- und Toilettengewohnheiten

• Die Darmentleerung sollte nach einer Mahlzeit gefördert werden.

• Die Toiletten sollten privat und bequem sein und sicher benutzt werden können, wobei ausreichend Zeit zur Verfügung stehen sollte.

• Der Patient sollte eine sitzende oder hockende Position einnehmen, um Überlastungen zu vermeiden.

• Die Standorte der Toiletten sollten deutlich gemacht werden, und es sollte angegeben werden, welche Ausrüstung oder Hilfe für den Zugang zur Toilette benötigt wird.

• Es sollte eine Beratung über leicht zu entfernende Kleidung angeboten werden.

• Gegebenenfalls Überweisung zur Beurteilung von Wohnung und Mobilität.

Medikation

• Erwägen Sie Alternativen zu Medikamenten, die zu Stuhlinkontinenz beitragen.

• Antidiarrhoika sollten in Übereinstimmung mit der Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels für Personen mit lockerem Stuhl und damit verbundener Inkontinenz verschrieben werden, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden.

• Loperamidhydrochlorid sollte das erste Mittel der Wahl sein. Bei Dosen unter 2 mg sollte Loperamidhydrochlorid-Sirup in Betracht gezogen werden.

• Für diejenigen, die Loperamidhydrochlorid nicht vertragen, können Codeinphosphat oder Co-Phenotrop versucht werden.

• Loperamidhydrochlorid sollte nicht bei hartem oder unregelmäßigem Stuhlgang, bei akutem Durchfall ohne diagnostizierte Ursache oder bei einem akuten Aufflackern von Colitis ulcerosa angewendet werden.

• Loperamidhydrochlorid sollte in einer sehr niedrigen Dosis eingeführt und je nach Verträglichkeit erhöht werden, bis die gewünschte Stuhlkonsistenz erreicht ist. Nachfolgende Dosen können je nach Stuhlkonsistenz und Lebensstil angepasst werden.

Bewältigungsstrategien
Menschen mit Stuhlinkontinenz sollten beraten werden:

• Kontinenzprodukte.

• Emotionale und psychologische Unterstützung.

• Gespräche mit Freunden und Familie.

• Reiseplanung und Mitführen einer Toilettenzugangskarte oder eines RADAR-Schlüssels.

• Am Körper getragene Einwegeinlagen und Einwegbetteinlagen.

• Analstöpsel.

• Hautpflege, Geruchskontrolle und Wäscheberatung.

• Einweghandschuhe.

• Wiederverwendbare absorbierende Produkte - diese werden im Allgemeinen nicht empfohlen.

Besondere Gruppen

Menschen mit fäkaler Belastung

• Bieten Sie eine rektal verabreichte Behandlung an, um den Darm zufriedenstellend zu reinigen, oder ein starkes orales Abführmittel, wenn dies nicht geeignet ist. Oft muss die Behandlung einige Tage lang täglich wiederholt werden.

• Empfehlen Sie eine Kombination von Erstbehandlungsoptionen, um ein erneutes Auftreten zu verhindern (siehe "Fachärztliche Behandlung", unten).

• Ziehen Sie die Verwendung von oral verabreichten Abführmitteln in Betracht, wenn die rektale Behandlung versagt.

Menschen mit eingeschränkter Mobilität

• Erwägen Sie eine Kombination aus oralen oder rektalen Abführmitteln und/oder verstopfenden Mitteln.

• Überprüfung des Zugangs zur Toilette.

• Lassen Sie sich über geeignete Einwegprodukte beraten (siehe "Bewältigungsstrategien", oben).

• Beraten Sie über den Zeitpunkt des Toilettengangs - d. h. der Stuhl muss sich zum Zeitpunkt der geplanten Darmentleerung im Rektum befinden.

Menschen, die über eine enterale Sonde ernährt werden und über Stuhlinkontinenz berichten
Ändern Sie die Art und den Zeitpunkt der Ernährung auf individueller Basis, um die effektivste Methode zur Behandlung von Stuhlinkontinenz zu finden.

Menschen mit schweren kognitiven Beeinträchtigungen

• Lassen Sie eine Verhaltens- und Funktionsanalyse durchführen, um festzustellen, ob es einen verhaltensbedingten Grund für die Stuhlinkontinenz gibt.

• Wenn Verhaltensaspekte festgestellt werden, die zur Stuhlinkontinenz beitragen, bieten Sie auf der Grundlage einer strukturierten Zielplanung ursachenspezifische Interventionen an, die darauf abzielen, diese zu beheben.

• Bei schweren kognitiven Beeinträchtigungen kann eine weitere fachärztliche Behandlung der Stuhlinkontinenz unangebracht sein.

Menschen mit neurologischen oder Wirbelsäulenerkrankungen/-verletzungen

• Bieten Sie bis zur Etablierung einer zufriedenstellenden Darmtätigkeit ein Darmmanagementprogramm an, das:
  

  • Ermittelt die Vorlieben der Person und ihre prämorbiden Stuhlgewohnheiten.

  • Das Verständnis der Person für die normale Darmfunktion und deren Veränderung wird maximiert.

  • Ändert die Ernährung und/oder verabreicht rektale Abführmittel und/oder orale Laxantien, je nach individueller Reaktion, um ein vorhersehbares Muster der Darmentleerung zu erreichen.

  • Erwägt die digitale anorektale Stimulation für Menschen mit Rückenmarksverletzungen oder anderen neurogenen Darmerkrankungen.

  • Die manuelle Entfernung von Fäkalien kann erforderlich sein, insbesondere bei Personen mit einer Verletzung der unteren Wirbelsäule.

• Bieten Sie denjenigen, die nach einem neurologischen Darmmanagementprogramm keine zuverlässige Darmkontinenz erreichen können, ein Angebot:
  

  • Bewältigungs- und langfristige Managementstrategien (siehe oben "Bewältigungsstrategien" und unten "Langfristige Strategien").

  • Rektale Spülung.

  • Die elektrische Stimulation der Sakralwurzeln und die perkutane Stimulation des Nervus tibialis sind mit einigem Erfolg eingesetzt worden. ¹⁸ Die magnetische Analsphinkter-Augmentation ist eine neuere Option für Patienten mit schweren Schließmuskelstörungen, bei denen andere Behandlungen keinen Erfolg gebracht haben.

• Andere chirurgische Möglichkeiten (einschließlich Stoma), wenn die Stuhlinkontinenz oder die Zeit, die für die Darmentleerung benötigt wird, die Lebensführung stark einschränkt.

Menschen mit Lernbehinderungen
Es ist wichtig, dass diese Menschen den gleichen Erstversorgungspfad durchlaufen wie andere Menschen mit Stuhlinkontinenz, unabhängig davon, wann ihre Stuhlinkontinenz begann.

Schwerkranke oder Menschen im Endstadium
Erwägen Sie eine Fäkalienauffangvorrichtung.

Fachliche Leitung

Dies sollte bei Personen in Betracht gezogen werden, die trotz anfänglicher Behandlung weiterhin Episoden von Stuhlinkontinenz haben. Eine solche Behandlung kann Folgendes umfassen:

• Training der Beckenbodenmuskulatur.

• Umschulung des Darms.

• Spezialisierte Bewertung und Verwaltung der Ernährung.

• Biofeedback.

• Elektrische Stimulation.

• Rektale Spülung.

• Die Verwendung von Injektionen mit Analfüllstoffen, die mit unterschiedlichem Erfolg durchgeführt wurden. Eine Übersichtsarbeit ergab, dass die Verwendung von Silikon oder keramischen Mikrokugeln aus Kalziumhydroxylapatit die besten Ergebnisse erzielte.¹⁹

• Chirurgie - Nutzen und Grenzen sollten wie folgt erörtert werden:
  

  • Eine Schließmuskelreparatur sollte bei Menschen mit einem äußeren Schließmuskeldefekt von 90° oder mehr und einer Stuhlinkontinenz, die die Lebensqualität einschränkt, in Betracht gezogen werden. Die Wirksamkeit des Verfahrens nahm bei Menschen mit inneren Schließmuskeldefekten, Neuropathie des Pudendusnervs, multiplen Defekten, Atrophie des äußeren Schließmuskels, lockerem Stuhlgang oder Reizdarmsyndrom ab.

• In einer Nachfolgestudie über zehn Jahre wurde eine allmähliche Verschlechterung der Kontinenz festgestellt, insbesondere bei Personen, die zum Zeitpunkt der Operation älter waren oder mehr als zwei Geburten hatten.²⁰

• Menschen, die sich einer Schließmuskelreparatur unterziehen, sollten dies nicht tun:
  

  • Sie erhalten routinemäßig ein vorübergehend nicht funktionierendes Stoma.

  • in der postoperativen Phase verstopfende Mittel zu erhalten.

• Ziehen Sie einen Versuch mit einer vorübergehenden Stimulation des Sakralnervs in Betracht, wenn eine Schließmuskeloperation nicht in Frage kommt, und gehen Sie bei Erfolg zur Implantation über.

• Ziehen Sie einen Neosphinkter (stimulierte Graciloplastik oder einen künstlichen Analsphinkter) in Betracht, wenn der Versuch einer Stimulation des Sakralnervs erfolglos ist.^{21 22 23} Weisen Sie die Patienten darauf hin, dass es zu Entleerungsstörungen und/oder schweren Infektionen kommen kann, die eine Entfernung des Geräts erforderlich machen können.

• Die antegrade Spülung über eine Appendicostomie, Neo-Appendicostomie oder ein kontinentes Kolon-Conduit sollte ausgewählten Personen mit Verstopfung und Kolonmotilitätsstörungen in Verbindung mit Stuhlinkontinenz angeboten werden.²⁴

• Ein Stoma für Menschen mit Stuhlinkontinenz, die den Lebensstil stark einschränken, sollte erst dann in Betracht gezogen werden, wenn alle geeigneten nicht-chirurgischen und chirurgischen Optionen, einschließlich derer in spezialisierten Zentren, in Betracht gezogen wurden. Überweisen Sie an einen Stoma-Pflegedienst.

Langfristige Strategien

Symptomatischen Menschen, die eine aktive Behandlung nicht durchhalten wollen oder die unter einer hartnäckigen Stuhlinkontinenz leiden, sollte diese angeboten werden:

• Beratung zur Erhaltung der Würde und, soweit möglich, der Unabhängigkeit.

• Mindestens halbjährliche Überprüfung der Symptome.

• Erörterung anderer Behandlungsmöglichkeiten (einschließlich Überweisung an einen Spezialisten).

• Kontaktangaben für einschlägige Selbsthilfegruppen.

• Ratschläge zu Bewältigungsstrategien und Hautpflege.

Komplikationen der Stuhlinkontinenz³

Zu den Komplikationen der Stuhlinkontinenz gehören:

• Perianale Hautreizung, Exkoriation und Hautschäden.

• Psychologische Probleme wie Depressionen, Ängste und Stigmatisierung/schlechtes Selbstbild.

• Soziale Isolation.

• Erhöhte Belastung der Pflegekräfte.

• Finanzielle Probleme aufgrund von Arbeitsunfähigkeit und Kosten für Kontinenzprodukte.

• Erfordernis der Unterbringung in einem Pflegeheim (anstelle eines Wohnheims).

Prognose bei Stuhlinkontinenz²⁵

Die langfristigen Aussichten für die Mehrheit dieser Patienten sind aufgrund von Gebrechlichkeit, Komorbidität und Alter oft nicht optimistisch. Nach chirurgischen Eingriffen kann es kurzfristige Vorteile geben, die jedoch bei weniger als 50 % der Patienten über einen längeren Zeitraum zu beobachten sind. Die Lebensqualität kann oft eingeschränkt sein, was mit psychologischen Problemen einhergeht.