Plattfuß

Was ist Plattfuß?

Pes planus (häufig als 'Plattfüße' bezeichnet) ist eine relativ häufige Fußdeformität und wird durch den Verlust des medialen Längsgewölbes des Fußes definiert, bei dem es den Boden berührt oder fast berührt¹ . It can be flexible or rigid and it results in relative flattening of the plantar surface. Pes planus may be lifelong, or acquired through time, inflammation or other musculoskeletal problems. Pes planus treatment is generally only needed if the condition is new, painful or progressing, or when there is a fixed deformity or other associated problem.

Pes planus bezieht sich speziell auf den Verlust des Fußgewölbes in der knöchernen Struktur des Fußes. Menschen mit hypertrophierten plantaren Fußmuskeln (z. B. lebenslange Barfußläufer) könnten flache Füße zu haben scheinen, aber wenn ihre knöchernen Gewölbe normal sind, haben sie keinen Pes planus.

Die Fußgewölbe verleihen dem Fuß Elastizität und Flexibilität, indem sie es dem Mittelfuß ermöglichen, sich zu spreizen und zu schließen. Sie helfen dem Fuß, Stöße zu absorbieren und Kraft zu erzeugen, um sich abzustoßen und das Gleichgewicht zu halten sowie zu gehen. Sie tragen auch dazu bei, das Gewicht gleichmäßig um den Fuß zu verteilen.

Biomechanische Analysen legen nahe, dass sowohl hochgewölbte als auch flachgewölbte Füße Vor- und Nachteile haben: Die Belastung der Plantarfaszie und der Mittelfußknochen ist bei hochgewölbten Füßen größer, während die Belastung des Fersenbeins, des Kahnbeins und des Würfelbeins bei flachgewölbten Füßen größer ist. Ein glückliches Mittelmaß ist vielleicht ideal² .

Pes planus kann bei bis zu 20% der Erwachsenen auftreten, von denen viele flexibel sind und keine daraus resultierenden Schwierigkeiten haben.

Pes planus ist bei jungen Kindern häufig, die typischerweise einen minimalen Längsgewölbe mit Vorfußpronation und Fersenvalgus bei Belastung haben. Dies ist in einem größeren Ausmaß bei Kindern afrikanischer Ethnizität vorhanden. Studien legen nahe, dass etwa 45% der Kinder im Alter von 3-6 Jahren, mit etwa 5,5° Valgus, betroffen sind, obwohl die Prävalenz mit dem Alter abnimmt. Die Prävalenz von pathologischem Pes planus in dieser Gruppe lag bei weniger als 1%. Eine höhere Prävalenz war mit Fettleibigkeit und männlichem Geschlecht verbunden. Die meisten Kinder entwickeln bis zum Alter von 10 Jahren ein normales Längsgewölbe.

Der Kollaps des medialen Längsgewölbes führt dazu, dass das Fersenbein im Verhältnis zum Sprungbein nach außen kippt, sodass der Fuß proniert. Betroffene Patienten haben normalerweise auch:

• Valgusstellung der Ferse und des Vorfußes (nach außen gedreht); und

• Pronation (Einwärtsrollen) des Mittelfußes, üblicherweise als 'Hyperpronation' bezeichnet.'

Hyperpronation moves the transmission of force medially as the weight is transferred forwards on to the walking foot. This can stretch the soft tissues behind the medial malleolus (the posterior tibial tendon and posterior tibial nerve) which can lead to tendinopathy and nerve entrapment. The collapsed arch can also stretch the spring ligament and plantar fascia, leading to Plantarfasziitis. Compensatory abduction of the forefoot, together with altered transmission of weight through the foot, can lead to Hallux valgus and metatarsalgia.

• Flexibel oder fest.

• Developmental, congenital or acquired.
  

Plattfuß bei Kindern⁶

• Pes planus can be part of normal development:
  

  • Es kann eine Bänderlaxität vorliegen, die wahrscheinlich genetisch bedingt ist.

  • Säuglinge haben typischerweise ein minimales Gewölbe. Bei Neugeborenen und Kleinkindern befindet sich ein Fettpolster unter dem medialen Längsgewölbe, das es schützt, während sich das Gewölbe entwickelt und das sich im Alter von 2 bis 5 Jahren auflöst. Kinder sind fast alle plattfüßig, wenn sie anfangen zu laufen - intrinsische Laxheit und ein Mangel an neuromuskulärer Kontrolle verstärken dies.

  • 45% der Kinder im Alter von 3-6 Jahren haben eine Abflachung des Längsgewölbes, mit Vorfußpronation und Fersenvalgus bei Belastung.

  • Die meisten dieser Kinder entwickeln bis etwa zum Alter von 10 Jahren spontan ein starkes, normales Fußgewölbe.

  • Fettleibigkeit bei Kindern steht in signifikanter Korrelation mit der Tendenz des Längsgewölbes, im frühen Kindesalter einzusinken⁷ .

• Abnormal development of the foot, producing pes planus, may be due to:
  

  • Neurologische Probleme - z. B. Zerebralparese, Polio.

  • Knochenanomalien - z.B. Tarsalkoalition (Verschmelzung der Tarsalknochen), akzessorischer Os naviculare (ein kleiner Knochen, der in der hinteren Tibialsehne sitzt und die Unterstützung des Fußgewölbes schwächt).

  • Ligamentous laxity - eg, Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom

  • Ein kleiner Teil des flexiblen Pes planus korrigiert sich nicht mit dem Wachstum (physiologischer Pes planus). Diese können starr werden, wenn der Pes planus zu knöchernen Veränderungen führt.

Physiologischer Plattfuß bei Erwachsenen

Etwa 20 % der Erwachsenen haben einen Plattfuß, von denen die meisten keine physiologische Wölbung entwickelt haben, wahrscheinlich aufgrund von Bänderschwäche. Die Mehrheit hat einen flexiblen Fuß und keine Symptome. Wenn jedoch auch eine Verkürzung der Achillessehne vorliegt, können Symptome auftreten (siehe 'Beitragende Faktoren' unten)³ .

Erworbener Plattfuß bei Erwachsenen^{6 8 9}

Dies kann auf eine verringerte Bogenstärke, eine erhöhte Belastung oder eine Kombination aus beidem zurückzuführen sein.

Faktoren, die die Bogenstärke verringern

• Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne - eine häufige und wichtige Ursache, die sich aufgrund altersbedingter Degeneration, Entzündung, Bluthochdruck, Diabetes, Fettleibigkeit, chronischer Verletzungen und gelegentlich traumatischer Ruptur entwickelt. Die Tibialis-posterior-Sehne ist der primäre dynamische Stabilisator des Fußes. Ihre Kontraktion verursacht Plantarflexion und Inversion, Erhöhung des Fußgewölbes und Verriegelung der Mittelfußgelenke. Dies ermöglicht ein effizientes Arbeiten des Gastrocnemius beim Gehen.

• Riss des Federbandes (selten).

• Riss des Musculus tibialis anterior (selten).

• Ein neuropathischer Fuß - z.B. durch Diabetes, Polio oder andere Neuropathien.

• Altersbedingte degenerative Veränderungen in Fuß- und Sprunggelenken:

  • Entzündliche Arthropathie - z. B. rheumatoide Arthritis.

  • Osteoarthritis.

  • Frakturen.

  • Knochenanomalien - z.B. Tarsalkoalition.

• Andere knöcherne Anomalien - z. B. Rotationsdeformitäten, tibiale Anomalien, Koalition (Fusion) der Fußwurzelknochen, Spitzfußdeformität.

• Ligamentous laxity - eg, familial, Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, Down-Syndrom.

Faktoren, die die Belastung erhöhen

• Schuhwerk: Schuhe, die die Zehenbewegung einschränken; hohe Absätze (barfuß gehen kann schützend sein). Eine stärkere Fußpronation tritt beim Tragen von Schuhen auf als beim Barfußgehen. Schuhe heben den Fersenbein an, verkürzen die Achillessehne und schienen den Fuß effektiv, wodurch die Muskelkontraktion beim Gehen eingeschränkt wird. Umfangreiche Beobachtungsdaten legen nahe, dass das Tragen von Schuhen in der Kindheit der Entwicklung eines normalen Längsgewölbes abträglich ist und dass barfüßige Bevölkerungen weniger chronische Fußschmerzen haben.

• Ein verkürzter Achillessehne oder Wadenmuskeln (Fersensehnenkontraktur): Diese können zur Entstehung von Plattfüßen beitragen oder zu Symptomen wie Fußschmerzen führen, wenn bereits Plattfüße vorhanden sind.

• Fettleibigkeit: Übergewichtige Personen haben einen veränderten Gang mit stärkerer Rückfuß-Eversion. Ein höheres Körpergewicht führt zu höheren plantaren Drücken, wobei der größte Effekt unter dem Längsgewölbe und den Mittelfußköpfen auftritt.

• Schwangerschaft: Es gibt Hinweise darauf, dass die endokrinen Veränderungen während der Schwangerschaft (die die Bänderelastizität erhöhen) dazu führen können, dass bei Frauen, die auch fettleibig sind, die Fußgewölbe kollabieren¹⁰ .

• Other factors causing foot pronation - eg, hip abductor weakness and genu valgum.
  

Anamnese

Patienten stellen sich typischerweise mit auffälligem Plattfuß, elterlicher Besorgnis oder Fußschmerzen vor.

Bei Kindern

• Altersgerechte Anamnese von Bedenken und motorischer Entwicklung.

• Geschichte des Plattfußes einschließlich aller Veränderungen.

• Entwicklungsgeschichte, insbesondere motorische Entwicklung (Schlaffheit als Baby, Alter beim ersten Gehen, Gehentwicklung, Stolpern, Rückschritte, Einwärtsgehen).

• Symptome: Geh-/Lauffähigkeit und jegliche Fußschmerzen.

• Ältere Kinder: Grad der körperlichen Aktivität, Teilnahme an Sport oder Vermeidung.

• Musculoskeletal history - exercise-related pain suggestive of benignes Gelenkhypermobilitätssyndrom.

• Vergangene Krankengeschichte: andere Krankheiten.

• Familiengeschichte von Plattfüßen oder von Erkrankungen, die mit Weichteilanomalien verbunden sind.

Bei Erwachsenen

• Stellen Sie fest, ob der Plattfuß neu ist und ob er symmetrisch ist.

• Fragen Sie, ob Fußschmerzen vorhanden sind.

• Beachten Sie, ob es eine Veränderung des Gangs gibt.

• Ask whether there are any other lower limb symptoms or recent history - eg, knee pain, Achillessehnenentzündung, Plantarfasziitis.

• Vergangene Krankengeschichte: Berücksichtigen Sie Verletzungen, andere verwandte Erkrankungen (neurologisch, rheumatologisch, muskuloskeletal).

• Beruf und körperliche Aktivität beachten.

• If pes planus is new, asymmetrical or painful, ask about symptoms of tibialis posterior dysfunction, which are:
  

  • Schmerzen oder Schwellungen hinter dem medialen Malleolus und entlang des Fußgewölbes.

  • Änderung der Fußform.

  • Abnehmende Gehfähigkeit und Gleichgewicht.

  • Schmerzen beim Gehen langer Strecken.

Untersuchung⁵

• Observe the pes planus:
  

  • Während der Patient steht, betrachten Sie die Füße von oben, hinten und allen Seiten. Beachten Sie, wann keine Belastung, wann Belastung und wann beim Gehen. Der Verlust des Fußgewölbes ist bei Plattfuß sichtbar, wobei die Innenseite des Fußes nahe am Boden ist. Betrachten Sie die Füße von hinten - bei Plattfuß bewegt sich die Ferse nach außen (Valgus) und die Zehen können ebenfalls nach außen zeigen.

• Bewertung des Fußes:

  • Establish whether the foot is flexible:
    

    • Bitten Sie den Patienten, sich auf die Zehenspitzen zu stellen. Bei einem flexiblen Plattfuß wird dadurch das Fußgewölbe sichtbar, und die Ferse bewegt sich nach innen (Varusstellung).

    • Bewerten Sie die Dorsalflexion und Plantarflexion des Sprunggelenks sowie die Bewegungsumfänge des Rückfußes, Mittelfußes und Vorfußes.

    • Beurteilen Sie die Achillessehne - weniger als 10° Dorsalflexion deutet auf eine Achillessehnenkontraktur hin.

    • Schauen Sie sich die Schuhe an: Flexible Plattfüße können zu schnellem und ungleichmäßigem Schuhverschleiß führen.

• Suchen Sie nach Anzeichen einer Dysfunktion des Musculus tibialis posterior¹¹ :
  

  • Bitten Sie den Patienten, 10 ungestützte Fersenhebungen durchzuführen (auf einem Fuß auf den Zehenspitzen stehen, ohne Unterstützung). Patienten mit einer Dysfunktion des Musculus tibialis posterior werden dazu nicht in der Lage sein.

  • Eine weitere Bewertung der Dysfunktion des Musculus tibialis posterior ist in der unten stehenden Referenz detailliert beschrieben¹¹ .

• Bewerten Sie verwandte Probleme, falls relevant - z.B. Neuropathie oder Arthritis.

• Allgemeine Untersuchung des muskuloskelettalen Systems. Suchen Sie nach Anzeichen für eine generalisierte Gelenklaxität, unter Verwendung des Beighton-Scores¹² .

• Beobachten Sie den Gang.

Das pädiatrische Plattfuß-Proforma ist ein Instrument zur Beurteilung des Plattfußes im mittleren Kindesalter, obwohl es bisher keinen klaren und evidenzbasierten Behandlungsalgorithmus gibt¹⁴ . However, overall there is no standardised evaluative framework and the condition is confused by multiple classifications, most of which look at the arch, feet position and foot flexibility. Usual assessment methods are X-rays, footprints and visual observations.

In einigen Fällen können Röntgenaufnahmen des stehenden Fußes nützlich sein, um das Ausmaß der Deformität zu zeigen:

• Die seitliche Ansicht im Stehen zeigt das Längsgewölbe und das Talonavikulargelenk.

• Die stehende AP-Ansicht zeigt den Grad des Fersenvalgus (Talokalkanealwinkel).

Sehnen- (hintere Tibialis-Sehne) und Bandläsionen (Federband und interossäres Band) können mittels MRT oder Ultraschall beurteilt werden. Bei fixierten Deformitäten kann CT zur Untersuchung auf Arthritis oder spezifische Ätiologien eingesetzt werden. 3D-CT-Rekonstruktion kann die Knochen- und Gelenkstruktur analysieren und bei der Planung einer Osteotomie beitragen¹⁵ .

Behandlung bei Kindern

Die Behandlung des flexiblen kindlichen Plattfußes ist umstritten; es besteht ein klarer Konsens darüber, dass sich der Zustand mit dem Alter verringert und die meisten Kinder asymptomatisch sind. Wenige kindliche Plattfüße sind symptomatisch, werden jedoch oft unnötig behandelt.

Wo Fußorthesen angezeigt sind, sind generische Hilfsmittel in der Regel ausreichend. Maßgefertigte Orthesen sollten vorbehalten sein für:

• Kinder mit Fußschmerzen und Arthritis.

• Ungewöhnliche Morphologie.

• Unempfindliche Fälle.

Eine Operation ist bei Kindern selten angezeigt, es sei denn, der Plattfuß ist starr. Es besteht Bedarf an einem standardisierten Ansatz zur Beurteilung, Klassifizierung und Behandlung.

Behandlung bei Erwachsenen

In vielen Fällen erfordert Pes planus keine Behandlung. Die meisten flexiblen Plattfüße sind asymptomatisch.

• Der Bogen kann sich spontan bei Kindern unter 10 Jahren mit flexiblem Plattfuß und ohne andere relevante Erkrankung entwickeln.

• Bei Erwachsenen erfordert ein Plattfuß, der schon lange besteht, flexibel, beidseitig, schmerzfrei und nicht fortschreitend ist, keine Behandlung.

Symptomatischer und unflexibler Plattfuß kann eine Behandlung erfordern. Erste Optionen umfassen Aktivitätsanpassung, Schuhwerk und Orthesen, Übungen und Medikamente (nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs)). Begleiterkrankungen sollten identifiziert und behandelt werden. Wenn eine Behandlung erforderlich ist und nicht-chirurgische Behandlungsoptionen versagt haben, wird eine Operation in Betracht gezogen. Ziehen Sie eine Überweisung oder Behandlung in Betracht, wenn:

• Pes planus ist fixiert, neu, asymmetrisch oder fortschreitend.

• Wo es Fußschmerzen gibt.

• Wenn der Patient eine andere Krankheit hat, die möglicherweise beiträgt (z. B. Neuropathie, entzündliche Arthritis).

• Es liegt eine Dysfunktion des Musculus tibialis posterior vor. Diese sollte eigenständig behandelt werden: Die Behandlung kann Ruhe, NSAR, Orthesen oder eine Operation umfassen¹¹ .

Nicht-chirurgische Behandlung^{3 5}

• Übungen für Plattfüße - sowohl Barfußgehen als auch vorgeschriebene Aktivitäten wurden verwendet.

• Fersensehnen-Dehnung, um die Achillessehne und die hinteren Wadenmuskeln zu dehnen und zu verlängern, da eine straffe Achillessehne dazu neigt, den Fuß zu pronieren. Der Patient sollte wie folgt angewiesen werden:

  • Stellen Sie sich mit den Händen etwa auf Augenhöhe an die Wand. Setzen Sie das Bein, das Sie dehnen möchten, etwa einen Schritt hinter Ihr anderes Bein.

  • Halten Sie die hintere Ferse auf dem Boden und beugen Sie das vordere Knie, bis Sie eine Dehnung im hinteren Bein spüren.

  • Halten Sie die Dehnung für 15-30 Sekunden. Wiederholen Sie dies 2-4 Mal. Machen Sie diese Übung 3-4 Mal am Tag.

• Orthesen (Einlagen oder Sohlen, oft maßgefertigt):

  • Diese enthalten normalerweise einen Fersenkeil zur Korrektur der Kalkaneovalgus-Deformität und eine Fußgewölbestütze. Bei Patienten mit fixiertem Plattfuß oder Arthropathie können maßgefertigte Einlagen helfen, die Symptome zu lindern.

  • Es gibt keine hochrangigen Beweise, die die Verwendung von Fußorthesen bei flexiblem Plattfuß bei Erwachsenen unterstützen, obwohl niedrigstufige Beweise darauf hindeuten, dass Fußorthesen Schmerzen lindern und die Rückfußeversion reduzieren, und es gibt etwas bessere Beweise dafür, dass sie die Fußbiomechanik beim Gehen verbessern. Weitere Forschung ist erforderlich¹⁷ .

  • Einlagen, die ohne Korrektur der Achillessehnenverkürzung verwendet werden, können die Symptome verschlimmern.

• Reduce contributing factors:
  

  • Tragen Sie Schuhe mit niedrigen Absätzen und breiten Zehen.

  • Gewicht verlieren, wenn es angebracht ist.

  • Machen Sie Übungen, um die Fußmuskulatur zu stärken - barfuß gehen (wenn angemessen), Zehenkrallen (Zehen beugen) und Fersenheben (auf den Zehenspitzen stehen).

Operation^{3 5 13}

Die Ziele der Operation sind Schmerzlinderung/-beseitigung und die Neuausrichtung des Fußes.

Häufige Indikationen für eine Operation sind:

• Zerebralparese mit einem Equinovalgusfuß, um das Fortschreiten und den Zusammenbruch des Mittelfußes zu verhindern. Die subtalare Fusion ist bei gehfähigen Patienten wirksam, obwohl es eine hohe Rezidivrate gibt¹⁸ .

• Starres und schmerzhaftes Plattfußsyndrom.

• Um das Fortschreiten zu verhindern - z.B. bei einem Charcot-Gelenk.

• Tibialis-posterior-Dysfunktion, bei der eine nicht-chirurgische Behandlung erfolglos war.

Mögliche chirurgische Eingriffe umfassen:

• Weichteilrekonstruktive Verfahren - z.B.:

  • Achillessehnenverlängerung.

  • Rekonstruktion der Sehne des Musculus tibialis posterior.

• Arthroereisis (ein umstrittenes Verfahren, bei dem ein Abstandshalter in den Sinus tarsi eingesetzt wird, um die Pronation des Subtalargelenks zu reduzieren).

• Rekonstruktive Osteotomien - Rückfuß, Mittelfuß oder Vorfuß, je nach Ausrichtung - z.B. Kalkaneusosteotomie, um den Rückfuß neu auszurichten.

• Arthrodese:

  • Subtalare Arthrodese.

  • Triple-Arthrodese - normalerweise eine Rettung für fehlgeschlagene chirurgische Behandlungen.

Eine Operation ist bei kindlichem Plattfuß selten angezeigt (es sei denn, er ist starr) und nur, wenn eine gründliche konservative Behandlung erfolglos war¹³ .

Physiologischer Plattfuß

Es ist allgemein anerkannt, dass physiologischer Plattfuß wahrscheinlich keine erheblichen Fußprobleme verursacht^{3 5} .

Einige Autoren schlagen jedoch vor, dass übermäßige Fußpronation zur Entwicklung von Fußschmerzen und Fußproblemen wie:

• Dysfunktion des Musculus tibialis posterior (weil Hyperpronation diese Sehne dehnt).

• Hallux valgus (because more weight is borne by the medial metatarsals when the foot hyperpronates).

• Metatarsalgie (aus demselben Grund).

• Plantarfasziitis.

• Knieschmerzen: Eine Studie ergab, dass konfektionierte Fußorthesen bei patellofemoralen Schmerzen vorteilhaft waren¹⁹ . Another study suggested that foot deformity may be linked to greater disability from knee osteoarthritis²⁰ .

• Pes planus kann die stoßdämpfenden Eigenschaften des Fußes verringern, was möglicherweise zu Rückenschmerzen beitragen kann, obwohl es gegen Metatarsal-Stressfrakturen schützen kann³ .

Die Rolle des Plattfußes bei diesen Problemen ist nicht bewiesen.

Symptomatischer oder rigider Plattfuß²¹

Je nach Ursache kann sich ein Plattfuß verschlechtern, wobei der Längsgewölbe verloren geht, was zum Kollaps des Mittelfußes führen kann. Mit der Verschlechterung kann ein flexibler Fuß starr und/oder schmerzhaft werden. Dies kann erhebliche Schwierigkeiten beim Gehen verursachen und möglicherweise eine Operation erfordern.

Situationen, in denen sich der Zustand ohne Behandlung wahrscheinlich verschlechtert, umfassen:

• Neuropathy - eg, with a Charcot-Gelenk there may be rapid and progressive loss of the arch⁵ .

• Dysfunktion des Musculus tibialis posterior.

• Zerebralparese³ .

Dr. Mary Lowth ist eine Autorin oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.