Plantarfasziitis

Was ist Plantarfasziitis?

Der Begriff Plantarfasziitis wird nach wie vor häufig für das klinische Syndrom der Fersenschmerzen an der Unterseite der Ferse verwendet. Die Verwendung des Begriffs "itis" bezeichnet jedoch eine entzündliche Störung. Dies ist eine falsche Bezeichnung, da die Pathologie nicht das Ergebnis einer übermäßigen Entzündung ist. Die pathologischen Veränderungen sind degenerativer (aber teilweise reversibler) Natur und wahrscheinlich auf ein wiederholtes Trauma zurückzuführen¹ .

Die Plantarfaszie ist ein dickes, faseriges Band aus Bindegewebe. Ihr Ursprung ist das mediale Plantar-Tuberculum des Fersenbeins. Sie verläuft fächerförmig entlang der Fußsohle und ist an ihrem anderen Ende an der Basis jedes Zehs befestigt. Es handelt sich um eine zähe, elastische Struktur, die beim Laufen und Gehen eine Reihe von wichtigen Funktionen erfüllt:

• Er stabilisiert die Mittelfußgelenke beim Aufprall auf den Boden.

• Es wirkt wie ein Stoßdämpfer für das gesamte Bein.

• Er bildet das Längsgewölbe des Fußes und hilft, das Fußgewölbe zu heben, um es auf die Absprungphase des Gangzyklus vorzubereiten.

Pathophysiologie der Plantarfasziitis

Plantarfaszie und Achillessehne

Von Ryxi10, über Wikimedia Commons

• Die Plantarfaszie ist eine robuste Struktur, aber der Grad der Belastung, dem sie ausgesetzt ist, macht sie anfällig für Verletzungen. Bei jedem Schritt wird eine Kraft auf den Fuß ausgeübt, die fast dem Dreifachen des Körpergewichts entspricht. Beim Laufen geschieht dies normalerweise etwa 90 Mal pro Minute.

• Man geht davon aus, dass es sich bei der Plantarfasziitis um eine Zug- und Überlastungsverletzung handelt. Die Schäden an der Plantarfaszie treten in der Regel in Form von Mikrorissen auf. Bei der Plantarfasziitis handelt es sich eher um einen degenerativen als um einen entzündlichen Prozess² .

• Schäden treten meist in der Nähe der Ferse auf, wo die Fasern am stärksten belastet werden und die Faszien am dünnsten sind. Die Faszien verbreitern sich in Richtung der Zehen.

• Die Plantarfasziitis ist häufig mit Fersensporn verbunden. Dabei handelt es sich um Kalkablagerungen an den Stellen, an denen die Faszie am stärksten geschädigt ist. Sporne treten am häufigsten auf der medialen Seite am Ursprung der Faszie vom Fersenbein auf. Sporne sind das Ergebnis des Prozesses der Plantarfasziitis und nicht die Ursache der Schmerzen.

• Die Plantarfasziitis kann beidseitig auftreten.

Epidemiologie

Plantarfasziitis tritt häufig bei Läufern auf, kann aber auch sitzende Menschen betreffen³ .

Risikofaktoren für Plantarfasziitis⁴

• Intrinsisch:

  • Pes planus.

  • Pes cavus.

  • Überpronation.

  • Beinlängendiskrepanz.

  • Übermäßige laterale Torsion des Schienbeins.

  • Übermäßige Anteversion des Oberschenkels.

  • Übergewicht.

  • Verspannung der Gastrocnemius- und Soleus-Muskeln.

  • Verspannung der Achillessehne.

  • Schwäche des Gastrocnemius, des Soleus und der intrinsischen Fußmuskeln.

  • Alterung des Fersenfettpolsters.

  • Atrophie des Fersenfettpolsters.

  • Steifheit der Plantar-Faszie.

• Extrinsisch:

  • Übermäßiger Gebrauch.

  • Mechanische Beanspruchung und Mikroverschleiß.

  • Falsches Training: eine zu schnelle Steigerung der Distanz, Intensität, Dauer oder Häufigkeit von Aktivitäten, die eine wiederholte Stoßbelastung der Füße mit sich bringen.

  • Unzureichendes oder ungeeignetes Schuhwerk.

Geschichte

• Die Hauptbeschwerde ist der Fersen-/Plantarschmerz. Meistens befindet sich dieser 1 oder 2 cm distal des medialen Fersenbeinhöckers.

• Fragen Sie nach dem Auftreten der Symptome und nach auslösenden, verschlimmernden oder lindernden Faktoren. Wodurch werden sie ausgelöst? Was verschlimmert sie?
  

  • Die Plantarfasziitis ist oft bei den ersten Schritten nach längerer Inaktivität, wie Schlafen oder Sitzen, am schwersten.

  • Das Sitzen mit erhöhtem Fuß lindert in der Regel die Schmerzen.

  • Für diejenigen, die den ganzen Tag auf den Beinen sind, sind die Schmerzen am Ende des Tages am schlimmsten.

  • Barfuß gehen, auf Zehenspitzen laufen oder Treppen steigen kann die Schmerzen auslösen.

• Fragen Sie nach Laufen oder Joggen und anderen Sportarten.

• Fragen Sie nach dem Schuhwerk und wann es zuletzt ersetzt wurde.

• Erkundigen Sie sich nach früheren Traumata am Fuß.

Prüfung

• Betrachten Sie den Fuß. Achten Sie auf offensichtliche Verformungen, Hautveränderungen oder angeborene Erkrankungen. Achten Sie auf Pes planus oder Pes cavus.

• Häufig ist die Achillessehne angespannt und die Dorsalflexion des Knöchels kann eingeschränkt sein.

• Palpieren Sie die Fußsohlenoberfläche über dem medialen Fersenbeinhöcker und entlang des Verlaufs der Fußsohlenfaszie, indem Sie ziemlich stark drücken. Die Reproduktion des Schmerzes ist das wichtigste körperliche Zeichen, um die Diagnose zu bestätigen.

• Der Schmerz kann reproduziert werden, indem der Patient aufgefordert wird, sich auf die Zehen zu stellen, oder durch passive Dorsalflexion der Zehen.

• Tasten Sie die Rückseite der Ferse und des Knöchels ab, um eine Achillessehnenentzündung auszuschließen.

• Bei der subcalcanealen Bursitis entsteht eine schmerzhafte Schwellung unterhalb des Fersenbeins. Sie wird durch die Dorsalflexion der Zehen nicht verschlimmert. Bei der Plantarfasziitis tritt in der Regel keine oder nur eine geringe Schwellung auf.

• Schmerzen, die auf eine S1/S2-Läsion zurückzuführen sind, sollten ausgeschlossen werden. Führen Sie den Test zum Anheben des geraden Beins wie bei der Untersuchung des Rückens durch. Prüfen Sie den Knöchelsehnenreflex (S1) und die Wadenstärke. Dies lässt sich leicht durchführen, indem der Patient aufgefordert wird, auf Zehenspitzen zu gehen oder auf einem Bein zu stehen und die Ferse vom Boden abzuheben. Diese Tests sollten normal sein.

• Tarsaltunnelsyndrom ausschließen: Der N. tibialis posterior verläuft unter dem Retinaculum flexorum, das zwischen dem Malleolus medialis und dem Calcaneum verläuft. Perkussieren Sie den Nerv unterhalb und hinter dem Malleolus medialis. Dies kann bei einem Tarsaltunnelsyndrom Schmerzen, Taubheit und Brennen auf der medialen Seite des Fußes, des Knöchels oder der Wade hervorrufen.

• Drücken Sie die Köpfe des 2. und 3. Mittelfußknochens und dann den 3. und 4. zusammen. Die Reproduktion des Schmerzes deutet auf ein Morton-Neurom mit Einklemmung des Nervus digitalis zwischen den Köpfen der Mittelfußknochen hin.

• Bei einer Belastungsfraktur des Fersenbeins ist der Schmerz eher über dem Fersenbein als vor dem Fersenbein zu spüren.

Differentialdiagnose

Siehe auch die separaten Artikel Schmerzhafter Fuß und Fußfrakturen und -verrenkungen.

• Achillessehnenentzündung.

• Bursitis subcalcanea.

• S1-Radikulopathie oder übertragene Schmerzen.

• Tarsaltunnelsyndrom.

• Morton-Neurom.

• Morbus Sever (Kinder und Jugendliche).

• Stressfraktur des Fersenbeins.

Sehr selten:

• Fibrosarkom.

• Metastasen.

• Fremdkörper.

• Paget-Krankheit der Knochen.

• Osteomyelitis.

• Tuberkulose.

• Gicht.

Nachforschungen

Die Diagnose ist im Wesentlichen klinisch. Es kann jedoch eine Bildgebung erforderlich sein, um andere mögliche Grunderkrankungen auszuschließen⁵ .

• Bluttests sind nicht hilfreich.

• Das Wiegen und Messen des Patienten kann bestätigen, dass der BMI beachtet werden muss, wenn Fettleibigkeit ein mitwirkender Faktor ist.

• Röntgenaufnahme: sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden, kann aber angezeigt sein, wenn der Verdacht auf eine andere Diagnose besteht. Eine seitliche Aufnahme kann Weichteilverkalkungen oder einen Kalksporn auf der Vorderseite des Fersenbeins zeigen. Röntgenaufnahmen können auch zum Ausschluss einer Stressfraktur beitragen, obwohl Stressfrakturen nicht immer offensichtlich sind.

• Ultraschall: kann bei Plantarfasziitis eine verdickte Fersenaponeurose zeigen⁶ .

• Knochenscans und MRT: Auch diese werden zur Diagnose eingesetzt.

Behandlung und Management der Plantarfasziitis

Es gibt keine einzige Behandlung, deren Wirksamkeit eindeutig belegt ist; es gibt jedoch mehrere Behandlungsmöglichkeiten mit mäßiger Evidenz, darunter Dehnung, Orthesen, Stoßwellentherapie und Injektionen. Die Behandlungen der Plantarfasziitis sollten in Abhängigkeit von den individuellen Umständen des Patienten und der Wahrscheinlichkeit des Ansprechens nacheinander angeboten werden¹ .

Allgemeine Hinweise

• Der Fuß sollte so viel wie möglich ruhen.

• Gewichtsabnahme bei Übergewicht.

• Korrektur des Pes planus, falls vorhanden.

• Ratschlag, auf einem weicheren Untergrund zu laufen.

• Ein geschnürter Sportschuh gibt guten Halt. Schuhe regelmäßig erneuern.

• Wenn der Patient ein Sportler ist, besprechen Sie die Trainingspläne. Die kardiovaskuläre Fitness kann aufgebaut werden, indem man, wenn auch nur vorübergehend, zum Schwimmen, Radfahren, zum Stepper in einem Fitnessstudio oder zu anderen wenig belastenden Übungen übergeht.

• Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Eis können hilfreich sein.

• Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass sie bei einem konservativen Behandlungsplan nicht vor 6-8 Wochen mit einer deutlichen Verbesserung der Symptome rechnen sollten.² .

Physiotherapie und Dehnungsübungen

• Für die Plantarfaszie, die Wadenmuskeln und die Achillessehne werden häufig Dehnungsübungen empfohlen. Auch hier gibt es keine stichhaltigen Beweise für ihre Anwendung.⁷ . In einigen Studien wurde jedoch ein Nutzen nachgewiesen⁸ . Der Patient kann angeleitet werden, diese Übungen selbständig durchzuführen.

• Die tiefe Massage der Fußsohle dehnt auch die Plantarfaszie.

• Ein Physiotherapeut kann auch Ultraschall, Laserbehandlung oder Iontophorese mit Dexamethason empfehlen, um die Schmerzen zu lindern und die Entzündung zu reduzieren. Auch für diese Behandlungen gibt es nur wenige Belege.

Orthesen, Schienung und Gipsverband

• Eine Fersen- und Fußgewölbestütze kann helfen. Eine Überprüfung ergab jedoch, dass es zwar einige Belege für die Verwendung von Einlagen zur Vorbeugung von Überlastungsschäden der unteren Gliedmaßen gibt, aber nur wenige Belege für ihre Verwendung bei der Behandlung⁹ . Eine andere Studie zeigte, dass sie zwar kurzfristige, aber keine langfristigen Behandlungsvorteile haben¹⁰ . Eine Cochrane-Überprüfung ergab, dass es für ihren Einsatz Belege auf Silber-Niveau gibt¹¹ . Es gibt verschiedene Einlagen und Schuheinlagen zu kaufen, die die Ferse dämpfen und anheben und das Fußgewölbe gut stützen. Die Einlagen sollten in beiden Schuhen getragen werden, auch wenn der Schmerz nur in einem Fuß auftritt.

• Nächtliche Schienen, die den Knöchel in Dorsalflexion und die Zehen in Streckung halten, können helfen, die Plantarfaszie zu dehnen und die Heilung zu beschleunigen.

Kortikosteroid-Injektion

Die Beweise für die Injektion von Steroiden zeigen, dass sie bei Plantarfasziitis kurzfristig einen gewissen Nutzen bringen kann, aber die Beweise für ihre langfristige Wirksamkeit fehlen¹² . Beraten Sie den Patienten entsprechend.

Die Technik

• Eine Blockade des Nervus tibialis posterior vor der Injektion wurde vorgeschlagen, um die Schmerzen bei der Injektion zu verringern.

• Zur Erleichterung einer präzisen Injektion wurde die Ultraschalltechnik eingesetzt^{13 14} .

• Eine Ruptur der Plantarfaszie kann ebenfalls eine Komplikation der Steroidinjektion sein.

• Verwenden Sie höchstens drei Injektionen in sechs Monaten.

Andere Modalitäten

• Extrakorporale Stoßwellentherapie: Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass es sich um eine sichere und wirksame Behandlung handelt, die einer Steroidinjektion vorzuziehen sein könnte¹⁵ . Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stellt jedoch fest, dass die Beweise für die extrakorporale Stoßwellentherapie bei refraktärer Plantarfasziitis zwar keine größeren Sicherheitsbedenken aufkommen lassen, die aktuellen Beweise für ihre Wirksamkeit jedoch widersprüchlich sind¹⁶ .

• Botulinumtoxin-A-Injektionen: können kurzfristig einen gewissen Nutzen bringen¹⁷ .

• Eigenblutinjektion: Die Idee ist, dass Wachstumsfaktoren die Heilung der Plantarfaszie fördern, indem sie die Fibroblastenaktivität und das Gefäßwachstum stimulieren. Für diese Technik gibt es derzeit keine Langzeitevidenz¹⁸ . In einer Studie wurde gezeigt, dass sie Schmerzen und Empfindlichkeit bei chronischer Plantarfasziitis wirksam lindert, doch erwiesen sich Kortikosteroidinjektionen in Bezug auf die Geschwindigkeit und das wahrscheinliche Ausmaß der Verbesserung als überlegen¹⁹ .

• Die Strahlentherapie bietet nachweislich eine wirksame Schmerzlinderung²⁰ .

• Operation: Eine endoskopische Fasziotomie kann bei Patienten erforderlich sein, die trotz Ausschöpfung der nichtoperativen Behandlungsmöglichkeiten weiterhin Schmerzen haben, die ihre Aktivität und Funktion einschränken.³ .

Prognose der Plantarfasziitis

• Die Schmerzen können lang anhaltend sein und einige Jahre andauern. In der Regel verschwindet die Plantarfasziitis jedoch mit der Zeit und mit minimalinvasiver Behandlung¹ .

• 80 % zeigen innerhalb von 12 Monaten eine spontane Reaktion.

Prävention von Plantarfasziitis

• Regelmäßiger Wechsel der Lauf- und Gehschuhe.

• Das Tragen von Schuhen mit guter Dämpfung in den Fersen und guter Fußgewölbestütze.

• Abnehmen bei Übergewicht.

• Vermeiden Sie es, auf einem harten Untergrund zu trainieren.

• Regelmäßige Dehnungsübungen für die Plantarfaszie und die Achillessehne.