Schmerzlinderung bei Kindern

Kindheitsschmerz ist oft komplex (insbesondere Krebsschmerz) und idealerweise sollte ein multidisziplinärer Ansatz verwendet werden.

Bei der Bereitstellung von Analgesie sollte die zugrunde liegende Ursache des Schmerzes ermittelt und, wenn möglich, behandelt werden, wobei zu beachten ist, dass der Schmerz sowohl diagnostischer als auch therapeutischer Verfahren (z. B. Knochenmarkbiopsie) oft schlimmer sein kann als der der Krankheit. Solche durch Verfahren verursachten Schmerzen sollten angemessen behandelt werden.

Bewertung von Kindern

Die anfängliche Schmerzeinschätzung eines Kindes, das über Schmerzen berichtet oder Verhaltenszeichen von Schmerzen zeigt, umfasst:

• Eine detaillierte Schmerzanamnese, einschließlich Ort, Dauer und Eigenschaften des Schmerzes.

• Details zu den Auswirkungen des Schmerzes auf den Schlaf, den emotionalen Zustand, die Beziehungen, die Entwicklung und die körperliche Funktion des Kindes.

• Eine körperliche Untersuchung.

• Die Diagnose der Ursachen.

• Die Messung der Schmerzstärke mit einem altersgerechten Schmerzbewertungsinstrument.

• Informationen zu bereits ausprobierten Behandlungen.

Nicht-medikamentös

• Saccharose, Glucose oder andere süße Lösungen haben sich als wirksam erwiesen, um Schmerzreaktionen während häufig durchgeführter schmerzhafter Verfahren bei verschiedenen Populationen von Säuglingen bis zu einem Alter von 12 Monaten zu reduzieren.¹

• Es wurde gezeigt, dass Saccharose sicher und wirksam zur Verringerung von prozeduralen Schmerzen bei einzelnen Ereignissen ist.²

• Obwohl Saccharose häufig für den routinemäßigen Einsatz bei schmerzhaften Eingriffen bei Neugeborenen und Kleinkindern empfohlen wird, ist die Verwendung von Saccharose immer noch nicht sehr verbreitet³ but can be improved with concerted efforts.⁴

• Wenn verfügbar, sollte Stillen oder Muttermilch anstelle von Placebo, Positionierung oder keiner Intervention verwendet werden, um prozedurale Schmerzen bei Neugeborenen, die sich einem einzelnen schmerzhaften Eingriff unterziehen, zu lindern. Die Verabreichung von Glukose oder Saccharose hat sich als ähnlich wirksam wie das Stillen zur Schmerzlinderung erwiesen.⁵

• Es gibt auch Hinweise darauf, dass Spieltherapie nützlich sein kann, um Schmerzen durch Ablenkung zu reduzieren und das Kind in einer potenziell bedrohlichen Umgebung komfortabler zu machen.⁶

Medikamente

Die korrekte Anwendung von Schmerzmitteln wird bei den meisten Kindern mit anhaltenden Schmerzen aufgrund einer Krankheit Schmerzen lindern und basiert auf den folgenden Schlüsselkonzepten:

• Verwendung einer Zwei-Schritte-Strategie.

• Dosierung in regelmäßigen Abständen.

• Die geeignete Verabreichungsart verwenden.

• Anpassung der Behandlung an das einzelne Kind.

Leichte Schmerzen

Für Kinder unter 3 Monaten sollte Paracetamol angeboten werden.

Kindern über 3 Monate (und 5 kg) kann sowohl Paracetamol als auch Ibuprofen angeboten werden.

Mäßige bis starke Schmerzen

Wenn der Schmerz stärker ist, kann ein Opioid erforderlich sein, um den Schmerz zu kontrollieren. Morphin ist das Mittel der Wahl.

Es wird empfohlen, Medikamente bei anhaltenden Schmerzen regelmäßig zu verabreichen, anstatt nach Bedarf, es sei denn, die Schmerzepisoden sind wirklich intermittierend und unvorhersehbar. Kinder sollten daher Analgetika in regelmäßigen Abständen erhalten, mit der Zugabe von 'Rettungsdosen' für intermittierende und Durchbruchschmerzen.

Nicht-Opioide

Paracetamol

• Zuckerfreie Zubereitung ist für viele Kinder mit leichten bis mäßigen Schmerzen geeignet.

• Es verursacht keine Atemdepression, aber eine Überdosierung ist gefährlich, da sie Leberschäden verursachen kann, die erst nach 4-6 Tagen erkennbar sind.

• Die Dosierung für flüssige Paracetamol-Produkte für Kinder wurde 2011 überarbeitet und basiert nun auf engeren Altersgruppen mit einer einzigen Dosierungsoption pro Gruppe.⁷

• Die derzeit empfohlenen oralen Paracetamol-Dosen sind:⁸

Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs)

• Diese sind besonders nützlich, wenn Schmerzen mit Fieber verbunden sind (insbesondere bei Kindern über 5 Jahren), Zahnschmerzen, Ohrenschmerzen und zur Kontrolle von Schmerzen bei langfristigen entzündlichen Erkrankungen.

• Sie verursachen jedoch mehr Magenreizungen als Paracetamol, und bei leichten bis mäßigen Schmerzen wird oft Paracetamol bevorzugt.

• Warnen Sie asthmatische Patienten/Eltern, die zum ersten Mal NSAIDs einnehmen, darauf zu achten, dass sich der Bronchospasmus verschlimmern kann, obwohl dies bei Kindern selten vorkommt.⁹

• Vermeiden Sie Aspirin bei Kindern unter 16 Jahren aufgrund des Risikos des Reye-Syndroms.

• Die derzeit empfohlenen Dosen für sofort freisetzendes orales Ibuprofen sind:⁸

Opioide

• Morphin wird als Erstlinien-Opioid zur Behandlung von anhaltenden mittelstarken bis starken Schmerzen bei Kindern mit diagnostizierten medizinischen Erkrankungen empfohlen. Diese sollten von Kinderärzten eingeleitet werden.

• Wie bei der Verschreibung für Erwachsene werden Tabletten mit sofortiger Freisetzung empfohlen, um die Morphindosierung zu titrieren und die angemessene Dosis zur Schmerzbekämpfung zu bestimmen. Sie sollten auch bei episodischen oder Durchbruchschmerzen verabreicht werden.

• Der orale Weg ist bei Kindern in der Regel vorzuziehen. Geschmack, Verfügbarkeit von oralen Lösungen, Größe der Tabletten und Häufigkeit der Dosierung sind wichtige Faktoren, die berücksichtigt werden sollten.

• Bei einigen Kindern können alternative Opioide verabreicht werden. Ein Wechsel der Opioide sollte jedoch nur in Betracht gezogen werden, wenn das verabreichte Medikament ausreichend titriert wurde, die analgetische Wirkung jedoch unzureichend ist und die vom Kind erlebten Nebenwirkungen unerträglich sind.

• Es gibt nicht genügend Beweise, um ein alternatives Opioid gegenüber Morphin als Opioid der ersten Wahl zu empfehlen.

• Fentanyl-, Hydromorphon-, Methadon- und Oxycodon-Formulierungen wurden als Alternativen zu Morphin für den Wechsel bei Kindern mit anhaltenden Schmerzen in Betracht gezogen.

• Intranasales Fentanyl wird in einigen Ländern verwendet, da es sich als sicher und ebenso wirksam wie intravenöses Morphin bei pädiatrischen Patienten mit mäßigen bis starken akuten Schmerzen erwiesen hat.¹⁰¹¹

• Allerdings ist Fentanyl im Vereinigten Königreich derzeit für die Anwendung bei pädiatrischen Schmerzen über den intravenösen Weg zugelassen, jedoch nicht über den intranasalen Weg.⁸

• Die Hauptnebenwirkungen von Opioiden als Klasse sind Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung und Schläfrigkeit. Atemdepression und Hypotonie treten bei höheren Dosen auf. Neugeborene, insbesondere wenn sie frühgeboren sind, können anfälliger sein.

• Da der Langzeitgebrauch von Opioiden normalerweise mit Verstopfung verbunden ist, sollten Patienten prophylaktisch auch eine Kombination aus einem stimulierenden Abführmittel und einem Stuhlweichmacher erhalten.

• Die Dosierungen müssen möglicherweise individuell angepasst werden, je nach Grad der Analgesie und Nebenwirkungen.

• Opioiddosen sollten sorgfältig berechnet und überprüft werden.

Andere Medikamente

• Schmerzen im Zusammenhang mit akuten Problemen der Mundschleimhaut (z. B. akute herpetische Gingivostomatitis, Erythema multiforme) werden manchmal zusätzlich zu Paracetamol oder Ibuprofen mit Benzydamin oder topischen Anästhetika behandelt, bis sie abklingen.

• Es gibt jedoch tatsächlich wenig Beweise für die Wirksamkeit von topischem Lidocain als Analgetikum und zur Unterstützung der oralen Einnahme bei Kindern mit schmerzhaften infektiösen Mundkrankheiten.¹²

• Eine aktuelle Studie hat gezeigt, dass topisches Lidocain tatsächlich nicht wirksamer ist als ein aromatisiertes Gel-Placebo zur Verbesserung der oralen Aufnahme bei Kindern mit schmerzhaften infektiösen Mundgeschwüren.¹³

• Inhalatives Lachgas bietet nützliche kurzfristige Analgesie für Patienten, die sich schmerzhaften Eingriffen unterziehen, und für diejenigen, die eine Nadelphobie haben.¹⁴

• EMLA®-Creme kann verwendet werden, um den Schmerz bei der Venenpunktion zu lindern, und wurde auch erfolgreich eingesetzt, um Schmerzen nach der Beschneidung zu reduzieren.¹⁵

• Ketamine can be used for management of pain in acute settings, such as burn management, joint reduction or wound exploration, amongst others. ¹⁶

Schmerzkontrolle in der Palliativpflege¹⁷

Während die gleichen Prinzipien für die palliative Schmerzbehandlung bei Kindern wie bei jeder anderen Erkrankung gelten, sind zusätzliche Überlegungen erforderlich. Die Betreuung sollte umfassend sein und psychologische, kulturelle und spirituelle Bedürfnisse berücksichtigen. Wenn gewünscht, sollte diese Betreuung zu Hause erfolgen. Denken Sie daran, dass Faktoren wie die physische Umgebung, Einstellungen und Verhaltensweisen den Schmerz von Kindern erheblich verstärken oder verringern können. Die Schmerzbehandlung stützt sich daher nicht nur auf die Verwendung von schmerzlindernden Medikamenten, sondern auch auf praktische kognitive, verhaltensbezogene, physische und unterstützende Therapien (viele dieser Therapien können von Familienmitgliedern bereitgestellt werden).

• Regelmäßig verabreichtes Paracetamol oder ein NSAID kann den Einsatz von Opioiden oft überflüssig machen.

• NSAIDs sind auch nützlich bei der Kontrolle von Knochenmetastasen.

• Die Behandlung von Knochenschmerzen bei Krebs erfordert in der Regel einen multidisziplinären Ansatz, wie z.B. einen orthopädischen Eingriff, palliative Strahlentherapie neben krankheitsmodifizierender Behandlung (Chemotherapie) und unterstützende Pflege (analgetische und integrative Therapien).

• Beim Reduzieren oder Absetzen von Opioiden sollten die Dosen schrittweise verringert werden, um starke Schmerzschübe oder Entzugserscheinungen zu vermeiden.

• Morphin wird oral als Lösung oder als Standardtabletten (sofortige Freisetzung) alle vier Stunden verabreicht, wobei die Anfangsdosis weitgehend von der vorherigen Behandlung des Patienten abhängt. Erhöhen Sie die nächste Dosis um 50 %, wenn die vorherige Dosis nicht wirksamer war als das vorherige Analgetikum. Wählen Sie die niedrigste Dosis, die Schmerzen verhindert, und ziehen Sie adjuvante Analgetika (z. B. NSAIDs) in Betracht. Titration schrittweise je nach Ansprechen. Lassen Sie eine Nachtdosis aus, wenn die doppelte übliche Dosis vor dem Schlafengehen verabreicht wird.

• Erwägen Sie Rettungsdosen für Durchbruchschmerzen und prophylaktische Dosen 30 Minuten vor einem potenziell schmerzhaften Eingriff (z. B. Verbandswechsel). Verwenden Sie orale Morphinlösung oder Standardtabletten, etwa ein Sechstel der gesamten Tagesdosis alle vier Stunden.

• Nebenwirkungen von Opioiden (z. B. Verstopfung) sollten erwartet, aggressiv behandelt und regelmäßig neu bewertet werden.

• Sobald der tägliche Bedarf festgelegt ist, geben Sie die Gesamtdosis einmal täglich oder zweimal täglich. Falls erforderlich, erhöhen Sie die Stärke der Dosis, nicht die Häufigkeit der Verabreichung.

• Situationen, in denen der enterale Weg nicht geeignet ist und ein alternativer Weg (z. B. subkutan, rektal oder transdermal) in Betracht gezogen werden sollte, umfassen:
  

  • Schmerzkrise, die eine schnelle Titration von intravenösen Opioiden erfordert.

  • Schlechte Absorption: Erbrechen, gestörte gastrointestinale Motilität.

  • Unfähigkeit zur Einhaltung: bewusstlos; starke Übelkeit, schlechtes Schlucken; Aspirationsrisiko, Medikamentenverweigerung.

• Gastrointestinale Schmerzen - Darmkolikschmerzen können durch Loperamid oder Hyoscin-Hydrobromid sublingual reduziert werden. Subkutanes Hyoscin kann über eine Spritzenpumpe verabreicht werden.

• Muskelkrämpfe - Antispasmodika wie Baclofen und Dantrolen können nützlich sein, obwohl sie Sedierung und Hypersalivation verursachen können. Zielgerichtete Behandlungen wie Botulinumtoxin, chirurgische Eingriffe und intrathekale Medikamentenabgabe werden immer häufiger.

• Neuropathischer Schmerz - eine Kombination aus integrativen, rehabilitativen und unterstützenden Behandlungen mit Medikamenten wie NSAIDs, Opioiden, niedrig dosierten trizyklischen Antidepressiva und Gabapentinoiden wird oft verabreicht.¹⁸ However, there are very few trials regarding the management of neuropathic pain in children with cancer.

• Nerve compression may be reduced by a corticosteroid such as Dexamethason, was das Ödem um den Tumor reduziert und somit die Kompression verringert.

Obwohl das Verständnis von Kindern für den Tod zu verschiedenen Zeiten ihrer Entwicklung variieren kann, wissen sie oft, wann sie sterben; ihre Hauptsorgen sind häufig die Angst vor Verlassenheit und die Angst vor Leiden. Es ist wichtig, solchen Kindern zu betonen, dass sie bequem gehalten werden und dass die Menschen, die sie lieben, immer bei ihnen sein werden.