Ketoazidose im Kindesalter

Was ist eine diabetische Ketoazidose?

Die Diagnose der diabetischen Ketoazidose (DKA) basiert auf dem biochemischen Dreiklang von Ketonämie, Hyperglykämie und Azidämie.¹

Die diabetische Ketoazidose ist die häufigste Todesursache bei Diabetes im Kindesalter.² Die Hauptursache der DKA ist ein absoluter oder relativer Insulinmangel:

• Absolut - z. B. ein bisher nicht diagnostizierter Typ-1-Diabetes mellitus oder ein Patient mit bekanntem Typ-1-Diabetes, der sein Insulin nicht einnimmt.

• Relativ - Stress führt zu einem Anstieg der gegenregulierenden Hormone bei relativem Insulinmangel.

DKA kann tödlich sein

Pathophysiologie⁵

• Insulinmangel.

• Anstieg der gegenregulierenden Hormone, einschließlich Glukagon, Cortisol, Wachstumshormon und Katecholamine.

• So kommt es zu einer unangemessenen Glukoneogenese und einer Glykogenolyse in der Leber, die die Hyperglykämie noch verstärken, was zu einer Hyperosmolarität und in der Folge zu Polyurie, Dehydratation und Elektrolytverlusten führt.

• Der beschleunigte Katabolismus aus der Lipolyse des Fettgewebes führt zu einer erhöhten Zirkulation freier Fettsäuren, die bei der hepatischen Oxidation die Ketonkörper (Acetessigsäure und Beta-Hydroxybuttersäure) bilden, die die metabolische Azidose verursachen.

• Kalium wandert aus dem intrazellulären in den extrazellulären Raum und wechselt dabei mit Wasserstoffionen, die sich anreichern. Ein großer Teil dieses extrazellulären Kaliums wird dann mit dem Urin ausgeschieden, was zu einer Hypokaliämie des gesamten Körpers führt.

In der Regel entsteht ein Teufelskreis, da das Erbrechen den Stress und die Dehydrierung noch verstärkt; der Kreislauf kann nur durch die Gabe von Insulin und Flüssigkeit durchbrochen werden, da es sonst zu einer schweren Azidose kommt, die tödlich sein kann.

Biochemische Kriterien⁴

Wie häufig ist DKA bei Kindern? (Epidemiologie)^{6 7}

• Die Häufigkeit der DKA bei Beginn des Typ-1-Diabetes ist geografisch sehr unterschiedlich; die Raten korrelieren umgekehrt mit der regionalen Inzidenz des Typ-1-Diabetes.

• Die Häufigkeit liegt zwischen 15 % und 70 % in Europa und Nordamerika.

• DKA ist zum Zeitpunkt der Diagnose häufiger bei Kindern unter 5 Jahren und bei Kindern, deren Familien aus sozialen oder wirtschaftlichen Gründen keinen leichten Zugang zur medizinischen Versorgung haben.

• Das Risiko einer DKA bei bestehendem Typ-1-Diabetes liegt bei 1-10 % pro Jahr. Das Risiko ist erhöht bei:
  

  • Kinder mit schlechter Stoffwechseleinstellung oder früheren DKA-Episoden.

  • Peripubertäre und heranwachsende Mädchen.

  • Kinder mit psychiatrischen Störungen, einschließlich solcher mit Essstörungen.

  • Kinder mit schwierigen oder instabilen Familienverhältnissen.

  • Kinder, die kein Insulin einnehmen.

  • Kinder mit eingeschränktem Zugang zu medizinischen Leistungen.

  • Insulinpumpentherapie (da in den Pumpen nur schnell oder kurz wirkendes Insulin verwendet wird, führt eine Unterbrechung der Insulinabgabe aus irgendeinem Grund schnell zu einem Insulinmangel).

Symptome der Ketoazidose bei Kindern⁴

Bei kleinen Kindern ist die Wahrscheinlichkeit einer DKA als Ersterkrankung bei Typ-1-Diabetes größer als bei älteren Kindern.⁸ DKA ist in 30-40 % der pädiatrischen Fälle die Erstdiagnose von Diabetes.⁹

Kinder mit DKA können eines oder alle der folgenden häufigen Symptome der Erkrankung aufweisen:

• Polyurie/Polydipsie.

• Gewichtsverlust.

• Unterleibsschmerzen.

• Schwäche.

• Erbrechen.

• Verwirrung.

Klinische Anzeichen:

• Dehydrierung.

• Kussmaul atmet.

• Ketotischer Geruch.

• Lethargie, Schläfrigkeit.

Differentialdiagnose

Andere Ursachen der metabolischen Azidose:

• Überdosierung - z. B. Salicylate, Eisen, Ethylenglykol, Ethanol.

• Laktatazidose.

• Angeborene Stoffwechselstörungen wie die Ethylmalonacidämie.

• Akute Nierenschädigung.

• Gramnegative Septikämie.

Nachforschungen^{4 10}

Bei der Ankunft im Krankenhaus sollte ein Kind oder Jugendlicher mit Verdacht auf DKA sofort behandelt werden:

• Kapillarblut-Glukose.

• Kapillarketone (Beta-Hydroxybutyrat) im Blut, wenn eine patientennahe Messung möglich ist, andernfalls Ketone im Urin.

• Kapillarer oder venöser pH-Wert und Bikarbonat.

Weitere Untersuchungen sollten umfassen:

• Plasmaglukose.

• Nierenfunktion - kann ein Muster aufzeigen, das mit Dehydratation übereinstimmt; Kalium kann ebenfalls abnormal sein (wenn die Labormessung des Serumkaliums verzögert ist, sollte ein EKG für die Basisbewertung des Kaliumstatus durchgeführt werden).

• Venöser pH-Wert, Bikarbonat und Blutgase.

• Wiederholte Überwachung von patientennahen Tests auf Blutketone - dies ist besser als Tests auf Urinketone, die für die laufende Überwachung nicht hilfreich sind.

• Urinpunktion - Suche nach Ketonen und Infektionen.

• FBC - Leukozyten erhöht mit Linksverschiebung (nicht unbedingt durch Infektion verursacht) - aber Fieber ist bei DKA nicht normal.

• Ziehen Sie Blut- und Urinkulturen, CXR, CSF, Rachenabstriche und andere geeignete Proben in Betracht, wenn es Hinweise auf eine mögliche Infektion gibt. Suchen Sie immer nach auslösenden Ursachen, z. B. einer Harnwegsinfektion, einer Brustkorbinfektion usw.

• Bewertung und Überwachung der Bewusstseinslage.

• Gewicht.

• EKG.

Behandlung und Management der Ketoazidose bei Kindern^{4 10}

Die Eckpfeiler des Managements sind Flüssigkeits- und Kaliumersatz, eine gewichtsabhängige intravenöse Insulininfusion mit fester Rate (FRIII) und eine engmaschige biochemische Überwachung der kapillaren Ketone, der Serumelektrolyte, des venösen pH-Werts und der kapillaren Glukose. Es ist nicht notwendig, arterielles Blut zur Beurteilung des Säure-Basen-Status zu verwenden; eine venöse Probenahme ist ausreichend, da der Unterschied zwischen arteriellem und venösem _pH/HCO3 nicht signifikant genug ist, um die Diagnose oder das Management der DKA zu beeinflussen. Das langwirksame Analoginsulin des Kindes sollte neben dem FRIII fortgesetzt werden, um eine Rebound-Hyperglykämie zu verhindern, wenn die intravenöse Behandlung beendet wird.¹

Die folgende Darstellung ist eine kurze Zusammenfassung des wichtigsten Behandlungspfads und sollte nicht als vollständiger Leitfaden für die Behandlung der pädiatrischen DKA angesehen werden. Die BSPED enthält vollständige Informationen, einschließlich eines Rechners für die individuelle Patientenversorgung.

Wo sollte der Patient untergebracht werden?⁴

Alle Kinder mit DKA benötigen ein hohes Maß an Pflege und sollten als hochgradig pflegebedürftige Patienten betrachtet werden. Kinder unter 2 Jahren oder mit schwerer DKA benötigen eine Eins-zu-Eins-Pflege, idealerweise auf einer Intensivstation.

Erstbehandlung

Bei Schock (Tachykardie, verlängerte zentrale Kapillarfüllung, schlechte periphere Pulse, Hypotonie [Spätzeichen]), Wiederbelebung:

• Atemweg +/- NG-Sonde.

• Atmung von 100%_O2.

• Kreislauf: 10 ml/kg 0,9 % Natriumchlorid oder Plasmalyte 148. Wiederholen, bis der Kreislauf wiederhergestellt ist. Bei 40 ml/kg mit dem behandelnden Arzt besprechen und Inotropie in Betracht ziehen.

Wenn nicht schockiert:

• Langsamer Bolus von 10 mL/kg 0,9 % Natriumchlorid oder Plasmalyte 148 über 30 Minuten.

Weiteres Management

• Berechnen Sie den Flüssigkeitsbedarf: Ein Rechner ist unter dem Link zur BSPED-Richtlinie für diesen Artikel verfügbar.

• Flüssigkeit (10 ml/kg 0,9 % Natriumchlorid oder Plasmalyte 148) mit 40 mmol/L Kalium verwenden (vorher Serum-K+ im Normalbereich und Urinausscheidung überprüfen).

• Beginnen Sie 1-2 Stunden nach Beginn der Flüssigkeitszufuhr mit einer Insulinmenge von 0,05 oder 0,1 Einheiten/kg/Stunde.

Beobachtungen

• Stündlich Blutzucker und 1-2 stündlich Blutketone.

• Stündliche neurologische Beobachtungen und Flüssigkeitsbilanz.

• Überprüfen Sie die Elektrolyte nach zwei Stunden und dann alle vier Stunden.

Behandlung einer anhaltenden Azidose

• Flüssigkeitsbilanz neu bewerten. Möglicherweise ist weitere Wiederbelebungsflüssigkeit erforderlich.

• Prüfen Sie die Insulinmenge und den ordnungsgemäßen Betrieb.

• Sepsis und andere Differentialdiagnosen in Betracht ziehen.

• Erwägen Sie einen Neustart des Verwaltungsprotokolls.

Wenn der Blutzuckerspiegel unter 14 mmol/L fällt

• Ändern Sie die Flüssigkeiten so, dass sie 5% Glukose enthalten.

• Fortsetzung der Überwachung wie oben beschrieben.

Behandlung eines sinkenden Blutzuckerspiegels (unter 6 mmol/L)

• Ändern Sie die Flüssigkeiten so, dass sie 10 % Glukose enthalten.

• Reduzieren Sie das Insulin nicht unter 0,05 Einheiten/kg/Stunde, wenn die Ketone >1 mmol/L sind.

• Fällt der Blutzucker unter 4 mmol/L, beginnen Sie mit der Behandlung der Hypoglykämie.

Zerebrales Ödem

Ein Hirnödem ist mit einer 25-prozentigen Sterblichkeit verbunden und manifestiert sich normalerweise innerhalb der ersten 12 Stunden.

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Jüngeres Alter.

• Neu auftretender Diabetes mellitus.

• Längere Dauer der Symptome.

Zu den Anzeichen eines Hirnödems gehören:

• Kopfschmerzen, Reizbarkeit.

• Verlangsamung der Herzfrequenz.

• Reduzierte Glasgow Coma Scale (GCS) oder Koma.

• Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck.

Behandlung von Hirnödemen

• Geben Sie 5 ml/kg 2,7%iges Natriumchlorid oder 20%iges Mannitol 2,5-5 ml/kg.

• Reduzieren Sie die Flüssigkeitszufuhr um 50 %.

• Eine Verlegung auf die Intensivstation kann angebracht sein - möglicherweise ist eine Intubation und Beatmung erforderlich, die nur von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden sollte.

• Möglicherweise müssen andere Diagnosen in Betracht gezogen werden (z. B. Thrombose, Blutung, Infektion), und eine CT-Untersuchung des Gehirns wird helfen, die Ursache zu klären.

Auflösung der DKA

• Clinically well, tolerating oral fluids, blood ketones <1 mmol/L or pH normal.

• Beginnen Sie mit SC-Insulin DANN stoppen Sie das IV-Insulin eine Stunde später.

Komplikationen der diabetischen Ketoazidose

• Zerebrales Ödem.

• Hypoglykämie.

• Hypokaliämie.

• Sepsis/systemische Infektionen.

• Aspirationspneumonie.

• Venöse Thromboembolien.

• Blinddarmentzündung - bei anhaltenden Unterleibsschmerzen in Betracht ziehen.

• Andere - z. B. Pneumothorax, interstitielles Lungenödem, hyperosmolares hyperglykämisches nicht-ketotisches Koma.

Vorbeugung von Wiederholungstaten¹

DKA ist vermeidbar; Patientenschulung und -unterstützung müssen fester Bestandteil der Behandlung von Typ-1-Diabetes mellitus sein.

Besprechen Sie nach der Genesung die Faktoren, die zu dem Anfall geführt haben könnten. Informieren Sie den Patienten und/oder das Pflegepersonal über den Umgang mit Diabetes und die Vorbeugung von DKA, einschließlich:

• Therapietreue.

• Frühe Symptome einer DKA.

• Umgang mit interkurrenten Krankheiten (Regeln für Krankheitstage).

• Quellen für Unterstützung und Beratung.

Prognose

Wenn eine DKA erkannt und sofort behandelt wird, ist die Prognose ausgezeichnet. Wenn ein Patient jedoch eine längere oder mehrfache DKA hat oder wenn die DKA durch ein Hirnödem kompliziert ist, kann die Prognose sehr schlecht sein.¹¹

Hirnödeme im Zusammenhang mit DKA treten bei Kindern häufiger auf als bei Erwachsenen. Im Vereinigten Königreich sind etwa 70-80 % der diabetesbedingten Todesfälle bei Kindern unter 12 Jahren auf ein Hirnödem zurückzuführen.^{10 12}

Eine DKA zum Zeitpunkt der Diagnose eines Typ-1-Diabetes kann mit einer schlechten langfristigen Stoffwechseleinstellung und einer Restfunktion der Betazellen verbunden sein.¹³ In einer Studie wurde jedoch festgestellt, dass der Schweregrad der DKA zum Zeitpunkt der Diagnose mit einem höheren anfänglichen HbA1c-Wert, nicht aber mit einer besseren glykämischen Kontrolle sechs Monate nach der Diagnose verbunden war.¹⁴